Phục hồi chức năng cho người bệnh sau nhồi máu cơ tim

- Loạn nhịp nhĩ hoặc thất chưa kiểm soát được - Nhịp nhanh xoang chưa kiểm soát được >120 l/phút - Suy tim mất bù - Block nhĩ thất độ III không có máy tạo nhịp - Viêm màng tim hoặc cơ

Phục hồi chức năng tim mạch

cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Bs Nguyễn Đăng Khoa Khoa VLTL-PHCN BVCR

Chứng cứ về lợi ích của PHCNTM

• PHCNTM toàn diện

• PHCNTM chỉ dựa vào tập

luyện đơn thuần

• PHCNTM chỉ dựa vào tư

vấn tâm lý & thay đổi lối

sống

Đều ↓tỉ

lệ tử vong so với

chăm sóc thông thường

PHCNTM là gì?

• Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch là chương trình bao gồm vừa tập luyện và

giáo dục được thiết kế nhằm tối ưu hóa

thể chất, tâm lý và chức năng xã hội của bệnh nhân Nó là cách tiếp cận đa ngành giúp cải thiện sự phục hồi ngắn hạn về thể chất và những thay đổi dài hạn về lối

sống, do đó làm giảm bệnh suất và tử suất

tối ưu hóa

Định nghĩa PHCNTM

Nguyên lý chung của PHCNTM

• SỚM

• LIÊN TỤC

• DUY TRÌ

Bắt đầu ngay từ ngày 1 sau biến cố hoặc sau can thiệp

Không để đứt quãng chương trình PHCNTM: chuyển ngay đến cơ sở chuyển tiếp (tại nhà HOẶC đơn vị chuyển tiếp)

BN tự tiếp tục chương trình PHCNTM suốt đời

Các giai đoạn trong PHCNTM

• Giai đoạn 1 (giám sát thật chặt - strictly supervised): BN nội trú

• Giai đoạn 2 (giám sát chặt - supervised): BN ngoại trú → cơ sở PHCN / bệnh viện

• Giai đoạn 3 (giám sát tối thiểu - minimally supervised): BN ngoại trú → cơ sở PHCN / bệnh viện hoặc ở cộng đồng

• Giai đoạn 4 (không giám sát - unsupervised): BN tự tập tại nhà hoặc phòng tập ngoài cộng đồng

0 tuần 6 tuần 12 tuần

Giai đoạn nội trú

• Đánh giá & thực hiện test dưới

mức tối đa (Submaximal test)

Cường độ các vận động này từ thấp (1MET) rồi tăng dần nhưng nên

< 4 MET trong vòng 14 ngày

Nội dung của PHCNTM

giai đoạn nội trú

• 1930s: BN NMCT phải nằm liên tục 6

tuần

• 1950s: Bs Hellerstein cho BN cho ngồi

sớm tại giường → sang ghế cạnh

giường → đứng & đi sớm

(Chair Treatment & Early Ambulation)

• Tỉ lệ tử vong BN được cho ngồi ghế

sớm giảm đáng kể

• Ngày nay sử dụng thuật ngữ dịch

chuyển sớm (Early Mobilization): Ngồi

→ Di chuyển sang ghế → Đi lại

Rajala J et al, Cardiac rehabilitation in BC: An approach based on Dr Hellerstein’s model Issue: BCMJ, Vol 55, No 3, April 2013, page(s) 153-158 http://www.bcmj.org/articles/cardiac-rehabilitation-bc-approach-based-dr-hellerstein%E2%80%99s-model

Dịch chuyển sớm ở bệnh nhân NMCT

ý nghĩa lịch sử

Nguyên tắc chung

• Tránh: (trong giai đoạn sớm)

– Bài tập đẳng trường (vận động yếm khí + tăng nhịp tim)

(Co cơ đẳng trường là co cơ nhưng không thay đổi chiều dài của cơ và góc khớp = gồng cơ)

– Nhảy (vận động yếm khí + tăng nhịp tim)

– Những bài tập gây tác dụng giống như nghiệm pháp Valsava vì có thể làm loạn nhịp

– Những bài tập nâng cao chân vì có thể tăng tiền tải

Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai đoạn PHCNTM (Nội & Ngoại trú)

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Có dấu hiệu thiếu máu cục bộ thay đổi trên điện tâm đồ lúc nghỉ

