Y học thực hành 864 - số 3/2013 147 ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG PHẫU THUậT NộI SOI SINGLEPOTE XUYÊN THàNH BụNG ĐặT LƯớI PROLEN NGOàI PHúC MạC TạI KHOA B15 BệNH VIệN TƯQĐ
Trang 1Y học thực hành (864) - số 3/2013 147
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG PHẫU THUậT NộI SOI SINGLEPOTE XUYÊN THàNH BụNG
ĐặT LƯớI PROLEN NGOàI PHúC MạC TạI KHOA B15 BệNH VIệN TƯQĐ 108
Triệu Triều Dương, Phạm Văn Thương Tóm Tắt
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp
không đối chứng 32 bệnh nhân (BN) nam, tuổi > 18,
cho thấy mổ nội soi Singlepote xuyên thành bụng đặt
lưới prolen điều trị thoát vị bẹn là kỹ thuật an toàn,
hiệu quả và dễ thực hiện
Kết quả: tuổi trung bình của BN: 44,47 ±
16,01.Phân loại tổn thương theo Nyhus: hầu hết BN ở
loại IIIa, IIIb và IV (84,38%) Thời gian mổ trung bình
54,22 ± 18,9 phút, thời gian nằm viện 5,38 ± 2,5
ngày 81,25% BN có kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng sau
mổ 18,75% Không có tử vong
từ khóa: thoát vị bẹn
Summary
A retrospective and prospective cross-sectional
interventional study was performed on 32 male patients
with age >18 years old Laparoscopic transabdominal
preperitoneal inguinal hernia singlepote repair (TAPP) is
safe, effective and easy to handle
Result: mean age was 44,47 ± 16,01 years, with
classification Nyhus IIIa, IIIb, IV: 84,38% Mean
surgical time was 54,22 ± 18,9 minutes, mean
hospital stay was 5,38 ± 2,5 days 81,25% of patients
had good result; complication rate was 18,75%;
intraoperative mortality rate was 0%
Keywords: inguinal hernia
ĐặT VấN Đề
Thoát vị bẹn(TVB) là bệnh thường gặp, thống kê tại
Mỹ, hàng năm có khoảng 800.000 trường hợp thoát vị
vùng bẹn - đùi, trong đó, 770.000 thoát vị bẹn Phẫu
thuật(PT) là phương pháp(PP) duy nhất điều trị bệnh
này với mục đích che phủ ổ khuyết hổng, bằng cân cơ
tự thân hoặc nhân tạo Bassini thực hiện PT lần đầu
tiên 1884, cho đến nay đã có khoảng 100 PP mổ khác
nhau, nhưng tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn cao PP dùng
mô tự thân nhằm co kéo cân cơ che phủ chỗ khuyết
hổng của lỗ bẹn có nhược điểm làm căng giãn đường
khâu, chậm liền sẹo, đau sau mổ, thiểu dưỡng…, dễ tái
phát sau mổ
Sử dụng mảnh ghép nhân tạo khắc phục được
nhược điểm về kích thước, diện tích cần che phủ,
căng kéo PP mổ nội soi được Ger thử nghiệm 1982
và Bojagavalensky thực hiện trên người 1989 với ưu
điểm vượt trội ít đau sau mổ, hồi phục nhanh, giảm
biến chứng, giá trị thẩm mỹ cao Năm 2009 Kroh and
Rosenblatt báo cáo 1 trường hợp thành công PTNS
một lỗ đặt lưới Prolen tái tạo thành bụng Xuất phát từ
yêu cầu điều trị ngày càng cao, chúng tôi nghiên cứu
đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả điều trị của
phương pháp PTNS Singlepote xuyên thành bụng đặt
lưới prolen điều trị thoát vị bẹn
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1 Đối tượng nghiên cứu
32 BN thoát vị bẹn, điều trị bằng PTNS một lỗ
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN nam > 18 tuổi, được chẩn
