CẬP NHẬT VAI TRÒ của CHẸN BEETA GIAO cảm QUA một số KHUYẾN cáo gần đây

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA CHẸN BÊTA GIAO CẢM QUA MỘT SỐ KHUYẾN CÁO GẦN ĐÂY GS.TS.. CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM với tác dụng bêta giao cảm của catecholamine... NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA CHẸN BÊTA GIAO CẢM QUA MỘT SỐ KHUYẾN CÁO GẦN ĐÂY

GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

(Viện Tim mạch Việt Nam)

VAI TRÒ CỦA HỆ THẦN KINH GIAO CẢM

TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH

Upregulated SNS

Increased NE level

Increased RAS Decreased

Renal blood flow

Direct Myocardial toxicity

Myocyte dysfunction

Increased HR, PVR

& vasoconstriction

Myocyte necrosis Increased AngII, Aldo

Na & water retension

Vasconstriction

Cardiac remodeling

Intracellular Ca+ overload/

energy depletion

Apoptosis

Increased myocardial O2 demand

CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

với tác dụng bêta giao cảm của catecholamine

BẢNG PHÂN LOẠI CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

Ức chế thụ thể Không có hoạt tính

giao cảm nội tại

Có hoạt tính giống giao cảm nội tại

β 1 + β 2

- Propranolol (Avlocardyl)

-Sotalol (Sotalex) -Nadolol (Corgard) -Tertatolol (Artex) -Timolol (Timacor) -Carvedilol (Dilatrend) (*)

1960s 1970s 1980s-1990s 2005

Dãn mạch qua chẹn cả β và α Dãn mạch qua NO

Carvedilol Labetalol

Nebivolol

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ β

Không Chọn lọc

1 35/1

75/1

1/50

1/300

1/300

1 2 /

Wellstein et al Europ Heart J 1987

TÍNH CHỌN LỌC TRÊN THỤ THỂ β1

ĐƯỜNG ĐÀO THẢI CHẸN BÊTA

TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6 th ed, p.21

TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRÊN HỆ TIM MẠCH

khi phải gắng sức hoặc bị Stress  làm cho huyết áp không

bị  lên đột ngột

làm nhịp tim chậm lại

nhĩ - thất  thuốc được xếp vào nhóm II của các thuốc

chống loạn nhịp

 Làm  sức co bóp của cơ tim   công của tim  

mức tiêu thụ ôxy của cơ tim  Có lợi cho BN bị thiểu

năng vành

 Làm HA ĐM  :

Renine huyết tương

cản ngoại vi

TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRÊN HỆ TIM MẠCH (Tiếp)

NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

hoạt tính giống giao cảm nội tại ít bị ảnh hưởng này)

chế Glucagon)

β – Blockers

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRONG ĐIỀU TRỊ THA

NMCT, suy tim )

giao cảm có các tác dụng nói trên

Nghiên cứu MAPHY *(Metoprolol Atherosclerosis

Prevention in Hypertensives study):

chia làm 2 nhóm: - Dùng Metoprol

- Dùng Thiazid

Metoprolol đã :

  Tỷ lệ tử vong nói chung (p=0,028)

  Tỷ lệ tử vong do đột quỵ (p=0,043)

(*) Am.J Hypertens, 1991; 4: 151-158

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA

(2003)

ESH/ESC Reappraisal Hypertension Guidelines (2009)

BHS NICE (2006)

Canadian Hypertension Education Program Recommendations

(2009)

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

The controversy: Use of β-blockers as first-line

therapy in hypertension (?)

NICE UK guidelines 2006 1

 β-blockers

considered less effective

than other groups of

1 NICE Clinical Guidelines Hypertension.Management in adults in primary care: pharmacological update

2004 Available at: www.nice.org.uk

16

KHUYẾN CÁO CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC THA CỦA

Thay đổi lối sống

Thiazide diuretic ACEI

Long- acting CCB

Beta- blocker*

Đích <140/90 mmHg

ARB

*Không chỉ định như là liệu pháp bước một cho

BN trên 60t

Khởi đầu điều trị

Nếu HATTh >20 mmHg hay HATTr

>10 mmHg trên giá trị đích xem xét dùng 2 thuốc từ đầu

2009 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

ESH/ESC 2007 Hypertension Guidelines

Conditions Favouring Some Antihypertensives vs Others

Thiazide diuretics β-blockers Calcium

antagonists (dihydropyridines)

Calcium antagonists (verapamil / diltiazem)

• Angina pectoris

• LV hypertrophy

• Carotid/coronary atherosclerosis

• Pregnancy

• Hypertension in blacks

• Angina pectoris

• Carotid atherosclerosis

• Supraventricular tachycardia

ACE inhibitors Angiotensin receptor

antagonists

Diuretics (antialdosterone)

• End-stage renal disease

• Heart failure

Mancia G et al Eur Heart J;28:1462–1536

Thuốc chẹn β được ưu tiên chọn lựa

Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp châu Âu 2009

CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

5 nhóm thuốc hạ áp:

