Siêu âm tim trong đánh giá chức năng các buồng thất

Chỉ số Tei thất trái: – Độc lập với tần số tim và hình thể tâm thất – Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái Cách tính chỉ số Tei: CHỈ SỐ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Chỉ số Tei thất trái = T/

SIÊU ÂM DOPPLER TIM ĐÁNH GIÁ

CHỨC NĂNG CÁC BUỒNG THẤT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Báo cáo viên: Nguyễn Tuấn Hải

nguyentuanhai@bachmai.edu.vn nguyentuanhai@hmu.edu.vn

ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

 Chỉ số co ngắn sợi cơ: % D (TM)

 Phân số tống máu: EF (Teicholz:TM, Simpson: 2D)

 Cung lượng tim: CO, CI (Doppler)

 Tốc độ tăng áp lực thất trái tối đa: dP/dt ( 2D/Doppler)

 Chỉ số chức năng thất trái toàn bộ: Chỉ số Tei (Doppler)

 Vận tốc tối đa vòng van hai lá trong thì tâm thu : Sa

Dd - Ds

%D = ———————— x 100 (%)

Dd

Bình thường: 34,7 ± 6,3 % Giảm: %D < 25 %

Tăng (cường động): % D > 45%

Ưu điểm: Đơn giản, giá trị tương đương EF

Nhược điểm: Chỉ đánh giá được vùng đáy của thất trái

CHỈ SỐ CO NGẮN SỢI CƠ

Đánh giá chính xác hơn chức năng co bóp của cơ tim

Vd - Vs

EF = x 100 %

Vd Phương pháp đo:

PHÂN SỐ TỐNG MÁU

J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463

Nhược điểm: EF bị ảnh hưởng nhiều bởi hậu gánh thất trái

Đánh giá cung lượng tim và chỉ số tim dựa vào dòng chảy qua van động mạch chủ:

CO = Q Ao = VTI ĐMC X (d/2) 2 x 3,14 x tần số tim

CI = CO/BSA

VTI ĐMC = tích phân vận tốc dòng chảy qua van ĐMC theo thời gian (cm)

d = đường kính đường ra thất trái (cm)

Chỉ số dP/dt :

– Độc lập với hậu gánh thất trái

– Phụ thuộc vào tiền gánh và sự co bóp cơ thất trái

Cách đo dp/dt :

– Đo phổ Doppler liên tục của dòng hở hai lá

– Phương pháp Bargiggio :

• Lấy 2 vị trí ở thời điểm 1 m/s và 3 m/s để tính dp (mmHg)

• dt là khoảng thời gian ở hai thời điểm đó (giây) TỐC ĐỘ TĂNG ÁP LỰC THẤT TRÁI TỐI ĐA

Kolias TJ., JACC 2000, 36, 5: 1594

Bình thường: dp/dt > 1000 mmHg/s

Bệnh lý: dp/dt < 600 mmHg/s

Chỉ số Tei thất trái:

– Độc lập với tần số tim và hình thể tâm thất

– Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái

Cách tính chỉ số Tei:

CHỈ SỐ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Chỉ số Tei thất trái = T/g co đồng thể tích + T/g giãn đồng thể tích

T/g tống máu

Cách đo chỉ số Tei thất trái:

– Trên mặt cắt 5 buồng từ mỏm, sử dụng Doppler xung đo dòng chảy qua van hai lá và qua van ĐMC

CHỈ SỐ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

Chỉ số Tei thất trái = a - b

b

 Sóng Sa :

- Tương ứng với vận tốc dịch chuyển vòng van hai lá hướng

về phía mỏm thất trái trong thì tâm thu

- Phản ánh chức năng tâm thu thất trái ‘theo chiều dọc’

 Cách đo :

- Trên siêu âm Doppler mô xung (TDI)

- Mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏm tim: 4 điểm

 Giá trị bình thường trung bình: 10,3  1,4 cms

 Giá trị bệnh lý : Sa < 8 cm/s (tương đương với EF < 50 %) VẬN TỐC TÂM THU TỐI ĐA QUA VÒNG VAN HAI LÁ

 MAPSE : Mitral Annulus Plane Systolic Excursion

- Tương ứng với sự dịch chuyển vòng van hai lá về phía mỏm của tim trong thì tâm thu

- Phản ánh chức năng tâm thu toàn bộ của thất trái

 Cách đo:

- Đo ở mặt cắt 2 buồng hoặc 4 buồng từ mỏm tim

- Đo trên siêu âm TM mô màu

 Giá trị bình thường: MAPSE > 15 mm

 Giá trị bệnh lý: MAPSE < 10 mm (EF < 50%)

