CẬP NHẬT điều CHỈNH BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Cần khai thác các điểm sau: - Khởi đầu cơn triệu chứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện rung nhĩ - Cơn khởi đầu vừa mới có, nếu dai dẳng - Có mặt và đặc tính triệu chứng kết hợp với AF

CẬP NHẬT ĐIỀU CHỈNH BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

TS PHẠM HỮU VĂN

Các type lâm sàng AF có thể được phân loại:

- AF kịch phát (Paroxysmal) (≤ 7 ngày), tự hồi phục

- AF dai dẳng (Persistent) (> 7 ngày), đòi hỏi phải can thiệp để cắt cơn

- AF mạn tính (Permanent), trơ với chuyển nhịp

hoặc chấp nhận như là nhịp cuối cùng

Cần khai thác các điểm sau:

- Khởi đầu cơn triệu chứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện rung nhĩ

- Cơn khởi đầu vừa mới có, nếu dai dẳng

- Có mặt và đặc tính triệu chứng kết hợp với AF

- Tần số, khoảng thời gian, các yếu tố thúc đảy và kiểu cắt cơn

AF

- Các triệu chứng khác có thể chỉ ra bệnh căn

- Bệnh sử trước kia và đáp ứng với điều trị trước đó

- Ghi nhận biến cố có thể là hữu ích khi cố gắng sửa chữa triệu chứng với nhịp

Loại trừ các bệnh tim cấu trúc

- Các BN có AF khởi đầu cần được lượng giá các

bệnh tim thực thể đi kèm Có hay không sẽ giúp điều chỉnh AF một cách phù hợp

- Cần loại trừ bệnh mạch vành ở các BN có nguy

cơ nhưng hiếm khi có thể đảo ngực được nguyên

nhân AF

Nhận biết các nguyên nhân thứ phát có thể sửa chữa

Thực hiện sửa chữa các NN tiềm tàng như

khó thở lúc ngủ (sleep apnea), cường giáp,

WPW và sử dụng thuốc hoặc rượu

Phát triển chiến lược điều trị

Các nguyên tắc điều chỉnh

- Kế hoạch điều trị toàn diện nhấn mạnh 3 vấn đề

cơ bản: (1) Kiển soát tần số, (2) Kiểm soát nhịp và

(3) Ngăn chặn tắc mạch

Mục tiêu điều trị gồm: kiểm soát triệu chứng,

ngăn ngừa đột quỵ và giảm nhập viện

Xem xét nhập viện các BN có triệu chứng có ý

nghĩa, huyết động không ổn định hoặc trước khi

khởi đầu trị liệu thuốc chống loạn nhịp

Chuyển nhịp bằng điện (ECV) có thể thực hiện như một thủ thuật ngoại trú (outpatient procedure)

Khi NN AF có thể đảo ngược, như sau mổ tim, không điều trị dài ngày có thể là cần thiết

Các BN tiếp tục có triệu chứng hoặc khó điều chỉnh cần đưa đến các nhà điện sinh lý

(electrophysiologist)

ĐỊNH HƯỚNG CHUNG (TT)

KIỂM SOÁT NHỊP VÀ KIỂM SOÁT TẦN SỐ

- Không có lợi ích tử suất đối với chiến lược

kiểm soát nhịp so với chiến lược kiểm soát tần số

+ Do đó, không cần nỗ lực trong chiến lược phục hồi và duy trì nhịp xoang ở những BN không phù hợp

đặc biệt lớn tuổi và không có triệu chứng

(NC AFFIRM, RACE VÀ AF-CHF)

+ Phục hồi SR có thể trở nên mục tiêu lâu dài Nếu kiểm soát TS giảm triệu chứng là

không phù hợp

- Phục hồi và duy trì nhịp xoang tiếp tục là phương pháp điều trị phù hợp ở nhiều BN AF

Ngăn ngừa đột quỵ

- ĐT kháng đông khuyến cáo tất cả BN AF không phân biệt chiến lược nào, ngoại trừ AF đơn độc hoặc chống chỉ định với trị liệu warfarin

- Aspirin + clopidogrel không thể thay warfarin Tuy

nhiên, aspirin  clopidogrel có hiệu quả nhiều hơn aspirin đơn thuần trong ngăn ngừa đột quỵ ở BN có nguy cơ cao

không phù hợp với trị liệu warfarin, nhưng chảy máu lớn hơn aspirin đơn thuần

- Trị liệu chống tắc mạch cho cuồng nhĩ giống như rung nhĩ

NC ACTIVE-A

- BN AF không van cơ học, ngừng kháng đông trên 1 tuần

là phù hợp, không cần heparin thay thế cho thực hiện các can thiệp có nguy cơ chảy máu

- Thay thế warfarin, bao gồm yếu tố Xa và các ức chế trực tiếp thrombin đang được khám phá

- Các BN AF có bệnh cơ tim phì đại, hẹp hai lá hoặc van

cơ học cần được điều trị bằng warfarin

- Hệ thống thang điểm CHADS2 có thể sử dụng phân tầng nguy cơ BN có AF không có bệnh van tim để xác định cần

thiết dùng warfarin

- Nguy cơ cho đột quỵ ở điểm 0 của CHADS2 là 1.9%, nhưng nguy cơ đột quỵ ở điểm 6 của CHADS2 là 18.2%

CHADS2 Risk Criteria Score

CHADS SCORE

Khuyến cáo điều trị

0 Aspirin (81 đến 325 mg mỗi ngày) *

1 Aspirin (81 to 325 mg mỗi ngày) hoặc Warfarin

Xem xét chống đông cho chuyển nhịp

(Anticoagulation Considerations with Cardioversion)

- Cho tất cả AF > 48 h, hoặc không biết thời gian

- 3 tuần điều trị kháng đông đòi hỏi có INR ≥ 2.0 trước khi CV

- TEE có thể sử dụng để đánh giá LA có thrombus, cần được trị liệu kháng đông bằng warfarin hoặc heparin đúng vào lúc CV

- Kháng đông cần tiếp tục trong ít nhất 4 tuần sau

chuyển nhịp bất luận sử dụng TEE trước CV

- Kháng đông sau 4 tuần phụ thuộc vào điểm CHADS2

Khuyến cáo phối hợp chống đông với chống tiểu cầu

Khuyến cáo được cập nhật 2011

Class IIb

- Thêm clopidogrel vào aspirin →↓ nguy cơ biến

cố tim mạch lớn, (đột quỵ) có thể được xem xét ở các

BN rung nhĩ đang uống kháng đông warfarin được xem xét không phù hợp do BN ưa chuộng hơn hoặc đánh giá của thày thuốc về khả năng của BN để an

toàn với kháng đông kéo dài (mức độ bằng chứng: B)

Đây là khuyến cáo mới

ACTIVE-A : Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation

ACTIVE-W :Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events

- Sử dụng kết hợp hai chống ngưng hợp tiểu cầu

(clopidogrel và ASA) cộng warfarin (triple therapy) đã gợi

ý như chiến lược cho điều trị và ngăn chặn các biến chứng

của hai hay nhiều hơn các trạng thái cùng tồn tại như AF,

van cơ học, hoặc có stent phủ thuốc

- Chiến lược kết hợp tăng biến chứng chảy máu có thể

từ mức độ nhẹ hoặc trung bình đến nặng hoặc nguy hiểm đến tính mạng

- Không có các NC ngẫu nhiên xa hơn (tương lai)

được thông báo về vấn đề lâm sàng quan trọng này

Các chất chống tắc mạch đang nổi lên và được khám phá

- Dabigatran , một tiền thuốc chuyển nhanh đến ức chế trực tiếp hoạt động thrombin độc

lập với cytochrome P-450, đã được nhắc đến

trong nhóm soạn thảo cập nhật 2011

- Hiện này chưa được khuyến cáo sử

dụng do FDA chưa công nhận

Các phương pháp không dùng thuốc

để ngăn chặn tắc mạch

(Nonpharmacologic Approaches to Prevention of Throm- boembolism)

- Cập nhật 2011 nêu ra Watchman device cho

việc bít tiểu nhĩ

- FDA chưa chấp thuận Watchman device

- Trong lúc các NC đang tiếp tục, nhóm soạn

thảo xem xét kỹ và khuyến cáo chưa đưa ra kết luận cuối cùng

- Tương lại sẽ nói về khuyến cáo này

Các nguyên tắc của chiến lược kiểm soát tần số

(Principles of Rate Control Strategy)

- Kiểm soát TS phù hợp trong AF có thể cải thiện triệu chứng đáng kể và cơ bản để tránh bệnh cơ tim do nhịp

Kiểm soát TS phù hợp như thế nào ?

