Vấn đề cơ bản trong điều trị làm mỏng vách liên thất bằng cồn qua đường ống thôngtrong bệnh cơ tim phì đại

Vấn đề cơ bản trong điều trịLàm Mỏng Vách Liên Thất Bằng Cồn Qua Đường Ống Thông trong Bệnh Cơ Tim Phì Đại TS.. Các khía cạnh chú ý khi điều trị bệnh cơ tim phỡ đại HCM HOCM Không tr/ch

Vấn đề cơ bản trong điều trị

Làm Mỏng Vách Liên Thất Bằng

Cồn Qua Đường Ống Thông

trong Bệnh Cơ Tim Phì Đại

TS Phạm Mạnh Hùng

Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch

Các thể của Bệnh cơ tim phỡ đại

Dich tễ học

Bệnh cơ tim ph đại:

 Không hiếm nh- tr-ớc đây t-ởng (do siêu

âm tim đã phát hiện đ-ợc nhiều)

Các biến chứng quan trọng của Bệnh cơ tim ph đại

 Là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử ở ng-ời trẻ khoẻ mạnh (Spirito P, N Eng J Med 1997;336:775-85).

Cardiomyopathy in a Large Community-Base Population JACC

2003;41:978-93)

 Rối loạn nhịp: hay gặp, đa dạng, khó điều trị.

 Suy tim.

Bệnh cơ tim phỡ đại: tỷ lệ sống còn qua theo dõi trong vòng 20 năm

(Marcel JM Et al Hypertrophic Cardiomyopathy in a Large

Community-Base Population JACC 2003;41:978-93)

Các khía cạnh chú ý khi điều trị

bệnh cơ tim phỡ đại (HCM)

HOCM

Không tr/ch Triệu chứng Rung nhĩ Suy tim nặng

Chiến l-ợc điều trị bệnh cơ tim phỡ đại ch-a có triệu

chứng lâm sàng

 Diễn biến t-ơng đối lành tính, tử vong hàng

n m d-ới 1% (Marcel JM Et al Hypertrophic Cardiomyopathy in

a Large Community-Base Population JACC 2003;41:978-93).

 Ch-a có nghiên cứu lâm sàng nào chứng

minh vai trò của thuốc chẹn beta hoặc

Verapamil trong kéo dài tuổi thọ.

 Nếu ở ng-ời trẻ dù ch-a có triệu chứng nh-ng nếu có chênh áp đáng kể đ-ờng ra TT th

vẫn nên dùng thuốc.

Khi có rung nhĩ

 Rung nhĩ là biến chứng khá hay gặp và là một trong nh ng nguy cơ gây đột tử, làm t ng tiến triển của suy tim.

 Amiodarone là thuốc có tác dụng ng n ngừa tái phát sau khi chuyển nhịp.

 Chẹn beta giao cảm và Verapamil đều có tác dụng làm giảm đáp ứng thất.

Điều trị bệnh cơ tim phỡ đại

có triệu chứng

 iều trị nội khoa

 ặt máy tạo nhịp 2 buồng tim.

 Phẫu thuật.

 Biện pháp gây mỏng VLT bằng cồn

(đốt) qua đ-ờng ống thông

(Percutaneous Transluminal Septal

Myocardial Ablation - PTSMA).

– Thay đổi giải phẫu – Tỷ lệ bloc AV cao – Sẹo gây loạn nhịp tim

Nguyên lý của PTMSA

So sánh với phẫu thuật

Lựa chọn bệnh nhân cho PTSMA

Bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại lệch

tâm, tắc nghẽn

Đã điều trị nội khoa tối ưu vẫn tồn tại triệu chứng

Dựa trên giải phẫu vách liên thất

Có kèm theo rối loạn van hai lá và /hoặc động mạch chủ

Chuẩn bị bệnh nhân

trước thủ thuật

Tạm dừng thuốc Chẹn beta hoặc chẹn

kêng calci trước ít nhất 24 giờ

Xác định bệnh nhân có cần phải cấy máy phá rung tự động hay không?

Chuẩn bị cơ bản cho kỹ thuật

2 đường động mạch

Một đường tĩnh mạch

Chuẩn bị máy sốc điện phá rung

Các phương tiện cấp cứu cơ bản

Nếu đang mang máy phá rung thì phải tắt máy phá rung trước khi thủ thuật

Uốn Wire

Chọn Bóng

Loại bóng Over – The – Wire

Đường kính ít nhất bằng nhánh mạch septal hoặc hơi lớn hơn, độ dài 8-10mmLoại compliant vừa phải

Dùng cồn vuốt sạch lớp phủ nước ở

ngoài để khỏi trơn

Bơm áp lực vừa phải

Luôn luôn giữ bóng được bơm trong tầm kiểm soát về thời gian, không gian

Kiểm tra siêu âm xác định vùng nhánh

vách đó chi phối có phù hợp với vùng

vách không?

Siêu âm cản âm

Quy trình bơm cồn điều trị

Số lượng cồn tuyệt đối nên tương đương với độ dáy của vách hoặc hơn một chút (VD: vách dày 2,5 cm thì bơm 2,5 ml)

Bơm chậm (1ml/phút), theo dõi trên màn huỳnh quang đảm bảo bóng không bị trôi

Bơm chậm lại hoặc dừng khi xuất hiện bloc nhĩ thất

Rửa cồn bằng Hexabrix chứ không phải

Ultravist

Giữ bóng bơm trong vòng từ 5 – 10 phút

Chụp kiểm tra lại ĐMV

Xem nhánh septal có được triệt không hoặc có hiện tượng dòng chảy chậmXem lại chênh áp

Kiểm tra các biến chứng: dòng chảy chậm, tách thành ĐM vành… nếu có

Theo dõi sau thủ thuật

Lưu lại máy tạo nhịp ít nhất 24 giờ đặc

biệt bệnh nhân có kèm theo bloc nhánh

trái từ trước

Cần chờ thêm ít nhất 3 ngày để quyết định xem có cấy máy tạo nhịp tạm thời hay

không?

Một ví dụ

Siªu ©m tim

Chênh áp đỉnh-đỉnh giữa thất trái

và ĐMC (Peak-to-Peak Gradient)

Tr-ớc thủ thuật Sau thủ thuật

140 mmHg 30 mmHg

DiÔn biÕn men CK

ĐTĐ ngay sau thñ thuËt

DiÔn biÕn Siªu ©m tim

Tr-íc TT

SAM 3

Sau TT 2 th¸ng Sam 1-2

DiÔn biÕn Siªu ©m tim

Tr-íc TT

GradientMax= 110 mmHg

Sau TT 2 th¸ng GradientMax= 62 mmHg

Kết Luận

Phương pháp làm mỏng VLT bằng cồn qua đường ống thông là một lựa chọn

thay thế trong điều trị

Cần tôn trọng chỉ định, lựa chọn bệnh

nhân và kỹ thuật

Kết quả lâu dài vẫn cần có những nghiên cứu thêm