Bài giảng đặc biệt khái niệm mới về căn nguyên và điều trị rối loạn chức năng tâm thu tâm, tâm trương và suy tim

Trong kỳ tâm trương, máu đi vào từ bên phải của thất trái.. Trong kỳ tâm thu, máu đi ra từ bên trái của thất trái... Bản đồ vận tốc luồng máu trong thất trái bình thường trên siêu âm 2D:

New Concepts on the Mechanism and Management

of Diastolic and Systolic Dysfunction and Failure

Những quan điểm mới về có chế và điều trị

suy chức năng tâm thu và tâm trương

Vietnam Heart Association Bi-Annual Scientific Meeting

October 9th 2012 Halong Bay, Vietnam

Thach Nguyen MD FACC FSCAI

St Mary Medical Center Hobart IN USA

Question 1 CÂU HỎI 1

In cardiology, we use ejection fraction to classify heart failure, guide treatment and to

assess the prognosis

Trong tim mạch, chúng ta thường dùng phân suất tống máu để phân độ suy tim, hướng dẫn

điều trị và đánh giá tiên lượng

One Patient is Dying and One patient Can Farm 500 Acres of Corn a Year Both Patients have an Ejection Fraction of 30%

Một bệnh nhân sắp chết và một người có thể cày 500 mẫu

ruộng bắp một năm đều có phân suất tống máu như nhau 30%

How can we explain the level of activities of

patient with ejection fraction of 30%?

Làm sao để giải thích khả năng vận động tốt với

phân suất tống máu 30%?

Question 2 CÂU HỎI 2

NYHA NHÓM 2: Khó thở khi hoạt động

bình thường

• Siêu âm: giãn

buồng thất trái với EF 30%:

• BN có suy tim

tâm thu

NYHA NHÓM 2: Khó thở khi hoạt động

bình thường

• Siêu âm:

buồng thất trái bình thường với EF 60%:

• BN có suy tim

tâm trương

Làm thế nào để giải thích cơ chế suy tim tâm

trương? Vì phân suất tống máu (EF) trên siêu âm không giúp phân biệt nguyên nhân cũng như hướng

dẫn điều trị

NHẬN XÉT 1

Hình ảnh giong máu chảy từ nghiên cứu huyết động học qua máy tính của Khoa Toán, ĐH New York Người ta dùng máy tính để nghiên cứu

và tái hiện giong máu

chảy

http://math.nyu.edu/~mcqueen/Public

/second_order/index.html

Trong kỳ tâm trương, máu đi vào từ bên phải của thất trái Trong kỳ tâm thu, máu đi ra từ bên trái của

thất trái

Dường như có một bức thành ở giữa thất trái

để phân cách luồng máu vào và luồng máu ra

Bản đồ vận tốc luồng máu trong thất trái bình thường trên siêu âm 2D: đổ đầy nhanh ở kỳ tâm trương sớm, (B) đổ đầy chậm ở cuối kỳ tâm trương, (C) tống máu trong kỳ tâm thu và (D) giãn đồng thể Vector chỉ hướng và tốc độ được mã hóa theo cột máu (m/s)

m/s

1 0.8 0.6 0.4 0.2

0

Rev Esp Cardiol 2009;62(7):781-805

Nhìn kỹ vào chiều của luồng máu: (A) luồng máu đi vào trong kỳ tâm thu sớm, (B) Luồng máu đi ra từ dưới van 2 lá đến dưới van ĐMC ở cuối kỳ tâm trương, (C) tống máu trong kỳ tâm thu và (D) giãn đồng

thể tích và không có dịch chuyển luồng máu

m/s

1 0.8 0.6 0.4 0.2

0

Rev Esp Cardiol 2009;62(7):781-805

Trong kỳ tâm trương, luồng máu dưới van ĐMC đứng lại và trong

kỳ tâm thu, luồng máu dưới van 2 lá đứng lại VÌ SAO ĐiỀU NÀY

XẢY RA trong tim chi có một buồng?

m/s

1 0.8 0.6 0.4 0.2

0

Rev Esp Cardiol 2009;62(7):781-805

FIRST CONCEPT KHÁI NIÊM THỨ 1 Trong kỳ tâm trương, 2 lá van 2 lá tách khỏi nhau Cùng với cột cơ trụ

và thừng gân, tạo thành một buồng mới (buồng máu vào

A (inflow compartment A) để nhận máu từ nhĩ trái

A

KHÁI NiỆM 1 (2) Cuối kỳ tâm trương, hai trụ cơ dịch sát vào nhau để làm buồng A (compartment A) biến mất, nhập vào buồng B với mục đích tạo một buồng B lớn hơn