DỊCH CHUYỂN VÒNG VAN HAI LÁ TỐI ĐA TRONG THÌ

TÂM THU

VG

OG

DỊCH CHUYỂN VÒNG VAN HAI LÁ TỐI ĐA TRONG THÌ

TÂM THU

Clinical Applications of 3D Echo | Luigi P Badano, et al Journal or cardiovascular ultrasound

 Siêu âm 3D định lượng chính xác thể tích và chức năng thất trái

 Các chỉ số phân tích thể tích thất trái trên 3D được tính tự động/bán tự

động → độc lập với hình dạng thất trái, giảm tối thiểu sự can thiệp của

người làm SÂ

SIÊU ÂM 3D

Sơ đồ phân vùng t-ới máu của các nhánh ĐMV chính

Trục dài cạnh ức Trục ngắn cạnh ức

Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

Sơ đồ phân vùng t-ới máu của các nhánh ĐMV chính

Trục dài cạnh ức Trục ngắn cạnh ức

Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TỪNG VÙNG THẤT TRÁI

 Phân tích vận động từng vùng, đánh giá tính đồng bộ của từng vùng

SIÊU ÂM 3D

Đỏnh giỏ vận động vựng cơ tim dựa trờn vận tốc của

mụ cơ tim, được mó hoỏ màu tự động

TISSUE TRACKING

Sự phân bố màu cho thấy thành bên thất trái co bóp muộn ( thời gian đợc xác định dựa vào các thời điểm đóng van ĐMC và VHL)

Sử dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để mã hoá màu dựa vào thời gian đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim (Ts)

Những vùng đạt vận tốc tối đa bình thường: màu xanh lục Những vùng đạt vận tốc tối đa muộn: màu đỏ hoặc da cam

TISSUE SYNCHRONIZATION IMAGING

Tính toán liên tục sự biến đổi hình dạng của vùng cơ tim theo chu chuyển tim,

Biểu diễn được vận tốc mô cơ tim, sức căng cơ tim, tốc độ căng cơ tim dưới dạng các đường cong

Đánh giá chức năng vùng cơ tim lúc nghỉ, lúc gắng sức, chẩn đoán thiếu máu cơ tim, chẩn đoán cơ tim sống sau NMCT

SPECKLE TRACKING IMAGING

 Chỉ số co ngắn sợi cơ: % D < 25%

 Phân số tống máu: EF < 55%

 Cung lượng tim: CI < 2,6 l/ph/m2

 Tốc độ tăng áp lực thất trái tối đa: dP/dt < 600 mmHg/s

 Chỉ số chức năng thất trái toàn bộ: Chỉ số Tei > 0,47

 Vận tốc tối đa vòng van hai lá trong thì tâm thu : Sa < 8 cm/s

 Sự dịch chuyển vòng van hai lá tối đa trong thì tâm thu:

MAPSE < 10 mm

 Các thông số siêu âm Doppler mới

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU

THẤT TRÁI

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG

THẤT TRÁI

 Các thông số về dòng chảy qua van hai lá (Doppler xung):

 Chỉ số E/A

 Thời gian giảm tốc sóng E: DT

 Thời gian sóng A: dAm

 Thời gian giãn đồng thể tích (Doppler xung)

 Các thông số về dòng chảy qua van ĐMP: S/D, VAp, dAp

 Vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy qua van hai lá: Vp

 Vận tốc dịch chuyển tối đa của vòng van hai lá đầu thì tâm trương: Ea (Doppler mô)

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER CHÍNH

 Cách ghi:

– Mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim

– Sử dụng Doppler xung với cửa sổ Doppler:

+ mở rộng  4 mm + đặt ở đầu mút của van hai lá

 Hình thái: Phổ Doppler (+) có dạng 2 pha:

– sóng E : đổ đầy thất trái đầu tâm trương (0,6-1,3 m/s)

– song A : đổ đầy thất trái cuối tâm trương

 Những yếu tố gây ảnh hưởng: tuổi, các điều kiện tải, sự co bóp, khả năng thư giãn và đàn hồi của thất trái, tần số tim, diện tích van hai lá, máy tạo nhịp, bloc nhánh trái

 Biến đổi theo tuổi:

DÒNG CHẢY QUA VAN HAI LÁ

• Biến đổi sinh lý

• Giảm thư giãn thất trái

 Cách ghi:

 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim: Doppler màu

 Doppler xung với cửa sổ Doppler:

 Sóng S tâm thu, dương (thư giãn nhĩ trái)

 Sóng D đầu tam trương, dương (độ đàn hồi nhĩ trái và thất trái)

 Sóng A cuối tâm trương (tâm nhĩ thu, độ đàn hồi thất trái)

 Bình thường : S ~ 55 cm/s, D ~ 40 cm/s, A (Ap)~ 25 cm/s , dAp < dAm

DÒNG CHẢY QUA TĨNH MẠCH PHỔI

 Giá trị: phản ánh sự đổ đầy thất trái trong đầu thì tâm trương

 Cách ghi:Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, đặt Doppler màu:

 Phổ màu của dòng chảy qua van hai lá lấy tới tận mỏm

 Đường 0 của bậc thang vận tốc dịch lên cao (ngưỡng aliasing 30-40 cm/sec)

 Đặt tia tới của TM màu song song nhất có thể với dòng chảy qua van hai lá

 Điều chỉnh vận tốc dòng TM màu được rõ nhất

 Bình thường: Vp > 45 cm/s

VẬN TỐC LAN TRUYỀN CỦA DÒNG ĐỔ ĐẦY QUA

VAN HAI LÁ

VẬN TỐC LAN TRUYỀN CỦA DÒNG ĐỔ ĐẦY QUA

VAN HAI LÁ

 Dòng chảy qua van hai lá:

CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

1 Chức năng thất phải toàn bộ:

• Chỉ số Tei thất phải

• Chỉ số Tei mô thất phải

2 Chức năng tâm thu thất phải:

• Vận động vòng van ba lá (TAM)

• Vận tốc sóng S’ trên Doppler mô

• Chỉ số diện tích thất phải (FAC)

• Sự tăng tốc cơ tim thời kỳ tiền tâm thu (IVA)

• Strain, strain rate thất phải

3 Chức năng tâm trương thất phải:

• Tỷ lệ E/A, Tỷ lệ E/E’ qua van ba lá

• Diện tích nhĩ phải, dốc giảm tốc DT

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER CHÍNH

1 Chỉ số Tei thất phải

 Được đo bằng siêu âm Doppler xung trên hai măt cắt:

 Mặt cắt trục ngắn cạnh ức, đo dòng chảy qua van ĐMP

 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, đo dòng chảy qua van ba lá

 Ưu điểm: Đơn giản, không phụ thuộc hình thể TP

 Hạn chế:

không đều, rung nhĩ

xác nếu áp lực NP cao (vì có sự cân bằng áp lực nhanh chóng giữa

TP và NP, làm rút ngắn IVRT)

SƠ ĐỒ ĐO CHỈ SỐ TEI

CHỨC NĂNG TOÀN BỘ THẤT PHẢI

b = thời gian tống máu thất phải (mặt cắt trục ngắn cạnh ức)

a = thời gian toàn tâm thu thất phải (mặt cắt 4 buồng từ mỏm)

2 Chỉ số Tei mô thất phải

 Đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim, với cửa sổ Doppler đặt

tại một trong hai vị trí:

 Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá và thành tự do của

thất phải

 Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá và vách liên thất

 Yêu cầu:

 Đặt chế độ lọc (filter) để loại trừ các tín hiệu có vận tốc cao

 Giảm gain tối đa để làm rõ các tín hiệu mô cơ tim

 Tốc độ quét (sweep speed) là 100mm/s

b’ = thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng S’

a’ = thời gian từ lúc kết thúc sóng A’ tới lúc bắt đầu sóng E’

Chỉ số Tei mô thất phải = (a’ – b’)/b’

b’

a’

MINH HỌA CÁCH ĐO CHỈ SỐ TEI MÔ THẤT PHẢI

3 Chỉ số dP/dt thất phải

 Mức độ gia tăng áp lực trong thất phải (dP/dt) là một

thông số đánh giá chức năng co bóp của thất phải,

được đo dựa vào dòng hở ba lá

nặng

J Am Soc Echocardiogr 23 (2010)

 Giá trị bình thường > 400mmHg/s

1 Vận động vòng van ba lá (TAM: tricuspid annular motion)

 Được đo trên siêu âm TM, với chùm tia siêu âm đặt tại vị trí

tiếp giáp giữa vòng van 3 lá và thành tự do TP

 Ưu điểm:

thất phải

 Hạn chế:

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT PHẢI

MINH HỌA CÁCH ĐO VẬN ĐỘNG VÒNG VAN BA LÁ

2 Diện tích thất phải, và sự biến đổi diện tích theo chu chuyển

tim (FAC: fractional area change)

• Sử dụng mặt cắt 4B từ mỏm tim, hướng về phía TP

• Các thông số cần đo:

• S TPTTr: Diện tích cuối tâm trương TP (cm2)

• S TPTTh: Diện tích cuối tâm thu TP (cm2)

• FAC = (S TPTTr – S TPTTh ) / S TPTTr x 100

• Giá trị:

• Có mối tương quan với EFTP trên cộng hưởng từ hạt nhân

• Là yếu tố tiên lượng độc lập của suy tim, đột tử, đột quỵ và

tử vong ở BN sau NMP, hoặc NMCT

3 Vận tốc sóng S’ trên siêu âm Doppler mô

 Vận tốc sóng S’ phản ánh chức năng tâm thu thất phải

 Ưu điểm:

 Hạn chế:

nhồi máu phổi

MINH HỌA CÁCH ĐO SÓNG S’ TRÊN DOPPLER MÔ

Giá trị S’ < 10 cm/s gợi ý khả năng rối loạn chức năng tâm thu thất phải

4 Sự tăng tốc cơ tim trong thời kỳ co cơ đẳng tích

(IVA = Isovolumic acceleration)

 IVA = IVV/AT, trong đó:

 IVV: vận tốc dịch chuyển cơ tim tối đa trong thời kỳ co cơ

Giá trị IVA bình thường:

2,2 m/s 2 (1,4 – 3,0)

MINH HỌA CÁCH ĐO IVA TRÊN DOPPLER MÔ

5 Sức căng TP và tỷ suất căng TP (Strain;Strain rate)

 Strain: sự biến đổi hình dạng cơ thất phải khi co giãn

 Strain rate: tốc độ biến đổi hình dạng TP.theo thời gian

J Am Coll Cardiol 2006;48:2012–25

STRAIN:

1 Vận động theo chiều dọc

2 Vận động theo chiều ngang

3 Vận động theo chiều hướng

tâm

Trên Doppler mô màu

Trên speckle tracking

STRAIN và STRAIN RATE

Có thể được đo theo hai phương pháp:

• Sử dụng siêu âm Doppler mô màu

• Sử dụng siêu âm 2D Speckle tracking

Giá trị của strain và strain rate thất phải:

 Ưu điểm:

 Ít phụ thuộc vào các điều kiện tải

góc, ít phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh 2D

 Hạn chế:

theo chiều dọc (mặt cắt 4 buồng)

có phần mềm tương thích + phân tích offline

CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TỪNG VÙNG THẤT PHẢI

SIÊU ÂM 3D

 SÂ 3D giúp đo chính xác thể tích và phân số tống máu thất phải

 Chức năng tâm trương TP được đánh giá qua phân tích:

(*): Sóng E, A đo bằng Doppler xung qua van ba lá trên mặt cắt 4 buồng, với

điều kiện không có HoBL nhiều, hay rung nhĩ

(**): Sóng E’,A’ đo bằng Doppler mô xung tại vị trí vòng van ba lá

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

CÁC BỆNH LÝ DẪN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG

TÂM TRƯƠNG CỦA THẤT PHẢI

 TUỔI: Tỷ lệ E/A giảm ~ 0,1 sau mỗi 10 năm; không có tương quan

chặt chẽ giữa E/A và tuổi (r = 0,33)

 HÔ HẤP: Hít sâu làm tăng vận tốc sóng E   tỷ lệ E/A

 NHỊP TIM nhanh làm tăng vận tốc sóng A nhiều hơn là tăng vận tốc

sóng E   tỷ lệ E/A

 TIỀN GÁNH giảm làm giảm vận tốc sóng A ít hơn là giảm vận tốc sóng

E   tỷ lệ E/A.

 Doppler mô cơ tim và tỷ lệ E’/A’:

 Ít phụ thuộc điều kiện tải hơn E, A do làm giảm E’ và A’ tương

đương nhau  E’/A’ không đổi

 Doppler mô giúp phân biệt đặc điểm đổ đầy “bình thường” với “giả

bình thường”

ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI, HÔ HẤP, NHỊP TIM, CÁC

ĐIỀU KIỆN TẢI TỚI TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

 E/A < 0,8  gợi ý giảm khả năng thư giãn của thất phải

 E/A từ 0,8 – 2,1 , với E/E’ > 6 (hoặc Doppler TM trên gan có

KẾT LUẬN

1 Đánh giá chức năng các buồng thất bằng siêu âm

tim có vai trò hết sức quan trong

2 Sự phát triển của các kỹ thuật mới cho phép có

thêm nhiều thông số siêu âm đánh giá chức năng cacs buồng thất hơn

3 Thiếu số liệu về hình thái và chức năng các buồng

thất trên người Việt Nam bình thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right

Heart in Adults: A Report from the American Society of

Echocardiography , JASE, July 2010

2 Recommendations for Chamber Quantification , JASE,

December 2005

3 Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular

Diastolic Function by Echocardiography , JASE, February

2009

4 Recommendations for Image Acquisition and Display Using

Three-Dimensional Echocardiography , JASE, January 2012

5 Christophe Klimczak, Echocardiographie clinique, MASSON

Xin ch©n thµnh c¶m ¬n!