ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm 2002 [24]. Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 [153]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 [21]. Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp mạch vành qua da. Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy, PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ tim có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn [80]. Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm [112]. Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp được PTBCĐMV [68]. Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch [66]. Những kết quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện pháp bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối, tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu…[93]. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưng tim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành [107]. Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đặc biệt PTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40%. Đó cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y học trên thế giới đang rất quan tâm. So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng đã có những công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật này [2],[3],[4],[5],[9],[13]. Tuy nhiên, hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm. 2. Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.
Trang 2Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Giải phẫu và sinh lý động mạch vành 4
1.2 Bệnh mạch vành 8
1.3 Điều trị bệnh mạch vành 17
1.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 19
1.5 Kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành .22
1.6 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có chức
năng thất trái giảm 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu 36
2.2 Phương pháp nghiên cứu 37
2.3 Xử lý số liệu 59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62
3.2 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 68
3.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật 74
3.4 Kết quả ngắn hạn (trung bình 6 tháng) sau phẫu thuật 86
Chương 4 BÀN LUẬN 91
Trang 34.3 Bàn luận về chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật 98
4.4 Bàn luận về kết quả và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả phẫu thuật 113
4.5 Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật (ngắn hạn) 123
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN……… 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 4DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
TT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ
1 BĐXNĐMC Bóng đối xung nội động mạch chủ
11 ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định
12 KTC Khoảng tin cậy
13 MCC Mức chứng cứ
14 NMCT Nhồi máu cơ tim
15 RLVĐV Rối loạn vận động vùng
16 PSTMTTG Phân suất tống máu thất trái giảm
17 PTBĐCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
18 PT Phẫu thuật
19 THA Tăng huyết áp
20 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
Trang 5Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành.
Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada
Confidence Interval: Khoảng tin cậy
Ejection Fraction - Phân suất tống máu
Left anterior descending Nhánh xuống trước tráiLeft Circumplex Nhánh mũ trái
Left main coronary artery: thân chung động mạch vành tráiIntra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động mạch chủ
New York Heart Association - Hiệp hội tim mạch New York
Odds Ratio: Tỷ số chênh
Percutaneous Coronary Intervention: Can thiệp mạch vành qua da
Posterior descending arteryReceiver Operating Characteristic: Đường cong ROC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang 61.2 Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định 13
1.3 Đặc điểm của bệnh nhân trước PTBCMV 30
1.4 Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện 31
1.5 Biến chứng hậu phẫu 32
1.6 Tỉ lệ các biến chứng sau mổ 34
1.7 Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm – phân tích đơn biến 35
2.1 Định nghĩa các biến của hệ thống Euroscore 39
2.2 Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore 40
2.3 Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống 58
2.4 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 59
2.5 Các mức độ ý nghĩa của đường cong ROC 61
3.1 Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ 64
3.2 Triệu chứng đau ngực 65
3.3 Phân nhóm phân suất tống máu 66
3.4 Phân bố tổn thương động mạch vành 67
3.5 Phân bố tổn thương ĐMV và tổn thương kèm theo 68
3.6 Các loại cầu nối được sử dụng 68
3.7 Đặc điểm về cầu nối 69
3.8 Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối 69
3.9 Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel 70
3.10 Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật 71
3.11 Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật 72
3.12 Điểm trung bình của thang điểm Euroscore 72
3.13 Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore 73
3.14 Đặc điểm của phẫu thuật lại 75
Trang 73.16 Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện 77
3.17 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện 77
3.18 Thay đổi men tim sau phẫu thuật 78
3.19 Nguyên nhân tử vong 79
3.20 Mối liên quan giữa THA và tử vong sau phẫu thuật 80
3.21 Mối liên quan giữa RL lipid và tử vong sau phẫu thuật 80
3.22 Mối liên quan giữa ĐTĐ và tử vong sau phẫu thuật 80
3.23 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật 81
3.24 Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật 81
3.25 Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật 82
3.26 Mối liên quan giữa NMCT <7 ngày và tử vong sau phẫu thuật 82
3.27 Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật 83
3.28 Mối liên quan giữa EF và tử vong sau phẫu thuật 83
3.29 Mối liên quan giữa IABP và tử vong sau phẫu thuật 84
3.30 Mối liên quan giữa thời gian đặt IABP 84
3.31 Mối liên quan giữa sốc nhiễm trùng và tử vong sau phẫu thuật 85
3.32 Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong sau phẫu thuật 85
3.33 Mối liên quan giữa suy thận có DP và tử vong sau phẫu thuật 86
3.34 Tình trạng vết mổ 87
3.35 Tình trạng đau ngực so sánh với trước mổ 87
3.36 Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ 88
3.37 Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ 88
3.38 Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ 89
3.39 Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL 90
4.1 So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 113
Trang 8Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 62
3.2 Phân bố theo giới tính 63
3.3 Phân bố theo loại phẫu thuật 63
3.4 Phân độ theo NYHA 65
3.5 Phân bố thang điểm Addictive Euroscore 72
3.6 Phân bố thang điểm Logistic Euroscore 73
3.7 Mô hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore 74
3.8 Nguyên nhân phẫu thuật lại 75
3.9 Tỉ lệ tử vong 79
3.10 Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ 87
3.11 Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ 88
3.12 Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ 89
3.13 Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL 90
Trang 9Hình Tên hình Trang
1.1 ĐMV trái : nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV 5
1.2 ĐMV phải : nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV 6
1.3 Động mạch vành ưu thế 7
1.4 Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang 17
1.5 Cầu nối mạch vành không có cuống 18
1.6 Cầu nối mạch vành có cuống 18
2.1 Máy tim nhân tạo C5 47
2.2 Phổi nhân tạo RX 25 47
2.3 Cannule liệt tim qua lỗ ĐMV 47
2.4 Kẹp ĐMC mềm chữ U 47
2.5 Catheter 4 nòng dùng làm liệt tim chọn lọc 48
2.6 Máy bơm đối xung nội ĐMC Arrow CAT1 48
2.7 Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức 52
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiệnđang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó cóViệt Nam Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nướcphương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm
2002 Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu trên thế giới vào năm 2020 Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong
do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002đến 11,1 triệu người vào năm 2020
Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nộikhoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành(PTBCĐMV) Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so vớinhững năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và canthiệp mạch vành qua da
Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể(THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV Từ đấy,PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ timcó hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành Sau đó, đến thập niên
1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMVbắt đầu phát triển Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã chophép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định củaPTBCMV đã ngày một giới hạn hơn Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, sốlượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm sovới PTBCMV là 1,9% mỗi năm Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rấtquan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so vớican thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân
Trang 11chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thấttrái giảm Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợpđược PTBCĐMV
Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuậtđược xem là thành tựu lớn của nền y học PTBCĐMV cho phép điều trị dứtđiểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọcủa nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch Những kết quả sớm
và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện phápbảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối,tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu… Từ thập niên
1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưngtim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốtđẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành
Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ,
để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành,PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứngthấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn Đặc biệtPTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40% Đócũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu yhọc trên thế giới đang rất quan tâm
So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫuthuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng Hiện nay, phẫuthuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng
đã có những công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật này ,,,,, Tuy nhiên,hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắccầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hếtcác nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tửvong hàng đầu trong phẫu thuật Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng
Trang 12PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng
và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.
