Phần nhiều 57,5% BN bắt đầu điều trị ở giai đoạn khá muộn và điều này ảnh hưởng đến tử vong sau đó.. Đằng sau bỏ trị có thể là tử vong, chưa tìm thấy mối tương quan giữa chẩn đoán lâ
Trang 1Y HỌC THỰC HÀNH (864) - SỐ 3/2013 10
Theo dâi c¸c chØ sè chñ yÕu vÒ chÈn ®o¸n l©m sµng HIV, ch¨m sãc ®iÒu trÞ ARV
vµ c¶nh b¸o sím HIV kh¸ng thuèc ë miÒn Nam: Mét sè tån t¹i vµ khuyÕn nghÞ
NguyÔn Vò Thưîng, NguyÔn Duy Phóc, Ph¹m ThÞ Minh H»ng,
TrÇn Ngäc H÷u, Khưu V¨n NghÜa, Viện Pasteur Tp.Hồ Chí Minh
NguyÔn ThÞ Minh Thu - WHO, Việt Nam
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá một số kết quả chủ yếu trong
chẩn đoán lâm sàng, chăm sóc điều trị HIV/AIDS và
cảnh báo sớm HIV kháng thuốc Phương pháp: Các
chỉ số về chẩn đoán lâm sàng, chăm sóc điều trị ARV
cũng như chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
(CBS HIVKT) được thu thập ở 24 điểm điều trị thuộc
14 tỉnh thành phía Nam: Tp.HCM, Đồng Nai, Tây
Ninh, Tiền Giang, Bến Tre, Cần Thơ, Đồng Tháp, An
Giang, Kiên Giang, Vĩnh Long, Trà Vinh, Sóc Trăng,
Bạc Liêu, Cà Mau từ 11/2011 – 01/2012 thông qua sổ
quản lý điều trị ARV Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân (BN)
duy trì điều trị, tử vong, bỏ trị sau 12 tháng lần lượt là
82,0%, 9,8% và 6,7% Phần nhiều (57,5%) BN bắt
đầu điều trị ở giai đoạn khá muộn và điều này ảnh
hưởng đến tử vong sau đó Đằng sau bỏ trị có thể là
tử vong, chưa tìm thấy mối tương quan giữa chẩn
đoán lâm sàng giai đoạn muộn và mức CD4 thấp
Kết luận: Một số kết quả có đáp ứng theo yêu cầu
của WHO; một số nơi, bỏ trị và tử vong còn cao, duy
trì điều trị thấp Cần tìm hiểu nguyên nhân, nhất là bỏ
trị và tử vong Cần đẩy mạnh việc quản lý, phát hiện,
chẩn đoán HIV sớm, nâng cao khả năng chẩn đoán
lâm sàng giai đoạn HIV và điều trị kịp thời
Từ khóa: HIV, CD4, điều trị ARV, chỉ số cảnh báo
sớm HIV kháng thuốc
SUMMARY
Monitoring the major indicators for HIV clinical
diagnosis, care and treatment, and early warning
indicators of HIV drug resistance in Southern
Vietnam: issues and recommendations
Objectives: To assess major results of clinical
diagnosis, care and treatment of HIV/AIDS, and early
warning indicators of HIV drug resistance Methods:
Data on ARV outcomes and early warning indicators
on HIV drug resistance (EWI) were collected in 24
ART sites in the 14 southern provinces/cities: HCM
City, Dongnai, Tayninh, Tiengiang, Bentre, Cantho,
Dongthap, Angiang, Kiengiang, Vinhlong, Travinh,
Soctrang, Baclieu, and Camau between 11/2011 and
01/2012 via ART treatment books Results: after 12
months, percentage of patients who were still on
ART, died and lost to follow-up were 82.0%, 9.8%,
and 6.7%, respectively Majority (57.5%) of the
patients started ART in the late stage and this could
affect mortality rate Dead would be the cause of the
loss to follow-up Correlation between late clinical
