CHẨN ĐOÁN ĐÚNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH & KHÔNG ĐIỂN HÌNH Theo kinh điển hướng đi của vòng vào lại : Thể điển hình: chậm-nhanh 80% Thường có tần số nhanh hơn, mọi lứa tuổi, nữ>n
Trang 1TRIỆT ĐỐT NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÓ
BS LƯƠNG CAO SƠN
BV.ĐHYD TP.HCM
Trang 2DIFFICULT CASES
1 Chẩn đoán đúng ?
2 Kỹ thuật triệt đốt nhƣ thế nào ?
3 Các yếu tố đi kèm làm tăng biến chứng ?
4 Làm sao tránh biến chứng ?
Trang 3CHẨN ĐOÁN ĐÚNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH & KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Theo kinh điển (hướng đi của vòng vào lại) :
Thể điển hình: chậm-nhanh (80%)
Thường có tần số nhanh hơn, mọi lứa tuổi, nữ>nam
Dễ tạo được cơn khi kích thích nhĩ
Thể không điển hình: nhanh-chậm hay chậm-chậm (20%)
Thường tần số chậm hơn, có khuynh hướng bền bỉ, tuổi hơi lớn hơn, nữ>nam
Dễ khởi phát được cơn khi kích thích thất
Theo vị trí giải phẫu của đường chậm :
Điển hình: nằm giữa van 3 lá và lỗ xoang vành trong phần sau dưới của tam giác Koch (95%)
Không điển hình: các vị trí khác (5%)- xoang vành, vòng van 2 lá
Trang 4SF AVNRT with eccentric A activation
(Ong M et al IJC 2007)
Trang 5(Ong M et al IJC 2007)
FS AVNRT with eccentric A activation
Trang 6Phương pháp PS-ORT AVNRT AT
Kích thích cận His Không thay đổi VA
khi mất kích thích His
VA tăng khi mất kích thích His
VA tăng khi mất kích thích His
Kích thích thất sớm
trong cơn nhịp
nhanh
Hoạt hóa nhĩ sớm khi điện đồ thất gần
vị trí đường phụ sớm
Hoạt hóa nhĩ sớm chỉ khi hoạt hóa bó His ngược sớm
Không thể hoạt hóa nhĩ sớm trừ khi bó His hoạt hóa sớm
∆ (PPI –TCL), đáp
ứng VAAV
<115ms trừ khi dẫn truyền giảm dần, đáp ứng VAAV có thể gặp ở đường phụ dẫn truyền giảm dần
>115 ms, đáp ứng VAAV có thể gặp ở thể nhanh-chậm, chậm-chậm
PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, và AT (1)
Trang 7Phương pháp PS ORT AVNRT AT
VA khi kích thất ở
đáy tim và mỏm
tim
VA ngắn hơn ở đáy
VA ngắn hơn ở mỏm
VA ngắn hơn ở mỏm
Dẫn truyền ngược
thất nhĩ
Non-decremental, ngoại trừ đường phụ dẫn truyền chậm (PJRT)
VA có thể gặp Phân ly thất nhĩ
trong nhịp nhanh
Không thể Có thể Có thể
VA trong cơn NN >70ms Thường <70 ms Có thể < hay > 70
ms
HA trong cơn NN Cố định Có thể thay đổi Thay đổi
PHÂN BIỆT AVNRT, PS-AVRT, và AT (2)
Trang 8 35-55 ms trước điện thế His
Rút ngắn AA (>20 ms) : AVRT
NNT thất không dẫn lên nhĩ nhưng cắt được cơn nhịp nhanh : loại trừ AT
VA kéo dài: nghĩ nhiều AVNRT
NTT thất từ các vị trí khác mỏm thất phải:
• LV: đối với đường phụ bên trái
• RVOT: đối với đường phụ vùng vách
RESET NTT thất trong thời gian His trơ
Trang 9AVRT
VPC reset SVT
Trang 10VA= 140 ms VA= 250 ms
FS AVNRT
Trang 11NTT nhĩ muộn khi bộ nối trơ NTT nhĩ sớm trước khi bộ nối trơ
A: Ectopic junctional tachycardia B: AVNRT
Padanilum BJ et al.JACC 2008;52: 1711-1717
Phân biệt nhịp nhanh bộ nối (JT) và AVNRT
thể điển hình bằng ngoại tâm thu nhĩ
Trang 12Đáp ứng NTT nhĩ muộn trong AVNRT
Trang 13Đáp ứng NTT nhĩ sớm trong JT
Trang 14Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
2 LOẠI ĐƯỜNG CHẬM NÚT NHĨ THẤT
ĐƯỜNG DƯỚI PHẢI VÀ DƯỚI TRÁI
Trang 15Theo giải phẫu:
– Vùng mô tại phần thấp của tam giác Koch giữa lỗ xoang vành và van 3 lá
– Lớp cơ phủ ngoài xoang vành đoạn gần
Tỉ lệ A/V = 1:10-1:3 – Nguy cơ block AV tăng khi đốt vùng giữa và cao của tam giác Koch
Theo điện tâm đồ trong buồng tim:
Trang 16Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F)
tại vị trí điển hình (80%)
Trang 17Left
Extension
inserts more
superior in
TOK Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
Triệt đốt AVNRT thể điển hình (S/F)
tại vị trí không điển hình (20%)
Trang 18Đốt thất bại phần dưới phải
Phần dưới trái
Nghĩ thể bên trái !
