Y học thực hành 864 - số 3/2013 161 ĐóNG GóP CủA CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN BấT THƯờNG BẩM SINH NIệU QUảN SAU TĩNH MạCH CHủ DƯớI Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng Bệnh viện Hữu
Trang 1Y học thực hành (864) - số 3/2013 161
ĐóNG GóP CủA CắT LớP VI TíNH 64 DãY TRONG CHẩN ĐOáN BấT THƯờNG BẩM SINH NIệU QUảN SAU TĩNH MạCH CHủ DƯớI
Trịnh Tú Tâm, Nguyễn Quốc Dũng
Bệnh viện Hữu Nghị
Lê Anh Đức - Đại học Y Dược Thái Nguyên Tóm tắt
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) là một
bất thường bẩm sinh hiếm gặp của hệ tiết niệu, vấn
đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhưng chẩn
đoán xác định trước mổ không phải lúc nào cũng thực
hiện được Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết
định, trước đây thường dựa vào phim chụp UIV và
siêu âm, những năm gần đây cắt lớp vi tính (CLVT)
đặc biệt là CLVT đa dãy đầu dò với ưu điểm không
xâm lấn, có thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết
niệu và đánh giá chính xác mối quan hệ giải phẫu
giữa niệu quản và TMCD giúp cho các bác sỹ lâm
sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng
và tránh được các biến chứng trong phẫu thuật
Chúng tôi giới thiệu 2 trường hợp niệu quản sau
TMCD được chẩn đoán chính xác tại phòng chụp
CLVT 64 dãy Bệnh viện Hữu Nghị
summary
Retrocaval ureter is a rare congenital anomaly of
the urinary system Surgical treatment is not really
complicated, but sometimes it is infeasible to detect
an accurate diagnosis before a surgery Thus,
radiology plays the decisive role Previously,
retrocaval ureter used to diagnosed by UIV and
retrograde pyelography; nowadays, CT scan is the
best modality for diagnosis, especially multislice
computed tomography (MSCT) which provides with
the advantages of non-invasive treaments,
three-dimensional images of the urinary system and
accurate assessments of the anatomical relationship
between the ureter and the inferior vena assisting
clinical physicians in ordering appropriate treatments,
making prognoses and avoiding complications in
surgery This report introduces two cases of
retrocaval ureter correctly diagnosed in MSCT 64,
Huu Nghi Hospital
Đặt vấn đề
Niệu quản sau TMCD là một bất thường bẩm sinh
hiếm gặp của hệ tiết niệu, chiếm tỷ lệ khoảng 1/1500
người và thường kết hợp một số bất thường khác, tỷ lệ
Nam/Nữ: 3/1 Mặc dù tổn thương bẩm sinh, nhưng
các triệu chứng thường xuất hiện ở lứa tuổi 30 – 40 với
biểu hiện đau và khó chịu vùng mạn sườn phải
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định Siêu
âm gợi ý một tình trạng ứ nước bể thận và niệu quản
đoạn 1/3 trên
Phim UIV có thể cho thấy hình ảnh niệu quản bị
hẹp và có hình “móc câu”, hình chữ chữ “S” hay chữ
“J” ngược, ngang mức L3 cho dị tật loại I hoặc hình
ảnh bể thận nằm ngang sau TMCD cho dị tật loại II
Phim CLVT 64 dãy có dựng hình đường tiết niệu sẽ cho hình ảnh rõ nét hơn
Vấn đề điều trị phẫu thuật không quá khó nhưng chẩn đoán xác định trước mổ không phải lúc nào cũng thực hiện được Chúng tôi giới thiệu hai trường hợp được chẩn đoán chính xác trong thời gian gần
đây tại phòng chụp CLVT 64 dãy tại Bệnh viện Hữu Nghị
Trường hợp bệnh nhân Trường hợp 1:
Bệnh nhân Nguyễn An H; Giới: Nam; Tuổi: 21 Không có tiền sử bệnh thận
Lâm sàng: đau vùng mạn sườn phải Siêu âm (tại BV Đại học Y Hà Nội): giãn niệu quản phải
Chụp CLVT 64 dãy (26/7/2012): Giãn đài bể thận
và niệu quản 1/3 trên, niệu quản chạy sau TMCD
đoạn ngang L3 rồi vòng ra phía trước đổ vào bàng quang ở vị trí bình thường
Bệnh nhân đã được mổ nội soi tạo hình niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Trường hợp 2:
Bệnh nhân Lưu Văn H; Giới: Nam; Tuổi: 36 Lâm sàng: đau vùng mạn sườn phải, thỉnh thoảng
