Bằng chứng trong phòng thông TIM hạn chế bằng cách nào

• Trường hợp 1 : Bệnh viện có phòng phẫu thuật tim  Phẫu thuật tim  Gây mê tim mạch  Hỗ trợ chuyên môn về mạch máu, nội thận, thần kinh và huyết học  Chẩn đoán hình ảnh Môi trường củ

TS.BS Nguyễn Thượng Nghĩa

Biến chứng trong phòng thông tim

hạn chế bằng cách nào?

Tầm quan trọng của thủ thuật Chụp &can

• - Hơn 10 triệu thủ thuật can thiệp ĐM trong

Cơn ác mộng

• Nguy cơ tử vong hiệu chỉnh của mỗi bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh

• Nguy cơ tử vong hiệu chỉnh sau can thiệp trong phòng thông tim (CathPCI Post-PCI Risk Adjusted Mortality (RAM):

 Trung bình: 1.45%

 10th percentile: 2.55%  90th percentile: 0.73%

 25th percentile: 1.93%  75th percentile: 1.06%

• “Lower RAM is better!”

Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện

Thủ thuật Tỉ lệ tử vong quan sát Thông tim & chụp chẩn đoán (excluding organ donors, PCI, CABG, other

• Tỉ lệ biến cố quan sát chưa hiệu chỉnh > tỉ lệ biến cố trong

khoảng thập phân vị (10th percentile) của tỉ lệ biến cố trong

nghiên cứu đăng ký sổ bộ trong phòng thông tim

• Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên BN sau Can thiệp ĐMV:

– Tất cả các ca Can thiệp ĐMV (PCIs): 2.55%

– Can Thiệp NMCT cấp ST chênh lên: 10.72%

– Can thiệp BN khác: 1.62%

Ngưỡng tử vong / phòng thông tim

1 Môi trường của phòng thông tim

2 Qui trình trước thủ thuật

3 Qui trình thủ thuật

4 Qui trình sau thủ thuật

Định nghĩa phòng thông tim tiêu chuẩn

Qui trình đảm bảo và cải tiến chất lượng (Quality assurance / Quality improvement)

• Trường hợp 1 : Bệnh viện có phòng phẫu thuật tim

 Phẫu thuật tim

 Gây mê tim mạch

 Hỗ trợ chuyên môn về mạch máu, nội thận, thần kinh và huyết học

 Chẩn đoán hình ảnh

Môi trường của phòng thông tim

• Trường hợp 2 : Bệnh viện không có phòng phẫu thuật tim

 Hạn chế một số thủ thuật nguy cơ, bao gồm:

 Tuổi ( người già hoặc trẻ em)

 Suy tim sung huyết nặng

 Nghiệm pháp gắng sức dương tính, nguy cơ cao

 Rối loạn chức năng thất trái

 Bệnh van tim nặng cần phẫu thuật thay van

 Phù phổi cấp nguyên nhân do tim

 Tuyệt đối tuân thủ khuyến cáo điều trị

 Liên kết với bệnh viện có phẫu thuật tim ,

 Đội ngũ xe cấp cứu luôn sẵn sàng

Môi trường của phòng thông tim

1 Cơ cấu thủ thuật viên và nhân viên phòng thông tim

2 Hệ thống chuyên biệt: phòng thủ thuật

3 Qui trình điều trị:

Qui trình trước thủ thuật, chỉ định thủ thuật và qui trình sau thủ thuật

Kiểm soát nhiễm khuẩn

• Có bằng cấp chuyên môn về Tim mạch Can thiệp

• Có giấy chứng nhận chuyên môn về hồi sinh tim phổi nâng cao

• Đào tạo liên tục 12 giờ (CME)/ năm

• Thực hiện ít nhất 75 ca can thiệp / năm

• Thảo luận thường quy rút kinh nghiệm những ca can thiệp đã thực hiện tại đơn

vị về kỹ thuật can thiệp và điều trị nội khoa

Yêu cầu với thủ thuật viên

• Điều dưỡng phải có kinh nghiệm làm việc tại khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật

hoặc chăm sóc tim mạch đặc biệt, đặc biệt phải nắm vững nguyên tắc vô trùng

trong phòng thông tim

• Kỹ thuật viên phải có giấy chứng nhận đào tạo kỹ thuật và an toàn bức xạ và

kỹ thuật thăm dò huyết động học tim mạch xâm lấn

• Phải được huấn luyện và kiểm tra về hồi sức cấp cứu cơ bản hằng năm

• Phải được huấn luyện đào tạo hằng năm về bệnh lý tim mạch cơ bản, đọc điện

đồ cơ bản, thông tim cơ bản và các dụng cụ can thiệp

Yêu cầu đối với điều dưỡng và kỹ thuật viên

• Bảng kiểm theo dõi thông tin và tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật

(checklist) ,bao gồm các xét nghiệm cần thiết trước thủ thuật

• Ký cam kết thủ thuật, giải thích rõ qui trình, lợi ích và rủi ro của các phương pháp điều trị

• Vệ sinh, cạo lông vùng thủ thuật và kiểm tra test Allen (nếu đường Động

mạch quay được lựa chọn cho thủ thuật )

• Nhịn ăn trước thủ thuật 6 tiếng với thức ăn dạng đặc và 2 tiếng đối với thức ăn dạng lỏng và nước

• Sát trùng tại vị trí được chọn làm đường vào cho thủ thuật của bệnh nhân

• Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân tất cả nhân viên phòng thông tim đều phải rửa tay theo đúng quy cách vô trùng

• Phải lập đường truyền tĩnh mạch

Qui trình trước thủ thuật

• Xét nghiệm thường quy: huyết đồ, creatinine, Na + , K + trong vòng 1-2 tuần, cần xét nghiệm lại khi có bất thường hoặc BN trước đó có dùng thuốc chất cản quang

• Bn có tiền sử bệnh gan hoặc sử dụng thuốc kháng đông (Warfarin) cần được thử đông máu toàn bộ (INR<1.8 đối với đường ĐM đùi và INR< 2.2 đối với đường ĐM quay

• Bn là phụ nữ trong độ tuổi mang thai cần xét nghiệm HCG nước tiểu trong vòng 2 tuần trước thủ thuật

• Bn có đái tháo đường cần tạm thời ngưng sử dụng Metformin trong 24 giờ trước thũ thuật, liều Insulin được giảm ½ liều thông thường vào đêm trước thủ thuật và tạm

ngưng liều sáng của ngày thủ thuật

• Bn có tiền căn dị ứng thuốc cản quang cần được sử dụng Steroid hoặc Kháng

histamine H1 H2 theo đúng phác đồ.

Qui trình trước thủ thuật

Phiếu theo dõi trước thủ thuật

Phiếu theo dõi

• Hệ thống máy DSA chụp và ghi hình: SIEMENs, PHILLIP, GE,…

• Hệ thống theo dõi huyết động, điện tim, sinh hiệu bệnh nhân, tối thiểu 3 chuyển đạo ĐTĐ, 2 kênh theo dõi áp lực xâm lấn, 1 kênh theo dõi huyết áp, 1 kênh theo dõi SpO2

• Dụng cụ hồi sức tim phổi: Máy shock điện, Máy đo diện tâm đồ

12 chuyển đạo, máy thở, máy hút, bộ đặt nội khí quản, máy tạo nhịp tạm thời, Bóng Động mạch chủ đối xung, Bộ chọc dịch

màng ngoài tim và hệ thống Oxy

• Thuốc hồi sức cấp cứu: Dopamin, Dobutamin, Noredrenalin,

Adrenalin, Atropin,

• Dụng cụ chụp và can thiệp phải được dự trù trước thủ thuật

• Bảo trì định kỳ máy móc cũng như trang thiết bị thường xuyên

Trang thiết bị tiêu chuẩn phòng thông tim

• Nâng cao nhận thức về bệnh truyền nhiễm, suy giảm miễn dịch và

viêm gan

• Tăng cường kỹ thuật vô trùng đặc biệt đối với những trường hợp nguy

cơ cao cần ghi nhận lại bằng văn bản Sử dụng mũ, mask, kính mắt bảo

vệ, đeo 2 găng tay cho thủ thuật viên, kỹ thuật viên và điều dưỡng ở mỗi giai đoạn

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong lab

• Phòng thông tim cần được lau dọn toàn bộ vật dụng ít nhất 1 lần/ngày và dọn dẹp rác thải y tế sau mỗi ca thủ thuật

• Hệ thống thông gió phải trao đổi khí ít nhất 20 lần/giờ và phải được vệ sinh mỗi tháng

• Cần trang bị cửa ra vào để hạn chế ra vào tại phòng thông tim đối với mọi đối tượng

• Những vật dụng đặt gần cửa ra vào phải được bao phủ

• Chất thải y tế (găng, mask, mũ, kim …) phải được xử lý theo đúng quy định

Kiểm soát nhiễm khuẩn trong lab

Bạn có lo lắng không?

