EINSTEIN Extension Hiệu quả: tái phát HKTMS hoặc TĐMP gây TV hoặc không An toàn: chảy máu nặng... Đang dùng NOAC có xuất huyếtCamm AJ, et al... Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy t
Trang 1Vai trò của thuốc chống đông thế hệ mới trong điều trị và dự phòng tái phát tắc động mạch
phổi, huyết khối mới tĩnh mạch sâu
Đà Nẵng, 12.10.2014
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội
Trang 2
UFH or LMWH Fondaparinux Thrombolysis Embolectomy Surgery
Trang 4Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng
Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng
11-13h (người già)
Hấp thu và chuyển hoá các thuốc NOAC
Trang 5Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
RE-COVER Study
Dabigatran 150 mg, BID for 6 months
Double Blind, Double Dummy, Non-Inferiority
Trang 8RE-COVER Study
Major Bleeding
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
Dabi Warfarin
Trang 9RE-COVER: Hạn chế
sử dụng sau liều chống đông TM ban
đầu khoảng 9 ngày
dụng dabigatran đơn trị liệu trong điều
trị TĐMP và HKTMS”
Schulman S, et al NEJM 2009;361:2342-2352
Trang 12EINSTEIN Extension
Hiệu quả: tái phát HKTMS hoặc TĐMP (gây TV hoặc không)
An toàn: chảy máu nặng
Trang 14Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
Double Blind, Randomized Trial
Trang 17Schulman S, et al NEJM 2013;368:709-718
RE-SONATE Study
Trang 18Agnelli G, et al NEJM 2012;1-10
Trang 20ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
Trang 21ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
Trang 22Đang dùng NOAC có xuất huyết
Camm AJ, et al Eur Heart J 2012;33:2719–47
Xử trí xuất huyết khi dùng NOACs – ESC 2013
Trang 23Biện pháp cầm máu
Dabigatran
Rivaroxaban & Apixaban
FFP
Trang 24Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
VKA sang NOAC
• INR < 2.0: dùng ngay
• INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau
• INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR <2.5
Kháng đông tiêm -> NOAC:
•Heparin chuẩn (UFH)
•Heparin TLPTT (LMWH)
• Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (T1/2= 2h) Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận
• Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo
NOAC sang VKA
• Uống chung 2 loại tới khi INR đạt mức yêu cầu
• Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC
• Kiểm tra trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất
• Kiểm soát INR trong tháng đầu tới khi đạt chuẩn NOAC -> kháng đông tiêm • Dùng thay thế liều NOAC tiếp theo
NOAC sang NOAC khác • Dùng NOAC mới ngay lần uống kế tiếp, nồng độ
thuốc huyết tương có thể tăng (nhóm suy thận)
Trang 25- Phẫu thuật được cầm máu
- Phẫu thuật có nguy cơ xuất
huyết hậu phẫu:
- Dùng ngay lập tức liều thấp của Heparin LMWH 6–8 h sau phẫu thuật (nếu cầm máu tốt)
- Bắt đầu dùng lại NOACs 48–72h sau khi cầm máu hoàn toàn
- Dự phòng huyết khối (với Heparin LMWH) có thể dùng sau phẫu thuật 6-8 giờ
www.escardio.org/EHRA
Thời điểm dùng lại NOAC sau phẫu thuật
Trang 26Nguy cơ chảy máu
Ferreiro JL, et al Thromb Haemost 2010;103:1128-1135
Tối ưu hiệu quả-an toàn của kháng đông
Trang 27 Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013
CA LÂM SÀNG
Khó thở, tức ngực, xỉu
8 ngày trước vào viện, khó thở khi le cầu thang, đi tập thể dục bị xỉu
Đi khám tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 28Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG (tiếp)
Thở 20l/ph, SpO2: 93%
Hoàng Bùi Hải và cs
không gan to, tĩnh mạch cổ nổi
Trang 29Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG (tiếp)
pcmol/l
Hoàng Bùi Hải và cs
mmHg; McConnel (-), HK động
mạch phổi P
Trang 30Điều trị
CA LÂM SÀNG (tiếp)
Heparine truyền tĩnh mạch bolus
viên/ngày (INR: 7-10) -> chuyển Xarelto
Hoàng Bùi Hải và cs
mmHg; McConnel (-), HK động
mạch phổi P
Trang 31Sau 1 tuần
CA LÂM SÀNG (tiếp)
Tỉnh, hết khó thở
Tình trạng huyết động ổn định,
không chảy máu
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 32Sau 1 tháng
CA LÂM SÀNG (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
INR: 7 (liều sintrom 1/8 viên/ngày)
Trang 33Sau 3 tháng
CA LÂM SÀNG (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
khối trong động mạch phổi
Trang 34 Cân nhắc lựa chọn thuốc, tình trạng bệnh nhân (suy
thận nặng), cân đối nguy cơ chảy máu-tắc mạch
Trang 35XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
Hoàng Bùi Hải và cs