NHẬN BIẾT và xử lý rối LOẠN NHỊP TIM TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

 Trong loại này, xung động bất th-ờng xuất phát từ những điểm ở phía trên của tâm thất gồm: Cơn nhịp nhanh kịch phát nhĩ th-ờng do cơ chế tính tự động..  Trong loại nhịp nhanh kịch ph

NHẬN BIẾT VÀ XỬ LÝ RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP

Bs Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam

 Loạn nhịp tim (LNT) sẽ xẩy ra khi nhịp của nút

xoang (hay nhịp xoang) bị rối loạn hay bị thay thế bằng một nhịp bất th-ờng khác

 LNT là một biến chứng th-ờng gặp trong nhiều

bệnh tim mạch, là một trong những nguyên nhân

chủ yếu gây tử vong

 Vì vậy các RLNT cần đ-ợc chẩn đoán một cách

nhanh, chính xác, để sau đó có ph-ơng thức điều trị hợp lý, kịp thời cho BN

c¸c nguyªn nh©n g©y rèi lo¹n nhÞp tim

2 Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

 T¨ng, gi¶m Kali m¸u

 Gi¶m Magiª m¸u

4 Do thÇy thuèc g©y ra

a PhÉu thuËt tim:

– G©y c¸c tæn th-¬ng c¬ tim hoÆc ®-êng dÉn truyÒn

d C¸c th¨m dß ®iÖn sinh lý häc: sinh thiÕt c¬ tim,

néi t©m m¹c, chäc dß mµng ngoµi tim

e C¸c Glucoside trî tim: Digitalis, NÐrioline,

Ouabaine

f §iÒu trÞ b»ng c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp:

Quinidine, Disopynamide

Chuẩn bị bệnh nhân tr-ớc khi can thiệp

Phải đặt một đ-ờng truyền tĩnh mạch tr-ớc khi làm can thiệp vì:

Cung cấp n-ớc và dịch khi quá trình làm can thiệp kéo dài.

Đ-a một số thuốc vào cơ thể khi làm can thiệp.

Sẵn sàng cho việc cấp cứu các biến chứng có thể xảy ra trong khi làm can thiệp.

Chuẩn bị bệnh nhân tr-ớc khi can thiệp

Khi bệnh nhân vào trong phòng can thiệp:

Gắn điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

Cuốn bao theo dõi huyết áp (NIBP).

Theo dõi bão hoà ôxy máu (SpO2).

Chuẩn bị máy shock điện phá rung ngoài lồng ngực.

Sát khuẩn da bằng betadine.

Gắn các thiết bị cần thiết theo yêu cầu của Bác sỹ.

ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr-íc khi can thiÖp

Gi¶m ®au vµ g©y mª:

Phô thuéc vµo tÝnh chÊt cña tõng thñ thuËt mµ cã thÓ g©y tª t¹i chç gi¶m ®au hoÆc thËm chÝ g©y mª toµn th©n.

PhÇn lín thñ thuËt chØ cÇn g©y tª t¹i chç vµ dïng an thÇn (benzodiazepine).

G©y mª toµn th©n chØ ®-îc dïng cho trÎ em hÆc khi cÇn

shock ®iÖn ngoµI lång ngùc.

Chăm sóc bệnh nhân sau khi làm can thiệp

 Bệnh nhân sau khi làm can thiệp đ-ợc rút các điện cực và ống dẫn.

 Băng ép cầm máu từ 4 đến 6giờ tùy từng tình trạng.

 Monitoring theo dõi nhịp tim và huyết áp 4 giờ sau thủ thuật.

 Ghi lại ĐTĐ sau 24h.

 Bệnh nhân trở lại hoạt động, sinh hoạt bình th-ờng sau 72 giờ

Điều quan trọng là theo dõi và xử lý những

biến chứng có thể xảy ra

Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim

th-êng gÆp

 Trong loại này, xung động bất th-ờng xuất phát từ

những điểm ở phía trên của tâm thất gồm:

Cơn nhịp nhanh kịch phát nhĩ th-ờng do cơ chế tính tự

động.

Cơn nhịp nhanh kịch phát do cơ chế vòng vào lại.