có tiểu ra máu Siêu âm (tại BV St Paul): Sỏi 1/3 trên niệu quản phải
Chụp CLVT 64 dãy (02/8/2012): bể thận và niệu quản đoạn đầu gần như nằm ngang và nằm sau TMCD, niệu quản cách vị trí bể thận 43mm, ngang L3
có sỏi kích thước 10x19mm Chức năng bài tiết, bài xuất hai thận trong giới hạn bình thường
Bệnh nhân đã được mổ mở lấy sỏi và tạo hình niệu quản tại Bệnh viện St Paul – Hà Nội
Bàn luận Niệu quản sau TMCD là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, do sự phát triển bất thường của mạch máu vùng bụng Do sự tồn tại của tĩnh mạch dưới tim (subcardinal vein) bên phải làm cho niệu quản bên phải chạy vòng ra sau TMCD Bất thường này lần đầu tiên được báo cáo bởi Hochstetter vào năm 1893 [3]
Tỷ lệ phát hiện niệu quản sau TMCD qua khám nghiệm tử thi khoảng 1/1500 [1, 3] Bệnh thường biểu hiện triệu chứng ở tuổi 30-40, tỉ lệ nam:nữ là 3:1 [1, 3] Các dị tật liên quan với niệu quản sau TMCD trong các báo cáo trước đây bao gồm biến thể tĩnh mạch chủ bẩm sinh, thận móng ngựa, thoát vị tủy-màng tủy,
lỗ tiểu lệch dưới, hội chứng Turner, hẹp thực quản,
Trang 2Y học thực hành (864) - số 3/2013 162
đảo ngược phủ tạng [1, 5] Theo Andrea và cộng sự
có 2 loại chính:
Loại 1: “quai thấp”, trong đó đoạn niệu quản gần
giãn to và có hình chữ “J” ngược, niệu quản đoạn gần
chạy xuống rồi quặt ngược lên và vòng ra sau
TMCD ngang mức L3 Đoạn niệu quản xa không
giãn, nằm phía trong TMCD, đi xuống, bắt chéo phía
trước bó mạch chậu bên phải Còn gọi là “niệu quản
vòng quanh TMCD” (circumcaval ureter)
Loại 2: “quai cao”, hiếm gặp hơn, khúc nối
bể thận- niệu quản chạy gần như nằm ngang phía sau TMCD Còn gọi là “niệu quản sau TMCD” (retrocaval ureter)
Loại 1 thường có ứ nước thận mức độ trung bình
và nặng trong 50% bệnh nhân do niệu quản bị đè ép bởi cơ thắt lưng chậu, cột sống và TMCD dẫn đến viêm và xơ hóa Loại 2 ứ nước nhẹ hoặc không có [1] Loại 2 hiếm gặp hơn, chiếm khoảng 10% trong tổng
số các trường hợp
Trong hai trường hợp của chúng tôi:
- Trường hợp thứ nhất thuộc loại 1 với hình ảnh đài bể thận và niệu quản giãn, niệu quản 1/3 trên hình
“lưỡi câu” nằm sau TMCD sau đó vòng ra phía trước và đi xuống đổ vào bàng quang
-
Niệu quản phải hình “lưỡi câu” hay hình chữ “J” ngược
ảảảảnh VR thấy niệu quản giãn và gián đoạn đoạn niệu quản
nằm sau TMCD (mũi tên)
- Trường hợp thứ 2 thuộc loại 2, hiếm gặp với hình ảnh khúc nối bể thận - niệu quản nằm ngang và sau TMCD, đi xuống tạo thành một đường cong hình liềm, đồng thời có sỏi ở đoạn 1/3 trên niệu quản ngay sát bờ trái TMCD, điều đó có thể giải thích phần nào nguyên nhân đái máu của bệnh nhân
ảảảảnh axial thấy bể thận nằm ngang, đoạn đầu niệu quản chạy
sau TMCD
ảảảảnh CPR thấy niệu quản chạy thành đường cong hình liềm, có
sỏi cách bể thận 43mm
- Lâm sàng: Bệnh nhân có niệu quản sau TMCD
thường biểu hiện triệu chứng vào khoảng 30 – 40
tuổi do sự tắc nghẽn và ứ nước thận, với những biểu
hiện đau vùng mạn sườn phải, đái máu toàn bãi,
nhiễm trùng tiết niệu, sốt, một số trường hợp có thể
có sỏi kèm theo… [1, 7]
- Chẩn đoán hình ảnh:
Trước đây, chụp UIV và UPR được dùng để chẩn
Trang 3Y học thực hành (864) - số 3/2013 163
đoán niệu quản sau TMCD UIV trong giai đoạn đầu
có hẹp niệu quản chỉ biểu hiện bằng hình ảnh giãn
đài bể thận, có thể có sỏi niệu quản, thông thường
UIV không thể thấy được phần niệu quản phía sau
TMCD, tuy nhiên, hình ảnh niệu quản trên hình “lưỡi
câu” hay hình chữ “J” ngược, đường cong hướng tới
đường giữa ở ngang mức L3 - L4 có thể gợi ý chẩn
đoán [1, 6, 8]
Hiện nay, CLVT đa dãy (Multislice Computed
Tomography) được xem là lựa chọn tối ưu cho chẩn
đoán bất thường của TMCD và niệu quản sau TMCD
[1, 6, 8] CLVT 64 dãy với ưu điểm không xâm lấn, có
thể dựng hình không gian 3 chiều hệ tiết niệu, đánh