AVNRT không thể triệt bỏ khi đốt bên phải
Trang 19Đặc điểm điện sinh lý và điện tâm đồ tương tự như AVNRT điển hình chậm nhanh bên phải, ngoại trừ những điểm sau:
• Không thể loại bỏ dẫn truyền 1:1 đường chậm từ nhĩ phải hoặc xoang vành
Zipes DP, Jalife J In: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside 4th ed 2004:537–557
Đặc điểm AVNRT S/F thể bên trái
Trang 20Nakagawa & Jackman Circulation.2007; 116: 2465-2478
LA Slow/Fast AVNRT: Junctional Ectopy During RFA At
Post-Lat Mitral Annulus
Trang 21Atypical AVNRT
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
Trang 22Atypical AVNRT
Nakagawa and Jackman, Circ 2007,116
Trang 23RAO 30 degree LAO 60 degree
Trang 24 Đốt đường chậm an toàn nếu dẫn truyền xuôi và dẫn truyền ngược của đường nhanh nguyên vẹn
Tuy nhiên, nguy cơ block nhĩ thất tăng nếu BN có nhịp ban đầu với PR dài
AVNRT thể chậm-nhanh có khoảng PR dài lúc đầu
và không có dẫn truyền xuôi qua đường nhanh, cần phải đốt đường nhanh dẫn truyền ngược để tránh gây block nhĩ thất hoàn toàn
Triệt đốt AVNRT có nhịp cơ bản
block nhĩ thất độ I
Trang 25Journal Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:873-979
• Đốt đường nhanh dẫn truyền ngược có tỉ lệ block nhĩ thất hoàn toàn trong thủ thuật cao hơn nhưng không làm tăng tỉ lệ block
nhĩ thất hoàn toàn trong thời gian theo dõi về sau
• Đốt đường chậm làm tăng tỉ lệ block nhĩ thất muộn
Trang 26(Lee PC et al Curr Opin Cardiol 2009)
Flat and horizontal Koch’s Triangle
Trang 27NGĂN NGỪA BLOCK NHĨ THẤT
Phương pháp Mô tả Bình luận
Vị trí đốt bên dưới ∆ Koch Bên dưới trần xoang vành Thực hành chuẩn
Theo dõi dẫn truyền ngược
Chưa kiểm tra tiền cứu
A-A trên điện cực His và
điện cực đốt
Khác biệt thời gian > 20 ms Chưa kiểm tra tiền cứu
Kích thích nhĩ vượt tần số Kích thích nhĩ nhanh hơn nhịp
bộ nối để theo dõi dẫn truyền xuôi
Chưa kiểm tra tiền cứu
Điều chỉnh năng lượng tăng
dần
Bắt đầu 5W và tăng 5W mỗi 5 giây cho đến khi có nhịp bộ nối, sau đó tăng mức năng lượng thêm 10W trong tổng cộng 120 giây
Chưa kiểm tra tiền cứu
Đốt lạnh (Cryoablation) Catheter đốt đầu 4 hay 8 mm Tần suất AV block rất thấp
Huang and Wood, 2 nd ed Catheter ablation of cardiac arrhythmias.2011
Trang 28Mark E Josephson, MD
is the most scaring ablation procedure”
Trang 29 Vị trí CS, chọn đúng bình diện, thỉnh thoảng đốt trong CS
Sự ổn định catheter, đặc biệt khi lỗ CS lớn, gờ Eustachian cao
Đốt bên trái
• Biến chứng !
Theo dõi nhịp bộ nối dẫn truyền ngƣợc
Đốt trong lúc kích thích nhĩ
Tránh đốt trong nhịp nhanh hoặc khi pacing thất
Nhanh tay, nhanh chân và nhanh mắt !
KẾT LUẬN
Trang 30THANK YOU !
Questions or comments