2 Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1 Giải phẫu học động mạch vành
ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tạigốc ĐMC
1.1.1.1 Động mạch vành trái
- Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery)
Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước trái(hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ
- ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery)
Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho các
nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo Động mạch xuống trước trái
thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau
+ Nhánh vách (Septal Branches):
Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên hướngtheo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phầnvách tim
Trong trường hợp các nhánh vách của động mạch xuống trước tráicó kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất phát từnhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần hoàn bànghệ
Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhấttrong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6]
Trang 14+ Nhánh chéo (Diagonal Branches):
Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo
Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánhbao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian(Ramus Intermedius) Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát từgiữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ Nhánh trung gian tương
tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thànhbên của thất trái [6]
Hình 1 ĐMV trái: nhìn chếch trước trái - Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: theo Selwyn A P., & Braunwald E (2005)[153]
- Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery)
+ Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ(Obtuse Marginal Branches) Đây là các nhánh chính của động mạch mũ, nócung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái Sau khi phânthành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần
+ Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu chothành bên và sau của nhĩ trái Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm
ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau
1.1.1.2 Động mạch vành phải
Trang 15Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ thấtcho ra các nhánh:
- Nhánh chóp (Conus Artery):
Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánhnày có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải
- Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery):
Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ phảihay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát từnhánh nhĩ của động mạch mũ
- Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches):
Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thànhtrước và thành bên của thất phải [6]
Hình 1.2 ĐMV phải: nhìn chếch trước phải - Hình ảnh chụp ĐMV
*Nguồn: Theo Selwyn A P., & Braunwald E (2005)[153]
- Nhánh động mạch xuống sau:
Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách dưới)hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối thông vớicác nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi xuống
- Nhánh thất trái sau:
Trang 16Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp.
- Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery):
Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút nhĩthất trong 90% các trường hợp
1.1.1.3 Động mạch vành ưu thế
Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôithành sau thất trái
- Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế
- Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế
- Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánhxuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.[6]
Tim là một cơ quan tự nó tưới máu để nuôi nó và các lực bênngoài mạch máu sẽ ép các mạch máu đến mức tắc hẳn khi các lực nàycao hơn lực căng bên trong lòng mạch máu
Trong suốt kỳ tâm thu, áp lực trong cơ của tâm thất trái đủ cao
Trang 17để ngăn chặn dòng máu kỳ tâm thu đi ngang qua toàn bộ bề dày của
cơ tâm thất (có lẽ ngoại trừ lớp ngoài nhất của cơ tâm thất) và để éplượng máu bên trong cơ tim đi ra khỏi mao mạch, tĩnh mạch để đổ vềcác xoang vành và cũng ép lượng máu bên trong mao mạch đi từ lớpdưới nội tâm mạc đi ngược ra lớp giữa cơ tim hướng về các độngmạch ở thượng tâm mạc Lực ép từ bên ngoài cao nhất ở lớp dưới nộitâm mạc và giảm dần hướng về thượng tâm mạc
Vì áp lực trong cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc cao hơn cho nênnhững mạch máu ở vùng dưới nội tâm mạc bị chèn ép nhiều hơn sovới các mạch máu ở dưới thượng tâm mạc Vì thế, các mạch máu ởvùng dưới nội tâm mạc cần thời gian lâu hơn để làm đầy máu và trởvề kích thước bình thường trong suốt kỳ tâm trương, nhất là khi áplực tưới máu thấp (hẹp động mạch chủ, phần xa của chỗ hẹp ĐMV).Khi áp lực sau chỗ hẹp bị giảm đi thì sự tưới máu cơ tim ở lớp dướinội tâm mạc càng bị tồi hơn khi có nhịp tim nhanh (làm ngắn thời kỳtâm trương) và khi có tăng áp lực tâm trương của thất trái (làm tănglực ép ngoài mạch máu tác động lên lớp dưới nội tâm mạc)
Kháng lực ngoài mạch máu càng cao thì lớp dưới nội tâm mạccàng dễ bị thiếu máu cục bộ
1.2 BỆNH MẠCH VÀNH
1.2.1 Định nghĩa
Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằngcung - cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữađộng mạch làm hẹp ĐMV vùng thượng tâm mạc
1.2.2 Phân loại
- Bệnh mạch vành được chia làm 2 nhóm lớn ,
+ Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu
cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định
Trang 18+ Bệnh mạch vành mạn: Cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắtPrinzmetal hay cơn đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng.
