Đánh giá hiệu quả kháng đông khi dùng dùng các thuốc kháng đông đường tiêm và đường uống

ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG HUYẾT KHỐI • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Thuốc chống các yếu tố đông máu huyết tương • Thuốc tiêu sợi huyết và huyết khối • Các chất chốn

XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ KHI

DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

ĐƯỜNG UỐNG VÀ ĐƯỜNG

TIÊM

TS Trần thị Kiều My Trưởng phòng Đông máu-Khoa Huyết học BV Bạch mai

1

NHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

• 3 giai đoạn:

- Cầm máu ban đầu

- Đông máu huyết tương

- Tiêu sợi huyết

• Các thành phần tham gia:

2

CẦM MÁU BAN ĐẦU

3

CẦM MÁU BAN ĐẦU CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

CẦM MÁU BAN ĐẦU CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

Yếu tố Von Willebrand

Ngưng tập

Dính bám

Lớp dưới nội mạc

6

TIÊU SỢI HUYẾT

8

ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

VÀ CHỐNG HUYẾT KHỐI

• Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

• Thuốc chống các yếu tố đông máu huyết

tương

• Thuốc tiêu sợi huyết và huyết khối

• Các chất chống đông không phải là thuốc dùng trong xét nghiệm

10

THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

11

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Đường sử

dụng

Xét nghiệm theo dõi

Nhóm thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa:

Nhóm ức chế receptor ADP /P2Y 12

Ticagrelor

Uống

TM TM+uống Uống

NTTC, phân tích chức năng TC bằng PFA, ROTEM VerifyNow

ƯC ADP

Nhóm Prostaglandin analogue ( PGI2 ):

Beraprost ,

NTTC, phân tích chức năng TC bằng PFA, ROTEM VerifyNow

13

Nhóm ức chế COX:

Acetylsalicylicacid/Aspirin # Aloxiprin , Carbasalate,

calcium , Indobufen , Triflusal

chức năng TC bằng PFA, ROTEM VerifyNow

Nhóm ức chế Thromboxane:

+ thromboxane synthase inhibitors

Dipyridamole ( +Aspirin ), Picotamide

+ receptor antagonist : Terutroban †

chức năng TC bằng PFA, ROTEM VerifyNow

Nhóm ức chế Phosphodiesterase:

Cilostazol , Dipyridamole , Triflusal

chức năng TC bằng PFA, ROTEM VerifyNow

THUỐC CHỐNG YẾU TỐ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

1 Nhóm thuốc kháng các yếu tố phụ thuộc

vitamin K

2 Heparin (UH, LMWH)

3 Nhóm thuốc kháng trực tiếp yếu tố IIa, Xa

(đường uống mới-NOACs)

4 Các thuốc khác

14

Development of anticoagulants over

the past century

1980s 1940s

Unfractionated heparins: antithrombin-dependent inhibition of FXa & FIIa in 1:1 ratio

Vitamin K antagonists:

indirectly affect synthesis of multiple clotting factors

Low-molecular weight heparin: indirect/direct

inhibition of FXa > FIIa (2:1 to 4:1)

Direct thrombin inhibitor

Indirect factor Xa inhibitors

Direct thrombin inhibitor

Direct factor Xa inhibitors

Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông

activity)

• APTT

• Anti-Xa

• Thrombin time

Kháng Vitamin K Các yếu tố phụ thuộc

vitamin K(i.e II, VII, IX, X)

• PT / INR

Favaloro EJ, et al Pathology 2011;43(7):682-692

Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông

Kháng Vitamin K Các yếu tố phụ thuộc

vitamin K(i.e II, VII, IX, X)

Xét nghiệm theo dõi thuốc chống đông

• APTT (1.5-2.5 x baseline APTT)

• ACT

Favaloro EJ, et al Pathology 2011;43(7):682-692

Tests for Dabigatran:

Semi-quantitative

 Normal aPTT = no pharmacologically relevant anticoagulation

• median peak level ~2-fold that of control after 150mg BID

• ~1.5-fold prolongation at trough expected after 150 mg BID

• ~2–3-fold prolongation at trough → higher bleeding risk

 Normal ECT = no pharmacologically relevant anticoagulation

 3−4-fold elevation at trough → higher bleeding risk

 Normal TT = no clinically relevant anticoagulant activity

 May be prone to substantial interlaboratory variability

aPTT = activated partial thromboplastin time, ECT = escarin clotting time, TT = thrombin time

Assessment before Surgery & Intervention

• Activated partial thromboplastin time (aPTT)

• Thrombin time (TT)

Pernod G, Albaladejo G, et al 2013

NOACs : General and specific assays

Test Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Specific Drug

Specific

dTT ECT Anti-FXa Anti-FXa Anti-FXa

Cannot be used

Cannot be used

aPTT = activated partial thromboplastin time; dTT = diluted thrombin time; ECT = ecarin clotting time; INR = international normalized ratio; FXa = coagulation Factor Xa; PT = prothrombin time;

Theo dõi đông máu và các xét nghiệm Labo với

NOACs

• Không đòi hỏi theo dõi điều trị thường quy

• Xét nghiệm về các tác dụng của thuốc khi:

– Trước mổ hoặc các thủ thuật xâm nhập

– Chấn thương

– Nghi ngờ quá liều – tương tác thuốc, suy thận

– Bệnh nhân có chảy máu

• Chảy máu nặng –Tác dụng quá mức của thuốc

• Chảy máu do nồng độ thuốc quá cao hay do lý do khác?

