ĐẶC điểm lâm SÀNG BỆNH NHÂN tắc RUỘT SAU mổ VIÊM RUỘT THỪA cấp

Y học thực hành 857 - số 1/2013 43 ĐặC ĐIểM LÂM SàNG BệNH NHÂN TắC RUộT SAU Mổ VIÊM RUộT THừA CấP Nguyễn Ngọc Huy - Bệnh viện 175 Hoàng Mạnh An - Bệnh viện 103 Tóm tắt Viêm ruột thừa cấp

Y học thực hành (857) - số 1/2013 43

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG BệNH NHÂN TắC RUộT SAU Mổ VIÊM RUộT THừA CấP

Nguyễn Ngọc Huy - Bệnh viện 175 Hoàng Mạnh An - Bệnh viện 103 Tóm tắt

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa phổ

biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ bụng, tắc

ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm

ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời

gian dài Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau

mổ viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu

thuật viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng Đối

tượng và phương pháp: nghiên cứu các đặc điểm lâm

sàng của 83 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau

mổ viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân y 103

Kết quả: đau bụng cơn vùng quanh rốn (72,3%),

chướng bụng (84,3%), quai ruột nổi (57,8%), rắn bò

(25,3%), đau khu trú (14,5%), phản ứng thành bụng

(8,4%)

Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp

Summary

Acute appendicitis is a common surgical

emergency, to meet the most in the emergency of the

abdomen, bowel obstruction after surgery appendicitis

may appear early in the postoperative period or after

surgery for a long time The clinical study of

postoperative ileus appendicitis necessary, help the

surgeon for treatment promptly and treated properly

Subjects and Methods: To study the clinical

characteristics of 83 patients diagnosed with

postoperative intestinal obstruction acute appendicitis

at the Department of B2 - Military Medical Academy

103 The result: pain in the abdomen around the navel

area (72.3%), abdominal distention (84.3%), floating

straps colon (57.8%), solid cattle (25.3%), localized

pain (14, 5%), abdominal wall reactions (8.4%)

Keywords: Acute appendicitis

ĐặT VấN Đề

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại

khoa phổ biến, gặp nhiều nhất trong các cấp cứu về ổ

bụng Tuy nhiên đa số các nghiên cứu gần đây cho

thấy tắc ruột sau mổ ruột thừa chiếm tỷ lệ cao trong

các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ, đặc biệt ở

những nơi điều kiện phẫu thuật còn nhiều hạn chế về

kỹ thuật và kinh nghiệm, hoặc do nhận thức của người

bệnh chưa đầy đủ, thường đến viện muộn Theo Đỗ

Phú Đông tỷ lệ này là: 28,8%; Trịnh Hoạt, Vũ Duy

Thanh:18,3%; Nguyễn Tháp Hùng: 40%; Nguyễn Đức

Ninh: 40% Theo Hamdan M (1993), phẫu thuật ruột

thừa là nguồn gốc của 60% tắc ruột sau mổ (TRSM) ở

trẻ em và 40% ở người lớn

Cũng như tắc ruột sau mổ nói chung, tắc ruột sau

mổ viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện sớm ngay trong

giai đoạn hậu phẫu hoặc sau mổ một thời gian dài, có

thể sau hàng chục năm

Việc nghiên cứu lâm sàng của tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp rất cần thiết, giúp cho phẫu thuật viên có chỉ định điều trị kịp thời và xử trí đúng

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu

- 83 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ viêm ruột thừa cấp tại khoa B2 - Viện Quân Y 103, không phân biệt tuổi, giới, nơi cư trú; phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

+ Những bệnh nhân được chỉ định mổ ngay từ lúc vào viện hoặc những bệnh nhân có diễn tiến bệnh không tích cực trong quá trình điều trị, theo dõi, được phẫu thuật thì xếp vào nhóm điều trị phẫu thuật + Số bệnh nhân còn lại xếp vào nhóm điều trị bảo tồn thành công

2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh

3 Các tiêu chuẩn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng TRSM VRTC

- Bệnh sử:

+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng (từ cơn đau

đầu tiên đến vào viện)

+ Hoàn cảnh và tính chất xuất hiện: cơn đau đầu tiên, nôn, bí trung đại tiện

+ Diễn biến các triệu chứng sau khi khởi phát bệnh

- Toàn thân:

+ Mạch: Số BN mạch ≥ 100 lần/phút

+ Nhiệt độ: Số BN có nhiệt độ > 37,5oC

+ Huyết áp: Huyết áp động mạch tối đa trung bình

Số BN huyết áp động mạch tối đa ≤ 100mmHg + Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốc, mất nước

- Cơ năng:

+ Đau bụng cơn: diễn biến, thời gian, cường độ, vị trí, số cơn đau

* Phân loại cơn đau:

Nhẹ: Cơn đau thưa, cơn không rõ hay ngắn, BN vẫn chịu đựng được, ngoài cơn BN cảm thấy bình thường Vừa: Cường độ vừa phải, có cơn rõ, cơn đau dài hơn, số cơn ≤ 5 cơn/giờ, BN cảm thấy khó chịu Nặng: Đau xoắn vặn, dữ dội, số cơn đau dày, liên tục > 5 cơn/giờ, BN không chịu đựng được, rên la, uốn vặn

+ Bí trung đại tiện: Diễn biến, thời gian có lại trong khi điều trị

- Thực thể:

+ Chướng bụng:

Không chướng

Chướng nhẹ

Y học thực hành (857) - số 1/2013

44

Chướng vừa (bụng chướng rõ dễ thăm khám

được)

Chướng căng (nắn căng, khó thăm khám)

+ Quai ruột nổi: Thời gian xuất hiện, diễn biến trong

điều trị

+ Rắn bò: Thời điểm xuất hiện, diễn biến

+ Điểm đau khu trú: Thời điểm xuất hiện, diễn biến

+ Phản ứng thành bụng: Thời điểm xuất hiện, diễn

biến

+ Cảm ứng phúc mạc: Thời điểm xuất hiện, diễn

biến

Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo chương trình Epi-Info 6.04

với những thuật toán thường dùng trong y tế

KếT QUả NGHIÊN CứU

1 Thời gian nhập viện

Bảng 1: Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào

viện

Thời gian ĐTBT (n = 56) ĐTPT (n = 27) n (%)

< 6 giờ 9 (16,1%) 5 (18,5%) 14 (16,9%)

6 – 12 giờ 11 (19,6%) 5 (18,5%) 16 (19,3%)

12 – 24 giờ 17 (30,4%) 7 (25,9%) 24 (28,9%)

24 – 48 giờ 12 (21,4%) 2 (7,4%) 14 (16,9%)

48 – 72 giờ 7 (12,5%) 5 (18,5%) 12 (14,4%)

Tổng cộng 56 (67,5%) 27 (32,5%) 83

Nhận xét:

- Đa số BN vào viện trong ngày đầu sau khi đau do

tắc ruột: 54 BN (65,1%)

- Số BN đau trên 3 ngày mới vào viện rất ít: 3 BN

(3,6%)

2 Các triệu chứng cơ năng

Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng

Triệu chứng ĐTBT (n=56) ĐTPT (n=27) p

Mạch (lần/phút)

≥ 100

81,8±7,8

4 92,3±10,0 4 <0,05 Nhiệt độ (oC)

> 37,5

37,1±0,5

8

37,2 ± 0,4

6 Huyết áp động mạch

tối đa (mmHg)

<100 111,8±10,8 5 109,2±11,4 2

Nhiễm trùng

Nhận xét:

- Tần số mạch trung bình ở 2 nhóm khác biệt có ý

nghĩa (p < 0,05):

Nhóm ĐTBT: 81,8 SD = 7,8; có 4 BN mạch ≥ 100

lần/phút

Nhóm ĐTPT: 92,3 SD = 10,0; có 4 BN mạch ≥ 100

lần/phút

- Nhiệt độ trung bình ở 2 nhóm điều trị khác nhau

không có ý nghĩa (p>0,05)

Nhiệt độ > 37,50C: ĐTBT có 8 BN; ĐTPT có 6 BN

- Đa số BN có huyết áp tối đa trong giới hạn bình

thường

Huyết áp tối đa < 100 mmHg: ĐTBT 5 BN; ĐTPT 2

BN

- Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc trên BN nghiên cứu rất ít: 5/83 BN

- 64/83 BN (72,3%) có nôn, mức độ nôn ít và chủ yếu là thức ăn và dịch dạ dày, không có dịch bẩn 100% có bí trung đại tiện

3 Các triệu chứng thực thể Bảng 3 Triệu chứng thực thể Triệu chứng (n = 56) ĐTBT (n = 27) ĐTPT p

1 Vị trí đau bụng

2 Cơn đau bụng

3 Chướng bụng

7 Phản ứng thành bụng 0 7 <0,01 Nhận xét:

- Vị trí đau chủ yếu ở vùng quanh rốn 60 BN (72,3%)

BàN LUậN Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

được chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán TRSM cắt RT: tiền sử mổ RT, đau bụng từng cơn, nôn, bí trung

đại tiện và X-quang ổ bụng có hình ảnh tắc ruột

1 Thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào viện

Việc xác định thời gian từ khi đau do tắc ruột đến khi vào viện rất quan trọng vì nó giúp cho người thầy thuốc đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh nhân Theo Nguyễn Đức Ninh bệnh nhân đến viện sớm là một yếu

tố tiên lượng ĐTBT có kết quả Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 1 có 68/83 BN(82%) đến viện trong

48 giờ sau khi đau trong đó ĐTBT là chủ yếu 39/68 BN (57,4%) Trong khi đó số bệnh nhân đến viện sau 48 giờ thì tỷ lệ ĐTPT cao 8/15 BN (53,3%)

Các tác giả Bùi Thanh Hải, Nguyễn Đức Ninh cho rằng nguyên nhân chủ yếu của TRSM thường do dính hoặc dây chằng Bình thường tỷ lệ dính sau mổ rất cao,

nó chỉ gây gập góc hoặc hẹp một đoạn ruột nhưng không gây tắc, khi gặp điều kiện thuận lợi (rối loạn tiêu hoá, phù nề thành ruột, giun…) thì tắc ruột dễ xảy ra

Điều trị nội khoa sớm có tác dụng loại bỏ các yếu tố thuận lợi, điều chỉnh các rối loạn toàn thân và tại chỗ

để ngăn tắc ruột không nặng thêm hoặc giảm xuống Kết quả của chúng tôi tương xứng với nhận xét của các tác giả trên, nhưng thời gian có dài hơn (trong 48 giờ), theo chúng tôi đó là do tính chất bệnh lý của TRSM cắt

