KHUYẾN cáo AHA ACC HRS 2014 điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân RUNG NHĨ

April 2014 So sánh NOAC và Warfarin trong dự phòng stroke... Dùng 3 thuốc chống đông mới dabigatran, rivaroxaban, and apixaban trong RN không bệnh van tim Trước đây: duy nhất chỉ có wa

Trang 1

April 2014

KHUYẾN CÁO AHA/ACC/HRS 2014

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân

RUNG NHĨ

1

PGS TS ĐỖ DOÃN LỢI ViỆN TIM MẠCH ViỆT NAM

BỘ MÔN TIM MẠCH – ĐAI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

April 2014

Diagnosis of atrial fibrillation

Ruff C Circulation 2012;125:e588-e590

Trang 3

April 2014

Trang 5

April 2014

Trang 6

April 2014

Trang 7

April 2014

Trang 8

April 2014

Trang 9

April 2014

Trang 10

April 2014

Atrial fibrillation and the risk of stroke

Trang 11

April 2014

Trang 12

April 2014

Mortality in valvular and non-valvular atrial fibrillation:

insights from a nationwide cohort analysis –

Turkiye Yuksek Ihtisas Hospital,

St George's Healthcare NHS Trust, Cardiology - London - United

Kingdom,

542,130 AF patients > 18 y.o 5 years mortality

Trang 13

April 2014

So sánh NOAC và Warfarin trong dự phòng stroke

Trang 14

April 2014

Trang 15

April 2014

Trang 16

April 2014

Điều trị rung nhĩ

- Chuyển nhịp: thuốc, sốc điện

- Duy trì nhịp xoang; thuốc, đốt điện

- Phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng của RN

(đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống, tử vong)

- Phòng ngừa huyết khối

- Kiểm soát nhịp thất và bệnh lý tim mạch đi kèm

Trang 17

April 2014

Trang 18

April 2014

Phân loại RN

Trang 19

April 2014

2014 AHA/ACC/HRS guideline

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân

RUNG NHĨ

19

Trang 20

April 2014

Hướng dẫn AHA/ACC/HRS AF

Bốn khuyến cáo mới

1 Sử dụng CHA 2 DS 2 -VASc để tính nguy cơ Đột quỵ

2 Đánh giá thấp vai trò của aspirin trong phòng Đột quỵ

Ngoài thử nghiệm SPAF-1, không NC nào chứng minh lợi ích

aspirine trong phòng ĐQ ở bn RN

3 Dùng 3 thuốc chống đông mới (dabigatran, rivaroxaban,

and apixaban) trong RN không bệnh van tim

Trước đây: duy nhất chỉ có warfarin

4 Đánh giá cao vai trò triệt RN bằng sóng

ASA = acetylsalicylic acid

January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041

20

Trang 21

April 2014

Assessment of stroke risk

by CHADS 2 and CHA 2 DS 2 -VASc scores

CHF = congestive heart failure; TE = thromboembolism

Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70; Lip G et al Chest 2010;137:263–72 21

CHF/left ventricular dysfunction

Vascular disease (prior myocardial

infarction, peripheral artery disease

or aortic plaque) (bệnh mạch – NMCT,

bệnh mạch ng.biên, mảng xơ vữa)

1

Sex category (i.e female gender) 1

Trang 22

April 2014

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline:

Cân đối nguy cơ tắc mạch và xuất huyết

Cần căn nhắc cẩn thận ở từng bn để cân đối giữa nguy

cơ tắc mạch và xuất huyết

Thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc tốt hơn CHADS 2

Các thang điểm HAS-BLED, HAEMORR 2 HAGES, RIETE

và ATRIA có thể giúp xác định các bn có nguy cơ cao bị

xuất huyết

– Tuy nhiên chưa thực sự đủ bằng chứng (evidence)

Trang 23

Điều trị DPHK phải tùy từng bệnh nhân trên cơ sở cân nhắc các

nguy cơ tương đối và tuyệt đối của ĐQ và XH + lựa chọn của bn I C

Chọn phương pháp DPHK phải dưa trên nguy cơ tắc mạch dù đó

là RN kiểu gì (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) I B

Ở bn RN không do bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score

Trang 24

April 2014

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline

Dự phòng huyết khối (DPHK)

COR = class of recommendation; LOE = level of evidence

24

chg

Điều trị DPHK phải tùy từng bệnh nhân trên cơ sở cân nhắc các

nguy cơ tương đối và tuyệt đối của ĐQ và XH + lựa chọn của bn I C

Chọn phương pháp DPHK phải dưa trên nguy cơ tắc mạch dù đó

là RN kiểu gì (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) I B

Ở bn RN không do bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score

Kh.cáo trước đây: CHADS risk score

Trang 25

April 2014

Thuốc chống huyết khối

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu:

- Ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban)

Thuốc tiêu sợi huyết

NOAC -

New Oral AntiCoagulant

Trang 26

April 2014

Thuốc chống huyết khối

Trang 27

April 2014

Warfarin recommended with mechanical heart valves Target INR

intensity should be based on the type and location of prosthesis I B

With prior stroke or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, OACs recommended