- Bệnh mạch vành bao gồm các thể lâm sàng:
+ Có triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổnđịnh hoặc nhồi máu cơ tim cấp
+ Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có nhồi máu cơ timhay không Thể này còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
1.2.3 Nguyên nhân
- Do xơ vữa động mạch chiếm trên 90%
- Không do xơ vữa động mạch:
+ Dị tật bẩm sinh ĐMV: ĐMV trái xuất phát từ xoang ĐMV phải hoặcngược lại, lỗ dò ĐMV, phình ĐMV, chỉ có một thân chung ĐMV cung cấpmáu cho cả ĐMV phải và ĐMV trái, ĐMV xuất phát từ động mạch phổi…
+ Tổn thương cơ học:
Nghẽn ĐMV do thuyên tắc bởi cục máu đông, mảnh sùi trongbệnh hẹp van động mạch chủ vôi hóa, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạcnhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc van nhân tạo…
Bóc tách thành ĐMV: Phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV Chấn thương: Các chấn thương gây tổn thương gián tiếp lênĐMV, hoặc các vết thương xuyên thấu tổn thương trực tiếp vào ĐMV Biếnchứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp ĐMV, nongĐMV, đặt stent…
+ Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch: Bệnh viêm nút quanh độngmạch, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ…
+ Lạm dụng thuốc gây nghiện
+ Lắng đọng các chất chuyển hóa: Mucopolysaccharidose,
gangliosidose…
1.2.4 Sinh lý bệnh
Trang 19Các ĐMV vùng thượng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa độngmạch, mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh hưởng đến lưulượng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim
Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là: rối loạn lipidmáu (tăng LDL-C, giảm HDL-C), hút thuốc lá, tăng huyết áp và ĐTĐ gây rốiloạn chức năng bình thường của lớp nội mạc mạch máu: điều hoà trương lựcthành mạch, cân bằng đông và chống đông máu, bảo vệ thành mạch chống kếttập tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm Hậu quả là dẫn đến sự co thắt mạch,hình thành cục máu đông trong lòng mạch, kích hoạt bất thường các tế bàobạch cầu và tiểu cầu Sau đó là sự tích tụ của các tế bào mỡ, tế bào cơ trơn,các nguyên bào sợi ở khoang dưới nội mạc hình thành mảng xơ vữa Các biểuhiện này đóng vai trò quan trọng trong sự khởi đầu, tiến triển và gây biếnchứng của xơ vữa động mạch Bề dầy của mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMVtrên thiết diện cắt ngang tiến triển không giống nhau ở từng đoạn ĐMVthượng tâm mạc Trong đa số trường hợp, xơ vữa động mạch gây hẹp ở đoạngần của các ĐMV: thân chung ĐMV trái, động mạch xuống trước trái, độngmạch mũ, ĐMV phải Khi bệnh tiến triển nặng các vị trí hẹp có thể xuất hiệntrên các nhánh như: nhánh chéo, nhánh bờ và nhánh xuống sau…
Mảng xơ vữa có thể bị nứt, loét, xuất huyết và tạo lập huyết khối gâytắc lòng mạch, biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ trên lâm sàng với mức độnặng nếu như tắc thân chung ĐMV trái hay đoạn gần của động mạch xuốngtrước trái[1],[104],[153]
Tình trạng hẹp ĐMV chỉ trở nên giới hạn lưu lượng khi có sự chênhlệch áp suất qua chỗ hẹp, sự chênh lệch áp suất này sẽ tăng lên khi tăng lưulượng mạch vành Khi lưu lượng mạch vành tăng lên gấp đôi thì sự chênhlệch áp suất qua chỗ hẹp sẽ tăng lên gấp đôi Sự chênh lệch áp suất qua chỗhẹp cơ bản lúc nghỉ tĩnh có thể không gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim vìlưu lượng được duy trì bằng sự dãn tiểu động mạch ở phần xa bù trừ Sự giảm
Trang 20áp suất sau chỗ hẹp sẽ kích thích hình thành tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV khác.Việc cung cấp máu qua tuần hoàn bàng hệ làm tăng áp lực sau chỗ hẹp, làmcải thiện dự trữ vành và làm tăng ngưỡng thiếu máu cơ tim Số lượng và kíchthước của tuần hoàn bàng hệ khác nhau ở từng bệnh nhân, có những bệnhnhân có ĐMV bị tắc nghẽn nhưng không có dấu hiệu của thiếu máu cơ timbởi vì tuần hoàn bàng hệ đã cung cấp đủ máu đến vùng cơ tim có ĐMV bị tắcnghẽn, có những bệnh nhân có hẹp ĐMV nặng nề nhưng không cải thiệnđược mức ngưỡng thiếu máu cơ tim sau một khoảng thời gian và khi ĐMV bịtắc nghẽn thì nhồi máu cơ tim xảy ra.
Tình trạng gây thiếu máu cơ tim cục bộ sẽ xuất hiện khi lưu lượngmạch vành không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy và các dưỡng chất cho chuyểnhoá cơ tim để duy trì chức năng tim một cách toàn vẹn Khi ĐMV hẹp khoảng75% đường kính, lưu lượng mạch vành không thể tăng để đáp ứng đủ nhu cầucho cơ tim khi gắng sức Khi ĐMV hẹp ≥80% đường kính, lưu lượng mạchvành có thể giảm ngay cả khi nghỉ, sự tưới máu cơ tim ở xa nơi hẹp bị giảmđột ngột và gây thiếu máu cơ tim cục bộ
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là do tăng công cơ tim, tăng nhu cầuoxy cơ tim, hoặc do giảm lưu lượng mạch vành do tình trạng hẹp lòng ĐMV,
do co thắt ĐMV vùng thượng tâm mạc hoặc do co thắt ĐMV vi tuần hoànhoặc là do tắc ĐMV cấp tính Trong thực hành lâm sàng, tình trạng hẹp lòngĐMV do xơ vữa động mạch được xem như là nguyên nhân chính gây thiếumáu cơ tim cục bộ Khi tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ kéo dài và lặp đi,lặp lại dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, làm cho tế bào cơ tim chuyển từtrạng thái chuyển hóa hiếu khí sang trạng thái chuyển hóa yếm khí, làm giảm
và cạn dần nguồn phosphate năng lượng cao, làm rối loạn chức năng điện học
và cơ học của tế bào cơ tim Hậu quả của thiếu máu cơ tim cục bộ thay đổitùy theo độ nặng- nhẹ, rộng hẹp, thời gian, kiểu khởi phát và sự tái phát mà sẽcó các biểu hiện: giảm chức năng co bóp cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, cơ
Trang 21tim được chuẩn bị trước, cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông và nhồi máu
cơ tim[1],[153]
1.2.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh mạch vành
1.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng hiển nhiên nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là cơnđau thắt ngực Những đặc điểm của cơn đau thắt ngực ,:
- Đau thắt ngực thường được mô tả như là một sự nặng nề, đè ép hay khó chịu
ở ngực lan lên cổ, cằm hay cánh tay
- Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói, hoamắt, chóng mặt, xanh tái
1.2.5.2 Các tiêu chuẩn lâm sàng
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạchvành dựa trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình bao gồm: Đau thắt và chẹn sau xương ức với tínhchất và thời gian điển hình xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm và đỡ đaukhi nghỉ hoặc dùng nitrate
- Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên
- Phân mức độ đau thắt ngực ổn định :
Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS.
