Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người tăng huyết áp tại tuyến cơ sở

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ GIẢM TỐI ĐA YTNC• Kiểm soát HA: • Kiểm soát lipid máu • Kiểm soát đường máu: • Chống ngưng tập tiểu cầu • Ngăn ngừa và điều trị bệnh thận mạn Hai Yếu Tố Nguy Cơ T

Kiểm Soát Các Yếu Tố Nguy Cơ Trong Dự Phòng Toàn Tiên Phát BệnhTim Mạch Do

Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa

Mục tiêu tiếp cận điều trị dự phòng ASCVD tối ưu

Giảm tối đa nguy cơ về bệnh suất và tử suất:

– HIệU QỦA:

• Giảm tử vong chung,

• Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận

• Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp

• Bảo vệ các cơ quan đích

• Tránh nhập viện

• Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống

– AN TOÀN:

• Không tăng tỷ lệ ung thư, ít tác dụng phụ…

– KINH TẾ & HIỆU QỦA:

• Giá rẻ : Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa

– TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim

Mạch do Xơ Vữa (ASCVD) 2014

• Nguy Cơ Rất Cao, Cao

– Biểu hiện lâm sàng xơ vữa động mạch, ĐTĐ, Bệnh thận mạn, Thang điểm nguy cơ ở mức cao & rất cao: SCORE >5-10%*; Pooled Cohort Equations

>7,5%**; WHO Asia 30-40%***

• Nguy cơ Trung Bình, Thấp.

– Thang điểm nguy cơ : SCORE 1-5%, Pooled Cohort Equations <7,5%, WHO <20%

*Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ; **James PA, et al JAMA 2014;311:507-520 *** WHO 2007

Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu

ASCVD

Lipid modification

BP lowering

Glucose lowering

Optimal

CV risk reduction

LIFESTYLE INTERVENTION

Antiplatelet

The Danish advertising campaign promoting fresh fruit & vegetable consumption, 6-a-day

… and exercise and

CAN THIỆP ĐiỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Ask, Advise, Assess , Assist, Arrange

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ GIẢM TỐI ĐA YTNC

• Kiểm soát HA:

• Kiểm soát lipid máu

• Kiểm soát đường máu:

• Chống ngưng tập tiểu cầu

• Ngăn ngừa và điều trị bệnh thận mạn

Hai Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Tương Đương Bệnh Mạch Vành: Bệnh Thận Mạn, ĐTĐ Týp 2

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Định Nghĩa Và Phân Giai Đoạn THA Theo Mức HA mmHg Tại Phòng Khám

Phân loại HA Tâm Thu HA Tâm Trương

Tối ưu <120 và <80

Bình Thường 120–129 và/hoặc 80–84

Bình Thường Cao 130–139 và/hoặc 85–89

THA giai đoạn 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA giai đoạn 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA giai đoạn 3 ≥180 và/hoặc ≥110

TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-

89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥ 180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Tổn thương cơ quan đích,

Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái

Bệnh Tim Mạch có triệu

chứng, Bệnh Thận Mạn gđ ≥

4 đi kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ

đích/ nhiều YTNC

rất cao

9

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống

(TĐLS)

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90 Tổn thương cơ quan

đích, Bệnh thận mạn gđ

3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

10

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ;

YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc Chính

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta phải bao gồm trong liệu trình nếu có

chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

Các Mức Nguy Cơ & Đích LDL

Sàng Lọc Rối Loạn Lipid Máu

• Tất cả > 20 tuổi thử máu bộ cholesterol mỗi 5 năm 1 lần, test lúc đói Non HDL –C không cần lúc đói

