Bắc cầu điều trị CHỐNG ĐÔNG đường uống trước và sau phẫu thuật

BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BS..  BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO BỊ TẮC MẠCH Điều trị bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị, nếu nguy cơ chảy máu là chấp nhậ

BẮC CẦU ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

Chảy máu Tắc mạch

cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu MỖI BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

CÁC CÂU HỎI ĐẶT RA

TRƯỚC KHI CHỈ ĐỊNH DỪNG CHỐNG ĐÔNG ĐỂ PHẪU THUẬT

trạng đông máu hiện tại (INR)?

khi dừng điều trị chống đông là Cao? Trung bình? Thấp?

máu của phẫu thuật là Cao? Trung bình ? Thấp?

CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU

1 Có dừng chống đông không?

4 BN có cần điều trị bắc cầu tại bệnh viện, hay ngoại trú?

CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG PHỔ BIẾN

1 Kháng vitamin K

• Sintrom

• Warfarin

• Rivaroxaban

• Dabigatran

• Aspirin

• Clopidogrel

CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG CHÍNH

• Kháng vitamin K

• Kháng vitamin K

• Thuốc chống đông thế hệ mới (RN vô căn)

• Kháng vitamin K

• Thuốc kháng đông thế hệ mới: Rivaroxaban

VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC

nguy cơ tắc mạch

Nguy cơ cao

• Van hai lá cơ học

• Van ĐMC cơ học kiểu đĩa lật hoặc bi

• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 6 tháng

Nguy cơ trung bình

• Van ĐMC hai cánh, kèm theo ít nhất 1 yếu tố:

• rung nhĩ, tiền sử đột quỵ/TBMN thoáng qua, THA, đái đường, suy tim ứ huyết, tuổi > 75

Nguy cơ thấp

• Van ĐMC hai cánh, không rung nhĩ và không kèm theo yếu

tố nguy cơ của đột quỵ

Nguy cơ cao

• Đột quỵ/TBMN thoáng qua trong vòng 3 tháng

• Bệnh van tim do thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

thoáng qua

RUNG NHĨ nguy cơ tắc mạch

Nguy cơ cao

• Thuyên tắc HKTM mới (< 3 tháng)

• Bệnh lý tăng đông nặng (hội chứng kháng phospholipid…)

Nguy cơ trung bình

• Thuyên tắc HKTM trong vòng 3-12 tháng

• Bệnh lý tăng đông, không trầm trọng (đột biến yếu tố Vleiden)

• Thuyên tắc HKTM tái phát

• Ung thư tiến triển (được điều trị trong vòng 6 tháng, hoặc

điều trị giảm nhẹ)

Nguy cơ thấp

• Tiền sử thuyên tắc HKTM >12 tháng, không kèm theo YTNC khác

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

nguy cơ tắc mạch

• Phẫu thuật/thủ thuật đường tiết niệu: p/t tiền liệt tuyến mở, cắt bỏ bàng quang, p/t cắt thận, sinh thiết thận (gây tổn thương mô, kích thích sinh urokinase nội sinh)

• Cấy máy tạo nhịp tim, ICD (nguy cơ tụ máu cao)

• Cắt bỏ polyp đại tràng, đặc biệt là polyp cuống từ 1-2 cm

• Phẫu thuật tạng có nhiều mạch: tuyến giáp, gan, lách

• Cắt đoạn ruột (hay chảy máu miệng nối)

• Phẫu thuật lớn, làm tổn thương mô đáng kể: phẫu thuật ung thư, phẫu thuật khớp, phẫu thuật chỉnh hình, thẩm mỹ tái tạo

• Phẫu thuật tim, sọ não, tủy sống (chảy máu ít nhưng nguy hiểm)

LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT

nguy cơ chảy máu CAO

• Nhổ răng

• Thay thủy tinh thể

• Nội soi tiêu hóa cao

• Phẫu thuật hội chứng đường hầm cổ tay

• Sinh thiết tuyến vú bằng kim

• Thủ thuật ngoài da

LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT

nguy cơ chảy máu THẤP



BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO BỊ TẮC MẠCH

Điều trị bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị, nếu nguy cơ chảy máu là chấp nhận được

BỆNH NHÂN NGUY CƠ TRUNG BÌNH BỊ TẮC MẠCH

Nếu BN phẫu thuật tim hở, hoặc bóc tách nội mạc ĐM cảnh: không cần điều trị bắc cầu

Nếu BN phải làm phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp: tùy vào bệnh sử của BN để lựa chọn enoxaparin liều hiệu quả, liều thấp hoặc heparin truyền BTĐ

BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ TẮC MẠCH

Không cần điều trị bắc cầu trong thời gian dừng điều trị chống đông

đường uống (cần tính tới tình trạng bệnh sử của BN)

CHIẾN LƢỢC CHUNG

NGUY CƠ TẮC MẠCH CAO chiến lƣợc bắc cầu AVK

Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ)

Ngày 3 trước mổ Bắt đầu bắc cầu bằng Enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg /12h) hoặc heparin

truyền BTĐ khi INR < INR đích Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5 Liều

Enoxaparin cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5 Nếu truyền heparin,

dừng 4-6 giờ trước phẫu thuật Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật

Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin 24 giờ sau

phẫu thuật nếu đông máu ổn định Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40 mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định

Ngày 2 sau mổ Nguy cơ chảy máu cao: Cho lại enoxaparin hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ

sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định

Từ ngày thứ 4 Dừng bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị

Exit

NGÀY CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU

Ngày 5 trước mổ Dừng AVK (liều cuối cùng là ngày thứ 6 trước mổ)