Độ I Hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau thắt
ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh
Độ II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất
Trang 22hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đibộ dài hơn 2 dãy nhà
Độ III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực
khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
Độ IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực Đau
thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ
*Nguồn: theo Argenziano M., Henry M S, William W, et al (1999) [26]
- Phân mức độ đau thắt ngực không ổn định:
Bệnh cảnh lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định biểu hiện với đauthắt ngực xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy ra lúcnghỉ hoặc ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được
Bảng 1.2 Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định.
ĐTN khi nghỉ Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên
20 phút
ĐTN mới xuất hiện Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo
phân độ của CCS trở lên
ĐTN gia tăng Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực
trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặccó giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhấtmột mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên).ĐTN sau NMCT Xảy ra trong vòng hai tuần sau nhồi máu cơ tim.
*Nguồn: theo Argenziano M, Henry M S, William W, et al (1999) [26].
1.2.5.3 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh mạch vành
- Điện tâm đồ: Điện tâm đồ cơ bản được ghi ở tất cả những bệnh nhân nghi
ngờ có bệnh động mạch vành Điện tâm đồ ngoài cơn bình thường trong 50%trường hợp Những bệnh nhân có điện tâm đồ ngoài cơn bình thường hiếm khicó rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, những bệnh nhân này nếu đođiện tâm đồ trong cơn đau ngực thì 50% trường hợp có bất thường ST chênhlên hay chênh xuống dự báo một tiên lượng xấu ,
Trang 23- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: Bao gồm công thức máu, đường huyết lúc
đói, Troponin I và Troponin T, lipid máu lúc đói, nên được làm ở tất cả nhữngbệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hay đau thắt ngực Ngoài ra, nồng độcác chất hsCRP, BNP, lipoprotein, homocystein tăng cũng làm tăng nguy cơbệnh mạch vành
- X quang ngực thẳng: Nên thực hiện nếu có bằng chứng suy tim xung huyết,
bệnh van tim, bệnh lý động mạch chủ Thường rất có ích trong việc chẩn đoáncác nguyên nhân gây đau ngực ngoài tim ,
- Điện tâm đồ gắng sức: Là xét nghiệm thường được dùng nhất để làm bằng
chứng khách quan cho tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và tiên lượng chonhững bệnh nhân đã có chẩn đoán Độ nhạy trung bình khoảng 68% và độchuyên biệt trung bình là 77% Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sứccòn giảm đi một cách có ý nghĩa khi điện tâm đồ lúc nghỉ có biến đổi của ST–
T, blốc nhánh trái hoặc phì đại thất trái Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồgắng sức cao nhất ở những bệnh nhân có xác suất bị bệnh mạch vành trungbình vì khả năng chính xác tăng và giúp có quyết định lâm sàng phù hợp ,
- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu và phát hiện các rối loạn vận
động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn Mức độ lan tỏa và độ nặngcủa các rối loạn chuyển động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọnlựa biện pháp điều trị thích hợp Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâmtrương thất trái, phát hiện thương tổn van tim đi kèm hoặc là hậu quả của nhồimáu cơ tim: hở hai lá, thông liên thất, phình vách thất…,
- Siêu âm tim gắng sức: Dựa trên hình ảnh chuyển động vùng và mức độ dầy
lên thì tâm thu của thành thất trái Nếu bệnh nhân không có khả năng gắngsức thể lực (xe đạp, thảm lăn), thì dùng nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc(Dobutamine, Dipyridamole…) Độ nhạy và độ chuyên biệt tương đương xạhình tim Tuy nhiên, kết quả còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm củangười làm siêu âm
Trang 24- Xạ hình tim: Xạ hình tim bằng Thalium 201và Technetium 99 thường được
sử dụng kết hợp với gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc Xạ hình tim cho phépchẩn đoán và định vị vùng thiếu máu cục bộ, phân suất tống máu và xác địnhvùng cơ tim còn sống Xạ hình tim với độ nhạy và độ chuyên biệt lần lượt là80% và 90%
- Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt (Multiple Slice): Cho phép dựng hình
ảnh ĐMV khá rõ nét, chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũngnhư vôi hóa ĐMV Tuy nhiên, đây là thăm dò khá tốn kém nên chỉ cân nhắctrong những trường hợp nhất định
+ Chụp ĐMV giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thương củaĐMV, quan trọng là đánh giá tình trạng chất lượng của phần động mạch sauchỗ hẹp Việc đánh giá ĐMV lúc phẫu thuật bằng cách sờ bên ngoài mạchmáu hay tìm mạch máu thông không thể thay thế cho chụp ĐMV Phẫu thuậtviên phải kết hợp việc đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc phẫu thuậtvới hình ảnh chụp ĐMV để có quyết định tái thông mạch cho thích hợp ,,
+ Có thể chuyển bệnh nhân đau thắt ngực chụp động mạch vành khi: Xét nghiệm không xâm lấn không có kết quả rõ ràng hoặc chốngchỉ định
Xét nghiệm không xâm lấn bất thường nhưng không điển hình.Đôi khi phải làm thêm một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thứ hai khi bệnh
Trang 25nhân ít có khả năng bị bệnh mạch vành nhưng kết quả điện tâm đồ gắng sứccho kết quả nguy cơ trung bình.
Đau thắt ngực điển hình với khả năng lâm sàng là bệnh mạch vànhnặng hoặc các xét nghiệm không xâm lấn cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao
- Định nghĩa tổn thương ĐMV dựa trên kết quả chụp ĐMV:
+ Mức độ hẹp được xem là hẹp có ý nghĩa, cần phải can thiệp tái tướimáu là khi ĐMV bị hẹp ≥70% đường kính, đối với thân chung ĐMV trái làhẹp ≥50% đường kính
Trang 26Hình 1.4 Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang
*Nguồn: theo Kouchoukos N T., Blackstone E H., Doty D B., Hanley F L.,
& Karp R B (2003)[104]
1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
1.3.1 Điều trị nội khoa
- Phát hiện và điều trị các bệnh kết hợp (hẹp van tim, thiếu máu….)