An toàn bức xạ !!!

• Mỗi cơ sở phải có một chương trình an toàn bức xạ

• Tài liệu đào tạo an toàn bức xạ phải được cung cấp

• Liều bức xạ bệnh nhân phải được theo dõi và ghi lại

• Bác sĩ sẽ kiểm soát liều lượng bức xạ cần thiết cho các dạng thủ thuật

• Trong trường hợp tổn thương phức tạp, cần phải theo dõi và điều trị những vùng tổn thương của da và mô cho bệnh nhân nếu có

• Tất cả nhân viên cần được đeo tối thiểu là áo chì và đồ bảo vệ tuyến

giáp Ghi nhận lại tổng liều bức xạ trên từng bệnh nhân ,cần hướng dẫn

và theo dõi bệnh nhân về bỏng da do bức xạ 1-2 tháng khi bị quá liều bức xạ

An toàn bức xạ

Nguyên lý cơ bản bảo vệ an toàn tia xạ

Nguyên lý ALARA (As low as Reasonably Achiaveble)

28

Tối ưu hóa việc che chắn bằng bộ giáp chì

• Bộ giáp chì bao gồm: Mủ, Kính, Cổ, Áo, Váy, Găng tay (nếu có)

• Việc che chắn bằng bộ giáp chì sẽ làm giảm liều tia xạ ≤ 5%!

• Che chắn giữa bệnh nhân và thầy thuốc

• Áo giáp chì phải bảo vệ được lưng người thủ thuật: tối thiểu 0.5 mmPb, che phủ tối thiểu 2/3 người thủ thuật

• Mọi người trong phòng thông tim phải mặc bộ áo giáp chì

Giảm thiểu tối đa liều tia xạ mà không ảnh hưởng tới chất lượng hình ảnh:

- Khoảng cách từ đầu đèn  BN

- Khoảng các từ BN  đầu nhận

- Tận dụng tối đa Collimator và bộ lọc (filter)

tối đa tối thiểu

29

Giới hạn liều ở nhân viên làm việc trong môi trường bức xạ

Giới hạn liều hằng năm

(mSv) Liều hiệu dụng của nhân viên làm việc trong

• Phải chú ý tới BN có tiền căn dị ứng cản quang

• Giải thích rõ nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang cho BN

nguy cơ cao

• Ngưng thuốc metformin trước thủ thuật 24 – 48 giờ trước thũ

thuật

• Bù đầy đủ nước- điện giải trước và sau thủ thuật ( hydrate)

• Hạn chế số lượng thuốc cản quang thấp nhất nếu có thể, không quá 5 ml/kg cân nặng cơ thể

• Sử dụng các thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp (low

osmolarity) , dạng ít ion hóa (non – ionic)

Sử dụng cản quang

• Kế hoạch điều trị cần được thảo luận bao gồm việc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép cho bệnh nhân có đặt stent

• Đối với đường can thiệp là động mạch đùi, chỉ rút sheat khi aPTT < 180, bệnh nhân cần được nằm hạn chế vận động chi dưới từ 6-8 giờ

• Đối với đườ ng can thiệp là động mạch quay, được phép rút sheath ngay sau thủ thuật

• Thời gian nằm theo dõi đối với bệnh nhân thông tim chẩn đoán là 2-6 giờ

• Thời gian nằm theo dõi đối với bệnh nhân thông tim can thiệp phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ và nhu cầu chăm sóc thêm

• Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện mỗi 2-4 tuần

Qui trình sau thủ thuật

• Trình các ca biến chứng trong phòng thông tim và các tổng quan cập nhật trong tim mạch can thiệp (Cath Lab M&M)

– Trình ca biến chứng

sau can thiệp

• Trình các ca phức tạp (Angio Review)

– Trình ca cụ thể về chụp và can thiệp phức tạp

• Sinh hoạt khoa học và huấn luyện đào tạo trong phòng thông tim (Cath Conf)

– Tổ chức thường xuyên , định kỳ các khóa huấn luyện về tim mạch can

thiệp

– Tập trung các chủ đề về thực hành lâm sàng

Sinh hoạt khoa học quan trọng

trong phòng thông tim

• Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong &

bệnh tật

thông tim ngày càng phổ biến và đã chứng minh có

điều trị hiệu quả và mang nhiều lợi ích cho BN

trong và sau thủ thuật để hạn chế tối đa các biến

chứng có thể xảy ra

chứng trong phòng thông tim

Kết luận