(What is Adequate Rate Control?)

- Kiểm soát TS thất trong quá trình AF quan trọng cả lúc nghỉ và gắng sức

- Không có phương pháp chuẩn cho đánh giá kiểm soát TS được tính toán

- Tiêu chuẩn cho kiểm soát TS thay đổi theo từng BN nhưng

thường liên quan đến đạt được TS thất lúc nghỉ và gắng sức

- Các lợi ích tiềm tàng kiểm soát TS nghiêm ngặt (TS lúc nghỉ

<80 bpm, HR <110 bpm trong GS trung bình) đối lại với không

nghiêm ngặt (lenient) (TS lúc nghỉ <110 bpm) đã được nhấn mạnh

(NC RACE II: hiệu quả trong rung nhĩ mạn tính ở 614 BN rung nhĩ mạn tính )

Kiểm soát tần số trong quá trình rung nhĩ

Tiêu chuẩn cho kiểm soát tần số

- BN rung nhĩ, TS thất có thể tăng lên quả mức trong quá trình GS thậm chí khi đã kiểm soát tốt tần

số lúc nghỉ

+ Giảm TS cho phép thời gian phù hợp cho đổ

dầy và tránh thiếu máu cục bộ do liên quan đến tần

số, → huyết động học được cả thiện

Do đó có thể lựa chọn lượng giá đáp ứng TS đối với GS dưới tối đa hoặc tối đa hoặc theo dõi tần số trong thời gian kéo dài (Holter 24h)

+ Thêm vào, sự biến đổi TS trong quá trình AF

cung cấp những thông tin về trạng thái của hệ thần

kinh tự động có thể là yếu tố tiên lượng độc lập

Khuyến cáo cập nhất 2011

Class III

- Kiểm soát TS nghiêm ngặt là không có lợi ích so với không nghiêm ngặt ở các BN có rung nhĩ dai dẳng có chức năng thất ổn định (EF >0.40) và không có hoặc triệu chứng

có thể chấp nhận liên quan đến loạn nhịp

- Cho dù nhịp nhanh không được kiểm soát có thể qua thời gian được kết hợp với suy giảm có thể hồi phục trong

hoạt động thất (Mức độ chứng cứ: B)

Đây là khuyến cáo mới

+ Nếu chiến lược kiểm soát TS không nghiêm ngặt cho các BN AF dai dẳng có chức năng thất ổn định (EF > 0.40)

và hoặc không có triệu chứng có thể chấp nhận liên quan

đến AF, chức năng thất cần được theo dõi

+ Tuy nhiên, mục đích nghiêm ngặt của điều trị để đạt được TS tim tùy ý dường như không cần thiết

- CV dòng điện một chiều hiệu quả hơn CV thuốc

- Bất lợi trước tiên của chuyển nhịp bằng điện là đòi hỏi giảm đau hoặc mê

chuyển nhịp bằng thuốc

- Bất lợi đầu tiên của chuyển nhịp bằng thuốc là

nguy cơ torsades de pointes

- Nguy cơ tắc mạch hoặc đột quy không có sự

khác biệt giữa hai phương pháp

- Hãy dự phòng nhịp xoang chậm đáng kể sau

CV ở các BN trên nền các thuốc bloc nút AV liều cao

Chuyển nhịp bằng dòng một chiều

- Các shocks cần phóng ra đồng bộ với sóng R

- Sử dụng khử rung 2 pha cần được xem xét

- Khi đáp ứng thất nhanh không đáp ứng nhanh với

thuốc ở BN đang xẩy ra TMCTCB, hạ HA triệu chứng,

đau ngực, suy tim, cần CV ngay lập tức

- Trong tái phát sớm của AF sau CV, cần CV bằng dòng một chiều nhắc lại, có thể tiếp sau dùng thuốc chống loạn nhịp

