Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao giá trị của NT proBNP

Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa tiến triển suy tim “Xác định sớm bệnh nhân có tổn thương tim về cấu trúc hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có thể được điều trị phò

Phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao

Giá trị của NT-proBNP

PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn., FACC Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội

1. Hunt et al (2009) J Am Coll Cardiol 53:e1-e90

2. McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847

3. Rosamond et al (2008) Circulation 117:e25-e146

4. Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889

5. Bundkirchen & Schwinger (2004) Eur Heart J Suppl 6:D57-D60

Suy tim

Các giai đoạn suy tim

Jessup et al (2009) Circulation 119:1977-2016

FHx C M: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction;

Giai đoạn B

Có bệnh tim cấu trúc.Chưa

có TC cơ năng hay thực thể của ST

Giai đoạn C

Bệnh tim cấu trúc

TC suy tim trước dây hoặc hiện tại

Giai đoạn D

Suy tim kháng trị cần biện pháp can thiệp đặc biệt

BN có:

•Tiền sử NMCT

•Tái cấu trúc

TT bao gồm phì đạt TT và

EF thấp

•Bệnh van tim chưa có TC

BN có:

Bệnh tim cấu trúc với TC suy tim

BN có:

TC rõ ràng lúc nghỉ ngơi măc

dù đang điều trị nội khoa tối

đa (phải nhập viện thường xuyên)

Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa

tiến triển suy tim

“Xác định sớm bệnh nhân có tổn thương tim về cấu trúc hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, do đó trì hoãn hoặc ngăn chặn sự tiến triển đến suy tim.”

de Lemos & Hildebrandt (2008) Am J Cardiol 101:16A-20A

Đánh giá Suy Tim trong chăm sóc ban đầu

Thăm khám lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng

Hiện chưa có Tiêu Chuẩn Vàng nào cho đánh giá Suy Tim!

Các khuyến cáo dùng NT-proBNP

1.McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847 2.Jessup et al (2009) Circulation 119:1977-2016 3.Lindenfeld et al (2010) J Card Fail 16(6):475-539

4.NICE clinical guideline 108 Issue date: August

2010

Guideline Khuyến cáo dùng XN NT-proBNP cho BN nghi ngờ suy tim

ESC 1 • Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và

được dùng như là phương tiện phân tầng nguy cơ trước khi chuyển đi siêu âm tim

• Nên xem xét đo NPs để loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác nhau và để tiên lượng

khi chẩn đoán suy tim không chắc chắn

• Nồng độ NP nên được giải thích trong bối cảnh tất cả các dữ liệu lâm sàng

• NP có thể hữu ích trong phân tầng nguy cơ

HFSA 3 • Nồng độ NP nên được đánh giá cho tất cả các BN nghi ngờ suy tim, đặc biệt khi

Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu

NT-proBNP trong chăm sóc ban đầu:

trên các BN nghi ngờ suy tim1

• Phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm ở

bệnh nhân lớn tuổi chưa có TC2 và cải

thiện độ chính xác chẩn đoán khi kết

hợp với bệnh sử và khám lâm sàng3

dùng ngưỡng quyết định lâm sàng là

125 pg/mL4

• Lựa chọn trước BN nguy cơ cao để

chuyển đi siêu âm tim khẩn cấp (giá trị

1 Hildebrandt & Collinson (2008) Am J Cardiol 101(suppl):25A-28A

2 de Filippi et al (2010) J Am Coll Cardiol 55(5):441-450

3 Kelder et al (2011) Circulation 124:2865-2873

4 Rosenberg et al (2009) Eur Heart J 30:66-73

5 Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889

HF: Heart failure; NPV: Negative predictive value; UKNP: United

Kingdom Natriuretic Peptide

Kelder et al, 2011 Diagnostic rule:

(with NT-proBNP)

Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu

• Nồng độ NT-proBNP tăng liên

quan đến gia tăng nguy cơ:

23,44

Nguy cơ khởi phát suy tim mới theo thập phân vị của NT-proBNP 2

1. Agarwal et al (2012) Circ Heart Fail 5:422-429

2. de Filippi et al (2010) J Am Coll Cardiol 55(5):441-450

3. Rosenberg et al (2009) Eur Heart J 30:66-73

Giá trị NT-proBNP 190 pg/mL giúp phân

chia BN thành các nhóm có nguy cơ

thấp và nguy cơ cao phát triển thành

suy tim và TV do tim mạch 2

Công cụ phân tầng nguy cơ có thể

cảnh báo những cá thể có nguy cơ

cao phát triển thành suy tim để xử

trí tích cực các yếu tố nguy cơ1

de Filippi et al, 2010

Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu

NT-proBNP là dấu ấn dự báo nguy cơ suy tim

90% gia tăng nguy cơ nhập

viện do tim mạch1 (xem bên

phải)

• So với nhóm NT-proBNP < 34

pg/mL, nhóm NT-proBNP

80% gia tăng nguy cơ tử

vong do mọi nguyên nhân1

(không trình bày dữ liệu)

1. Agarwal et al (2012) Circ Heart Fail 5:422-429

2. Kalogeropoulos et al (2010) Circ Heart Fail 3:495-502

3. Kalogeropoulos et al (2012) J Am Coll Cardiol Img 5(2):131-140

ABC: Ageing and body composition; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; BMI: Body mass index; BP: Blood pressure;; HF: Heart failure;

LVH: Left ventricular hypertrophy; NRI: Net reclassification improvement

Phân tầng nguy cơ trong chăm sóc ban đầu

NT-proBNP cải thiện phương pháp dự báo nguy cơ suy tim

– Các thông số: tuổi, sắc tộc, giới

HA, ĐTĐ, hút thuốc, suy tim, BMI1

– NT-proBNP cải thiện đáng kể dự

báo nguy cơ ST, kết quả là NRI

• Điểm số nguy cơ Health ABC HF dự báo

• NT-proBNP tương quan một cách

tuyến tính với gia tăng điểm số nguy

• Khi thêm NT-proBNP và siêu âm tim

dẫn đến phân loại lại nguy cơ lâm

Health ABC HF risk score*

Prevalence of NT-proBNP levels > 190pg/mL according to projected Health ABC HF risk 3

Kalogeropoulos et al, 2012

* Parameters include age, history of CAD, systolic BP, serum glucose, creatinine and albumin levels, LVH, heart rate, smoking status 2

Tiên lượng suy tim trên các nhóm

BN nguy cơ cao khác nhau

Giá trị của NT-proBNP

American College of Cardiology

Giai đoạn A Nguy cơ suy tim Chưa có bệnh tim cấu trúc Chưa có triệu chứng suy tim

BN có:

BMV THA ĐTĐ Béo phì Dùng thuốc gây độc cho tim

FHx C M

Dự báo nguy cơ trong chăm sóc ban đầu

2 Adlbrecht et al (2012) Eur J Prev Cardiol 19(1):55-61

CAD: Coronary artery disease; HF: Heart failure; LVEF: Left ventricular ejection fraction; NPV: Negative predictive value

NT-proBNP ≤ 125 pg/mL NT-proBNP > 125 pg/mL

• Trong n/c quan sát, tiến cứu ở

1.203 BN có nguy cơ biến cố tim

mạch, NT-proBNP tăng là dấu hiệu

• Nồng độ NT-proBNP ≤ 125 pg/mL là

dấu hiệu dự báo rất tốt để loại trừ

nguy cơ nhập viện và TV trong vòng

12 tháng2

• Trong nhóm BN có dữ liệu siêu âm

tim, LVEF bình thường cũng không

dự báo độc lập các kết cục, do tính

Adapted from Adlbrecht et al, 2012

NT-proBNP thường tăng ở BN suy

tim giai đoạn A 1

Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân BMV ổn định

Tăng nồng độ NT-proBNP liên quan đến tiên lượng xấu

N/c PEACE: 3,761 BN BMV ổn định, tăng nồng độ NT-proBNP là dấu hiệu dự báo độc lập về:

Omland et al (2007) J Am Coll Cardiol 50(3): 205-214

PEACE: Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme

Inhibition

*Graphs represent male patients only (81% of study group) Concentrations of NT-proBNP quartiles

in pg/mL: Quartile 1: 5-66; Quartile 2: 66-127; Quartile 3: 127-253; Quartile 4: 253-5,590

Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân BMV không ổn định

Tăng NT-proBNP liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong

• Nồng độ NT-proBNP được phân tích trên

755 BN bệnh mạch vành không ổn định

• NT-proBNP liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ TV

và tiến triển suy tim trong tương lai

Nồng độ cao NT-proBNP liên quan đến gia tăng tỉ lệ TV trên BN BMV không ổn định 60

Relative risk of death

Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp

NT-proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong

Olsen et al (2006) J Hypertens 24:1531- 1539

N/c phụ LIFE được thực hiện

trên BN THA, phì đại thất trái và

không có suy tim

• NT-proBNP là dấu ấn tiên

lượng biến cố tim mạch tốt hơn

• Gia tăng TV do tim mạch

• Nhập viện do suy tim

0 5 10 15 20 25

30

Quartile 1 Quartile 2

CEP All cause

mortality

CV death

Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 2 88-169;

Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp

NT-proBNP là dấu hiệu độc lập dự báo sự sống còn

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

• Phương pháp phân tích hồi qui

được sử dụng để dự báo sự

sống còn trên BN THA và phì đại

thất trái đã được hiệu chỉnh theo

các biến gây nhiễu

Đái tháo đường và Suy tim

Tỉ lệ ĐTĐ gia tăng đáng kể trong

những năm vừa qua

đến tổn thương tim mạch và gia

tăng nguy cơ bị suy tim1

• BN ĐTĐ nam và nữ có nguy cơ

tương đối bị suy tim là 2,36 và

5,14 so với những người không

2 Van der Horst et al (2010) Neth Heart J 18(4):190-196

3 Neuhold et al (2011) Eur J Clin Invest 41(12):1292-1298

4 Bauters et al (2003) Cardiovasc Diabetol 2:1-16

Suy tim

Cơ chế chính liên quan ĐTĐ với suy tim 4

ĐTĐ

RL chức năng nội mạc

RL huyết động

BMV

angiopathy

Micro-Myocardial fibrosis

RL chuyển hóa

Bệnh cơ tim do ĐTĐ

Dự báo nguy cơ trên BN đái tháo đường

NT-proBNP là dấu ấn sinh học để tiên lượng loại trừ biến cố TM ngắn hạn

Huelsmann et al (2008) Eur Heart J 6629:2259-2264

tim mạch hoặc tử vong

Kaplan-Meier curves of combined endpoint of death and CV hospitalisation according to NT-proBNP concentration

Huelsmann et al, 2008

Dự báo nguy cơ dài hạn trên BN ĐTĐ Týp 2

Tarnow et al (2006) Diabetologia

49:2256-2262

CV: Cardiovascular GFR: Glomerular Filtration Rate

bệnh nhân ĐTĐ týp 2, theo dõi

BN ĐTĐ chưa có TC suy tim

do TM gia tăng ở nhóm tam phân vị

thứ 2 & thứ 3 so với nhóm 1 là 1,63

(0,96–2,77) và 4,88 (3,01-7,91),

p<0,001); sau khi hiệu chỉnh tỉ lệ bài

tiết Albumin niệu, GFR & các yếu tố

(0,79-2,37) và 2,26 (1,27-4,02, p=0,01)

1. de Lemos & Hildebrandt (2008) Am J Cardiol 10116A-20A$

2. Omland et al (2007) J Am Coll Cardiol 50(3): 205-214

3. Olsen et al (2006) J Hypertens 24:1531-1539

4. Tarnow et al (2006) Diabetologia 49:2256-2262

5. Hildebrandt & Collinson (2008) Am J Cardiol 101(suppl):25A-28A

6. de Filippi et al (2010) J Am Coll Cardiol 55(5):441-450

7. Rosenberg et al (2009) Eur Heart J 30:66-73

8. Agarwal et al (2012) Circ Heart Fail 5:422-429

9. Kalogeropoulos et al (2012) J Am Coll Cardiol Img 5(2):131-140

10 McKie et al (2006) Hypertension 47:874-880

Kết luận

1 Phát hiện sớm là yếu tố quan trọng để cải thiện tiên lượng suy

tim ở bệnh nhân chưa có triệu chứng1

2 NT-proBNP là dấu ấn tiên lượng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân

nguy cơ cao có BMV2, THA3 và ĐTĐ4

 NT-proBNP thấp có NPV rất tốt để loại trừ suy tim5

Xin chân thành cảm ơn!