B

A

NHẬN XÉT 2

Khác với tính chất vật lý của luồng nước chảy trong không gian mở

như sông hay thác nước, luồng

máu trong hệ thống tim mạch là

một luồng chất lỏng liên tục

(continuous flow of liquid mass)

và được điều chỉnh (governed) bởi những qui luật về thủy động học và định luật bảo toàn (conservation

law)

The mass of blood moves according to the fluid–structure interaction phenomenon

which is defined as the interaction of some movable or deformable structure with an

internal or surrounding fluid flow

Khối máu dịch chuyển, tùy theo tương tác giữa dịch thể - cấu trúc duoc định nghia la mức độ tương tác của những cấu trúc dịch

chuyển được hay những cấu trúc

có thể đổi dạng với luồng máu

bên trong hay chung quanh nó

Do đó, khối máu lấp đầy

khoảng trống bên trong của

hệ tim mạch kết hợp voi hệ tim mạch, tao nên một thực thể cơ thể học duy nhất trong mối tương tác với các mô và môi trường chung quanh

Trong thực thế, chúng ta

không thấy luồng máu bình

thường mà không trong ĐM hay TM Chúng ta cũng không thấy mạch máu nào mà không

có máu bên trong

CONCEPT 2: The blood flows into the left ventricle because the

blood is pushed into the left ventricle while being pulled in by the left ventricle It happens in every segment of the cardiovascular system

KHÁI NiỆM 2: Luồng máu đi vào thất trái là do vừa bị đẩy vào thất

trái, vừa bị thất trái hút vào Hiện tượng này xảy ra trên toàn bộ hệ

thống tim mạch

The blood is ejected by the left ventricle and pulled out by the aorta

Tương tự như vậy ở ĐM chủ: máu vừa được tống ra

bởi thất trái, vừa được ĐM chủ kéo ra ngoài

KHÁI NiỆM 3: Có 2 tâm thất qui ước: Thất trái và thất phải

ĐM chủ là tâm thất thứ 3 điều hòa lượng máu tống ra từ thất trái

ĐM phổi là tâm thất thứ 4 điều hòa lượng máu ra vào tâm thất phải

KHÁI NIÊM THỨ 2 Máu di chuyển trong hệ thống tim mạch là

một luồng chất lỏng chảy liên tục The movement of blood in the CV system is

a continuous flow of liquid mass

NHẬN XÉT 3

What does compartment A do in the process of increasing stroke volume?

Thất trái phản ứng như thế nào khi có nhu cầu tăng cung lượng tim? Bằng cách tăng nhịp tim và co bóp tâm thu Khoang máu A làm gì để tăng thể tích phụt?

A

As the compartment A is formed by the 2 mitral valve leaflets, the two

papillary muscles and the network of chordae tendinae, the compartment A has

no genetic make-up to for enlargement or hypertrophy So dilation of the

compartment A is very minimal

Vì khoang máu A được hình thành từ 2 lá van 2 lá, hai trụ

cơ và thừng gân, nó không co co che di truyen để thể phì đại hay lớn ra Cho nên, sự giãn nở của khoang máu A rat

là nho be

A

Ở bệnh cơ tim giãn nở, khi khoang máu B rất lớn, khoang máu A vẫn nhỏ, không thay đổi thể tích, ngay cả khi nhĩ

trái lớn ra

A

B

SO WHAT ? CLINICAL APPLICATION 1

ÁP DỤNG LÂM SÀNG 1

From the 2 above concepts, diastolic dysfunction is defined as overwhelmed capacity of the receiving function of compartment A This failure causes

back up of blood in the left atrium and pulmonary veins

Từ hai khái niệm trên, rối loạn chức năng tâm trương được định nghĩa là sự giảm khả năng

nhận máu của khoang máu A Dẫn đến trào

ngược máu lên nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

Dấu hiệu sớm nhất của việc giảm chức năng của khoang máu A là nhĩ trái lớn ra trong khi áp suất động mạch phổi vẫn bình thường: đây là dấu hiệu tăng cung lượng máu

trong tĩnh mạch phổi (high pressure= hypertrophy, high flow= dilation)

Khái niệm mới về giảm khả năng nhận máu của khoang máu A có thể giải thích việc giảm chức năng tâm trương trong bệnh cơ tim phì đại,

amyloidosis, hẹp van ĐMC hay hẹp van 2 lá

Khái niệm mới về giảm khả năng nhận máu của khoang máu A cũng có thể giải thích việc giảm chức năng tâm trương trong nhịp nhanh kịch phát trên thất hay xơ cứng thất trái do tuổi tác

VẬY THÌ SAO?

