Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế, phối hợp thuốc là thiết yếu... Thay đổi lối sống  Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC  Ngưng thuốc lá; giảm cân; gi

Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế,

phối hợp thuốc là thiết yếu

Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần

thể dân chúng 2000-2001

TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 925

Các yếu tố bệnh sinh của THA

° Yếu tố di truyền

° Tăng hoạt giao cảm

° Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu

° Độ cứng động mạch

° Hệ thống renin – angiotensin

° Aldosterone

° Muối natri

° Nitric oxide (NO) và Endothelin

Wolf-Maier et al Hypertension 2004;43:10–17

*Treated for hypertension

England Sweden Germany Spain Italy

không đạt mục tiêu điều trị

TL : Wolf-Maier K et al Hypertension 2004 ; 43 : 10-17

risk of stroke mortality

7% reduction in risk of ischaemic heart disease

mortality

Lewington et al Lancet 2002;360:1903–13

Giảm 2mmHg huyết áp giúp giảm biến

cố tim tmạch từ 7-10%

Mục tiêu điều trị

° Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ

bệnh tim mạch

° Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

° Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được

° Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng

thận, protein niệu)

° Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

TL : Mancia G et al Eur H Journal June 11, 2007

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây;

giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

TL : Mancia G et al Eur H Journal June 11, 2007

 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ

2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao

 Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị

TL : Mancia G et al Eur H Journal June 11, 2007

Tại sao cần phối hợp thuốc

trong điều trị THA?

Average no of antihypertensive medications

Trial (SBP achieved)

Bakris et al Am J Med 2004;116(5A):30S–8

Dahlưf et al Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al Blood Press 2007;16:80–6

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

*Interim 6-month data

Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để

đạt mục tiêu điều trị

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế

 Gia tăng hiệu quả hạ áp

 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp

 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)

 BP reduction due to arterial vasodilation

 Tendency towards edema due to absent venodilation

 BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin

II level

CCBs + RAS inhibitors*

 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin

II, giving rise to additional BP reduction

 Additional venodilation by RAS inhibitors reduces edema

Edema

*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors

Messerli Am J Hypertens 2001;14:978–9

Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế

calci : giảm phù do ức chế calci++

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006) Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide).

London: NICE Available from www.nice.org.uk/034 Reproduced with permission

*If ACE inhibitor (ACEI) not tolerated

ACEI (or ARB*) + CCB or

ACEI (or ARB*) + thiazide diuretic

<55 years

ACEI (or ARB*) + CCB + diuretic

CCB or type diuretic ACEI (or ARB*)

thiazide-55 years or black patients at any age

Add further diuretic therapy, α-blocker, or β-blocker.

Consider seeking specialist advice

† Defined as the total number of days of therapy for

medication dispensed/365 days of study follow-up

Fixed-dose combination

(amlodipine/benazepril)

(n=2,839)

Free combination (ACEI + CCB)

(n=3,367)

Medication possession ratio (MPR) †

Wanovich et al Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)

p<0.0001 88.0%

69.0%

Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố

định 2 thuốc

1 Data from Smith et al J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)

2 Data from Poldermans et al Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)

HTN = hypertension

trên mọi giai đoạn của THA

THA trên bệnh nhân đái tháo đường: tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp

thấp, cần điều trị tích cực

Tại sao cần sử dụng thuốc tác động

lên hệ renin- angiotensin – aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ

► THA kèm ĐTĐ2 : tăng biến cố tim mạch**

► Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim

mạch và thận/ THA và ĐTĐ 2

TL: * Burnier M et al J Hypertens 2006; 24: 15-25

** Stamler J Diabetes Care 1993; 16: 434-444

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu

tiên của THA/ ĐTĐ2

Châu Âu 2007 *

TL: * Ryden L et al Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136

** Mancia G et al 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin Eur Heart 2007; 28: 1462-1536

Phối hợp thuốc ưu tiên/THA

► UCMC + lợi tiểu

 n/c PROGRESS

 n/c ADVANCE

 n/c HYVET (người cao tuổi)

 n/c Syst- Eur, Syst-china

 HOT, INVEST

 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)

 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro chlorothiazid)

► Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc

► Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ

► Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ

► Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ

► B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ Tuy nhiên cần điều trị

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

năng thận

► Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch

► Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu > 1g/ngày

► Thường cần phối hợp thuốc

► UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu

► Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa

►Tích cực thay đổi lối sống

kháng calci, thiazide liều thấp.

►Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ.

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị THA/ Thiếu máu cục bộ cơ tim

* chẹn bêta

* ức chế calci (tác dụng dài)

► THA/HCĐMV cấp: chẹn bêta; UCMC; đối kháng

aldosterone; aspirin; điều trị rối loạn lipid *

TL: * Lancet 2001; 357:1385 – 1390

N Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321

► Khái niệm mới

► Xảy ra ở bệnh tim mạch mãn tính và ĐTĐ týp 2

Lão hoá sớm mạch máu ( Early Vascular Aging – EVA )

► Đo mức rối loạn chức năng nội mạc *

* Các tisue biomakers

Khảo sát EVA (Lão hoá sớm mạch máu )

ADAM (late stage)

Period of early detection and successful regression

ADAM (earlier stage) Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S Hypertension 2009

Thuốc hạ áp được chứng minh tác động

lên chỉ điểm sinh học động mạch :

Perindopril làm giảm vận tốc sóng mạch ( giảm

độ cứng mạch máu lớn )

BPLA ) :

Perindopril + Amlodipine giảm HA trung tâm

mạnh hơn Atenolol + bendroflumethiazide

Nghiên cứu ASCOT-BPLA :

ƯC Calci + UCMC > chẹn

bêta + lợi tiểu

TL : Dahlof B et al ASCOT-BPLA study www Thelancet.com Sept 4, 2005

To assess nonfatal MI and fatal CHD with a standard hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a more contemporary regimen (amlodipine/perindopril)

SBP and DBP over time

TL : Dahlof B et al ASCOT-BPLA study www Thelancet.com Sept 4, 2005

Cardiovascular mortality

TL : Dahlof B et al ASCOT-BPLA study www Thelancet.com Sept 4, 2005

hợp ức chế calci + UCMC trong điều trị ban

đầu THA tốt hơn chẹn bêta + lợi tiểu

►Khuyến cáo sắp tới về THA: có thay đổi?

Kết luận

► Quan niệm hiện nay : điều trị toàn diện/bệnh nhân

THA

► Phối hợp thuốc liều cố định: hiệu quả cao

 Đạt mục tiêu HA

 Tăng tuân thủ

 Giảm giá thành

 Giảm tác dụng phụ

► Valsartan + amlodipine : phối hợp hợp lý, hiệu quả cao

► Perindopril + amlodipine: nghiên cứu ASCOT,

Europa