- HATT lúc nghỉ ≥ 200 mmHg hoặc HATTg lúc nghỉ ≥ 110 mmHg (trường hợp này phải giá từng trường hợp)

- Hạ HA tư thế kèm triệu chứng

- Hẹp động mạch chủ nặng: Phân suất áp lực tâm thu

đỉnh (peak systolic pressure gradient) > 50 mmHg với lỗ van động mạch chủ < 0,75 cm2 ở người lớn có kích

trhước trung bình)

- Bệnh hệ thống cấp tính hoặc sốt

- Loạn nhịp nhĩ hoặc thất chưa kiểm soát được

- Nhịp nhanh xoang chưa kiểm soát được (>120 l/phút)

- Suy tim mất bù

- Block nhĩ thất độ III (không có máy tạo nhịp)

- Viêm màng tim hoặc cơ tim đang hoạt động

- Có dấu hiệu thuyên tắc mạch gần đây

- Viêm tĩnh mạch kèm huyết khối

- Tiểu đường chưa kiểm soát được (đường lúc đói > 400 mg%)

- Có những vấn đề về chỉnh hình ngăn trở việc tập luyện

- Những rối loạn chuyển hóa như viêm tuyến giáp, tăng hoặc hạ K+, hạ thể tích máu…

Các chống chỉ định tập ở tất cả các giai

• AACVPR: A merican A ssociation Of C ardio V ascular

Phác đồ 1

(7 – 14 ngày)

• Thời kỳ cấp (đang nằm trong đơn vị chăm sóc mạch vành)

– Các bài tập từ 1 -2 MET, tập 1 – 2 lần/ngày trong 5 – 10 phút

 Bài tập duy trì tầm vận động thụ động

 Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi trên

 Bài tập duy trì tầm vận động chủ động chi dưới

• Thời kỳ bán cấp (được chuyển nằm ở khoa phòng)

– Các bài tập từ 2 - 4 MET, Tập 2 – 3 lần/ngày trong 10 – 20 phút – Nhịp tim mục tiêu = 60% - 70% x (220 – tuổi bệnh nhân)

 Tập các bài tập dẻo không dụng cụ (Calisthenics), chú ý không được nhảy

 Cho đi sớm trong phòng rồi dọc hành lang

 Đi treadmill 1mph → ↑ dần dần lên 1,5 mph, 2mph, 2,5 mph nếu bệnh nhân dung nạp được

mph: mile per hour

1 mile = 1,6 km

• 1mph (đi chậm) = 1,5 – 2 MET

• 2 mph (đi đều, vừa ) = 2 – 3 MET

• Đẩy xe lăn: 2 – 3 MET

• 2,5 mph (đi nhanh) = 3 – 4 MET

Định nghĩa MET

(Metabolic equivalent)

• 1 MET được định nghĩa là 3,5 ml 02 được

tiêu thụ trên 1 kg cân nặng trong 1 phút khi

đối tượng đó ngồi nghỉ

Tra cứu trên internet → biết được 1 loại vận động

nào đó tương ứng với bội số của MET

Vd: đi chậm: 1,5 – 2 MET, đại tiện bô nằm: 1 - 2 MET, đi lên

cầu thang (12 bậc): 4 MET

Nhờ đó có thể chỉ định chính xác loại vận động thích

hợp cho từng giai đoạn PHCN tim mạch cụ thể

Ngày MET Hoạt động

2-3 ▪ Những hoạt động tương tự

trong giai đoạn ở Đơn vị CSMV nhưng nhấn mạnh BN tự làm

▪ Những bài tập làm nóng khi ngồi (Vd Xoay chậm cổ tay, vai

và tăng tốc từ)

▪ Đi trong phòng Ngày 3 2-3 ▪ BN tự ra khỏi giường nếu thấy

có thể được

▪ Những bài tập làm nóng khi đứng

▪ Đi trong hành lang 5-10 phút, ngày 2–3 lần (lần đầu có giám sát)

Ngày 4 3-4 ▪ Tắm ngồi với vòi sen

▪ Những bài tập làm nóng khi đứng

▪ Đi trong hành lang 5-10 phút, ngày 3-4 lần (Chú ý bài tập làm nóng và nguội trước & sau khi đi

Động tác làm nguội: tương tự làm nóng nhưng giảm tốc độ từ từ)

▪ Đi bộ lên một dãy cầu thang (12 bậc) hoặc đi trên thảm tập đi (cài mức ≤ 4 MET) (Chú ý bài tập làm nóng và nguội trước & sau khi đi)