Lợi tiểu, Chẹn β, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể angiotensin, Ức chế canxi

Không khác nhau về khả năng hạ HA

Đều thích hợp là một trong năm lựa chọn đầu tiên

để điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị

Tăng Huyết Áp

của Chương trình Giáo dục

Tăng HA Canada 2010

Asian regional guidelines

 Majority of Asian country guidelines consider

β-blockers an appropriate first-line option in treating

hypertension1–8

carvedilol, metoprolol, and nebivolol

ranges, unless contraindicated

1 Chinese Medical Association and Chinese Society of Cardiovascular Diseases The expert consensus: The use of beta-blockers in patients with cardiovascular diseases, March 2009 [Chinese] 2 India (CSI), Indian College of Physicians (ICP), Hypertension Society of India (HSI) Indian Hypertension Guidelines II 2007; Available at http://www.apiindia.org/hypertension_guideline.php 3 Indonesian Society of Hypertension Hypertension management 2007 [Bahasa Indonesia], 4 The Korean Society of Hypertension 2004 Korean Hypertension Treatment Guidelines [Korean] Available at http://www.koreanhypertension.org/notice/view.php? code¼tguide&page¼1&number¼106&keyfield¼&key [Last accessed 4 November 2010] 5 Ministry of Health Malaysia, Academy of Medicine of Malaysia, Malaysia Society of Hypertension Clinical Practice Guideline: Management of Hypertension 2008 Available at http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&

menuid¼67#Cardiovascular_Disease [Last accessed 4 November 2010] 6 Multisectoral Task Force on the detection and management of hypertension Philippine J Intern Med 1997;35:67-85 7 Philippine Society of Hypertension The ‘‘140/90’’ report 2009 (in press) 8 Ministry of Health Singapore, MOH Clinical Practice

Guidelines 2/2005

Hypertension, 2005

KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG CHẸN β CỦA HỘI TĂNG HUYẾT ÁP MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á

1 Chinese Medical Association and Chinese Society of Cardiovascular Diseases.The expert consensus: The use of beta-blockers in patients with cardiovascular diseases, March 2009 [Chinese] 2 India (CSI), Indian College of Physicians (ICP), Hypertension Society of India (HSI) Indian Hypertension Guidelines II 2007; Available at

http://www.apiindia.org/hypertension_guideline.php 3 Indonesian Society of Hypertension Hypertension management 2007 [Bahasa Indonesia] 4 The Korean Society of Hypertension 2004 Korean Hypertension Treatment Guidelines [Korean] Available at http://www.koreanhypertension.org/ [Last accessed 4 November 2010]

• Adapted from JNC 7, ESH/ESC guidelines

• Any of the 5 drug classes are recommended as first-line treatment

• Use of compelling indication

• Target BP < 140/90 mmHg or < 130/80 mmHg in diabetic patients or those with kidney disease

Indonesian Society

of Hypertension

Consensus 2007 3

• Refer to JNC 7

• All antihypertensive drug classes are recognized as a first-line option

• Use of compelling indications

• Combination therapy for BP 160/100 mmHg

• Target BP of < 140/90 mmHg or < 130/80 mmHg in diabetic patients and patients with renal failure

Korean Society of

Hypertension

Guidelines 2004 4

• Similar to JNC 7, ESH/ESC guidelines

• β-blockers are considered as as a first-line option for hypertension

• diagnosed, uncomplicated hypertensives with no compelling indication

• Combination therapy for systolic BP160 and/or diastolic BP100 mmHg

• Target BP on therapy <140/90 mmHg for all and < 130/80 mmHg for diabetics

• Drug of choice for compelling indications listed

Guidelines 2005 4 • All 5 drug classes recognized as first-line option

• Use compelling indications, contraindications

• Combination therapy for BP160/100 mmHg

• Target BP < 140/90 mmHg

• Lower BP target of < 130/80 mmHg for diabetics and renal failure

• No prehypertension classification

1 Ministry of Health Malaysia, Academy of Medicine of Malaysia, Malaysia Society of Hypertension Clinical Practice Guideline: Management of Hypertension 2008 Available at

http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid¼67#Cardiovascular_Disease [Last accessed 4 November 2010] 2 Multisectoral Task Force on the detection and management of

hypertension.Philippine J Intern Med 1997;35:67-85 3 Philippine Society of Hypertension The ‘‘140/90’’ report 2009 (in press) 4 Ministry of Health Singapore, MOH Clinical Practice Guidelines

2/2005 Hypertension, 2005

KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG CHẸN β CỦA HỘI TĂNG HUYẾT ÁP MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á (tiếp)

CHẸN BÊTA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHẸN β TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CHẸN BÊTA TRONG