Ngày 3 trước mổ Bắt đầu enoxaparin liều thấp (40mg /24 giờ), enoxaparin liều điều trị (1 mg/kg 12

giờ), hoặc heparin truyền BTĐ tùy vào nguy cơ chảy máu của BN (khi INR < INR đích) Ngày 1 trước mổ Kiểm tra INR, cho vitamin K 1.25-2.5 mg đường uống nếu INR > 1.5 Liều Enoxaparin

cuối cùng cách thời điểm phẫu thuật 24 giờ Ngày phẫu thuật Kiểm tra INR, cân nhắc bổ sung vitamin K nếu INR > 1.5 Nếu truyền heparin, dừng

4-6 giờ trước phẫu thuật Đánh giá tình trạng đông máu sau phẫu thuật Có thể cân nhắc cho lại AVK vào buổi tối sau phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau

Ngày 1 sau mổ Nguy cơ chảy máu không cao: Cho lại enoxaparin liều thấp, enoxaparin liều điều trị

hoặc heparin 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định Nguy cơ chảy máu cao: Tạm thời chưa bắc cầu, hoặc cho enoxaparin liều thấp (40 mg/24 giờ) 24 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định

Ngày 2 sau mổ Nguy cơ chảy máu cao: Tiếp tục enoxaparin liều thấp (nếu đã dùng từ ngày 1) hoặc

cho lại enoxaparin liều điều trị hoặc heparin truyền từ 48-72 giờ sau phẫu thuật nếu đông máu ổn định

Từ ngày thứ 4 Dừng bắc cầu nếu INR đạt liều điều trị

Exit

NGUY CƠ TẮC MẠCH TRUNG BÌNH

chiến lƣợc bắc cầu AVK

Cần phục hồi tình trạng đông máu, bất kể giá trị INR

3 Cân nhắc cho huyết tương tươi đông lạnh (tối thiểu

15ml/kg)

nếu cần thiết

trên 60 phút để tránh nguy cơ phản vệ

Exit

PHẪU THUẬT CẤP CỨU

chiến lƣợc

PHẪU THUẬT CẤP CỨU

– Dừng dabigatran Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi aPTT về bình thường, hoặc ước tính thời gian thuốc được đào thải hết Không sử dụng xét nghiệm INR

– Dabigatran không có thuốc đối khangs: Truyền FFP có chứa các yếu tố đông máu, tiểu cầu nếu có chỉ định Cân nhắc dùng yếu tố VIIa hoặc lọc máu nếu khẩn cấp

– Hội chẩn chuyên gia huyết học

PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU

* Chống chỉ định dùng Dabigatran nếu CrCl ≤ 30 mL/min

• Bắt đầu dùng lại Dabigatran khi xét nghiệm đông máu và vết mổ ổn định

• Bắc cầu điều trị không cần thiết do thời gian tác dụng của Dabigatran rất sớm (2 giờ), trừ trường hợp bệnh nhân không nuốt được: Cần bắc cầu bằng heparin TLPT thấp

Creatinine Clearance (mL/min)

t/2 (giờ) của Dabigatran

Liều cuối cùng của Dabigatran trước phẫu thuật

Nguy cơ chảy máu chuẩn Nguy cơ chảy máu cao

> 80 13 (11-22) 24 giờ 2-4 ngày

> 50 to ≤ 80 15 (12-34) 24 giờ 2-4 ngày

> 30 to ≤ 50 18 (13-23) Tối thiểu 2 ngày 4 ngày

≤ 30* 27 (22-35) 2-5 ngày > 5 ngày

Exit

CHIẾN LƯỢC BẮC CẦU DABIGATRAN

PHẪU THUẬT CẤP CỨU :

 Dừng Rivaroxaban Nếu có thể, trì hoãn phẫu thuật tới khi prothombin về bình thường, hoặc ước tính thời gian thuốc được đào thải hết Không sử dụng xét nghiệm INR

 Rivaroxaban không có thuốc đối kháng: Truyền FFP có chứa các yếu tố đông máu (gồm cả thrombin), tiểu cầu nếu có chỉ định Cân nhắc dùng yếu tố VIIa Rivaroxaban không thể đào thải qua đường lọc máu

 Hội chẩn chuyên gia huyết học

PHẪU THUẬT KHÔNG CẤP CỨU:

 Duy trì rivaroxaban tới 1 – 2 ngày trước phẫu thuật, dựa vào thời gian bán hủy (5-9 giờ ở người khỏe mạnh, 11-13 giờ ở người cao tuổi)

BẮT ĐẦU LẠI

 Bắt đầu lại rivaroxaban tối thiểu sau 6-10 giờ, khi đông máu ổn định

 Bắc cầu chống đông không cần thiết do thời gian tác dụng của rivaroxaban sớm, trừ trường hợp bệnh nhân không nuốt được: Cần bắc cầu bằng heparin TLPT thấp

Exit

CHIẾN LƢỢC BẮC CẦU RIVAROXABAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer

AK, Eckman MH, et al Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9 th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice

guidelines Chest 2012;141:e326S-e350S

2 Douketis JD Perioperative management of patients who

are receiving warfarin therapy: an evidence-based and

practical approach Blood 2011;117(19):5044-5049

3 Garcia DA Update in bridging anticoagulation J Thromb

Thrombolysis 2011;31(3):259-264

4 DeLoughery TG Practical aspects of the oral new

anticoagulants Am J Hematol 2011;86:586-590