Phác đồ 2: Dựa vào The AACVPR 4th EDITION 2004

Phác

đồ 2

BN được chỉ định lên cầu vào ngày thứ 4 sau NMCT

Các phản ứng bất lợi dẫn đến tạm ngừng tập trong giai đoạn nội trú

- HATTg > 110 mmHg

- Giảm HATT > 10 mmHg

- Loạn nhịp nhĩ và thất đáng kể

- Block nhĩ thất độ II và III

- Triệu chứng chủ quan và khách quan cho thấy sự

không dung nạp của bệnh nhân khi tập như đau ngực, khó thở, những thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy dấu hiệu thiếu máu cục bộ

Tư vấn

• Vì áp lực giảm tải, một số trường hợp BN sẽ

được tư vấn trong giai đoạn ngoại trú

• Nội dung tư vấn:

– Ngưng thuốc lá, chế độ dinh dưỡng hợp lý, giảm cân

– Điều trị RL mỡ máu, cao HA, tiểu đường

– Tâm lý

– Các bài tập (hiếu khí, kháng lực, dẻo)

– Sinh hoạt tình dục

Dựa vào các guidline mới nhất

Các kiến thức dùng để tư vấn sinh

Các kiến thức dùng để tư vấn sinh

hoạt tình dục sau NMCT

• Những lời khuyên cho bệnh nhân

– Thống kê: SHTD trong vòng 2 tuần sau biến cố tim mạch dễ gây RLNT

– Đa số y văn: nên khởi đầu SHTD sau 6 tuần

– Tránh bạn tình lạ, những tư thế quan hệ không quen thuộc, nên dùng tư thế ít hao tốn năng lượng như đối bên (side to side)

– Nên chuẩn bị Nitroglycerin bên cạnh giường và sử dụng ngay nếu có triệu chứng đau ngực, khó thở

Nghiệm pháp gắng sức dưới mức tối đa

• Nhịp tim mục tiêu = 130 – 140 nhịp hoặc

• Nhịp tim mục tiêu = 70% nhịp tim tối đa (maximum heart rate) hoặc

• Chuẩn MET < = 4 - 5 MET hoặc

• Thang điểm Borg < 13 – 15 điểm

• Lợi ích: BN được “cài đặt” ở mức an toàn

• Bất lợi: kéo dài thời gian hồi phục vì BN được “cài đặt quá lâu” ở mức độ thấp

Chống chỉ định

NP này được trình bày trong

GĐ ngoại trú

Nhịp tim tối đa: 220 – tuổi

Nghiệm pháp đến mức tối đa

(Maximal test)

nhưng một số nhóm BN “nhẹ” trước xuất viện có

thể chỉ định NP với mức tối đa

• BN thực hiện test gắng sức cho đến khi có triệu

chứng (Symptom - limited test)

• Chỉ định:

– BN trẻ

– Tổn thương một mạch máu

– Biến cố tim mạch không biến chứng

• NP đến mức tối đa được trình bày tương đối chi tiết

ở phần BN ngoại trú

Giai đoạn chuyển tiếp

Tiêu chuẩn nhận bệnh của các

trung tâm chuyển tiếp tại Mỹ

• Trung tâm điều dưỡng

– BN chưa thực hiện được một số hoạt động

sống hằng ngày (activities of daily living)

Trại phòng TM Phòng tập tại BV

Tại Nhà

Kỹ thuật viên đến hướng dẫn & tập

Cơ sở PHCNTM Ban ngày

Phòng tập tại cộng đồng

Gợi ý các địa điểm PHCNTM tại Việt Nam

Giai đoạn ngoại trú

• NP gắng sức đến mức tối đa (Maximal test)

– Chống chỉ định của NP gắng sức

– Dấu hiệu báo ngừng thực hiện NP gắng sức

• Phân tầng nguy cơ khi tập luyện

– Nặng, trung bình, nhẹ

• Bài tập

– Chống chỉ định của tập luyện (như trong GĐ nội trú) – Dấu hiệu báo ngừng tập luyện

– Nội dung: hiếu khí (sức bền), kháng lực, dẻo

– Nhân lực & điều kiện vật chất

• Tư vấn (nếu chưa thực hiện ở GĐ nội trú)

