Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng vành cấp từ quá khứ đến hiện tại

Hiệu quả rõ ràng của Aspirin trong điều trị HCMVC The figure reproduced with permission from Patrono et al.. Liều khởi đầu 180-mg Ticagrelor n=9,333 *Bệnh nhân NMCT ST chênh lên được ch

Thuốc Ức Chế Kết Tập Tiểu Cầu trong Điều Trị HC Mạch Vành Cấp

Từ Quá Khứ Tới Hiện Tại

PGS TS BS Võ Thành Nhân Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy Hội Tim Mạch Can Thiệp TP HCM

Đông máu Hình thành cục máu đông

Nứt vỡ mảng xơ vữa là nguyên nhân chính

của HCMVC

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong HCMVC

Quá trình cải tiến phương pháp điều trị HCMVC

Vị trí tác động của các thuốc chống đông và

chống ngưng kết tiểu cầu

Fondaparinux

Tissue factor

Plasma clotting cascade

Eptifibatide Abciximab Tirofiban (GPI) Bivalirudin

Hirudin

Argatroban

Factor Xa

Heparin

LMWHs

Fibrinolytics

AT

Hiệu quả rõ ràng của Aspirin trong điều trị HCMVC

The figure reproduced with permission from Patrono et al (Hurst’s the heart 13 th edition, chapter 61:Pharmacologic Therapy for Acute Coronary Syndromes) AntiThrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002;324:71-86

CLOPIDOGREL

Các thuốc ức chế KHÔNG hồi phục thụ thể P2Y 12

Tiêu chí chính về hiệu quả

The CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001; 345: 494–502

p = 0.00009

Biến cố cộng dồn (NMCT, đột quỵ, hay tử vong tim mạch)

Thời gian theo dõi (tháng)

* In combination with standard therapy

** P = 0.001; † P = NS; ‡ P = 0.002; § P < 0.001

The CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001; 345: 494–502

Placebo + ASA*

N = 6303

Clopidogrel + ASA*

N = 6259

Xuất huyết không đe dọa tính mạng 0.9% 1.5% ‡

Biến cố xuất huyết

Có thể tăng hiệu quả điều trị?

Khi tăng liều gấp đôi

OASIS-7

Nghiên cứu ngẫu nhiên 2x2 kiểm chứng liều tối ưu của Clopidogrel và Aspirin trên bệnh nhân HCMVC có chỉ định PCI từ sớm

Clopidogrel: Liều chuẩn và liều gấp đôi Hiệu quả chính trên bệnh nhân PCI

Clopidogrel Liều chuẩn

Clopidogrel Liều gấp đôi

HR 0.85 95% CI 0.74-0.99

P=0.036

15% RRR

Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hay tử vong tim mạch

CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med 2010;363:930-942

Clopidogrel

chuẩn N= 8684

Liều gấp đôi N=8548

RBC transfusion ≥ 2U 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007 CABG-related Major 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31

1ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal

2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units

3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med 2010;363:930-942

Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn Biến cố xuất huyết chung

Tóm tắt

1 Liều gấp đôi của clopidogrel làm giảm tỷ lệ huyết khối trong

stent và biến cố tim mạch (Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tử vong tim mạch)

2 Trên bệnh nhân không thực hiện PCI, liều gấp đôi clopidogrel không hiệu quả hơn liều chuẩn

3 Liều gấp đôi làm tăng tỷ lệ xuất huyết nặng (theo định nghĩa

PRASUGREL

Từ năm 2000

Các thuốc ức chế KHÔNG hồi phục thụ thể P2Y 12

35 events

Nghiên cứu TRITON-TIMI

cân bằng tính hiệu quả và tính an toàn

Tử vong tim mạch/NMCT/đột quỵ

XH nặng theo TIMI

XH Non-CABG

NNT = 46

NNH = 167

Lợi ích lâm sàng

Tử vong, NMCT, đột quỵ, xuất huyết nặng (non-CABG)

Phân nhóm nguy cơ xuất huyết

-1 -16

+3 -14

TICAGRELOR

Từ năm 2009

Các thuốc ức chế CÓ hồi phục thụ thể P2Y 12

Liều khởi đầu 180-mg

Ticagrelor (n=9,333)

*Bệnh nhân NMCT ST chênh lên được chuẩn bị PCI tiên phát được phân ngẫu nhiên; tuy nhiên,

họ có thể không được điều trị PCI.