RT, rối loạn toàn thân và tại chỗ ở mức độ nhẹ hơn so với TRSM nói chung

Y học thực hành (857) - số 1/2013 45

2 Các triệu chứng cơ năng

- Tần số mạch và huyết áp động mạch tối đa

Bảng 2 cho thấy triệu chứng mạch trung bình trong

nghiên cứu có sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) ở hai

nhóm ĐTBT và ĐTPT Tuy nhiên tần số mạch trung

bình ở cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn bình

thường (81,8 - 7,8 và 92,3 - 10,0), ở mỗi nhóm chỉ có 4

BN có chỉ số mạch ≥ 100 lần/phút

Nhiều tác giả cho rằng tần số mạch là tiêu chuẩn

để chỉ định mổ Theo Bùi Thanh Hải và Phạm Duy

Hiển mạch nhanh có giá trị theo dõi TRSM và là dấu

hiệu trung thành của xoắn ruột và hoại tử ruột cần đặt

ra vấn đề mổ sớm ở những bệnh nhân này Cohn I

cho rằng khi mạch nhanh xuất hiện trong giai đoạn đầu

của tắc ruột là dấu hiệu nghẹt ruột, nếu xuất hiện

muộn là do tình trạng mất nước điện giải gây ra

Trong TRSM cắt RT chúng tôi thấy dấu hiệu tần số

mạch chỉ có giá trị tương đối để xác định ranh giới điều

trị bảo tồn và phẫu thuật vì tính chất mất nước điện giải

không biểu hiện rõ ở bệnh lý này Chính vì vậy trong

kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi

huyết áp động mạch tối đa ở hai nhóm điều trị không

đáng kể và khác nhau không có ý nghĩa thống kê

- Nôn và bí trung đại tiện

Số lượng và tính chất dịch nôn là những dấu hiệu

quan trọng giúp cho việc xác định vị trí và mức độ tắc

ruột Tắc ruột cao thì nôn sớm và nôn nhiều, ngược lại

tắc thấp thì nôn ít hơn Theo Nguyễn Đình Hối cho rằng

sự thay đổi màu sắc dịch nôn hoặc dịch qua sonde dạ

dày là một dấu hiệu để đánh giá mức độ tắc ruột và

quyết định thái độ xử trí, khi BN nôn ra dịch bẩn giống

phân là cần phải được phẫu thuật ngay Các tác giả Đỗ

Phú Đông, Lê Tư Hoàng cũng có nhận xét tương tự

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) có

72,3% BN nôn, nhưng số lượng ít và chủ yếu là dịch dạ

dày không bẩn, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa

của triệu chứng này ở hai nhóm ĐTBT và ĐTPT

Bí trung đại tiện là triệu chứng cốt yếu và then chốt

để chẩn đoán tắc ruột, vì nó vừa là định nghĩa vừa là

bản chất của tắc ruột Tuy nhiên, trong lâm sàng khó

xác định vì bệnh nhân trả lời chưa hẳn chính xác Hơn

nữa, có nhiều BN tuy bị tắc ruột nhưng vẫn có trung

tiện và đại tiện, nhất là ở những giờ đầu, vì hơi và phân

dưới chỗ tắc vẫn tống ra ngoài được Triệu chứng này

nếu phát hiện được sẽ chẩn đoán sớm, nhưng không

nên chờ rõ ràng vì sẽ đe doạ tính mạng BN mà nên kết

hợp X-quang

Theo chúng tôi triệu chứng nôn và bí trung đại tiện

trong TRSMRT không có ý nghĩa rõ trong việc chỉ định

ĐTBT hay ĐTPT mà chỉ giúp xác định thêm chẩn

đoán Tuy nhiên trong trường hợp cụ thể và kết hợp

hình ảnh X-quang ổ bụng không chuẩn bị nó có thể

giúp phẫu thuật viên chỉ định mổ kịp thời

3 Các dấu hiệu thực thể

- Dấu hiệu đau bụng cơn

Đau bụng từng cơn là dấu hiệu điển hình của tắc

ruột, triệu chứng này có mặt thường xuyên ở cả hai

nhóm bệnh nhân ĐTBT và ĐTPT Ranson J.H.C,

Gamma A.L nhận thấy đau bụng cơn là dấu hiệu đặc

trưng của tắc ruột, tuỳ theo mức độ tắc, tính chất của nguyên nhân gây tắc mà đau bụng cơn có các mức độ khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN có triệu chứng đau bụng cơn nhẹ và vừa ở hai nhóm điều trị khác nhau có ý nghĩa, trong nhóm ĐTBT có 43/56

BN cơn đau nhẹ chiếm 76,8%, ngược lại ở nhóm ĐTPT

có 20/27 BN có cơn đau vừa (74,1%) (bảng 3) Tuy nhiên vấn đề xác định mức độ đau còn tương đối khó khăn, phụ thuộc chủ quan vào thầy thuốc khám bệnh

và người bệnh

- Vị trí đau

Vị trí đau trong bảng 3 cho thấy hầu hết bệnh nhân

có biểu hiện đau vùng quanh rốn 72,3%, đau hố chậu phải 19,3%, vị trí khác 8,4% Theo chúng tôi vị trí đau xuất phát chủ yếu từ vùng quanh rốn và hố chậu phải

là phù hợp vì tổn thương nhận thấy trong TRSM cắt RT chủ yếu tập trung ở đoạn cuối hồi tràng Điều này cũng phù hợp nhận xét của các tác giả khác

- Chướng bụng Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy dấu hiệu bụng không chướng và chướng căng trong hai nhóm

ĐTBT và ĐTPT khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nhóm ĐTBT có 13/56 BN (23,2%), không có trường hợp bụng chướng căng, ngược lại ở nhóm ĐTPT không có trường hợp nào bụng không chướng và có 6/27 BN (22,2%) có dấu hiệu bụng chướng căng Do vậy theo chúng tôi trong TRSMRT dấu hiệu bụng chướng căng là dấu hiệu quan trọng giúp phẫu thuật viên quyết định chỉ định mổ Khi có các dấu hiệu bụng chướng nhẹ và vừa, chúng tôi cho rằng cần theo dõi sát BN và kết hợp X-quang để có chỉ định mổ phù hợp Mặc dù vậy, theo tác giả Lê Tư Hoàng cho rằng mức