Không chống chỉ định NP gắng sức Thực hiện NP gắng sức để PTNC

BN thực hiện bài tập dễ dàng

Chống chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức

(dưới mức & đến mức tối đa)

- Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 2 ngày)

- Đau thắt ngực nguy cơ cao

- Loạn nhịp tim chưa kiểm soát gây triệu chứng hoặc rối loạn huyết động

- Viêm nội tâm mạc hoạt động

- Hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng

- Suy tim mất bù có triệu chứng

- Thuyên tắc phổi cấp hoặc nhồi máu phổi

- Những rối loạn không liên quan đến tim mạch nhưng có thể làm nghiệm pháp gây nguy hiểm cho bệnh nhân (Vd nhiễm trùng, suy thận, cường giáp)

- Viêm cơ tim hoặc màng tim cấp

- Khiếm khuyết về thể chất có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân

- Bệnh nhân chưa chịu ký cam kết

Tuyệt đối

Chống chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức

(dưới mức & đến mức tối đa)

- Hẹp động mạch vành (T) hoặc tương đương

- Bệnh van tim gây hẹp vừa

- Rối loạn điện giải

- Nhịp nhanh và nhịp chậm

- Rung nhĩ với tần số thất chưa kiểm soát

- Bệnh cơ tim phì đại

- Rối loạn tâm thần dẫn đến mất khả năng hợp tác

Nghiệm pháp gắng sức đến mức tối đa

(Maximal test)

• BN làm nghiệm pháp cho đến lúc có triệu chứng bắt buộc phải ngừng tập

(khác biệt với NP chẩn đoán)

• Các phương thức làm NP:

– Thảm lăn (Treadmill)

– Xe đạp tại chỗ (Cycle ergometer)

– Máy xoay tay gắng sức (Arm ergometer)

• Phác đồ:

– PĐ Bruce (nếu BN có nguy cơ thấp hoặc trung bình )

– PĐ Balk-Ware (nếu BN có nguy cơ cao )

Giúp phát hiện triệu chứng lâm sàng & cận Ls

& số MET tối

đa đạt được

Dấu hiệu báo hiệu phải ngừng thực

hiện nghiệm pháp

- ST chênh lên (> 1 mm) ở những chuyển đạo không có sóng Q (không phải ở V1 hoặc aVR)

tăng, kèm thêm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim

- Dấu hiệu thần kinh trung ương (thất điều, hoa mắt, sắp ngất)

- Nhịp nhanh thất kéo dài

- Xuất hiện block nhánh mà không phân biệt với nhịp nhanh thất

Tuyệt đối

Dấu hiệu báo hiệu phải ngừng thực

hiện nghiệm pháp

- ST hoặc QRS thay đổi Vd ST nằm ngang hoặc chênh xuống 2 mm hoặc thay đổi trục điện tim

tăng nhưng không kèm dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim

- Mệt, khó thở, thở rít, đau bắp chân hoặc đi cách hồi

- Loạn nhịp (không phải nhịp nhanh thất kéo dài) bao gồm: nhịp lạc chỗ đa ổ (multiple ectopic), nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia), từng cặp nhịp thất (ventricular pairs), block tim

(heart block) hoặc loạn nhịp chậm (bradyarrhythmias)

Tương đối

Thang điểm đánh giá triệu chứng khi

thực hiện nghiệm pháp

(Symptom Rating Scales)

• Thang điểm Borg (Borg Scale – rating of

perceived exertion RPE)

• Thang điểm đau ngực và khó thở (Angina and Dyspnea rating scale)

• Thang điểm đau cách hồi (Intermittent

claudication rating scale)

Các thang điểm này phản ảnh gián tiếp V02 Max trên BN

Thang điểm Borg

Triệu chứng trong NP

đến mức tối đa không

được vượt mức độ này

Triệu chứng trong NP dưới mức tối đa

thường được chọn trong mức độ này

tiêu thụ khi cường độ tập

khả năng hiếu khí (Aerobic

capacity)

2 Max

Phân tầng nguy cơ khi tập

• Dựa vào:

– Nghiệm pháp gắng sức tối đa

– Các dấu chứng ngoài nghiệm pháp

Phân tầng nguy cơ thấp

• Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện nghiệm pháp):

– Không có loạn nhịp thất

– Không có đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở, choáng váng, xây sẩm

– Huyết động vẫn bình thường (vd: nhịp tim và HATT tăng hoặc giảm phù hợp với cường