staging and low CD4 count was not found
requirements of WHO; yet, some sites had
considerable loss to follow-up and mortality rates, and
poor ART retention rate It is necessary to strengthen
HIV early detection, diagnosis and management and
to enhance physicians’s capacity of classification of
HIV clinical staging and timely treatment
Keywords: HIV, CD4, ART, EWI
GIỚI THIỆU
Số bệnh nhân HIV tiếp cận điều trị kháng retrovirút (ARV) ở Việt Nam ngày càng gia tăng khi tiêu chuẩn điều trị ARV ngày càng mở rộng (mức tế bào CD4 chỉ cần 350/mm3)[1] Tính đến hết năm
2011, tại khu vực phía Nam, có 89.911 trường hợp nhiễm HIV hiện đang còn sống, trong đó có 29.922 bệnh nhân AIDS và 23.725 người chết do AIDS; số bệnh nhân (BN) đang được điều trị là 29.317, trong
đó có 1.915 trẻ em <15 tuổi đang điều trị ARV[2] Do
đó, nhu cầu triển khai theo dõi, đánh giá các kết quả chăm sóc điều trị và theo dõi đánh giá HIV kháng thuốc là điều hết sức cần thiết[3-4]
Ở khu vực phía Nam, việc theo dõi các chỉ số chăm sóc điều trị và cảnh báo sớm HIV kháng thuốc mới thực hiện vài năm gần đây Nghiên cứu này được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá một số kết quả chủ yếu trong chăm sóc điều trị HIV và cảnh báo sớm HIV kháng thuốc, giúp cho các nhà quản lý và bác sĩ điều trị nhận ra và khắc phục các vấn đề tồn tại liên quan đến chăm sóc điều trị HIV, nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ, cũng như hỗ trợ kế hoạch quốc gia về dự phòng và theo dõi HIV kháng thuốc
PHƯƠNG PHÁP
Các chỉ số về kết quả chăm sóc điều trị ARV cũng như cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (CBS HIVKT) được thu thập ở 24 điểm điều trị người lớn thuộc 14 tỉnh thành phía Nam: Tp.HCM, Đồng Nai, Tây Ninh, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, Cần Thơ, Sóc Trăng Bạc Liêu, Cà Mau, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang Thời gian thu thập số liệu từ tháng
11/2011 – tháng 01/2012 Tuy nhiên, các thông tin thu thập cho các chỉ số thì được lấy từ các nhóm bệnh nhân bắt đầu điều trị từ 2008 và 2009
Các chỉ số bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân còn tiếp tục duy trì điều trị ARV sau 12 và 24 tháng (chỉ số 53
CS-ĐT của Quốc gia), tỷ lệ bệnh nhân tử vong, bỏ trị và ngừng điều trị ARV sau 12 và 24 tháng, tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị ARV bậc 1 sau 12 và 24 tháng (chỉ số 52 CS-ĐT của Quốc gia), tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn lâm sàng 3, 4 lúc bắt đầu đăng ký tham gia điều trị tại cơ sở điều trị, tỷ lệ bệnh nhân tử vong trước khi được điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân có mức CD4/mm3 <100, 100-250, >250 lúc bắt đầu điều trị ARV
Theo hướng dẫn của WHO, các chỉ số CBS HIVKT bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn phác