- Phải xác định và điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch: ngưng thuốc lá,kiểm soát huyết áp và đường huyết, giữ cân nặng lý tưởng, chế độ ăn ít béo, ítcholesterol, kiểm tra trị số lipid máu
- Giải thích và động viên người bệnh
- Điều trị bằng thuốc
- Xác định thời gian thích hợp để can thiệp tái tưới máu: can thiệp ĐMV qua
da hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV
1.3.2 Can thiệp động mạch vành qua da
Can thiệp ĐMV qua da bao gồm nong ĐMV bằng bóng, đặt giá đỡ(stent) để ép mảng xơ vữa, dùng các dụng cụ cắt bỏ mảng xơ vữa để tái tạolòng ĐMV Ưu điểm của thủ thuật này là tử vong liên quan đến thủ thuậtthấp, thời gian nằm viện ngắn, tái tưới máu cấp cứu trong những trường hợpnhồi máu cơ tim cấp Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không thể
Trang 27can thiệp trong trường hợp tổn thương lan tỏa (bệnh nhân đái tháo đường), chiphí điều trị rất cao nếu tổn thương nhiều nhánh ĐMV ,.
1.3.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Hình 1.5 Cầu nối mạch vành không có cuống
Nguyên tắc: Dùng cầu nối mạch máu có cuống (động mạch ngực trong
trái hoặc phải, động mạch thượng vị dưới, động mạch vị mạc nối) hoặc cầunối mạch máu không có cuống (động mạch quay, tĩnh mạch hiển) nối quanhững chỗ hẹp quan trọng để bảo đảm cung cấp đủ máu cho vùng sau hẹp.Máu sẽ được cung cấp từ ĐMC hay từ các cầu nối động mạch có cuống đếnvùng cơ tim bị thiếu máu
Hình 1.6 Cầu nối mạch vành có cuống
1.4 PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1 Sơ lược lịch sử
Sự phát triển kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc có cản quang do Sones vàShirey tại Cleveland trong những năm đầu tiên của thập niên 1960 cho phépchẩn đoán hẹp và tắc ĐMV ở người do xơ vữa động mạchvà đặt nền tảng chophẫu thuật bắc cầu ĐMV Trước đây, các phẫu thuật rời rạc với nổ lực cải
Nhánh bờ Cầu nối tĩnh mạch hiển
Trang 28thiện lưu lượng mạch vành nhưng không hiệu quả là do sự thiếu chẩn đoánchính xác về giải phẫu học [93],[153].
- Năm 1951, Vineberg và Miller thực hiện ghép trực tiếp động mạch ngựctrong vào vùng cơ tim để tăng lưu lượng dòng máu ,
- Năm 1953, Demikov là người đầu tiên nối động mạch ngực trong trái trựctiếp vào ĐMV của chó thí nghiệm Cũng trong năm này, John Gibbon đãphát triển và sử dụng thành công máy tim phổi nhân tạo trên người
- Năm 1954, Murray và cộng sự báo cáo kinh nghiệm nối động mạch ngựctrong vào ĐMV
- Năm 1958, Longmire báo cáo việc thực hiện phẫu thuật cắt lớp áo trongĐMV
- Năm 1961, Senning thực hiện nối đoạn ghép vào ĐMV bị hẹp có sử dụngmáy tim phổi nhân tạo Cũng trong thời gian này, Effler và cộng sự ởCleveland đã thực hiện phẫu thuật trực tiếp trên ĐMV bị hẹp dựa vào những
mô tả chụp ĐMV của Sones [93]
- Năm 1962, Sabiston dùng một đoạn tĩnh mạch hiển làm cầu nối vào ĐMVphải [153]
- Năm 1964, Kolesov tại Leningrad phẫu thuật nối động mạch ngực trongvào ĐMV xuống trước trái không sử dụng máy tim phổi nhân tạo ,
- Năm 1967, Favaloro và Effler tại Cleveland đã chứng minh sự an toàn vàhiệu quả của việc sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối mạch vành trong điềutrị bệnh thân chung, hẹp một nhánh và ba nhánh ĐMV Cùng năm này,DeBakey tại Houston thực hiện thành công nối tĩnh mạch hiển vào ĐMVxuống trước trái [93]
- Năm 1968 tại Mỹ, Green và cộng sự sử dụng động mạch ngực trong trái đểlàm cầu nối vào ĐMV xuống trước trái với kính hiển vi phẫu thuật và sau đóđược áp dụng rộng rãi vào thập niên 1970 Trong thời gian này, Kay sử dụng
Trang 29động mạch ngực trong phải và trái để làm cầu nối, sau đó Suzuki và cộng sự
đã áp dụng thành công vào năm 1972
- Năm 1971 tại Milwaukee, Flemma, Johnson và Lepley đã sử dụng một đoạntĩnh mạch hiển làm nhiều miệng nối xa với kỹ thuật nối liên tục “Sequentialgrafting”
- Năm 1973, Carpentier sử dụng ĐM quay để làm cầu nối vào ĐMV
Như vậy, chỉ trong vòng một thập niên, PTBCĐMV đã trở thành phẫuthuật được thực hiện phổ biến nhất tại Hoa Kỳ và cũng như trên toàn thếgiới ,
1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật
1.4.2.1 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng máy tim phổi nhân tạo
Đây là phẫu thuật thường qui, có thể kết hợp làm liệt tim hoặc khôngcần làm liệt tim
1.4.2.2 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng máy tim phổi nhân tạo
Để làm những cầu nối trên quả tim đang đập cần phải có những biệnpháp kỹ thuật: cố định thành tim, ngăn ngừa và xử trí những bất ổn về huyếtđộng khi xoay tim, hạn chế thiếu máu cục bộ Nhiều nghiên cứu nước ngoàicho thấy rằng với phương pháp này, làm giảm tỉ lệ tử vong phẫu thuật, giảmnhu cầu truyền máu, thời gian nằm viện ngắn Chỉ định phẫu thuật khôngkhác biệt so với kỹ thuật phẫu thuật kinh điển, không có chống chỉ định tuyệtđối Tuy nhiên, vẫn có những chống chỉ định tương đối và còn tùy thuộc vào
kinh nghiệm của phẫu thuật viên ,.
