Khác biệt giữa các khuyến cáo điều trị THA mới nên theo khuyến cáo nào

ESC/ESH 2013 Mục tiêu & Lựa chọn thuốc điều trị THA lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn • Lợi tiểu thiazides / chlorthalidone / indapamide • Beta-blockers • Ch

Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH

Ba Nghịch Lý Trong THA

• Easy to diagnose often remains undetected

• Simple to treat often remains untreated

• Despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective

Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng

cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ???

2

Sự phát triển các khuyến cáo về THA

CHẨN ĐOÁN THA &

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

5

• WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ Mức tổn thương cơ quan: 3 giai đoạn 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm

• JNC V 4 độ VI 3 độ & 3 nhóm nguy cơ , VII & VIII: 2 độ & không phân tầng nguy cơ

4 nhóm

& Holter HA

phân tầng nguy cơ

6

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương coa nhất THA TT

đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao

HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-

89 mmHg

THA Độ 1

HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥ 180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Tổn thương cơ quan đích,

Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc Đái

Khuyến cáo Điều trị THA

10

ESC/ESH 2013 Mục tiêu & Lựa chọn thuốc điều trị THA

lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn

• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)

DM 140/85 mmHg CKD 140/90 mmHg

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống

(TĐLS)

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu

<140/90 Tổn thương cơ quan

đích, Bệnh thận mạn gđ

3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

13

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về

điều trị THA ở người lớn 2014

của những thành viên được chọn trong Ủy ban

Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

JNC Management Guideline Algorithm

James PA, et al JAMA 2014;311:507-520.[1]

Adult aged 18 years and older who have hypertension Implement lifestyle interventions (continue throughout management)

Set BP goal and initiate BP-lowering medication on the basis of age, diabetes status, and CKD

General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present Age ≥ 60 years Age < 60 years All ages/with CKD/ with or

without diabetes

All ages/with diabetes/no CKD

BP goal SBP < 150 mm Hg

DBP < 90 mm Hg

BP goal SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mm Hg

BP goal SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mm Hg

BP goal SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mm Hg

Nonblack Black All races

Initiate thiazide-type diuretic or

ACEI or ARB or CCB, alone or in

combination

Initiate thiazide-type diuretic

or CCB, alone or in combination

Initiate thiazide-type diuretic or CCB, alone or in

combination

Select a drug treatment titration strategy

A Maximize first medication before adding second or

B Add second medication before reaching maximum dose of first medication or

C Start with 2 medication classes separately or as fixed-done combination

At goal BP?

No

Reinforce medication and lifestyle adherence

For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB

(use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB)

For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum

Reinforce medication and lifestyle adherence

Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not

previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB)

Reinforce medication and lifestyle adherence

Add additional medication class (eg, beta-blocker, aldosterone antagonist, or others)

and/or refer to physician with expertise in hypertension management

Continue current treatment and monitoring

So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến

cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

JNC 8 và Những Bàn Cải

• 5/17 thành viên JNC 8 bất đồng

• ASH/ISH bao gồm một số thành viên JNC 8

JNC 8 và Những Bàn Cải

Khuyến Cáo ASH/ISH 2014

Journal of Hypertension 2014, 32:3–15

Thực Trạng Thực Hành Ứng Dụng

Khuyến Cáo THA

• Thế giới: Hạn chế

• Việt Nam: Chưa nghiên cứu

• Khuyến Cáo Của Các Tổ Chức Hội Và Bộ Y Tế về điều trị

23

Các Nhóm Thuốc Điều Trị Hàng Đầu

• 5 Nhóm Thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu

Nhóm Chẹn BB cho tất cả các nhóm

tuổi hay <60 tuổi

• ESC/ESC không phân biệt nhóm tuổi

• CHEP: Chỉ định <60 tuổi

25

Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

– Mức hạ HA: <130/80-85 mmHg (Không còn chấp nhận)

• Bệnh Thận Mạn

• Đái Tháo Đường

• Hội chứng chuyển hoá

• Microalbumin niệu

• Bệnh Mạch Vành

• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái

tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)

• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy

cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)

<140/90 mmHg (IIa,A)

VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014

26

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

27

Đơn trị hay phối hợp thuốc giữa các khuyến cáo như thế nào?

• Bệnh sinh THA bao gồm đa cơ chế

• Tính hiệu qủa của đơn trị bị hạn chế bởi kích

thích chống lại cơ chế điều chỉnh

• Đơn trị chỉ kiểm soát từ 25-50% Phối hợp có tỷ

lệ kiểm soát đến >80%

• Đơn trị khó duy trì đích BP, đặc biệt bn ĐTĐ và tổn thương nhiều cơ quan đích

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo

Đề xuất phối hợp thuốc theo “JNC – 8”

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 32

Chọn Lựa Thuốc THA

THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA < 140/90 mmHg**

THA: < 60

tuổi

+ lợi tiểu thiazide

THA > 60

tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc

dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

33

Chọn Lựa Thuốc THA

Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên

ưu tiên

Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt

HA < 140/90 mmHg*

THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

thận mạn

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

BB+

CTTA/ƯCMC

(thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử

đột quỵ

ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa

hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu

thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

34

KẾT LUẬN

Emerging from these documents and

others is a sense that guidelines should

inform but not dictate, guide but not

enforce, and support but not restrict

nghĩa rằng những khuyến cáo chỉ là lời khuyên

chứ không mệnh lệnh, hướng dẫn chứ không ép buộc và hổ trợ nhưng không hạn chế

35

Harlan M Krumholz, MD, SM JAMA April 9, 2014 Volume 311, Number 14