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

José Lopéz-Sendon European Heart Journal 2004: 25, 1341-1362

CHẸN BÊTA TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

nên được điều trị dài hạn chẹn β để kiểm soát thiếu

máu cơ tim cục bộ, ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và cải thiện tỷ lệ sống còn

cơ tim trước đó

ngừa nhồi máu cơ tim (chứng cứ B), cải thiện sống còn (chứng cứ C) với những trường hợp không có nhồi máu

cơ tim trước đó

José Lopéz-Sendon European Heart Journal 2004: 25, 1341-1362

Mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả của Bisoprolol và Nifedipine phóng thích chậm lên tần suất và phân bố các cơn thiếu máu cơ tim

cục bộ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi ,có đối chứng với

hai nhóm song song

T I B B S

von Arnim Th et al JACC 1995; 1: 231–230

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA CONCOR (Bisoprolol) LÊN TỔNG GÁNH THIẾU MÁU CƠ TIM

nhóm song song

-40mg/ngày

10 ngày 4 tuần 4 tuần

von Arnim Th et al JACC 1995; 1: 231–238

No./48 h

Baseline 20 mg 40 mg Baseline 10 mg 20 mg

SỐ CƠN THIẾU MÁU HIỆU QUẢ HƠN

• Ref.: Von Arnim Th et al JACC 1995; 1: 231-238

CÁC CƠN THIẾU MÁU CƠ TIM

TIBBS: LÀM GIẢM NHIỀU CÁC CƠN ĐAU THẮT NGỰC

VÀO CẢ BUỔI SÁNG VÀ BUỔI CHIỀU

Bisoprolol 10 mg o.d

Baseline

Baseline Nifedipine s.r 20 mg b.i.d

THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRONG NMCT CẤP :

CÓ NÊN CHO SỚM NGAY SAU BỊ NMCT KHÔNG ?

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: COMMIT

 Tiêu chuẩn lựa chọn: nghi ngờ NMCT trong vòng 24h

kể từ khi đau (có ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái

 Tiêu chí đánh giá: tỷ lệ tử vong, tái NMCT, rung thất,

ngừng tim trong vòng 4 tuần trong bệnh viện hoặc trước khi ra viện

 Thời gian điều trị trung bình là: 16 ngày

NHẬN XÉT RÚT RA TỪ NGHIÊN CỨU COMMIT

 Sau NMCT cấp, thuốc chẹn bêta giao cảm :

thứ 1 hoặc thứ 2 sau NMCT) thì có thể làm tăng

nguy cơ sốc tim (tăng 11/1000 BN), với p< 0,0001

β-blockers TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

 Trước đây: các thuốc chẹn bêta giao cảm là chống chỉ định tuyệt đối trong trường hợp suy tim

 Gần đây có nhiều nghiên cứu cho thấy có một số thuốc chẹn bêta giao cảm có hiệu quả trong điều trị suy tim:

1 Metoprolol : Thử nghiệm MDC, MERIT

2 Bisoprolol: Thử nghiệm CIBIS, CIBIS II

3 Carvedilol: Thử nghiệm OPERNICUS, PRECISE

NGHIÊN CỨU CIBIS II

 Nghiên cứu trên 2.647 bệnh nhân bị suy tim với NYHA III hoặc

 Liều Bisoprolol được tăng dần từ : 1,25 > 2,5 > 3,5 >5 >5,75

và tối đa là 10mg/ngày

 Thời gian theo dõi trung bình là 1,3 năm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CIBIS II

Carvedilol

Placebo (n=398)

Nghiên cứu CIBIS III: Bisoprolol (Concor ®)

có thể sử dụng trước UCMC trong điều trị suy tim NYHA ≥ II cho hiệu quả & an toàn

tương đương UCMC

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG

CHẸN BÊTA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

ƯCMC, Digoxin, …) và không còn các dấu hiệu ứ dịch (phù, gan to, tràn dịch các màng, …)

chậm, suy nút xoang, …)

dần liều lượng

Carvedilol)

2 5

20 1

35

1 35 1

75 1

1 50 1 300

1 300

1 2 /

Wellstein et al Europ Heart J 1987

TÍNH CHỌN LỌC TRÊN THỤ THỂ β1

Fogari R et al J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl 5):S76–80

ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC CHẸN β KHÁC NHAU

TRÊN HDL - CHOLESTEROL

+10

0 -10

-20

-30

-40

Janka HU et al J Cardiovasc Pharmacol 1986;8(Suppl 11):96–99

ẢNH HƯỞNG CỦA BISOPROLOL TRÊN CHUYỂN HÓA ĐƯỜNG HUYẾT

CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

(PCB >0.05)

ẢNH HƯỞNG CỦA beta-blocker TRÊN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC SO VỚI placebo

VAI TRÒ CỦA CHẸN BÊTA TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC

thất, …

ngoài tim ở các bệnh nhân tim mạch

KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC CHẸN β TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH TẠI MỘT SỐ NƯỚC

CHÂU Á

B Tomlinson và CS CMRO, Vol 27, No 5, 2011

 Suy tim: là điều trị bổ sung cần thiết khi điều trị nền đã áp

những liều rất nhỏ

tim ở các bệnh nhân tim mạch /



XIN CẢM ƠN