giá chính xác mối quan hệ giải phẫu giữa niệu quản
và tĩnh mạch chủ, đặc biệt với chương trình tạo ảnh
CPR (Curved Planer Refomation) có thể duỗi được
toàn bộ chiều dài niệu quản trên một mặt phẳng để
đánh giá tổn thương dễ dàng hơn so với các ảnh gốc
cắt ngang (axial), giúp cho các bác sỹ lâm sàng đưa
ra phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng và tránh
được các biến chứng trong phẫu thuật
- Điều trị: dị tật này theo y văn chủ yếu là phẫu
thuật cắt rời và cắt bỏ niệu quản hẹp chuyển dịch
niệu quản sang phải TMCD, nối tận tận bằng kỹ thuật
mổ mở hoặc nội soi [7], trong những năm gần đây với
những ưu điểm: xâm lấn tối thiểu, thời gian mổ và thời
gian nằm viện ngắn hơn, lượng máu mất ít… phẫu
thuật nội soi đã chiếm ưu thế trong điều trị những
trường hợp niệu quản sau TMCD đơn thuần
Kết luận
CLVT 64 dãy có thể chẩn đoán chính xác bất
thường bẩm sinh niệu quản sau TMCD với các ưu
điểm không xâm lấn, đánh giá chi tiết mối liên quan giải phẫu giữa TMCD và niệu quản
Tài liệu tham khảo
1 Andrea Salonia, Carmen Maccagnano, Ariann a Lesma et al (2006) “Diagnosis and Treatment of the Circumcaval Ureter.” European urology supplements 5: p 449–462
2 Bass FE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH (2000) “Spectrum of congenital anomalies
of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings.” RadioGraphics;20:639–52
3 Bateson EM, Atkinson D (1969) “Circumcaval ureter: a new classification.” Clin Radiol; 20:173-7
4 Hochstetter F (1893) “Beitrage zur entwicklungsgeschichte des venen-systems der amnioten: III” Sauger Morph Jahrb; 20:542
5 Ishitoya S, Arai Y, Okubo K (1997) “Left retrocaval ureter associated with the Goldenhair Syndrome (brachial arch syndrome).” J Urol; 158(2):572-3
6 Lin WC, Wang JH, Wei CJ, Chang CY (2004)
“Assessment of CT urography in the diagnosis of urinary tract abnormalities.” J Chin Med Assoc;
67:73-8
7 Polascik T J., Chen R N (1998)
“Laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter.” J Urol; 160:121
8 Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK (2001)
“Spiral CT evaluation of circumcaval ureter (retrocaval ureter).” Ind J Radiol Imag;11:83-4
LOéT GIáC MạC DO Hở MI TRÊN BệNH NHÂN LồI MắT áC TíNH GRAVES BASEDOW
THÔNG BáO MộT TRƯờNG HợP Và HồI CứU Y VĂN
Nguyễn Hữu Quốc Nguyên
TểM TẮT
Mục tiờu: Loột giỏc mạc do hở mi do lồi mắt ỏc
tớnh cú tỷ lệ mắc bệnh thấp Chỳng tụi thụng bỏo hai
trường hợp loột giỏc mạc do lồi mắt ỏc tớnh trờn hai
bệnh nhõn Graves Basedow cú biểu hiện khỏ điển
hỡnh về lõm sàng và cận lõm sàng tại khoa mắt bệnh
viện C Đà Nẵng, nhằm rỳt kinh nghiệm trong chẩn
đoỏn, điều trị và theo dừi bệnh nhõn Phương phỏp
nghiờn cứu: tổng quan ghi nhận về đặc điểm lõm
sàng và cận lõm sàng hồi cứu trong y văn Kết quả:
Hai bệnh nhõn, một nam, một nữ, bị loột giỏc mạc do
lồi mắt gõy hở mi trờn bệnh nhõn Graves Basedow
đó được chẩn đoỏn xỏc định trờn lõm sàng và cận
lõm sàng Kết luận: Chẩn đoỏn xỏc định hai bệnh
nhõn Graves Basedow cú triệu chứng lồi mắt ỏc tớnh
cần phải can thiệp ngoại khoa
SUMMARY
Objectives: Corneal ulcers caused by acute
exophthalmos are not common; we report two cases
of corneal ulcers caused by acute exophthalmos in patients of Graves Basedow with clinical and laboratory signs correlation of Graves Basedow in Ophthalmology department - Da Nang C Hospital
Method: Case study Results: Two patients of
Graves Basedow, one man, one woman have got corneal ulcers caused by exophthalmos
Conclusion: Two patients were diagnosed Graves
Basedow that have clinical acute exophthalmos
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Cỏc trường hợp lồi mắt ỏc tớnh gõy hở mi trờn bệnh nhận Graves Basedow là một trong những bệnh
lý hiếm gặp, tỉ lệ mắc bệnh là rất thấp Trong thực tế