đoán bệnh TVB, bao gồm: TVB trực tiếp, gián tiếp, phối hợp một hoặc hai bên , điều trị bằng kỹ thuật
mổ nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt lưới prolen ngoài phúc mạc tại Khoa B15, Bệnh viện T-QĐ 108 từ tháng 6 - 2011 đến 6 - 2012
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN TVB mổ theo các phương pháp khác
- BN có chống chỉ định với gây mê và PTNS ổ bụng
- BN không có đầy đủ hồ sơ bệnh án
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp không đối chứng
- Cỡ mẫu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống
kê y học
* Thiết kế nghiên cứu:
- BN được chẩn đoán và phân loại TVB theo Nyhus (1991)
- Quy trình phẫu thuât định sẵn, do một kíp mổ duy nhất thực hiện
- Chẩn đoán xác định bằng kết quả nội soi khi PT,
đo lỗ bẹn sâu bằng thước dây
- Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale)
- Đánh giá kết quả sớm sau mổ dựa trên tiêu chuẩn sau:
+ Tốt: không xuất hiện biến chứng sau mổ + Khá: bí tiểu sau mổ, xuất huyết dưới da vùng bẹn, tụ máu bìu tự hấp thu hoặc chọc hút không tái lập, sưng tinh hoàn điều trị kháng viêm có hiệu quả + Trung bình: tụ máu hoặc tụ thanh dịch vùng mổ, nhiễm khuẩn mảnh ghép, nhiễm khuẩn vết mổ + Kém: tử vong
Sử dụng phiếu theo dõi lập sẵn kiểm tra kết quả trong và sau mổ
KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN
1 Đặc điểm giai đoạn bệnh
* Liên quan giữa tuổi và hình thái thoát vị bẹn Tuổi trung bình của nghiên cứu là 44,47 ± 16,01 tuổi Tỷ lệ cao nhất 18 - 40 tuổi với 13BN (40,6%) Tuổi trung bình thấp hơn so với: Nguyễn Văn Liễu [1], của Cheah.W [4] Nghiên cứu của chúng tôi tương
đương với nghiên cứu của Khalid tuổi trung bình là 45 (30- 60), Trịnh Văn Thảo [2]
* Đặc điểm BN
Trang 2Y học thực hành (864) - số 3/2013 148
Có 9 BN 28,1% gồm: 3BN(9,4%) phì đại tiền liệt
tuyến, 1BN(3,1%) viêm phế quản mạn, 3BN(9,4%)
táo bón, 6BN(6,3%) có bệnh lý tim mạch Tương
đương với Nguyễn Văn Liễu [1], Trịnh Văn Thảo
[2].Các tác giả đều thừa nhận, TVB mắc phải hay gặp
ở người trưởng thành và người già Do sự lão hóa làm
suy yếu cân cơ và tăng áp lực ổ bụng do viêm phổi,
táo bón, bí đái là yếu tố cơ hội xé rách cân cơ, gây
thoát vị trực tiếp
Trước đây nhiều tác giả cho rằng, BN có vết mổ
cũ dưới rốn là một chống chỉ định đối với PTNS TVB
[10] Ngày nay nhiều tài liệu đã chứng minh được
rằng, PTNS TVB vẫn an toàn và hiệu quả ngay cả khi
BN có vết mổ cũ dưới rốn Chúng tôi có 3BN (9,4%)
sẹo mổ cũ vùng bụng dưới là sẹo mổ viêm ruột thừa
theo đường Mac - Burney và sẹo mổ TVB Các trường
hợp này chúng tôi vẫn thực hiện PTNS xuyên thành
bụng điều trị TVB một cách an toàn
* Đặc điểm mức độ tổn thương theo Nyhus:
Phân loại TVB theo Nyhus (1991): loại I: 1 BN
(3,12%); loại II: 4 BN (12,5%); loại IIIa: 8 BN (25%);
loại IIIb: 14 BN (43,75%); loại IV: 5 BN (15,63%) Kết
quả cho thấy, BN của chúng tôi không khác biệt với
Phạm Hữu Thông [3] Như vậy, hầu hết BN đến viện
sau khi có tiền sử bị bệnh kéo dài nhiều năm, họ chỉ
chấp nhận PT khi khối thoát vị đã sa hoàn toàn khỏi
thành bụng
* Đánh giá tổn thương qua hình ảnh nội soi:
Hầu hết đường kính lỗ thoát vị chúng tôi ghi nhận
được trong mổ là loại 1,5 - 3 cm có 18BN (56,2%), có
5BN (15,7%) lỗ thoát vị > 3 cm Tương tự Trịnh Văn
Thảo[2] PP cố định mảnh ghép của chúng tôi được
khâu bằng chỉ vicryl 3.0 hoặc sử gim cố định lưới
Không có trường hợp nào khâu lỗ thoát vị trước khi
đặt lưới, theo dõi trong thời gian nghiên cứu chưa thấy
trường hợp nào có biến chứng tụt lưới xuống vùng bẹn
bìu
2 Kết quả phẫu thuật
* Thời gian phẫu thuật:
Thời gian mổ chúng tôi 54,22 ± 18,9 (phút), Huai –
Ching Tai, MD và cộng sự từ 52 - 150phút[6],
MacDonald từ 40 đến 65phút Roy từ 30 – 90phút[11]
Như vậy thời gian mổ của chúng tối tương đương và
ngắn hơn một số tác khác.Thời gian PT liên quan đến
đặc điểm người bệnh béo hay gày, lỗ thoát vị lớn
hay nhỏ và quan trọng hơn vẫn là kinh nghiệm PT
viên
* Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm
VAS:
Mức độ đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau:
đau rất nhẹ (0-2 điểm): 4 BN (12,5%); đau nhẹ (2-4
điểm): 24 BN (75%); đau vừa (4-6 điểm): 4 BN
(12,5%); đau nhiều (6-8 điểm): 0 BN; đau không thể
chịu đựng được (8-10 điểm): 0 BN, phù hợp với Lau H
[8] Phạm Hữu Thông [3]
* Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật:
Chúng tôi không gặp trường hợp nào tai biến và
biến chứng trong phẫu thuật có lẽ do số lượng BN trong
nghiên cứu còn nhỏ lên chúng tôi chưa gặp
* Biến chứng sớm sau mổ:
Tụ máu vùng bìu sau phẫu thuật Chúng tôi có 1BN (3,1%), tụ máu vùng bìu gặp BN bị thoát vị gián tiếp, là một thoát vị bẹn bìu lớn bên phải, sau mổ 2 ngày thấy bìu bên phải to ra và mềm, chúng tôi chọc hút duy nhất 1 lần bằng kim số 18 được 30 ml dịch máu không đông, không thấy dịch máu tái lập trở lại Theo Palanivelu, bằng chứng xuất hiện biến chứng này từ 0,2- 1,5%, nguyên nhân là do phẫu tích xung quanh thừng tinh quá thô bạo, hệ bạch huyết bị phá
vỡ gây nên tràn dịch tinh mạc, máu hoặc dịch sẽ theo
lỗ bẹn sâu chảy xuống bìu [9] Để tránh hiện tượng này Ger và cộng sự khuyên nên đóng lại lỗ bẹn sâu trước khi đặt mảnh ghép [5] Theo các tác giả, không nên chọc hút dịch vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, dịch và máu sẽ hấp thu hết trong vòng từ 4- 6 tuần, sau thời gian này nếu không cải thiện sẽ tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ [9]
Bí tiểu thường xảy ra trong PTNS TVB từ 1,3- 5,8% Hay gặp ở các BN lớn tuổi có tiền căn phì đại tiền liệt tuyến để tránh nhiễm trùng đường tiểu, chúng tôi thực hiện rút thông tiểu ngay sau mổ Đã có 4BN (12,5%) bí tiểu sau PT Các BN này được đặt lại
và rút sau 24 giờ, không có trường hợp nào phải lưu thông tiểu từ 2- 3 ngày Lau H [8], tỷ lệ là 4% Koch
và cộng sự là 22,2% Tác giả cho rằng, sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây nghiện sau PT và truyền nhiều dịch sau mổ sẽ làm tăng tỷ lệ bí tiểu sau PT [7] Tỷ lệ
bí tiểu sau mổ của chúng tôi khá cao do 100% các
BN được truyền từ 2,5 đến 3 lít dịch/ 24 giờ sau mổ Huai – Ching Tai MD tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,5%[6] Roy tỷ lệ biến chứng sau mổ là 15,4%[11] Như vậy trong nghiên cứu này biến chứng sau mổ thấp hơn so với các tác giả khác