† Liều khởi đầu 300-mg clopidogrel được cho phép ở những bệnh nhân không được điều trị trước đây với clopiogrel, với 300 mg bổ sung được cho phép theo quyết định của nghiên cứu viên.

‡ Nghiên cứu PLATO mở rộng định nghĩa của xuất huyết nặng rộng hơn so với những nghiên cứu trước đây trong bệnh nhân HCMV cấp Tiêu chí an toàn chính là sự xuất hiện lần đầu của bất kỳ biến cố xuất huyết nặng nào.

90 mg bid + liều duy trì ASA

Clopidogrel (n=9,291)

Tiêu chí hiệu quả chính:

Biến cố gộp của

tử vong tim mạch, NMCT (ngoại trừ NMCT yên lặng), hoặc đột quị

Tiêu chí an toàn chính:

Xuất huyết nặng toàn bộ theo tiêu chuẩn PLATO ‡

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

James S, et al Am Heart J 2009;157:599–605

Phân ngẫu nhiên

• Tất cả bệnh nhân nhập viện với khởi phát triệu chứng <24 giờ

• Bệnh nhân có thể đang uống clopidogrel ở thời điểm phân ngẫu nhiên

PLATO: Thiết kế nghiên cứu

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Both groups included aspirin

*NNT at one year

PLATO: Tiêu chí chính về hiệu quả

(Biến cố gộp của tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ)

Tổng kết các nghiên cứu thuốc UCKTTC

ESC 2014 : Recommendations for Antiplatelet Therapy in STEMI patients undergoing primary PCI

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral

loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of

75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy

I A

A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12

months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding

Options are:

I A

• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when

It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of first medical

ESC 2014 : Recommendations for Antiplatelet Therapy in NSTE-ACS patients undergoing PCI

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral

loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of

75–100 mg daily long-term regardless of treatment strategy

I A

A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12

months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding

Options are:

I A

• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) in patients in whom

coronary anatomy is known and who are proceeding to PCI if no

contraindication

I B

• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) for patients at

moderate-to-high risk of ischaemic events, regardless of initial treatment

strategy including those pre-treated with clopidogrel if no contraindication

I B

• Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when

AHA/ACC 2014: Recommendations for Initial Antiplatelet

in NSTE-ACS patients and PCI

Aspirin

P2Y12 inhibitors

Clopidogrel loading dose followed by daily maintenance dose in patients unable to take aspirin

early invasive or initial ischemia-guided strategy:

- Clopidogrel 300-mg or 600-mg loading dose, then 75 mg/d

- Ticagrelor* 180-mg loading dose, then 90 mg BID

I B

Ticagrelor in preference to clopidogrel for patients treated with an early invasive or

Amsterdam EA, et al 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline J Am Coll Cardiol 2014;Sep23

2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support

Primary PCI for STEMI

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the

recommendations listed for BMS (LOE: C)

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients It might be reasonable

to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone

according to the recommendations listed for BMS (LOE: C)

25

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

Primary PCI for STEMI

2013 ACCF/AHA: Antiplatelet Therapy to support

Primary PCI for STEMI

O’ Gara PT et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction JACC 2013; 61: 485-510

After PCI, aspirin should be continued indefinitely It is reasonable to use

81mg of aspirin daily in preference to higher maintenance doses

I IIa IIb III

Chiến lược điều trị: nghệ thuật của sự cân bằng

Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân cụ thể

Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết,

suy thận, bệnh lý khác đi kèm

Lợi ích lâm sàng của thuốc

Giảm nguy cơ tử vong

Biến chứng xuất huyết

Tăng nguy cơ tử vong

Kết luận

quả đã được kiểm chứng rõ ràng và giá thành thấp

Một thuốc ức chế thụ thể P2Y 12 lý tưởng là thuốc cải thiện được hiệu quả điều trị mà không gây tăng tỷ lệ xuất huyết