đồ bậc 1 hợp lý lúc bắt đầu điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám (hoặc lĩnh thuốc) đúng hẹn, tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ bậc 1 sau
12 tháng điều trị, số tháng trong năm mà cơ sở không bị hết bất kỳ một loại thuốc ARV nào trong kho[5] Số liệu được nhập và xử lý bằng các phần mềm Excel 2007 và STATA 10.0
Trang 2Y HỌC THỰC HÀNH (864) - SỐ 3/2013 11
KẾT QUẢ
Bảng 1 Tỷ lệ BN người lớn còn duy trì điều trị ARV, tử vong, bỏ trị và ngừng điều trị trong vòng 12 và 24 tháng
Stt Tỉnh đoạn Giai Số BN cần theo dõi Còn duy trì điều trị N % N Tử vong % N Bỏ trị % Ngừng điều trị N %
1.938 1,615 83,3 147 7,6 148 7,6 29 1,5
2 An Giang 368 297 80,7 53 14,4 15 4,1 3 0,8
5 Đồng Tháp 50 38 76,0 8 16,0 1 2,0 3 6,0
8 Tây Ninh 67 57 85,1 4 6,0 4 6,0 2 3,0
2.608 2,074 79,5 256 9,8 258 9,9 20 0,8
9 Tiền Giang 35 28 80,0 7 20,0 4 11,4 1 2,9
*Nhóm bệnh nhân năm 2009 ; **Nhóm bệnh nhân năm 2008
Nhìn chung tỷ lệ BN duy trì điều trị, tử vong, bỏ trị ở nhóm BN tham gia điều trị năm 2008 (sau 12 tháng) lần lượt là 82,0%, 9,8% và 6,7% Ở nhóm BN của năm 2009 (sau 24 tháng) thì tỷ lệ duy trì điều trị là 77,8%; tỷ
lệ tử vong và bỏ trị lần lượt là 11,9% và 10,1%
Bảng 2 Mức CD4 và giai đoạn lâm sàng 4 ở bệnh nhân HIV lúc khởi trị ARV
Tổng số
BN thu thập
Tổng số
BN được làm CD4
sàng 4
No = số có đặc điểm tương ứng
Trang 3Y HỌC THỰC HÀNH (864) - SỐ 3/2013 12
Gần 58% bệnh nhân bắt đầu điều trị khi mức CD4 đã khá thấp, dưới 100 tế bào CD4/mm3 Ở một số điểm điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn trễ còn cao hơn thế, thậm chí hơn 80% Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá giai đoạn lâm sàng 4 khi bắt đầu điều trị ARV chiếm 12,9% Tuy nhiên, tỷ lệ này dao động rất lớn, từ 0% đến 43,3% tùy cơ sở điều trị
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Tương quan giữa CD4 lúc bắt đầu điều trị và tỷ lệ tử vong sau 12 tháng
Median CD4
ST CP-AG
BTân
BVBNĐ
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Tương quan giữa CD4 lúc bắt đầu điều trị và tỷ lệ tử vong sau 12 tháng sau khi
loại các điểm cá biệt
Median CD4
r = -0.47186
p = 0.048
Ghi chú: BL: Bạc Liêu; BVBNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới; CP-AG: Châu Phú, An Giang; ST: Sóc Trăng; BTân: Bình Tân; VL: Vĩnh Long
Hình 1 Mối tương quan giữa mức CD4 lúc bắt đầu điều trị và tử vong sau điều trị 12 tháng trước và sau khi
loại các cơ sở cá biệt
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Tương quan giữa tỷ lệ bỏ trị & tỷ lệ tử vong sau 12 tháng
r = -0.54258
p = 0.006
Tử vong trong 12 tháng
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tương quan giữa giai đoạn lâm sàng 4 & CD4<100
Tỷ lệ BN có GĐLS 4
r = -0.120728
Hình 2 Mối tương quan giữa tỷ lệ bỏ trị và tử vong
sau 12 tháng điều trị ARV
Hình 3 Mối tương quan giữa giai đoạn lâm sàng 4 và