* Đánh giá kết sau mổ:
Theo dõi 32 BN trong thời gian sau mổ 30 ngày thu được kết quả: kết quả tốt có 26 BN (81,25%) đây
là những trường hợp không xuất hiện tai biến, biến chứng nào đáng kể Kết quả khá có 6 BN(18,75%), bao gồm: tụ máu bìu 1BN (3,1%), bí tiểu 4BN (12,5%), đau dây thần kinh 1BN (3,1%) Không có kết quả trung bình và kết quả kém Trịnh Văn Thảo trong
mổ nội soi 3 lỗ [2] kết quả sau mổ là: loại tốt có 64 trường hợp (83,1%) Loại khá có 12 trường hợp (15,6%) Loại trung bình có 1 trường hợp (1,3%) Loại kém 0%: không có trường hợp nào
* Thời gian hậu phẫu:
Nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện sau
mổ nội soi một lỗ là 5,38 ± 2,5 (ngày).Roy thời gian nằm viện 1 đến 2 ngày MacDonald thời gian nằm viện là 1 ngày Huai – Chung MD thời gian nằm viện 1,5 ngày[6] So với tác giả nước ngoài, thời gian nằm viện sau mổ chúng tôi dài hơn Nguyên nhân là do tâm lý của phẫu thuật viên khi lần đầu tiên tiếp cận phương pháp mổ mới, nên chưa dám cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn, và thói quen của bác sỹ, cũng như thủ tục hành chính của bệnh viện
Trang 3Y học thực hành (864) - số 3/2013 149
KếT LUậN
Phẫu thuật nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt
lưới prolen ngoài phúc mạc áp dụng điều trị TVB là
phương pháp an toàn, hiệu quả Không có tử vong,
biến chứng sớm sau mổ là 18,7%
Thời gian phẫu thuật ngắn (54,22 ± 18,93 phút), ít
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (5,38 ± 2,5
ngày) (3 - 8 ngày) tính thẩm mỹ cao
TàI LIệU THAM KHảO
1 Nguyễn Văn Liễu (2004), Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án
tiến sỹ y học, Hà Nội 2004
2 Trịnh Văn Thảo (2010) “Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc
mạc trong điều trị thoát vị bẹn” Luận án tiến sỹ y khoa,
Hà Nội 2010
3 Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công (2004), “Kết quả
phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc
mạc trong điều trị thoát vị bẹn”, Tập san Hội nghị nội soi
và PTNS- TP HCM (10); tr.204- 09
4 Cheah W K., So J B., Lomanto D
(2004)“Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair
”, Singapore Med J, Vol 45 (6), pp 267-270
5 Ger R., Monroe K., Duvivier R (1990),
“Management of indirect inguinal hernias by
laparoscopic closure of the neck of the sac”, Am J Sur,
159, pp 370- 3
6 Huai – Ching Tai, MD et al (2011)
“Laparoendoscopic Single – site: Adult Herinia Mesh Repair With Homemade Single Port” Surg lapaosc Endosc percutan Tech
7 Koch C., Grinberg G., Farley D (2006), “Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair”, The American Journal of Surgery, Volume 191, Issue 3, pp 381-385
8 Lau H., Lee F., Patil N G.(2002), “Two hundred endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasties: cost containment by reusable instruments”,115(6), pp
888-891
9 Palanivelu C (2004), “Totally extraperitoneal hernioplasty”- Operative manual of laparoscopic hernia surgery, vol 1, pp 99- 117
10 Ramshaw B J, Tucker J, Heithold D (1996),