 Trong loại nhịp nhanh kịch phát nhĩ còn có 2 hình thái

đặc biệt là: Rung nhĩ và Cuồng động nhĩ

A Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

1 Nguyªn nh©n:

 PhÇn lín c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt

(CNNKPTT) xÈy ra ë ng-êi kh«ng cã bÖnh thùc thÓ ë tim (gäi lµ c¬n Bouveret)

 Kho¶ng 20-30% tr-êng hîp cßn l¹i lµ cã mét

bÖnh tim thùc thÓ

2 Lâm sàng:

 CNNKPTT bắt đầu 1 cách rất đột ngột

 BN đột nhiên cảm thấy khó chịu, chóng mặt

 Tim đập nhanh, mạnh (cảm giác đánh trống ngực

 Khó thở, đau ngực (nhịp nhanh=> l-u l-ợng vành )

Khám thực thể:

 Nhịp tim nhanh, đều, TS từ 140-220ck/ph

 Nếu nhịp tim nhanh vừa (140-150ck/ph): còn bắt

đ-ợc mạch và HA bình th-ờng

 Nếu nhịp tim nhanh quá (> 200ck/ph) => khó bắt mạch, HA tụt

3 Điện tâm đồ:

 TS tim (T/số QRS) rất nhanh (140-220ck/ph) và rất

đều

 Thất đồ (QRS) có hình dạng: BT, nh-ng đôi khi ST

và T(-) ngay trong và sau cơn nhịp nhanh

 Sóng P khó phân biệt vì lẫn vào sóng T của phức bộ tr-ớc đó

Trừ tr-ờng hợp CNNKPTT có dẫn truyền lạc h-ớng thì QRS giãn rộng (giống kiểu Blốc nhánh phải) và lúc hết cơn NN : QRS mới trở lại BT.

4 Diễn biến:

 Th-ờng cơn hay bắt đầu đột ngột, kết thúc cũng

đột ngột

 Thời gian của cơn từ vài giây đến vài giờ

 Khi kết thúc cơn NN, ĐTĐ nếu đ-ợc ghi liên tục sẽ thấy có 1 khoảng nghỉ thất, hoặc một số ngoại tâm thu tr-ớc khi tim trở lại theo nhịp xoang

5 Điều trị:

a Các biện pháp đơn giản: Có nhiều, áp dụng từng biện

pháp một, nếu cắt cơn thì thôi, nếu không đ-ợc thì áp dụng

biện pháp tiếp theo

Mục đích của các BP này là tr-ơng lực của hệ phế vị (kích thích hệ phó giao cảm).

Xoang cảnh nằm giữa góc hàm sau và bờ trên sụn giáp Day nhẹ bằng 2, 3 ngón tay, độ 20 giây, từng bên một, nếu không cắt cơn nghỉ 1 phút rồi day sang bên kia, không nên xoa 2 lần

cùng một lúc Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng xoa ngay.

c Thuèc:

 CÐdilanide (Isolanide) èng 0,4mg hoÆc Digoxin (èng 0,5mg): tiªm TM; Sau 6giê nhÞp tim kh«ng gi¶m: tiªm 1 èng n÷a

 Striadyne: èng 20mg (T/dông gièng phã giao c¶m) tiªm TM

tõ 1/2-1 èng; NÕu kh«ng kÕt qu¶, 5 phót sau tiªm 1 èng n÷a.

 Isoptine (VÐrapamil) èng 5mg: tiªm TM 1 èng (kh«ng dïng nÕu BN cã ST hoÆc HA thÊp, Blèc NT).

 Cordarone (Amiodarone) viªn 200mg;

LiÒu T/c«ng: 2-3v/ngµy: T/dông râ nhÊt trong Tr/hîp cã H/C W.P.W.

(Chó ý: T.d phô cña thuèc: R/lo¹n chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, ¶nh h-ëng trªn gi¸c m¹c, x¬ phæi…)

d T¹o nhÞp vuît tÇn sè: t¹o nhÞp víi TS cao v-ît TS cña c¬n nhÞp nhanh.

Đây là tr-ờng hợp LNHT do rung nhĩ từ tr-ớc, nay có

đợt thất đập nhanh kịch phát

1 Lâm sàng

BN khó thở nhiều, có cảm giác bị đánh trống ngực liên hồi, đau tức ngực

Nghe tim: LNHT nhanh (th-ờng > 140ck/ph)

Mạch quay khó bắt, HA tụt hoặc khó xác định

Th-ờng có dấu hiệu ST phải rõ

B Cơn rung nhĩ nhanh

(rung nhĩ với TS thấtcao)

2 Điện tâm đồ

Mất hẳn sóng "P", thay thế bằng sóng " f " (T/số 600ck/ph)

400-Nhịp thất không đều (các khoảng RR dài ngắn khác nhau)

T/số QRS từ 140-160ck/ph, có lúc tới 200ck/ph

Hình thái QRS thay đổi nhiều (cái rộng, cái hẹp)

3 Điều trị

Nằm đầu cao, Thở ôxy

Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x 1 ống tiêm TM;

6 giờ sau không đỡ thêm 1 ống nữa; Từ ngày thứ 2, nếu nhịp còn nhanh, có thể tiêm 1 ống nh- trên

hoặc dùng thuốc viên duy trì.:

Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra kỹ nhịp tim hàng ngày.

Ngoài ra nên phối hợp thêm lợi tiểu (Lasix), vì th-ờng

có ST và kháng VitaminK (Sintrom, Pelantan) để

tránh nguy cơ tắc mạch

Nếu các biện pháp trên không kết quả: buộc phải sốc

điện với c-ờng độ 200-300w/s

Chú ý:

Nếu rung nhĩ nhanh mà không có ST (VD: rung nhĩ trong cơn c-ờng giáp) thì có thể dùng các thuốc chẹn giao cảm để điều trị: Propranolol, Avlocardyl–)

 Đây là cơn nhịp tim nhanh, mà chủ nhịp là các ổ kích thích bất th-ờng xuất phát từ tâm thất và chỉ huy thất

đập với tần số cao

 Th-ờng gặp ở bệnh nhân có tổn th-ơng tim nặng:

NMCT, viêm cơ tim, suy tim

Tai biến một số thuốc: Quinidine, Aconit

Tai biến khi mổ tim, khi gây mê, điện giật–

Dùng trợ tim, lợi tiểu mà không theo dõi sát diễn biến bệnh (NTT nhịp đôi do mất K + máu).

C Cơn nhịp nhanh thất

hoÆc chuyÓn sang h×nh thøc tõng lo¹t NTT.

3 Xö trÝ:

Thë «xy qua x«ng mòi

NÕu t×nh tr¹ng nguy kÞch: ph¶i sèc ®iÖn ngay víi liÒu ®iÖn 200-300w/s: th-êng hiÖu qu¶ tèt, tai biÕn Ýt

 Nếu tình trạng chung không nguy kịch lắm: có thể tiêm

TM 1 trong những loại thuốc chống loạn nhịp sau (tất nhiên phải theo rõi cẩn thận mạch, HA, ĐTĐ, tốc độ

 Là một nhát bóp ngoại lai, đến sớm và giao thoa với hoặc thay thế 1 nhịp cơ sở.

 NTT quan trọng ở chỗ nó khởi động hoặc báo

C¶m gi¸c ®au tøc, nghÑn, c¨ng ë cæ hoÆc ®Çu: ®©y

2 Điện tâm đồ: có 2 loại NTT chủ yếu

b NTT thất : với một số đặc điểm nh- sau:

 RR' < RR

 Q'R'S' QRS (giãn rộng, trát đậm, có móc)

 S'T' trái chiều với chiều Q'R'S'

 Đa số các tr-ờng hợp ngoại tâm thu thất có dạng nghỉ bù, tức là RR'R= 2RR

b NTT thất

 Nếu không có suy tim, nhịp tim không chậm:

Có thể dùng 1 trong các thuốc chống loạn nhịp ở tầng thất, dùng thử 1 loại => không kết quả=> nghỉ một thời gian nhất

định => dùng sang loại khác.

Cụ thể là: có thể dùng một trong các thuốc của nhóm IA, IB hoặc IC.

 Nếu có suy tim rõ: tốt nhất là dùng Xylocaine tiêm TM:

1,5mg/kg, sau đó duy trì bằng truyền TM Xylocain 2mg/phút Cần kiểm tra thêm xem có phải là NTT thất do nhiễm độc

Digital không?

Nếu có, phải ngừng ngay Digital, bồi phụ Kalichlorua

(2-4gr/24h).

 Là tình trạng thất không bóp nữa mà các thớ cơ thất bị rung lên do những xung động loạn xạ phát

ra trên cơ thất

 Hậu quả là BN bị ngừng tuần hoàn, nếu không cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong

e Rung thất

1 Nguyên nhân: chú ý là:

 Nếu rung thất do: điện giật, chết đuối, chấn

th-ơng, mổ tim, thông tim, gây mê, dùng

Qunidine: cấp cứu còn nhiều hy vọng sống

 Nếu rung thất do: suy tim nặng, NMCT, ngộ độc Digital gây nhịp nhanh thất kéo dài=> cấp cứu rất khó hồi phục

3 Điện tâm đồ:

 Không còn thấy dấu vết các sóng PQRST đâu cả.

 Chỉ thấy những dao động ngoằn nghèo với hình dạng, biên độ, TS không đều khoảng 300-400ck/ph

4 Xö trÝ:

 ChØ cã ph-¬ng ph¸p duy nhÊt cÇn tiÕn hµnh

ngay míi may ra cã hy väng sèng: Sèc ®iÖn kÕt hîp h« hÊp nh©n t¹o vµ Ðp tim ngoµi lång ngùc

Là một dạng nhịp nhanh thất có một số đặc điểm khác với các dạng thông th-ờng và cách xử trí cũng khác.

1 Nguyên nhân:

 Bệnh của tâm nhĩ

 Bloc nhĩ thất cấp III

 Giảm kali máu nhiều

 Nhiễm độc một số thuốc chữa loạn nhịp, nhất là nhóm IA: (Quinidine, Disopyramide, Ajmaline,

Procainamit) và nhóm III (Cordarone)

 Hội chứng QT kéo dài

f Xoắn đỉnh

2 Lâm sàng:

 Cơn xoắn đỉnh th-ờng ngắn, nhiều khi không tới 1

phút và tự chấm dứt, dù không điều trị gì cả, nh-ng lại quay trở lại ngay và cứ liên tiếp nh- thế

 BN hầu nh- bao giờ cũng có các cơn ngất hoặc thỉu

 Nghe tim: thấy tim đập mạnh, T/số rất nhanh

(khoảng 200ck/ph) (Vì còn nghe tiếng tim đập => tức còn sự đồng bộ của các sợi cơ thất => không phải

rung thất

3 Điện tâm đồ trong cơn:

 Biên độ QRS tăng dần đến trị số tối đa rồi lại hạ dần xuống trị số tối thiểu

 Đỉnh của QRS đang quay lên trên đ-ờng đẳng

điện thì lại lộn xuống d-ới, nh- xoắn xung quanh

đ-ờng đẳng điện

4 Điện tâm đồ ngoài cơn:

 Nhịp tim bao giờ cũng chậm

 QT th-ờng khá dài (>0,60s)

Bồi phụ đủ Kali

Nếu cơn xảy ra liên tiếp, nhịp chậm kéo dài => phải đặt máy tạo nhịp tạm thời.

Bloc NT cấp III còn gọi là Bloc NT hoàn toàn

1 Nguyên nhân:

 Bloc A-V cấp III có thể do: bẩm sinh, bệnh ĐMV, bệnh cơ tim, bậnh van tim, bệnh bạch hầu, nhiễm độc Digital, mổ tim (chạm tới vùng dẫn truyền NT)

 3 nguyên nhân hay gây ra Bloc A-V cấp tính nhất là:

- Thuốc: Digital.

- Nhiễm khuẩn: Bạch hầu.

- NMCT.

G Cơn nhịp chậm do Bloc Nhĩ thất hoàn toàn

2 L©m sµng:

 Cã khi chØ cho¸ng v¸ng tho¶ng qua, mÊt th¨ng

b»ng, cã khi bÞ xØu h¼n xuèng

 §a sè khi x¶y ra c¬n: BN mÊt ý thøc, tay ch©n co qu¾p, sïi bät mÐp

3 Điện tâm đồ:

 Các phức bộ QRS có T/số rất chậm (30-40ck/ph),

nh-ng rất đều

 Sóng P không đứng tr-ớc các thất đồ và cũng không

có liên hệ gì với QRS cả (P có thể ở tr-ớc, trùng vào

hay ở phía sau QRS)

 Hình dạng QRS hoặc là BT hoặc là giãn rộng

Chú ý:

Có những lúc có thể trên ĐTĐ chỉ thấy toàn sóng P mà không thấy hình ảnh của các thất đồ).

Bloc nhÜ thÊt cÊp II: Wenckebach

Bloc nhÜ thÊt cÊp II: Mobitz II

Blèc nhÜ-thÊt cÊp II mobitz II

Bloc nhÜ thÊt cÊp III

NÕu kh«ng cã lo¹i èng => dïng viªn Isuprel 10mg.

NÕu vÉn kh«ng thµnh c«ng => §Æt m¸y t¹o nhÞp tim (m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi).

bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp tim

(Theo Vaughan Williams)

Lidocaine Mexiletine Tocainide Phenytoine

Flecainide Propafenone Encainide Lorcainide Moricizine

ii

Chẹn bêta giao cảm

Acebutolol Oxprenolol Propranolol Pindolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol

iii

Kéo dài thời gian tái cực

Amiodarone Sotalol Bretylium

iv

Chẹn dòng Canxi vào tế bào

Verapamil Diltiazem Bepridine Mibefradil

IA

IB

IC

ổn định màng tế bào

Gala Dinner:18h00 …