CD4<100 tế bào/mm3 Đánh giá mối tương quan giữa mức CD4 trung vị (median) của cơ sở điều trị và tỷ lệ tử vong trong vòng 12 tháng điều trị tại cơ sở, sau khi loại bớt một số cơ sở cá biệt (có tỷ lệ tử vong cao trong khi mức CD4 trung vị cũng cao hay ngược lại), cơ sở nào có mức CD4 trung vị (ở bệnh nhân bắt đầu trị ARV) thấp thì có xu hướng
tử vong nhiều hơn sau đó (Hệ số tương quan r = -0,47, p<0,05) (Hình 1)
Bảng 3 Số cơ sở đạt mục tiêu dựa vào các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc các năm 2009, 2010 và
2011
WHO khuyến cáo
Số cơ sở đạt mục tiêu
1
Số quý/ tháng trong năm cơ sở điều trị
không bị hết bất kỳ một loại thuốc ARV nào
trong kho
5 quý (2009)
12 tháng (2010)
21/31 (68%)*
*10 cơ sở chưa đủ số liệu phân tích
(100%)
28/31 (90,3%)
18/20 (90%)
27/27 (100%)
3 Tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị sau 12 tháng kể từ khi
30/31 (96,7%)
20/20 (100%)
26/27 (96%)
23/31 (74,2%)**
**6 cơ sở đạt <80%; 2
cơ sở không có SL
17/20 (85%)
20/27 (74%)
5 Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ bậc 1 hợp lý sau 12 tháng điều trị ≥ 70% (87,1%) 27/31 (85%) 17/20 (100%) 27/27
Nghiên cứu này cũng cho thấy có mối tương quan nghịch biến giữa tỷ lệ bỏ trị và tử vong sau 12 tháng điều trị tại các cơ sở nghiên cứu (Hình 2) Khi đánh giá mối tương quan giữa giai đoạn lâm sàng 4 (GĐLS 4)
và mức CD4 thấp (<100/mm3), kết quả cho thấy không có mối tương quan giữa GĐLS 4 và số lượng CD4
Trang 4Y HỌC THỰC HÀNH (864) - SỐ 3/2013 13
Trong năm 2011, 100% các cơ sở điều trị tham
gia nghiên cứu đạt được 3/5 chỉ số của WHO về
cảnh báo sớm HIV kháng thuốc, đó là: (Chỉ số 1) Số
quý/tháng trong năm mà cơ sở điều trị không bị hết
bất kỳ một loại thuốc ARV nào trong kho; (Chỉ số 2)
Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ bậc 1 hợp lý
lúc bắt đầu điều trị ARV; và (Chỉ số 5) Tỷ lệ bệnh
nhân duy trì phác đồ bậc 1 hợp lý sau 12 tháng điều
trị Tuy nhiên, chỉ có 74% số cơ sở đạt chỉ tiêu tỷ lệ
bệnh nhân đến tái khám đúng hẹn hơn 80% (Chỉ số
4), có phần thấp hơn ở năm 2010 (Bảng 3)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ bệnh nhân người lớn duy trì điều trị ARV
trung bình ở cả 24 cơ sở là khá cao, đạt 82%, đạt
theo yêu cầu của WHO Tỷ lệ này cũng tương đồng
với kết quả điều trị ARV ở Việt Nam trong những năm
trước[6] Mặc dù 100% các cơ sở trong khảo sát có
tỷ lệ duy trì ARV sau 12 tháng đạt chuẩn WHO
(>70%) nhưng khoảng 1/3 số cơ sở trong khảo sát
này chưa đạt yêu cầu của quốc gia (<80%) Một số
cơ sở điều trị có tỷ lệ bệnh nhân tử vong khá cao trên
15%, thậm chí trên 20% Điều này khiến cho các nhà
lâm sàng và cộng đồng cần suy nghĩ và tìm nguyên
nhân: do bệnh nhân AIDS bắt đầu điều trị ở giai đoạn
quá muộn? Chất lượng điều trị chưa tốt? Tuân thủ
điều trị? Việc quản lý theo dõi điều trị chưa chặt chẽ?