“The effect of previous lower abdominal surgery on performing the total extraperitoneal approach to laparoscopic Herniorrhaphy” Am Surg, 62(4), pp 292- 4
11 Roy P, De A “Single – incision laparoscopic TAPP mesh hernioplasty using conventional instrument:
An envolving technique” Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1157 – 1160
GIá TRị CủA Tỉ Số TIểU CầU TRÊN KíCH THƯớC LáCH Và KíCH THƯớC GAN PHảI TRÊN ALBUMIN TRONG Dự ĐOáN GIãN TĩNH MạCH THựC QUảN ở BệNH NHÂN XƠ GAN
Đỗ Sen Hồng TóM TắT
Mục tiêu: Xác định giá của tỉ số của tiểu cầu trên
kích thước lách (TC/KTL) và kích thước gan
phải/albumin (KTGP/AlB) trong dự đoán giãn tĩnh
mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan
Phương pháp: 69 bệnh nhân xơ gan được làm các
xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa trên, siêu âm
bụng Tính các tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB Tìm mối
tương quan giữa sự hiện diện giãn TMTQ với 2 tỉ số
này và tính các giá trị dự đoán
Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ là 72,5% Tại giá trị cắt
960: tỉ số TC/KTL dự đóan giãn TMTQ có độ nhạy
89,53%, độ chuyên 78,13%, giá trị tiên đoán dương
(GTTĐD) 82,46%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐA)
76,25% Tại giá trị cắt 3,9: tỉ số KTGP/ALB dự đoán
giãn TMTQ có độ nhạy có độ nhạy 80,35%; độ
chuyên 76,09%; GTTĐD 78.09%; GTTDA 79,26%
Kết luận: Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những
cách khảo sát không xâm lấn hữu ích trong dự đoán
giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan
Từ khóa: xơ gan (XG), giãn tĩnh mạch thực quản
(TMTQ), tỉ số tiểu cầu trên kích thước lách (TC/KTL),
tỉ số kích thước gan phải trên albumin (KTGP/ALB)
summary
Objective: To evaluate the platelet count/spleen
diameter (PC/SD) and right liver lobe
diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio in prediction of
the presence of esophageal varices (EV) in cirrhotic patients
Methods: A total of 69 cirrhotic patients underwent biochemical tests, upper digestive endoscopy and abdominal ultrasonography The PC/SD and RLLD/ALB ratio were calculated To define the correlation between calculated ratios and the presence of EV and calculate the predictive values Results: Prevalence of EV was 72,5% At the cut-off value of 960: PC/SD ratio had predicting the presence of EV 89,53% sensitivity (sens), 78,13% specificity (spec), 82,46% positive predictive value (PPV), 76,25% negative predictive value (NPV) At the cut-off value of 3,9: RLLD/ALB ratio had predicting the presence of EV 80,35% sensitivity (sens), 70,06% specificity (spec), 78,09% positive predictive value (PPV), 79,26% negative predictive value (NPV)
Conclution: The PC/SD and RLLD/ALB ratio were the useful non - invasive measures in prediction of the presence of EV in cirrhotic patients
Keywords: cirrhosis, esophageal varices (EV), the platelet count/spleen diameter (PC/SD) ratio, right liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio
ĐặT VấN Đề Xơ gan (XG) là một bệnh thường gặp ở Việt Nam