độ bài tập trong nghiệm pháp gắng sức đánh giá khả năng)

– Khả năng chức năng (Functional capacity) ≥ 7 MET

• Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:

– Phân suất tống máu lúc nghỉ ≥ 50%

– Không có suy tim

– Không có loạn nhịp thất khi nghỉ

– Không có triệu chứng chủ quan và khách quan của thiếu máu cục bộ sau biến cố tim mạch hoặc sau thủ thuật

– NMCT hoặc thủ thuật không biến chứng

– Không có triệu chứng trầm cảm

Phân tầng nguy cơ trung bình

• Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện

nghiệm pháp):

– Xuất hiện đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở,

choáng váng, xây sẩm với bài tập ≥ 7 MET

– Xuất hiện thiếu máu cục bộ im lặng mức độ nhẹ đến vừa (đoạn ST hạ thấp < 2mm so với trước nghiệm pháp)

– Khả năng chức năng (Functional capacity) < 5 MET

• Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:

– Phân suất tống máu lúc nghỉ ≥ 40 - 49%

Không thỏa tất cả tiêu chuẩn phân tầng NC cao & thấp sẽ được

xếp vào nhóm NC trung bình

Phân tầng nguy cơ cao

• Liên quan với nghiệm pháp gắng sức (Trong lúc hoặc sau thực hiện nghiệm pháp):

– Xuất hiện loạn nhịp thất

– Xuất hiện đau thắt ngực hoặc các triệu chứng khác như khó thở, choáng váng, xây sẩm với bài tập

< 5 MET hoặc sau khi tập

– Xuất hiện thiếu máu cục bộ im lặng mức độ nặng (đoạn ST hạ thấp ≥ 2mm so với trước nghiệm pháp)

– Xuất hiện rối loạn huyết động khi tập (Vd1: HATT không tăng hoặc không thay đổi dù cường độ bài tập tăng) hoặc sau khi tập (Vd2: xuất hiện HA giảm trong giai đoạn hồi phục sau nghiệm pháp)

• Không liên quan đến nghiệm pháp gắng sức:

– Phân suất tống máu lúc nghỉ < 40%

Phân phối số lượng nhân lực giám sát

* Theo dõi: ECG liên tục → ECG cách

đoạn (vào buổi 18 )

▪ NV giám sát tối thiểu 18 -36 buổi tập

* Theo dõi: ECG liên tục → ECG cách

đoạn (vào buổi 24 )

Nguyên tắc chung: PTNC cao → số lượng NV giám sát nhiều &

có trình độ cao (Vd: 1 NV chuyên môn cao/1 BN ) Tuy nhiên số lượng này còn tùy thuộc vào tài chánh của từng TTPHCNTM

Quan sát & xem xét: 1 BN có thể từ PTNC cao chuyển sang

trung bình hoặc thấp và ngược lại Từ đó sắp xếp hợp lý số

lượng NV giám sát

Nội dung tập luyện

Nội dung bài tập hiếu khí

• Theo cách ghi toa FITT

– F (Frequency): Tần số

– I (Intensity): Cường độ tập

Nội dung bài tập hiếu khí

– F (Tần số): Ít nhất 3-5 lần trong ngày

– I (Cường độ tập): Tùy thể trạng BN & phân tầng nguy cơ

• Dựa vào RPE hoặc/và HR hoặc/và MET, ngưỡng mức độ bài tập

• Vd: Khởi đầu 50% HR max đv BN thể trạng yếu, 80% đv BN khỏe

• Thường áp dụng: 60% - 70% HR max → ↑ dần → 60% - 70%, RPE: 11-15

– T (Thời khoảng): 20 - 30 phút

– T (Loại bài tập Hiếu khí)

Chọn ngưỡng mức độ bài tập

(Phải dưới mức độ tập mà xuất hiện các dấu hiệu sau khi làm nghiệm pháp)

• Xuất hiện cơn đau thắt ngực hoặc những triệu chứng của thiếu máu tim mạch

• HATT bình nguyên hoặc giảm, HATT > 240 hoặc HATTg > 110 mmHg

• ST chênh xuống > 1 mm (ngang - hoặc dốc xuống)

• Vận động thành cơ tim bất thường mức độ vừa – nặng trên siêu âm

• Tăng tần suất loạn nhịp thất

• Những rối loạn nhịp trên ECG như Block nhĩ thất độ II, III, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu thất phức tạp