Options include:

• Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B

With warfarin, determine INR at least weekly during initiation and

DTI or FXa inhibitor recommended, if unable to maintain stable INR I C

Re-evaluate the need for anticoagulation at periodic intervals I C

DTI = direct thrombin inhibitor; FXa = activated Factor X; INR = international normalized ratio;

OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack

27

prevention of thromboembolism in AF

Trang 28

April 2014

Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần I B

RN không van tim mà CHA2DS2-VASc = 0: không cần chống đông IIa B

CHA2DS2-VASc ≥2 và suy thận GĐ cuối (CrCl <15 mL/min) hoặc chạy

TNT:

phải dùng warfarin hoặc NOAC IIa B

RN không van tim mà CHA2DS2-VASc = 1: có thể cân nhắc không

Suy thận vừa hoặc nặng CHA2DS2-VASc score ≥2:

cần cân nhắc giảm liều NOAC IIb C

CrCl = th.thải Creat

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline

Dự phòng huyết khối (DPHK)

Trang 29

April 2014

prevention of thromboembolism in AF (4)

For PCI, bare-metal stents may be considered to minimize duration of DAPT IIb C

Following coronary revascularization in patients with CHA2DS2-VASc score ≥2, it

may be reasonable to use clopidogrel concurrently with OACs, but without ASA IIb B

Dabigatran and rivaroxaban are not recommended with AF and end-stage CKD or

on haemodialysis because of the lack of evidence from clinical trials regarding the

balance of risks and benefits

III: no benefit C

Dabigatran should not be used with a mechanical heart valve harm III: B

Anticoagulation is indicated in hypertrophic cardiomyopathy with AF independent

With ACS and AF with CHA2DS2-VASc score ≥2, anticoagulation with warfarin is

ACS = acute coronary syndrome; DAPT = dual antiplatelet therapy; PCI = percutaneous coronary intervention

29

Trang 30

April 2014

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: bridging

Bridging therapy with LMWH or UFH recommended for patients with AF

with a mechanical heart valve if warfarin is interrupted Bridging therapy

should balance risks of stroke and bleeding

For patients with AF without a mechanical heart valve, bridging therapy

decisions should balance stroke and bleeding risks against the duration

of time patient will not be anticoagulated

LMWH = low-molecular-weight heparin; UFH = unfractionated heparin

30

Trang 31

≥48 h hoặc không biết Warfarin trong  3 tuần trước và  4 tuần sau CN I B

≥48 h hoặc không biết NOAC  3 trước và  4 tuần sau CN IIa C

< 48 h hoặc không biết

và cần chuyển nhịp

ngay Ch.đông càng sớm càng tốt và duy trì  4 tuần I C

< 48 h, nguy cơ ĐQ cao Heparin TM hoặc Heparin TLPTT hoặc NOAC trước và ngay sau CN, sau đó chống đông lâu dài I C

≥ 48 giờ hoặc không

biết và 3 tuần qua

không dùng CĐ

Siêu âm thực quản trước và CN nếu không có huyết khối, chống đông tiếp  4 tuần

< 48 h, nguy cơ ĐQ thấp Có thể cân nhắc: Heparin TM hoặc Heparin TLPTT hoặc NOAC IIb C

Sau CN, việc dùng CĐ lâu dài cần dực trên nguy cơ tắc mạch I C

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline Khuyến cáo khi chuyển nhịp (CN)

Trang 32

April 2014

CN thận Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

B.Thường/giả

m nhẹ INR 2.0– 3.0 150 mg BID (CrCl >30 mL/min) 20 mg OD (CrCl >50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID

Giảm vừa INR 2.0– 3.0 150 mg BID or 75 mg BID*

(CrCl >30 mL/min)

15 mg OD (CrCl 30–50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID

Giảm nặng INR 2.0– 3.0 75 mg BID* (CrCl 15–30 mL/min) † 15 mg OD (CrCl 15–30

chạy TNT INR 2.0– 3.0 Không dùng (CrCl <15 mL/min) Không dùng (CrCl <15 mL/min) Không dùng

32

Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần

CrCl tính bằng ff Cockcroft–Gault

Trang 33

April 2014

CN thận Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

B.Thường/giả

m nhẹ INR 2.0– 3.0 150 mg BID (CrCl >30 mL/min) 20 mg OD (CrCl >50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID

Giảm vừa INR 2.0– 3.0 150 mg BID or 75 mg BID*

(CrCl >30 mL/min)

15 mg OD (CrCl 30–50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID

Giảm nặng INR 2.0– 3.0 75 mg BID* (CrCl 15–30 mL/min) † 15 mg OD (CrCl 15–30

chạy TNT INR 2.0– 3.0 Không dùng (CrCl <15 mL/min) Không dùng (CrCl <15 mL/min) Không dùng

33

Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần

CrCl tính bằng ff Cockcroft–Gault

Khi Suy thận nặng, warfarin vẫn là thuốc chống đông duy nhất

Trang 34

April 2014

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

Định dạng
Số trang	34
Dung lượng	1,56 MB