- ECV chống chỉ định ở các BN nhiễm độc digitalis và

hạ kali máu

- Có thể cũng được sử dụng → dễ dàng hơn cho chuyển nhịp bằng điện khi không thành công hoặc

khi AF tái phát ngay sau chuyển nhịp thành công

Các thuốc để kiểm soát đáp ứng thất

- Các thuốc gây bloc nút AV có thể được sử dụng để

+ Digoxin kiểm soát TS tương đối yếu trong quá trình

GS và nên được giành riêng cho các BN HF tâm thu

Duy trì nhịp xoang Các nguyên tắc trị liệu thuốc chống loạnnhịp

(Principles of Antiarrhythmic Drug therapy)

- Trị liệu thuốc để duy trì SR chỉ định cho BN có

triệu chứng khó chịu liên quan đến AF kịch phát hoặc

AF tái phát sau CV có thể chịu đựng với các thuốc

chống loạn nhịp và có cơ hội tốt cho duy trì nhịp

xoang

- Lựa chọn thuốc chống loạn nhịp dựa trên cơ sở tác dụng phụ và có hay không có bệnh tim thực thể, suy tim và tăng huyết áp

- Lựa chọn thuốc cần mang tính cá nhân và chức năng gan thận

- Các thuốc cần được sử dụng để giảm TS và

khoảng thời gian các cơn và cải thiện triệu chứng

- AF tái phát trong khi uống thuốc chống loạn

nhịp không chỉ ra điều trị thất bại và không cần thay đổi trong trị liệu thuốc

- Thuốc chống loạn nhịp cần được loại bỏ khi

không có kết quả cải cải thiện triệu chứng và tác hại

- Đảm bảo chắc chắn trạng thái điện giải đồ bình thường

và chống đông phù hợp trên thang điểm CHADS2 trước khi bắt đầu trị liệu thuốc chống loạn nhịp

- Khởi đầu bloc nút AV trước khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp (như flecainide) nó không gây ra bloc nút AV

chắc chắn

- Khởi đầu liều tăng lên khi cần trị ở liều thấp và chuẩn liều sau lượng giá hiệu quả thuốc trên các chỉ số ECG

- Digoxin không chuyển nhịp AF về SR và có thể duy trì AF

- Kết hợp ức chế beta và hoặc chẹn calcium hoặc digoxin có thể cần thiết để kiểm soát tần số tim

- Lựa chọn thuốc cần mang tính cá thể và liều

được điều chỉnh để tránh nhịp chậm

- Beta blockers và chẹn calcium cần được sử

dụng chú ý ở các BN suy tim

- Các thuốc bloc nút AV ở liều cần thiết để kiểm soát đáp ứng thất có thể gây ra nhịp chậm

có triệu chứng đòi hỏi trị liệu PM

- Một số thuốc chống loạn nhịp được sử

dụng để duy trì nhịp xoang như sotalol,

dronedarone và amiodarone cũng đưa đến một

số kiểm soát đáp ứng thất khi các BN rung nhĩ

- Amiodarone hiếm khi được sử dụng để

kiểm soát TS do khả năng nhiễm độc của

thuốc

Các thuốc chống loạn nhịp đặc trị

(Specific Antiarrhythmic Drugs)

Flecainide / Propafenone

- Flecainide và propafenone là thuốc class

IC làm chậm tốc độ dẫn truyền do bloc kênh natri

- Propafenone cũng sử dụng các ảnh hưởng beta-block mức độ nhẹ

- Các thuốc này kéo dài thời gian dẫn đến tài phát đầu tiên của AF, nhưng không nên sử dụng ở BN thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc rối loạn chức năng thất trái do nguy cơ cao thúc đẩy loạn nhịp

- Class IC có thể làm chậm nhịp nhĩ trong rung nhĩ dẫn đến gia tăng đáp ứng thất

- Do đó, các thuốc thêm vào bloc nút AV thường đòi hỏi để duy trì kiểm soát tần số khi