Khi bệnh nhân chảy máu

• Tìm nguyên nhân chảy máu

• Kiểm tra đếm tế bào máu, đông máu, chức năng thận, chức năng gan

• Thời điểm dùng thuốc cuối cùng - có sự liên quan nào với tác dụng chống đông của NOACs ?

• Ngừng ngay loại thuốc NOACs đang dùng

• Xác định vị trí và mức độ chảy máu

• Cứu chữa tích cực

• Ngăn chặn tác dụng chống đông của thuốc

Loại bỏ NOACs

• Dùng than hoạt tính

• Lọc máu

protein huyết tương(∼35%)

68% sau 4 h

KHÔNG lọc được

Am J Hematol 87:S141–S145, 2012

• Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho các loại

thuốc này

• Huyết tương, HT tươi đông lạnh, tủa lạnh sẽ không

ngăn chặn được NOAC vì nó sẽ ức chế ngay

thrombin / yếu tố Xa trong chế phẩm truyền vào

• Chất có tiềm năng để ngăn chặn được là yếu tố

VIIa tái tổ hợp, phức hợp prothrombin cô đặc

(4Factor PCC) , Feiba

• Chưa có nhiều dữ liệu về hướng dẫn điều trị biến

chứng chảy máu của thuốc

Loại trừ tác dụng của NOACs

Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- phức hợp

Prothrombin cô đặc 4 yếu tố

Ở người - Thời gian PT kéo dài đã bị đảo ngược lại và đưa chức năng đông máu trở về

bình thường ở những người tình nguyện khỏe mạnh

Am J Hematol 87:S119–S126, 2012

• Phức hợp Prothrombin cô đặc (PCCs) thường dùng để điều trị chảy máu do thuốc kháng Vitamin K

• Loại 4 yếu tố - có đủ FII, FVII, FIX và FX

Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- FEIBA

Rivaroxaban

• Ở người- máu toàn phần – giảm thời gian máu đông xuống 1/3 so với ban đầu trên in vitro

Dabigatran

Ở người- máu toàn phần – ngăn chặn tác dụng của thuốc kháng đông trên TEG (in vitro)

• Tuy nhiên, FEIBA có liên quan với tăng nguy cơ huyết khối lớn so với PCCs chưa hoạt hóa

Am J Hematol 87:S119–S126, 2012

• FEIBA – Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent

• Điều chế từ huyết tương với lượng kết hợp đặc biệt các yếu tố đông

thrombin

• FEIBA-NF chứa yếu tố II, IX và X, chủ yếu ở dạng chưa hoạt hóa, và yếu

tố VII ở dạng hoạt hóa

Chất có tiềm năng “ngăn chặn”- VIIa

Rivaroxaban

• Mới nghiên cứu trên động vật

Apixaban

• Trên người – Yếu tố FVIIa tái tổ hợp hiệu quả hơn PCC trong việc điều

chỉnh thời gian đông máu và các thông số của đàn hồi đồ cục máu

Các thuốc giải độc trong tương lai

Dabi-Fab (Phần Fab của kháng thể đơn dòng từ người - Fab BI 655075)

• Là một mảnh từ kháng thể của người gắn vào dabigatran

• Ức chế hoàn toàn tác dụng của dabigatran in vitro và in vivo

r-Antidote (PRT064445)

• Là protein tái tổ hợp ở dạng bất hoạt của yếu tố Xa nhưng thiếu phần gắn màng γ-carboxyglutamic acid

• Không thể gắn với phức hợp prothrombinase để chuyển hóa thrombin

• Vẫn có tác dụng gắn vào tất cả các loại chất ức chế yếu tố Xa

• Tùy theo liều mà có thể ngăn chặn tác dụng ức chế yếu tố Xa của các loại thuốc

• Dùng cho các chất ức chế FXa và LMWHs và fondaparinux)

Blood 121: 3554–3562

Nat Med 19: 446–451

nếu‏giảm‏thể‏tích‏tuần‏hoàn Truyền‏chế‏phẩm‏máu‏(nếu‏mất‏

máu‏hoặc‏giảm‏tiểu‏cầu‏hoặc‏rối‏

loạn‏đông‏máu) Cân‏nhắc‏Tranexamic‏acid Uống‏than‏hoạt‏tính

Lọc‏máu‏với‏Dabigatran

Nhẹ Trung bình đến nặng tính mạng Đe dọa

Chiến lược điều trị khi có chảy máu trong khi sử

dụng NOACs

THANK YOU!