Trong nghiên cứu này, gần 58% bệnh nhân có mức
CD4< 100tb/mm3 ở thời điểm bắt đầu điều trị
Khi phân tích mối tương quan giữa mức CD4 lúc
bắt đầu điều trị và tử vong sau 12 tháng, một số cơ
sở cá biệt mặc dù mức CD4 khá thấp nhưng tử vong
vẫn thấp, hoặc một số có mức CD4 cao nhưng tử
vong sau đó cũng cao Khi loại bỏ một số điểm cá
biệt như trên thì chúng tôi nhận thấy cơ sở nào có
mức CD4 trung vị (ở bệnh nhân bắt đầu trị ARV) thấp
thì có xu hướng tử vong nhiều hơn sau đó, điều này
cũng đúng với xu hướng chung trên thế giới[7-8]
Bệnh nhân có CD4 càng thấp thì càng có nguy cơ bị
tử vong sau đó
Ngoài tử vong thì bỏ trị cũng là một chỉ số rất
quan trọng trong quá trình theo dõi điều trị ARV Có
nơi bỏ trị hơn 20% và bỏ trị có thể là điều kiện thuận
lợi cho xuất hiện kháng thuốc ARV So với nhóm BN
2010 thì năm 2011 có cải thiện hơn các chỉ số về kê
toa hợp lý, duy trì phác đồ sau 12 tháng Tuy nhiên,
vấn đề tái khám đúng hẹn và bỏ trị thì có phần kém
hơn; có thể do năm 2011 mở rộng theo dõi thêm một
số điểm điều trị mới
Điều tưởng chừng là nghịch lý: bỏ trị có tương
quan nghịch với tử vong Một trong những nguyên do
của việc cơ cở điều trị có tỷ lệ bỏ trị cao nhưng tỷ lệ
tử vong lại thấp có thể là do việc theo dõi các bệnh
nhân bỏ trị chưa sát, số này đã tử vong nhưng chưa
cập nhật đủ thông tin mà chỉ mới ghi nhận là bỏ trị vì
không tái khám theo hẹn như quy định Kết quả này
cũng tương đồng với kết quả từ một nghiên cứu ở
Tanzania[9]
Mức CD4 và giai đoạn tiến triển lâm sàng của
bệnh nhân HIV thường có mối tương quan mật thiết
với nhau[10-11] Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, mức CD4 thấp không tương quan với GĐLS 4 Điều này có thể do vấn đề chẩn đoán lâm sàng giai đoạn nhiễm HIV ở các thầy thuốc hiện nay còn gặp nhiều khó khăn Trong đó, các vấn đề như khả năng chẩn đoán lâm sàng của nhân viên y tế, thiếu xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội hay do việc đánh giá GĐLS của bệnh nhân chưa được chú trọng đúng mức Hơn nữa, cũng không thể loại trừ khả năng do
cỡ mẫu nhỏ
KẾT LUẬN
Nhìn chung các chỉ số về kết quả điều trị ARV, bao gồm chỉ số CBS HIVKT đạt theo yêu cầu của WHO, nhưng chưa đạt ở một số cơ sở điều trị của phía Nam: Tỷ lệ duy trì điều trị còn thấp, tỷ lệ tử vong,
bỏ trị còn cao, nhiều BN khới trị ở giai đoạn muộn và cần có nghiên cứu tìm hiểu các nguyên nhân Hơn nữa, cần đảm bảo BN được chăm sóc điều trị ARV kịp thời bằng cách theo dõi chẩn đoán sớm, xét nghiệm HIV kịp thời và cân nhắc việc xét nghiệm CD4 cho BN ngay khi có kết quả HIV dương tính Cần có chiến lược nâng cao năng lực chẩn đoán lâm sàng HIV, mở rộng điều trị, tăng tiếp cận điều trị ARV
và tư vấn tuân thủ điều trị tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế, Quyết định số 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế 2011
2 Viện Pasteur Tp.HCM, Báo cáo Hội Nghị Tổng Kết Phòng Chống HIV/AIDS Khu Vực Phía Nam 2011,
Kế Hoạch 2012 Tp.HCM, 01/3/2012 2012
3 WHO, Policy for collaborative TB/HIV activities
4 Cục Phòng Chống HIV/AIDS, Tình hình dịch HIV/AIDS 2010
WARNING INDICATORS 2010
6 Cục Phòng Chống HIV/AIDS, Báo cáo Kết quả EWI Năm 2009 2010
7 Mills, G.D and P.D Jones, Relationship between CD4 lymphocyte count and AIDS mortality, 1986-1991
AIDS, 1993 7(10): p 1383-6
8 Zolopa, A., et al., Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial PLoS One, 2009 4(5): p e5575
9 Somi, G., et al., Low mortality risk but high loss to follow-up among patients in the Tanzanian national HIV care and treatment programme Trop Med Int Health,
2012
10 Baveewo, S., et al., Validation of World Health Organisation HIV/AIDS clinical staging in predicting initiation of antiretroviral therapy and clinical predictors of low CD4 cell count in Uganda PLoS One, 2011 6(5): p
e19089
11 Vlahov, D., et al., Prognostic indicators for AIDS and infectious disease death in HIV-infected injection drug users: plasma viral load and CD4+ cell count JAMA, 1998 279(1): p 35-40