độ chướng bụng còn phụ thuộc nhiều yếu tố như: vị trí tắc cao hay thấp, mức độ giãn ruột nhiều hay ít, tình trạng thành bụng BN dày hay mỏng và sự đánh giá chủ quan của thầy thuốc Khi tắc ruột thấp, ruột giãn nhiều, thành bụng mỏng, bụng chướng nhiều và ngược lại Do vậy, theo chúng tôi khi khám BN động tác thầy thuốc cần hết sức tỉ mỉ và nên kết hợp nghe nhu động ruột để có kết luận chính xác hơn

- Các dấu hiệu: Quai ruột nổi Rắn bò Điểm đau khu trú Phản ứng thành bụng

Dấu hiệu rắn bò là triệu chứng thực thể quan trọng,

là triệu chứng đặc hiệu trong tắc ruột cơ học giúp phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng Tuy nhiên, có lúc không xác định được như các trường hợp xoắn ruột

mà đoạn ruột xoắn nằm im lìm hoặc trong trường hợp thành bụng dày, béo phệ Kết quả nghiên cứu bảng 3

có 13/83 BN (15,7%) có dấu hiệu này, trong đó nhóm

ĐTPT có 10/27 BN (37,0%) Theo chúng tôi, dấu hiệu rắn bò không quyết định việc lựa chọn phương pháp

điều trị mà nó định hướng cho thầy thuốc có chỉ định

mổ kịp thời khi kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác

có chiều hướng tiến triển

Trong kết quả ở bảng 3 có 29/83 BN (34,9%) có quai ruột nổi: ĐTBT có 5/56 BN (8,9%), ĐTPT có 24/27

BN (88,9%) khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm điều trị Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng chúng tôi thấy triệu chứng này cần phân tích cụ thể và phối hợp trong từng trường hợp BN mới có thể giúp cho việc chỉ định mổ

Y học thực hành (857) - số 1/2013

46

Các triệu chứng điểm đau khu trú và phản ứng

thành bụng khác nhau có ý nghĩa ở hai nhóm ĐTBT và

ĐTPT (p <0,01) Bảng 3 cho thấy nhóm ĐTPT có

11/27 BN (40,6%) có điểm đau khu trú, 7/27 BN

(25,9%) có phản ứng thành bụng, trong khi nhóm

ĐTBT có tỷ lệ tương ứng là: 1/56 BN (1,8%) và không

có trường hợp nào có phản ứng thành bụng Theo

chúng tôi các triệu chứng này ít xuất hiện nhưng có giá

trị cao trong chỉ định điều trị

KếT LUậN

Qua nghiên cứu 83 trường hợp tắc ruột sau mổ ruột

thừa được điều trị tại Viện Quân Y 103, chúng tôi thấy

triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau bụng cơn vùng

quanh rốn (72,3%), chướng bụng (84,3%), quai ruột

nổi (57,8%), rắn bò (25,3%), đau khu trú (14,5%), phản

ứng thành bụng (8,4%)

TàI LIệU THAM KHảO

1 Nguyễn Văn Hải (2001), …Đặc điểm lâm sàng và

x-quang của tắc ruột non kiểu nghẹt… Ngoại khoa, 6,

tr.44-49

2 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải (2002), …Tắc

ruột… Bệnh học ngoại khoa sau đại học Học viện quân y,

2, tr 219-229

3 Choi-Hok-Kwok et al (2002), …Therapeutic value of gastrographin in adhensive smal bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment… Annal of surgery,

1, pp 1-5

4 Craig S (2000), … Acute Appendicitis… Society for Academic Emergency Medecine, pp.1-17

5 Gersin K.S., Ponsky, Fanelli R.D (2002),

…Enteroscopic treatment of early postoperative small bowel obstruction… Surg Endosc, Jan, 16(1), pp

115-116

6 Gowen G.F (2003), …Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction… Ann Surg, 185, pp.512-515

7 Mutsaers S.E., Whitaker D., Papadimitriou J.M (2000), …Mesothelium regeneration is not depentdant on subserosal cell… Jour, path, 190, pp.86-92

8 Thomson J.S (2002), …Contrast radiography and intestinaobstruction… Annal of surg, 1, pp.7-8

9 Canis M., Botchorihvilli R (2001), …Prevention des adherences peritonéals… Jour Gynecol biol repod, 30:305-324

10 Duron J.J (2003), …Pathologie occlusive postopératoire… Jour Chirg., 4: 211-216