• Nếu có mức choletserol cao cần xét nghiệm thường

hơn mỗi 6 tháng -1 năm theo yêu cầu BS chuyên khoa

Phân Loại Các Mức Cholesterol và

Triglyceride theo mg/dL

Khuyến cáo ISA 2014 & Khuyến cáo NLA 15th Sept

2014 xem Non HDL-C là mục tiêu hàng đầu

2014

Châu Á liều thấp trung bình

cao đối người Âu Mỹ

Điều Trị Statin

Liều cao

Liều TB

Khuyến cáo thuốc điều trị hạ lipid máu

Statin với liều cao nhất hoặc liều dung

nạp tối đa để đạt mục tiêu

Nếu không dung nạp statin, acid mật

hoặc acid nicotin được xem xét

Nếu không đạt đích kết hợp statin +ức

chế hấp thụ cholesterol hoặc acid mật

hoặc acid nicotin

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias EHJ 2011; 32,1769-1818

Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Việt Nam 2014

Bảng 16: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hổn hợp

cứ Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp Statin vẫn là liệu pháp

hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên

xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai

Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt

khi có HDL thấp và TG tăng

Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng

cứ lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung

nạp

Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc

fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn

và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn

Nguy Cơ Đái Tháo Đường (Tiền ĐTĐ)

Categories of increased risk for diabetes (prediabetes)*

• FPG 100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l):

• 2-h PG 75-g OGTT 140–199 mg/dl (7.8– 11.0 mmol/l) :

• A1C 5.7–6.4%

Diabetes Care January 2014

KiỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Dự Phòng/Làm Chậm Phát Triển Đái

Tháo Đường Týp 2

• IGT (A), IFG (E), or an A1C of 5.7–6.4% (E) :

– Giảm Cân 7%

– Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất 150p/t

• Theo dõi tư vấn là yếu tố quan trọng cho sự thành công (B)

• Dự phòng ĐTĐ phải căn cứu trên chi phí –hiệu qủa (E)

• Metformin có thể xem xét ở bn có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt

đường máu vẫn cao ( A1C >6%) mặc dầu đã can thiệp thay đổi lối sống (B)

• Theo dõi sự phát triển ĐTĐ ở những người Tiền ĐTĐ phải được

tiền hành hằng năm.(E)

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15;

Các Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ĐTĐ 2014 ADA

Criteria for the Diagnosis of Diabetes

1 A1C ≥ 6.5% Hoặc

2 Đường máu lúc đói FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/l) Hoặc

3 Nghiệm pháp dung nạp đường: Đường máu sau 2 giờ ≥ 200

mg/dL (11.1 mmol/l) Hoặc

4 Xét nghiệm đường máu bất kỳ : ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/l)

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2

Khuyến cáo Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người

lớn không mang thai (1)

* Mục đích dựa theo cá nhân hóa

†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2

Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường

huyết – ADA/EASD 2014

Inzucchi

S E et al Dia Care 2014;35: 1364-

1379

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc

(<150/90 mmHg) và tổn thương cơ quan đích, có ĐTĐ hoặc nguy cơ BTM

10 năm  20% + nguy cơ chảy máu thấp 3

Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin,

Ức chế P2Y12, Clopidoprel

Kiểm sóat HA: AECI/ARB, Lơi Tiểu, BB, CA,

Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?

Liên quan bệnh nhân

• Liều uống hàng ngày

• Viên thuốc nhiều khó uống

Liên quan thầy thuốc

• Theo dõi không đầy đủ or kế họach xuất viện

• Thiếu sự xác định đích

Những rào cản để đạt đích điều trị

BEST PRACTICE POINTS

Unless there are compelling indications to use specific

drugs, the least expensive preparation of drugs should be used Good quality generic preparations of medicines are recommended

Trừ khi có những chỉ định bắt buộc dùng những thuốc đặc trị, những thuốc giá rẻ cần phải được dùng Thuốc generic bảo đảm chất lượng tốt được khuyến cáo

World Health Organization Prevention of Cardiovascular Disease Guidelines for

assessment and management of cardiovascular risk Geneva, 2007

Tuân Thủ Của Bệnh Nhân

Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị

và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp

thỏa đáng

Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp

nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo

Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản

hồi Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ

Kết Luận

• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa

• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình chuổi bệnh

lý tim mạch và thận cùng lúc BAO GỒM KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID

MÁU, ĐƯỜNG MÁU CÙNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi mức có nguy cơ cao ASCVD (chăm sóc ban đầu tuyến cơ sở) cho đến khi đã xảy ra các biến cố LS

• Cần xem xét đạt các mục tiêu thực hành tối ưu trong điều trị, đặc biệt tính hiệu qủa và chi phí tổng thể của điều trị để có sự tuân thủ điềutrị

• Cần có sự hợp tác chặc chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước