TỐI đa hóa lợi ÍCH và GIẢM THIỂU NGUY cơ TIM MẠCH CHUYỂN hóa

• Đánh giá tổn thương cơ quan đích:Echocardiography, ECG, urine albumin/creatinine • Theo dõi các biến cố tim mạch: • Tỉ lệ tử vong chung, NMCT, đột quỵ... Xác định các ảnh hưởng của: Đ

TỐI ĐA HÓA LỢI ÍCH VÀ GIẢM THIỂU NGUY CƠ TIM MẠCH CHUYỂN HÓA

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BỘ MÔN TIM MẠCH - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

Bệnh đái tháo đường trên toàn cầu

King H, Aubert RE, Herman WH Diabetes Care.1998;21:1414-1431

Các nước phát triển

Các nước đang phát triển

Thế giới

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group.

Số người ước đoán mắc bệnh ĐTĐ của 10

quốc gia đứng đầu, 1997

Các nguyên nhân tử vong ở nam giới có

và không có ĐTĐ

Nghiên cứu MRFIT, Diabetes Care, 16, 434-444

0 50 100 150 200

All deaths CVD all CHD Stroke Other CVD

Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ Asian Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC)

Tử vong RR 95% CI P-value Đột quỵ 3.45 2.35 - 5.07 <0.001

Mọi nguyên nhân 2.01 1.77 – 2.28 <0.001

Woodward et al Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842

Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ

Asian Pacific Cohort Studies Collaboration

Tử vong do tim mạch và huyết áp tâm thu trong

nghiên cứu APCSC

140-160+ <120

120-139

159

Bệnh xơ vữa động mạch

BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Lợi ích của việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, điều

trị tối ưu ???

Nhập viện lần đầu vì suy tim

Tháng0

• Đánh giá tổn thương cơ quan đích:

Echocardiography, ECG, urine albumin/creatinine

• Theo dõi các biến cố tim mạch:

• Tỉ lệ tử vong chung, NMCT, đột quỵ

L H Lindholm et al Lancet 2002;359:1004-1010

40%

Losartan giảm 40% tỉ lệ tử vong chung

Cornell Product

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Cornell + L Cornell + P

Baseline End Change

* P = 0.007

Boner, Cooper et Diabetologia 2005

LVH > 2440 mm*msec.

* p<0.001

Tháng 0

P-value <0.001

Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH

Placebo, không có LVH

ESRD or DSCR

Tháng 0

Placebo, không có LVH LVH: Tỉ suất nguy cơ = 1.40

P-value =0.007 TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.69

P-value <0.001

Các biến cố tim mạch

Tháng 0

Placebo, không có LVH LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.40

P-value = 0.006 TRT: tỉ suất nguy cơ = 0.90

P-value 0.256

UK Prospective Diabetes Study

Huyết áp tâm thu

ADVANCE

Blood pressure and vascular risk in diabetes

GUIDELINES

Huyết áp trong bệnh ĐTĐ

UK Prospective Diabetes Study

Ngưỡng huyết áp và nguy cơ biến chứng

mạch máu: Bằng chứng năm 2000

Nên hạ HA đến

mức độ nào?

Xác định các ảnh hưởng của:

 Điều trị kiểm sóat đường huyết tích cực

 HbA1c mục tiêu ≤ 6.5% (Gliclazide MR)

 Điều trị làm giảm HA thường qui

 Ức chế men chuyển kết hợp lợi tiểu (liều cố định Per-Ind)

• Trên biến chứng mạch máu nặng:

 Mạch máu lớn

 Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chết do tim mạch

 Mạch máu nhỏ

 Làm xấu đi bệnh lý mắt hoặc thận

ADVANCE được thiết kế để:

Nhận vào nghiên cứu

Phân chia ngẫu nhiên

Perindopril-+ Kiểm sóat đường huyết chuẩn

Placebo

+ Kiểm sóat đường huyết tích cực

Placebo

+ Kiểm sóat đường huyết chuẩn

Kết thúc theo dõi sau 4.5 năm

Thiết kế nghiên cứu - ADVANCE

Can thiệp hạ thấp huyết áp

Giai đọan 6 tuần dùng perindopril và indapamide

Ảnh hưởng trên tử suất

Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do tim mạch

TÓM TẮT – CÁC KẾT QỦA CHÍNH

Kết q a điều trị thường qui bệnh nhân ĐTĐ 2 bằng perindopril-indapamide:

Các biến cố chính trên thận tùy theo mức huyết

áp tâm thu trong thời gian theo dõi*

*Điều chỉnh theo tuổi, giới, HbA 1c lipid máu, BMI, thuốc lá, rượu, và dùng thuốc

Giảm nguy cơ tương đối trên giảm mỗi 10mmHg huyết

áp tâm thu: 6.9% (95% CI: 4.7-9.1%), P<0.0001

4

6 7 8 9

Thiết kế nghiên cứu ACCORD

cố tim mạch trong ĐTĐ type 2 : Đồng nghĩa với việc kiểm sóat nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ (ACCORD)

Canada)

làm giảm bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân ĐTĐ

nhân ĐTĐ 2 có nguy cơ biến cố tim mạch cao của 2 chiến lược điều trị với huyết áp tâm thu đích <120 mmHg và

huyết áp tâm thu đích <140 mmHg?

Huyết áp tâm thu (trung bình + 95% CI)

Trung bình sau năm đầu: 133.5 Chuẩn vs 119.3 Tích cực, Delta = 14.2

Trung bình # Meds

Tích cực: 3.2 3.4 3.5 3.4

Chuẩn: 1.9 2.1 2.2 2.3

0.93 (0.77, 1.12) 0.72 (0.57, 0.90)

0.99 (0.89, 1.11) 1.06 (0.74, 1.52) 0.86 (0.78, 0.94)

0.96 (0.82, 1.13) 1.07 (0.85, 1.35)

0.94 (0.79, 1.12)

0.77 (0.63, 0.95)

0.85 (0.76, 0.95) 0.88 (0.73, 1.06)

Tỷ suất nguy cơ

27 randomized clinical trials carried out by the

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)

UK Prospective Diabetes Study

Huyết áp tâm thu

ADVANCE

Blood pressure and vascular risk in diabetes

ACCORD

Huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm điều trị tích cực cao hơn so với nhóm điều trị chuẩn (5.0% vs 4.0%; hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P=0.04)

Nghiên cứu ACCORD

UK P rospective D iabete S tudy

p 144/82 vs 154/87mmHg

 Any diabete-related endpoints 24% p= 0,005

The Diabetes Control and Complications Trial/ E pidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group

N Engl J Med 2005;353:2643-2653

DCCT

n.sKiểm sóat đường huyết tích cực ngăn ngừa

sự phát triển bệnh lý tim mạch

Nguy cơ tương đối giảm 37%

•Tiêu chí chính: Đột tử do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong bao

gồm NMCT yên lặng, ĐTNKOĐ, ngừng tim, tái thông mạch vành, đột quỵ

Colhoun HM, et al Lancet 2004;364:685-696

CARDS : Sự hạ thấp lipid máu làm giảm

CHF Revascularisation

Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death

Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death

Hazard ratio for

primary outcome

(95% CI)

0.87 (0.730 – 1.04)

0.90 (0.78 – 1.04)

0.94 (0.84 – 1.06)

Hazard ratio for

mortality (95% CI) 1.065 (0.801 – 1.416) 1.22 (1.01 – 1.46) 0.93 (0.83 – 1.06)

*p=0.04

1 Duckworth W et al for the VADT Investigators N Engl J Med 2009; 360: 129–39.2The ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545-2559;

3The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008,358:2560-2572

*

VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial

Tử vong do mọi nguyên nhân

và tử vong do tim mạch

Turnbull et al Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes Diabetologia 52, 2288-98, 2009

Nghiên cứu Steno-2

Mục tiêu

Tìm hiểu xem liệu thay đổi chiến lược điều trị

tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 có

microalbumin niệu  có làm thay đổi biến

chứng tim mạch và biến chứng mạch máu nhỏ không ???

Nhóm điều trị thường qui ở GPs

NGHIÊN CỨU STENO-2:

STENO2: Đánh giá kết quả ở năm thứ 8 của nhóm điều trị thường qui so với nhóm điều trị tích cực

9.0 in C vs 7.9 % in I

146 vs 131 mm Hg

78 vs 73 mm Hg5.6 vs 4.1 mmol/L3.3 vs 2.1 mmol/L3.0 vs 1.7 mmol/L

Các tiêu chí tim mạch chính sau 8 năm theo dõi

Tỉ suất nguy cơ 0.47 (0.24 to 0.73); p=0.007

Ảnh hưởng của điều trị đa phương trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở giai đoạn hậu

nghiên cứu:

• Steno-2 cho thấy giảm 50% tử vong do bệnh mạch

máu

• Sự giảm nguy cơ bệnh mạch máu có thể được chứng

minh qua thời gian hậu nghiên cứu?

• Không có sự khác biệt về tử vong sau 8 năm ở nhóm

can thiệp tích cực

• Tỉ lệ tử vong có khác biệt khi theo dõi điều trị hậu

nghiên cứu

Steno-2 Post Trial

• Giai đoạn nghiên cứu kết thúc sau 8 năm

• Khám đánh giá sau nghiên cứu kết thúc sau 13 năm

13 years

0 10 20 30 40 50 60 70

Numbers at risk

Conventional

Intensive

Steno-2 Post Trial:

Tử vong do mọi nguyên nhân

80 80

80 78

77 75

69 72

63 65

51 62

43 57

Log-rank P=0.015

30 39

Số năm theo dõi

Steno-2 Post Trial: Mọi biến cố tim

mạch

0 10 20 30 40 50 60 70

70 72

60 65

46 61

38 56

29 50

25 47

14 31

Số năm theo dỏi

Tỉ lệ mắc biến cố bệnh tim mạch chính của bệnh nhân trong quá trình theo dõi

ĐTĐ trên toàn cầu

28.3 40.5

+43%

16.2 32.7

+102

%

10.4 18.7

+80%

53.2 64.1

+21%

24.5 44.5

+81%

67.0 99.4

+48%

46.5

80.3

+73%

Diabetes Atlas, 3rd edition, IDF 2006

Nếu những lợi ích rút ra từ những

nghiên cứu trên được áp dụng cho chỉ

một nửa dân số ĐTĐ trên toàn thế giới…

…sẽ có gần 1,5 triệu bệnh nhân được

cứu sống trong vòng 5 năm.

Các lợi ích tiềm năng trên toàn cầu

2010-2015

m ơn