1.4.2.3 Phẫu thuật bắc cầu xâm lấn tối thiểu
Phẫu thuật này không sử dụng máy tim phổi và thường chỉ áp dụngtrong trường hợp tổn thương ĐM xuống trước trái Bao gồm các kỹ thuật sau:
Trang 30- Phẫu thuật kết hợp giữa phẫu thuật bắc cầu xâm lấn tối thiểu (chỉ bắc cầu
cho ĐM xuống trước trái) và can thiệp ĐMV qua da để điều trị các trườnghợp tổn thương nhiều nhánh
- Port-access Coronary Artery Bypass Grafting: Phương pháp này kết hợp mở
ngực đường nhỏ với máy tim phổi của Heartport
- Sử dụng Robot nội soi để bắc cầu vào những ĐMV tổn thương với tim đangđập và mở ngực nhỏ
1.4.3 Chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm (phụ lục 1)
Nhóm I:
- Hẹp thân chung có ý nghĩa (MCC B)
- Tương đương hẹp thân chung: Hẹp có ý nghĩa (≥ 70%) đoạn gần ĐM xuốngtrước trái và đoạn gần ĐM mũ (MCC B)
- Tổn thương hẹp 2 hoặc 3 nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần của ĐM xuốngtrước trái (MCC B)
1.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.5.1 Kết quả sớm trong bệnh viện và biến chứng
Phẫu thuật bắc cầu ĐMV hầu như là được nghiên cứu kỹ nhất tronglịch sử y khoa Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật, kỹ thuật mổ, sự thayđổi yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật, tất cả đều có ảnh hưởng đến kết quả phẫuthuật tái tưới máu Những năm của thập niên 1970 đặc biệt từ khi can thiệpĐMV qua da phát triển, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐMV ngày nay
Trang 31phần lớn là những bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn và nặnghơn: đau thắt ngực không ổn định, bệnh 3 nhánh ĐMV, có tiền sử phẫu thuậtbắc cầu ĐMV hay can thiệp ĐMV qua da trước đây, suy chức năng thất tráinặng và có nhiều bệnh kết hợp như: tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnhmạch máu ngoại biên Kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV phụ thuộc vào nhiềuyếu tố Có những yếu tố không thể thay đổi được là tuổi, giới tính và thay vantim đồng thời Những yếu tố có thể thay đổi được là mức độ bệnh lý đi kèm,
kỹ năng kỹ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và ê-kíp phẫu thuật quaviệc tăng cường đào tạo, dùng nhiều nguồn lực, nhân lực hơn và chú trọnghơn trong việc chăm sóc trước, trong và sau khi phẫu thuật Phẫu thuật bắccầu ĐMV không thể cứu sống mọi bệnh nhân bệnh ĐMV giai đoạn cuối, đãcan thiệp nong ĐMV qua da nhưng không có hiệu quả với chức năng thất trái
giảm nặng và nhánh tận quá nhỏ không thể bắc cầu ,,.
1.5.1.1 Tử vong (Những yếu tố nguy cơ gây tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)
- Những yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến bệnh mạch vành: nhồi máu cơtim cấp gần đây, rối loạn huyết động, suy chức năng thất trái, bệnh 3 nhánhĐMV nặng, bệnh ĐMV có hẹp thân chung ĐMV trái, đau thắt ngực không ổnđịnh và nặng Những yếu tố liên quan đến sự tiến triển của quá trình xơ vữađộng mạch như bệnh động mạch cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên Ngoài racòn có những yếu tố khác như: lớn tuổi, nữ giới, đái tháo đường, bệnh phổitắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn
- Những yếu tố trong lúc phẫu thuật ĐMV: tổn thương cơ tim thiếu máu cụcbộ, tắc cầu nối
- Đội ngũ phẫu thuật viên kinh nghiệm và chiến lược điều trị ở từng nơi cũngảnh hưởng rất lớn đến tử vong sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV
- Ngoài ra, có những yếu tố nguy cơ được xem như là yếu tố dự báo tử vongsau phẫu thuật bắc cầu ĐMV: tuổi, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật tim trước
Trang 32đây, suy chức năng thất trái, tổn thương thân chung ĐMV trái và số nhánhĐMV vùng thượng tâm mạc hẹp >70%.
Theo báo cáo của Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ tỉ lệ tử vong ở503.478 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐMV từ năm 1997 đến 1999 là3,05% Trong đó bệnh nhân có nguy cơ thấp, tỉ lệ tử vong gần như bằng 0thấp hơn rất nhiều so với nhóm có nguy cơ cao
Theo phân tích gộp của Nalysnyk L từ 176 nghiên cứu trên 205.717bệnh nhân, tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV trung bình là 2,1%
và dao động trong khoảng 0% đến 7,7%
1.5.1.2 Nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật
Nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật thường có liên quan đến việc điềutrị chưa đầy đủ, nhưng cũng có thể do lỗi kỹ thuật hay tái tưới máu khônghoàn toàn Tần suất nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật rất thay đổi và tùythuộc vào tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán, khoảng 2,5–5% TheoNalysnyk L , tần suất nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật trung bình là 3,9%(dao động trong khoảng 0% –29,2%)
1.5.1.3 Biến chứng hô hấp
Hầu hết bệnh nhân được rút nội khí quản trong vòng 6–8 giờ sau phẫuthuật Thở máy kéo dài trên 24 giờ chiếm tỉ lệ 5–6% ở những bệnh nhân phẫuthuật bắc cầu lần đầu và tăng đến 10–11% ở những bệnh nhân phẫu thuật lại Nguyên nhân bao gồm rất nhiều yếu tố: có bệnh phổi và những yếu tố có liênquan trực tiếp trong lúc phẫu thuật như gây mê, mức độ tiền mê, thời gianchạy máy tim phổi, đau vết mổ, dẫn lưu ngực không hiệu quả, nhiễm trùngphổi và tổn thương thần kinh hoành Phân suất tống máu thất trái giảm nặngcũng là nguyên nhân quan trọng làm kéo dài thời gian thở máy
1.5.1.4 Biến chứng chảy máu
Đa số các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có chảy máu từ từ trong nhiềugiờ và khoảng 30% cần phải truyền máu Tuy nhiên, chảy máu cần phải phẫu
Trang 33thuật lại chiếm tỉ lệ trong khoảng 2–6% Nguy cơ chảy máu tăng theo tuổi,chỉ số BMI thấp, thời gian chạy máy tim phổi, phẫu thuật lại, có sử dụng haiđộng mạch ngực trong và trước phẫu thuật sử dụng heparine, aspirin,clopidogrel, tiêu sợi huyết ….
1.5.1.5 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng sâu vết mổ xương ức có tần suất khoảng 1–4% và tỉ lệ tửvong gần 25% Các yếu tố nguy cơ bao gồm: béo phì, đái tháo đường, sửdụng cả hai động mạch vú trong làm cầu nối, phẫu thuật tim trước đây, thờigian phẫu thuật kéo dài
1.5.1.6 Biến chứng thần kinh
Khiếm khuyết thần kinh sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV là biến chứng rấtnặng nề, có thể là do thiếu oxy, thuyên tắc, xuất huyết, rối loạn biến dưỡng.Các khiếm khuyết thần kinh được chia làm hai loại: Khiếm khuyết loại 1 lànhững khiếm khuyết thần kinh lớn, khu trú, rối loạn tri giác hoặc hôn mê;khiếm khuyết loại 2 là suy giảm về nhận thức
Roach G.W (1966) và cộng sự báo cáo với 2108 bệnh nhân phẫu thuậtbắc cầu ĐMV, biến chứng thần kinh xảy ra trên 129 bệnh nhân (6,1%), trongđó tần suất khiếm khuyết loại 1 là 3,1% với tử vong trong bệnh viện là 21%;tần suất khiếm khuyết loại 2 là 3% với tử vong trong bệnh viện là 10%
1.5.1.7 Biến chứng rung nhĩ
Là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV, xảy ravới tần suất 40% vào ngày thứ hai và thứ ba hậu phẫu Rung nhĩ sau phẫuthuật làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăng nguy cơ đột quị sau phẫuthuật lên từ 2–3 lần Đa số rung nhĩ sẽ trở về nhịp xoang sau điều trị nội khoahay sốc điện chuyển nhịp Lớn tuổi, tăng huyết áp, rung nhĩ trước đây, suytim nặng làm gia tăng tần suất mắc rung nhĩ sau phẫu thuật
1.5.1.8 Biến chứng suy thận
Trang 34Tần suất suy thận cần phải lọc thận sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV ở mứcthấp khoảng 0,5–1% nhưng liên quan có ý nghĩa đến tử vong trong bệnhviện Một nghiên cứu đa trung tâm về rối loạn chức năng thận sau phẫu thuậtbắc cầu ĐMV có chạy máy tim phổi với 2.222 bệnh nhân, tỉ lệ suy thận cấp7,7% trong đó có 1,4% cần chạy thận nhân tạo Tỉ lệ tử vong thấp ở nhữngbệnh nhân có chức năng thận bình thường và rất cao ở những bệnh nhân córối loạn chức năng thận sau phẫu thuật.
Một số yếu tố nguy cơ gây suy thận sau phẫu thuật đã được xác định:lớn tuổi, suy tim mức độ vừa đến nặng trước mổ, đã từng được phẫu thuật bắccầu ĐMV, đái tháo đường, có bệnh thận từ trước
1.5.2 Kết quả muộn và dự hậu
1.5.2.1 Sự phục hồi chức năng của cơ tim
Việc xác định sự hồi phục cơ tim sau phẫu thuật dựa vào: siêu âm timgắng sức, xạ hình tim và chụp cộng hưởng từ Mục đích của phẫu thuật bắccầu ĐMV nhằm tái tưới máu cho cơ tim ở các vùng cơ tim bị thiếu máu, vùng
cơ tim choáng váng, vùng cơ tim ngủ đông
Nghiên cứu của Bax J J và cộng sự (2001) , cho thấy có sự hồi phụcvề khả năng co bóp qua siêu âm của các vùng cơ tim ở thời điểm 3 tháng sauphẫu thuật là 61% và 31% ở các vùng cơ tim choáng váng và cơ tim ngủđông
1.5.2.2 Chất lượng của loại mạch máu làm cầu nối
Cầu nối tắc sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật liên quan đến kỹthuật phẫu thuật, huyết khối, tăng sinh nội mạc, chất lượng cầu nối kém,ĐMV được bắc cầu có lưu lượng thấp Sau 1 tháng đến năm đầu sau phẫuthuật, tắc cầu nối là do huyết khối và tăng sinh mô sợi của lớp nội mạc Sau 1năm, xơ vữa ĐM ở ĐMV cũng như cầu nối là nguyên nhân chính gây tắc cầunối Những yếu tố nguy cơ góp phần làm tắc cầu nối như: tăng LDL-C, giảm
Trang 35HDL-C, nhồi máu cơ tim trước đây, tăng huyết áp, đái tháo đường, nữ giới,tiếp tục hút thuốc lá sau phẫu thuật ,,.
Chụp cầu nối mạch vành cản quang là phương tiện cho phép chẩn đoánchính xác thông và tắc cầu nối
- Cầu nối băng tĩnh mạch hiển
Tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối phổ biến trong phẫu thuậtbắc cầu ĐMV do đường kính tĩnh mạch tương đối lớn, dễ lấy, các thao tác kỹthuật thực hiện trên tĩnh mạch hiển cũng nhanh hơn so với động mạch ngựctrong khi phẫu thuật cấp cứu Thêm vào đó, bệnh nhân có nhiều tĩnh mạchhiển rất thuận lợi cho việc thực hiện nhiều cầu nối và đủ dài để nối vào vị tríbất kỳ của ĐMV
Tỷ lệ tắc cầu nối tĩnh mạch sớm sau phẫu thuật là 8–12%, năm đầu sauphẫu thuật là 15–30% Sau 1 năm, tần suất tắc cầu nối mỗi năm là 2% và tănglên 4% từ 6 đến 10 năm sau phẫu thuật Sau 10 năm, chỉ còn khoảng 50% cầunối tĩnh mạch là không bị tắc
- Cầu nối bằng động mạch ngực trong
Cầu nối động mạch ngực trong có tuổi thọ dài hơn cầu nối tĩnh mạchhiển Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thông của cầu nối động mạch ngựctrong là 95%, 88%, 83% tương ứng với thời điểm 1, 5, 10 năm Không giốngnhư cầu nối tĩnh mạch hiển, tiến trình xơ vữa động mạch ở cầu nối động mạchngực trong chậm hơn 4% so với cầu nối tĩnh mạch hiển, và chỉ có 1% gây hẹpcầu nối do xơ vữa động mạch Nghiên cứu BARI cho thấy tỉ lệ thông cầu nốiđộng mạch ngực trong là 98%, trong khi cầu nối tĩnh mạch hiển là 87%; ởthời điểm 1 năm và sau 4 năm là 91% và 83%
- Các loại cầu nối khác