ÁP DỤNG LÂM SÀNG 2

Câu hỏi khi đánh giá điều trị mới: cách điều trị này

có giải quyết được vấn đề giảm khả năng nhận máu của khoang A và vấn đề tống máu của khoang B hay

không?

Hướng dẫn điều trị suy tim năm 2005 của Hội Tim mạch châu Âu: Suy tim với chức năng tống máu thất trái vẫn

bảo tồn:

• Thuốc ức chế men chuyển cho tăng HA và phì đại thất trái

• Lợi tiểu khi có ứ dịch

• Thuốc chẹn beta hay Verapamil để làm chậm nhịp tim

• Thuốc ARB liều cao để làm giảm tỷ lệ nhập viện

6 câu hỏi để đánh giá một phuong pháp điều trị

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A?

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B?

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của

DIGOXIN

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? KHÔNG

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của

THUỐC CHẸN BETA

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? CÓ

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? KHÔNG

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

co bóp của khoang B? KHÔNG

4 Nó có kéo dài thời gian tâm trương để tăng lượng máu vào

Đánh giá Điều trị tái đồng vận buồng tim trên

bệnh nhân block nhánh

CRT cải thiện vấn đề làm trống khoang B do kích thích sớm thành tim

trước bên

Dẫn nhịp phần vách giúp cải thiện co bóp vách tim

(Khoang B)

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của Điều trị tái đồng vận buồng tim trên bệnh nhân

block nhánh

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? CÓ

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

Đánh giá hiệu quả thủ thuật Kẹp van 2 lá

trong bệnh cơ tim giãn nở nặng

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả Kẹp van 2 lá

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? KHÔNG

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

co bóp của khoang B? KHÔNG

4 Nó có kéo dài thời gian tâm trương để tăng lượng máu vào

Đánh giá hiệu quả thủ thuật Kẹp van 2 lá trong sa van 2 lá nặng và không có bệnh cơ

tim giãn nở

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả Kẹp van 2 lá

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? KHÔNG

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? KHÔNG

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

co bóp của khoang B? KHÔNG

4 Nó có kéo dài thời gian tâm trương để tăng lượng máu vào

Đánh giá hiệu quả của Impella trong bệnh cơ

tim giãn nở nặng

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của Impella

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? CÓ, do

làm trống khoang B

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? CÓ, Impella

thay thế chức năng tống máu của khoang B

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

Đánh giá hiệu quả của tim Tanderm trong bệnh cơ tim giãn nở

nặng

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của tim

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

co bóp của khoang B? KHÔNG

4 Nó có kéo dài thời gian tâm trương để tăng lượng máu vào

Đánh giá hiệu quả của Thiết bị hỗ trợ thất trái

bỏ túi (LVAD) trong bệnh cơ tim giãn nở nặng

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của LVAD

1 Nó có làm tăng cung lượng máu vào khoang A? CÓ, Do

làm trống khoang B

2 Nó có làm tăng tống máu ra từ khoang B? CÓ, bằng cách

thay thế khoang B

3 Nó có tối ưu sự phối hợp giữa nhận máu của khoang A và

co bóp của khoang B? KHÔNG

4 Nó có kéo dài thời gian tâm trương để tăng lượng máu vào

A

B Compatment A is a virtual chamber and only exist in diastole

From the 2 above concepts, diastolic dysfunction is defined as overwhelmed capacity of the receiving function of compartment A This failure causes

back up of blood in the left atrium and pulmonary veins

Từ hai khái niệm trên, rối loạn chức năng tâm trương được định nghĩa là sự giảm khả năng

nhận máu của khoang máu A Dẫn đến trào

ngược máu lên nhĩ trái và tĩnh mạch phổi

Câu hỏi khi đánh giá điều trị mới: cách điều trị này

có giải quyết được vấn đề giảm khả năng nhận máu của khoang A và vấn đề tống máu của khoang B hay

không?

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của

DIGOXIN

2/6

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của

THUỐC CHẸN BETA

3/6

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

0/6

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả của Điều trị tái đồng vận buồng tim trên bệnh nhân

block nhánh

4/6

Sáu câu hỏi để đánh giá hiệu quả Kẹp van 2 lá

in dilated cardiomyopathy

1/6

Xin cảm ơn