AF tài phát

Sotalol

- Sotalol là thuốc beta-block không chọn lọc class III hoạt hóa chống loạn nhịp làm kéo dài thời gian tái cực

- Nó không có hiệu quả trong chuyển nhịp

về nhịp xoang, nhưng có thể để ngăn chặn AF

- Sotalol nên tránh trong hen phế quản,

suy tim, suy thận hoặc QT dài

Dofetilide

- Dofetilide là class III thuần túy kéo dài tái cực

do bloc cầu thành nhanh do kali điều chỉnh bị chậm

- Dofetilide đã cho thấy trong NC SAFIRE-D có hiệu quả trong duy trì nhịp xoang

- Để làm giảm nguy cơ torsades de pointes sớm, dofetilide cần được khởi đầu ở bệnh viện để chuẩn liều đối với chức năng thận và khoảng QT

Amiodarone

- Amiodarone có hiệu quả nhất nhưng nhiễm độc tương đối cao, nên đứng hàng thứ hai hoặc cuối cùng ở nhiều

trường hợp

- Amiodarone là lựa chọn khởi đầu ở BN LVH, HF,

CAD, do kết hợp với nguy cơ thấp thúc đẩy loạn nhịp

- BN sử dụng amiodarone cần được theo dõi đều đặn

nhiễm độc giáp, gan và phổi

- Amiodarone liều thấp (≤ 200 mg hàng ngày) kết hợp

với một vài tác dụng phụ ít hơn ở liều cao hơn

Các khuyến cáo Dronedarone cho ngăn chặn rung nhĩ tái phát

- Dronedarone giống amiodarone nhưng mất đi nửa iodine

- Hoạt động điện sinh lý phức tạp bao gồm các ảnh hưởng giao

cảm cũng như ức chế dòng calcium, dóng sodium đi vào và dòng potassium phức tạp

- Làm chậm tần số thất trung bình 11 đến 13 nhịp Tỷ lệ thành công liên quan đến liều dùng

- Các NC đã nhận định dronedarone kéo dài thời gian tái phát

của AF

EURIDIS [Eu- ropean Trial In Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiv- ing Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm] ADONIS [American-Australian-African Trial With Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Main- tenance of Sinus Rhythm

DAFNE: Dronedarone Atrial Fibrilla- tioN study after Electrical Cardioversion

Các khuyến cáo cho sử dụng Dronedarone

Class IIa

1 Dronedarone phù hợp để giảm sự cần thiết cho nhập viện

do biến cố tim mạch ở BN AF kịch phát hoặc sau chuyển

nhịp AF dai dẳng Dronedarone có thể khởi đầu trong trị

liệu ngoại trú (Mức độ chứng cứ: B)

Đây là khuyến cáo mới

Class III–Harm

1 Dronedarone không nên sử dụng cho BN suy tim độ IV

có cơn suy tim mất bù ở 4 tuần đã qua, đặc biệt nếu họ EF giảm nặng 35% (Mức độ chứng cứ : B)

Đây là khuyến cáo mới

- Dronedarone thường ít hiệu quả hơn

amiodarone

- Bệnh tuyến giáp, thần kinh, da và các biến cố mắt xuất hiện ít hơn ở nhóm dronedarone

- Dronedarone làm giảm tiêu chí hỗn hợp của tử vong

và nhập viện vì tim mạch, do giảm đi nhập viện do AF;

nhưng tử vong do bất kỳ nguyên nhân đã không giảm

- Tác hại lớn lên tim của dronedarone là nhịp chậm và

QT dài Torsades de pointes đã được thông bào

- Giống như amiodarone, dronedarone ức chế chức năng ống thận thải tiết creatinine có thể làm tăng creatinine.Tuy nhiên không giảm chức năng lọc của cầu thận Dronedarone làm tăng nồng độ digoxin máu từ 1.7 đến 2.5 lần

- Dronedarone chuyển hóa chiếm ưu thể ở gan

(CYP3A4) với half-life khoảng 19 h không nên sử dụng với các thuốc ức chế CYP 3A4 kéo dài (như, ketoconazole và macrolide antibiotics) do các thuốc này có thể ảnh hưởng