Động mạch quay, động mạch vị mạc nối cũng được sử dụng làm cầunối trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV Tỉ lệ thông ở thời điểm 1 năm và 5 nămcủa cầu nối động mạch quay lần lượt là 90% và 83%
Trang 361.5.2.3 Cải thiện về lâm sàng
Nhìn chung, những bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV ởthời điểm 1, 5, 10, 15 năm tương ứng với tỉ lệ là 97%, 92%, 81%, 66%.Những yếu tố nguy cơ gây tử vong muộn bao gồm các yếu tố của bệnh nhân:tuổi, béo phì, đau thắt ngực nặng, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng huyết áp,bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng triglyceride, suy chức năngthất trái, bệnh ĐMV nặng; kỹ thuật phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến sống còncủa bệnh nhân bao gồm tái tưới máu hoàn toàn, sử dụng động mạch ngựctrong trái
Theo nghiên cứu BARI với 914 bệnh nhân bệnh 3 nhánh được phẫuthuật bắc cầu ĐMV, tỉ lệ bệnh nhân không bị đau ngực sau 1 năm và 5 nămtheo dõi là 89% và 83%
Tóm lại, sau 5 năm khoảng 75% bệnh nhân được điều trị phẫu thuậtđược dự đoán không có biến cố thiếu máu cục bộ, đột tử, nhồi máu cơ tim hayđau ngực tái phát; ở thời điểm 10 năm và sau 15 năm là 50% và 15% ,,
1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI GIẢM
1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
1.6.1.1 Các biện pháp được thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm
Do việc suy giảm chức năng thất trái là nguyên nhân lớn nhất của thấtbại trong PTBCĐMV, nhiều kỹ thuật được áp dụng nhằm tối ưu hóa việc bảovệ cơ tim , hồi phục tế bào cơ tim sau nhồi máu:
Trang 37+ Sử dụng BĐXNĐMC (IABP) : là phương tiện hỗ trợ khi suy thất trái,IABP giúp cải thiện tưới máu mạch vành tuy nhiên việc hỗ trợ bằng IABPcũng phải đúng thời điểm [87],[106], các tác giả nhận xét việc đặt IABP từICU đã giảm đáng kể thời gian hồi sức và tỷ lệ tử vong
+ Bảo vệ cơ tim: các biện pháp liệt tim được sử dụng trong nhiều cáchnhằm đưa dung dịch liệt tim và các dưỡng chất đến tế bào cơ tim, đặc biệt là
tế bào cơ tim bị thiếu máu [131], các kỹ thuật liệt tim được áp dụng như: liệttim thuận dòng (anterograde) qua gốc ĐMC, ngược dòng (retrograde) quaxoang tĩnh mạch vành, liệt tim chọn lọc (selective) qua cầu nối (graft) Ở bệnhnhân hẹp nặng thân chung hoặc 3 nhánh kỹ thuật liệt tim ngược dòng và liệttim chọn lọc giúp đưa dung dịch liệt tim đến tế bào cơ tim hiệu quả hơn
+ Thời gian của 1 lần liệt tim nên từ 10-20 phút, phụ thuộc vào các thaotác tìm ĐMV đích, bộc lộ, kỹ thuật khâu nối Do vậy cải thiện kỹ năng khâunối mạch máu giúp giảm đáng kể thời gian giữa 2 lần liệt tim
+ Tái tưới máu cơ tim : Hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất rằngviệc tái tưới máu qua phẫu thuật bắc cầu là biện pháp tốt nhất giúp cải thiệntưới máu vành đặc biệt trên nhóm bệnh nhân hẹp nặng thân chung ĐMV, hẹpnặng nhiều nhánh, hẹp lan tỏa và bệnh nhân ĐTĐ Các cầu nối chủ vành đượcthực hiện ở tất cả các nhánh ĐMV chính trên 2 mm bị hẹp có ý nghĩa, cácmiệng nối phải đủ rộng và trên nền ĐMV đích với thành mạch còn tốt khôngbị vôi hóa [27],[60] Các cầu nối ĐM được sử dung tối đa để đảm bảo hiệuquả lâu dài
+ Sự kết hợp chặc chẽ của cả ê kíp nội khoa, ngoại khoa, gây mê hồisức và tim phổi nhân tạo dưới 1 qui trình chung , hoàn chỉnh là yếu tố giúpphẫu thuật thành công [87],[93]
1.6.1.2 Kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành của cục thống kê Mỹ
Topkara và cs tổng kết dữ liệu 55.515 bệnh nhân được PTBCMV vớichức năng thất trái kém nhận thấy:
Trang 38- Nhóm EF≤ 40% chiếm 35,5% : (EF≤ 20% chiếm 4,4%, EF: 21% - 30%
chiếm 10,4%, EF: 31% - 40% chiếm 20,5%)
- Nhóm EF>40% chiếm 64,7 %
Tác giả đánh giá tỷ lệ tử vong phụ thuộc rất nhiều vào phân suất tống máu củathất trái:
+ Tử vong chung 2,2 % cho PTBCMV đơn thuần
+ Tử vong ở nhóm EF > 40% là 1,4%
+ Tử vong ở nhóm EF ≤ 40% là 3,5%
+ Tử vong ở nhóm EF: 31%-40% là 2,7%
+ Tử vong ở nhóm EF: 21%-30% là 4,1%
Trang 39*Nguồn: theo Topkara V K, Cheema F H, et al (2005)
BMI: chỉ số khối cơ thể; ĐTĐ: đái thái đường
THA: tăng huyết áp.
COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
NMCT: nhồi máu cơ tim.
IABP: bóng đối xung nội ĐMC.
Bằng cách hồi qui đa biến, nhóm nghiên cứu đã tìm được các yếu tố(tuổi, giới nữ, suy thận đang chạy thận nhân tạo, suy gan, suy tim đang điềutrị thuốc, phẫu thuật cấp cứu, nhồi máu cơ tim< 6 giờ, đã mổ tim trước đó)tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện ở nhóm EF≤ 20% (Bảng 1.4)
Bảng 1.4 Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện
Trang 40Suy thận đang chạy TNT 4.125 0.426 1.788-9.513 0.001
Suy tim đang điều trị thuốc 1.629 0.196 1.110-2.390 0.013Phẫu thuật cấp cứu 3.207 0.341 1.645-6.251 0.001
Đã mổ tim trước đó 3.369 0.248 2.071-5.481 <0.001
*Nguồn: theo Topkara V K, Cheema F H, et al (2005)
* Cứ tăng lên mỗi 1 tuổi thì tỉ số nguy cơ tăng thêm 1.040 lần
Bảng 1.5 Biến chứng hậu phẫu
Suy thận cần chạy
thận nhân tạo
