Phương pháp này đảm bảo độ chính xác cao, thời gian khởi tê ngắn,thời gian gây tê kéo dài tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, an toàn hiệu quả, tránh được các biến chứng.. Gây tê ĐRTKCT
Trang 1Y HỌC THỰC HÀNH (860) - SỐ 3/2013 10
B¦íC §ÇU §¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH C¸NH TAY §¦êNG TR£N §ßN D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN SAINT PAUL Hµ NéI
§ç thÞ H¶i
Vò v¨n Kh©m
TÓM TẮT
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT)
đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm là một
phương pháp vô cảm tốt cho các phẫu thuật từ 1/3
trên cánh tay trở xuống Phương pháp này đảm bảo
độ chính xác cao, thời gian khởi tê ngắn,thời gian gây
tê kéo dài tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, an toàn
hiệu quả, tránh được các biến chứng Phẫu thuật viên
(PTV) và bệnh nhân (BN) hài lòng
Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn
của siêu âm được thực hiện thành công trên tất cả
các bệnh nhân (32/32) Sự phối hợp thuốc Lidocain
và Adrenalin có hiệu quả gây tê tốt, kéo dài thời gian
tác dụng, tránh được các biến chứng, giảm liều lượng
thuốc tê Thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
trước và sau gây tê không có ý nghĩa thống kê (P<
0,05) Khó thở 0/32 BN, nói khàn 2/32 BN, khô
miệng,khó nuốt 0/32 BN, tụt huyết áp có 1/ 32 BN,
run có 2/32 BN được điều trị ổn định bằng truyền
dịch, ephedrin và midazolam Có 1 bệnh nhân có
cảm giác đau mức độ ít khi rạch da ở 1/3 trên cánh
tay cần phối hợp điều trị thêm 0,1 mg fentanyl đường
tĩnh mạch Không có bệnh nhân nào có biểu hiện tràn
khí màng phổi, tổn thương thần kinh, mạch máu và
ngộ độc thuốc tê Không có bệnh nhân nào phải
chuyển sang phương pháp gây mê toàn thân
Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, siêu
âm
SUMMARY
Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus
block is a good anaesthetic method for the higher third
of the humerus and lower The method achieves high
accuracy, safe, effect, and the time it takes depend on
the demand of the surgeon and avoids complication
Surgeons and patients are pleased with it
Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus
block was carried out successfuly on all patients
(32/32) The combination of Lidocain / Fentanyl /
Adrenalin obtained good result, prolongable active
time, avoiding complications, lower anaesthetic
doses Changing heart rhythm, tension and breathing
rhythm before and after anaesthetic had no statistical
value (P<0,05) Among patients, 0/32 were stuffy,
2/32 were hoarse, 0/32 dried mouth, 0/32 had trouble
swallowing, 1/32 suffered from hypotension, 2/32
shivered They were treated well with ephedrin and
midazolam transfusion One patients who were
incised the skin of the higher third of the humerus
suffered from slightly pain and should have been
given an intravenous injection of 0,1mg fentanyl
Nobody had any signs or symtoms of pneumothorax,
nervous and vascular damage or poison Nobody were switched to total anaesthetic
Keywords: Untrasound- guided supraclavicula
brachial plexus block, Surgeons, patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê ĐRTKCT là tiêu chuẩn vàng trong thực hành và kiểm soát đau đối với những phẫu thuật chi trên Phương pháp này có đầy đủ ưu điểm của phương pháp gây tê vùng như: Đảm bảo ức chế vận động và cảm giác tốt đáp ứng cho yêu cầu của phẫu thuật, đảm bảo tính an toàn cho BN, sự hài lòng của PTV BN tránh được một cuộc gây mê do đó ít bị ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và có hậu phẫu nhẹ nhàng
Trước đây gây tê ĐRTKCT chủ yếu được tiến hành bằng phương pháp tê mò và tê bằng máy kích thích thần kinh cơ Tuy nhiên hai phương pháp này
có thể gây tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, đỉnh phổi Đặc biệt đối với những bệnh nhân béo phì việc xác định mốc giải phẫu để gây tê rất khó khăn và có nguy cơ thất bại hoặc để lại biến chứng Dưới hướng dẫn của siêu âm bác sỹ gây mê quan sát trực tiếp được đám rối thần kinh cánh tay, động mạch, tĩnh mạch, đỉnh phổi Việc đưa kim gây
tê vào chính xác vị trí ĐRTKCT đảm bảo mức độ gây
tê tốt, giảm liều lượng thuốc tê, tránh được các biến chứng
Phương pháp này đã được thực hiện ở các nước phát triển trên thế giới Tuy nhiên ở Việt Nam vấn đề này còn khá mới mẻ
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá kết quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viện Saint paul Hà Nội ” nhằm mục tiêu:
1 Đánh giá mức độ ức chế vận động và cảm giác trong và sau mổ của phương pháp gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu
âm trong phẫu thuật chi trên
2 Đánh giá những tác dụng không mong muốn của phương pháp
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Lựa chọn
những trường hợp có chỉ định phẫu thuật từ 1/3 trên cánh tay trở xuống tại bệnh viện Saint Pault Thể trạng ASA I và ASA II, không có chống chỉ định gây
tê Tuổi từ 13 đến 65 không phân biệt nam, nữ Không lựa chọn vào nghiên cứu những BN có nhiễm
trùng tại chỗ chọc kim Rối loạn đông máu hoặc đang
Trang 2Y HỌC THỰC HÀNH (860) - SỐ 3/2013 11
dùng thuốc chống đông Động kinh, tâm thần, từ chối
phương pháp gây tê
2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu mô tả cắt ngang trên 32 bệnh nhân có ASA I và
ASA II, được chỉ định phẫu thuật chi trên
3.Thuốc và phương tiện gây tê:
Lidocain 2 %, Adrenalin
Máy siêu âm, kim luồn, Opsite cố định, dây nối
bơm tiêm điện, Monitor
Thước đo điểm đau đồng dạng nhìn VAS (Visual_
Analog_ Scale) 10 điểm
Đèn, ống NKQ, ambu, mask oxy, thuốc cấp cứu
hồi sức tim mạch
Các phương tiện hồi sức cấp cứu khác
4 Quy trình nghiên cứu
4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Khám BN hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, kiểm
tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ,
phân loại sức khỏe BN theo chỉ số ASA, đánh giá
theo bệnh hiện tại có hoặc không có bệnh kết hợp,
đề xuất điều chỉnh các rối loạn nếu có
Giải thích, động viên cho BN hiểu, tin tưởng và
hợp tác tốt với BS trong quá trình gây tê và phẫu
thuật
4.2 Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường trên đòn
dưới hướng dẫn của siêu âm:
4.2.1 Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên
đối diện, cánh tay khép chặt thân mình và hạ thấp hết
cỡ (mục đích mở rộng góc ức đòn)
Sử dụng đầu dò phẳng siêu âm xác định đám rối
thần kinh cánh tay ở vị trí trên xương đòn
4.1.2 Sát khuẩn vùng gây tê, trải săng vô khuẩn
4.2.3 Dùng kim luồn đi vào ĐRTKCT, hướng kim
song song với mặt phẳng đầu dò Quan sát trên màn
hình siêu âm, khi thấy đầu kim gây tê nằm ở trung
tâm của ĐRTKCT, rút nòng kim, hút không có máu
ra, tiến hành tiêm thuốc liều ban đầu Lidocaine
6mg/kg phối hợp Adrenalin 1/200 000 pha thành thể
tích 8ml/ kg cân nặng
4.2.4 Cố định kim luồn làm catheter để tiêm liều
nhắc lại khi cần thiết
5 Theo dõi bệnh nhân:
Đánh giá các chỉ số về điện tim, huyết áp, nhịp
thở, SpO2 trước, trong và sau phẫu thuật trên
monitor theo dõi liên tục
Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm
sàng: tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, rét
run, ngứa, nhức đầu, tổn thương thần kinh, tràn khí
màng phổi
6 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả nghiên cứu:
6.1: Đánh giá tác dụng ức chế vận động và cảm
giác
Đánh giá thời gian chờ đáp ứng với ức chế vận
động và cảm giác sau khi tiêm thuốc
+ Đánh giá mức độ ức chế vận động theo Modifiel
Bromage scale:
0: Bình thường 1: Gấp cổ tay
2: Gấp khuỷu tay 3: Liệt hoàn toàn
Đánh giá 5 phút / lần, trong 30 phút đầu
+ Đánh giá mức độ ức chế cảm giác theo Pin prick scale:
0: Bình thường 1: Giảm cảm giác
2: Mất cảm giác hoàn toàn
Đánh giá 2 phút / lần, trong 30 phút đầu
+ Trong mổ dùng thang điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale:
0 - 1 điểm: Không đau 2 – 4 điểm: Đau ít
5 – 6 điểm: Đau vừa 7 – 8 điểm: Đau nhiều
9 – 10 điểm: Rất đau
Đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân và để bệnh nhân tự chỉ ra mức độ đau của mình trên thước 6.2 Đánh giá sự thay đổi của mạch, huyết áp, điện tim, SpO2 trước, trong và sau gây tê dựa vào theo dõi trên monitor
6.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp bằng cách theo dõi trong quá trình phẫu thuật và 24h đầu sau phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Trong 32 BN có có 22/32 nam, 10/32 nữ Tuổi thấp nhất 13, cao nhất 56 Tuổi trung bình 33,13 + 11,67 Cân nặng trung bình 49,06 + 8,353 Chiều cao trung bình 160,75 + 7,313cm
Khi gây tê ĐRTKCT có cảm giác dị cảm 6/ 32 BN, không có cảm giác dị cảm 26/32 BN
Thời gian khởi tê (khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cho đến khi úc chế cảm giác đáp ức được cho phẫu thuật) ngắn nhất 4 phút, dài nhất 10p, TB 5,11 + 1,813 phút
Thời gian tác dụng tê với liều ban đầu trung bình 136,54 + 48,88 phút
2 Kết quả gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm
Bảng 1: Các kết quả liên quan gây mê hồi sức:
Dị cảm/ không dị cảm 6/26
Sử dụng thêm fentanyl đường TM (Có sử dụng thêm fentanyl / Không sử dụng
thêm Fentanyl)
3/29
Chuyển sang gây mê toàn thân 0/32 Mức độ hài lòng của bệnh nhân
(Rất hài lòng/ Hài lòng/ Chấp nhận được/
Không chấp nhận được)
19/12/1/0
Bảng 2: Thời gian khởi tê
Thời gian Số Bệnh Nhân %
Bảng 3: Tác dụng giảm đau trong phẫu thuật: Dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân theo thang điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale
Trang 3Y HỌC THỰC HÀNH (860) - SỐ 3/2013 12
Mức độ
đau
Không
đau
Đau ít Đau
vừa
Đau nhiều
Rất đau
Tỷ lệ (%) 90,63 % 3,12 % 0 % 0 % 0 %
3 Tác dụng phụ và tai biến của phương pháp
gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn
của siêu âm
Bảng 4 : Các biến chứng sau gây tê:
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
Khô miệng, khó nuốt 0 0 %
BÀN LUẬN
Gây tê ĐRTKCT đã được nghiên cứu và chứng
minh có nhiều ưu điểm hơn so với gây mê toàn thân,
Bn tỉnh táo hoàn toàn trong mổ tránh được các ảnh
hưởng của gây mê trên hô hấp, tuần hoàn, chức
năng gan, thận và tránh được một số tai biến liên qua
đến gây mê NKQ như trào ngược, tổn thương răng
lợi, đau họng Bn sau mổ có hậu phẫu nhẹ nhàng
Đặc biệt tốt với những bệnh nhân có bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính, hen phế quản, suy gan, suy thận
Sử dụng siêu âm để gây tê đám rối thần kinh
cánh tay mang lại kết quả thành công cao, tránh
được nhiều tác dụng không mong muốn Việc sử
dụng kim luồn luồn vào đám rối thần kinh cánh tay
đảm bảo được thời gian gây tê kéo dài tùy theo yêu
cầu của phẫu thuật
Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê
đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu
âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ,
tuổi từ 13 đến 56 (Trung bình 33,13) Phần lớn bệnh
nhân đều có hiệu quả giảm đau tốt Đánh giá mức độ
đau theo thang điểm đo mức độ đau của Visual-
Analogue- Scale thì có 31/ 32 BN có kết quả tốt, 1/32
BN có đau it khi rạch da ở 1/3 trên cánh tay nhưng
được điều trị tốt bằng 0,1 mg fentanyl TM
Nhờ sử dụng siêu âm bác sỹ gây mê quan sát
trực tiếp được mạch máu, đám rối thần kinh, màng
phổi do đó kết quả 32/32 BN (100 %) không có biến
chứng như tổn thương thần kinh, màng phổi, tổn
thương mạch máu
Không có trường hợp nào phải chuyển sang gây
mê toàn thể 32/32 BN duy trì SpO2 trong mổ ổn định
97-100 %
Với kết quả này bước đầu cho thấy hiệu quả và
tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm
Về các biến chứng phiền nạn của gây tê
ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm:
Trong 32 BN được thực hiện kĩ thuật thì có 2 trường hợp bệnh nhân run sau gây tê, gặp ở bệnh nhân nữ, được điều trị bằng an thần 2mg midazolam hết run.Có 2 trường hợp biểu nói khàn, chiếm tỷ lệ 3,12 % Nói khàn là do gây tê dây thần kinh quặt ngược thanh quản, không cần điều trị gì, triệu chứng này sẽ hết khi dừng thuốc.Có 1 trường hợp tụt huyết
áp gặp ở bệnh nhân vết thương cẳng bàn tay có mất máu và trước mổ được điều trị ổn định bằng truyền dịch và ephedrin 30 mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Khi hỏi phẫu thuật viên và bệnh nhân thì 100 % đều hài lòng và đánh giá gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới siêu âm là phương pháp vô cảm tốt thuận lợi cho phẫu thuật
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu
âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ, tuổi từ 13 đến 56 chúng tôi có một số kết quả bước đầu như sau:
1.Gây tê ĐRTKCT đường trên dòn dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp vô cảm tốt cho các phẫu thuật chi trên, an toàn và hiệu quả Tỷ lệ thành công 32/32 BN (100%) Tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh, chọc vào mạch máu là 0/ 32 BN (0 %)
2.Tuy gặp một số phiền nạn nhỏ: run, nói khàn nhưng đều được xử trí đơn giản, không ảnh hưởng tới cuộc mổ
3.Phương pháp này cần được nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thể đánh giá đầy đủ những ưu nhược điểm và áp dụng rộng rãi đối với những trường hợp có chỉ định phẫu thuật chi trên
và có thể áp dụng để giảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong các bệnh lý nội khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 Nguyễn Quang Quyền (1997) Nách Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, 50-61
2 Công Quyết Thắng (2002) Thuốc tê Bài giảng Gây mê hồi sức tập 1 Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 531- 550
3 Công Quyết Thắng (2009) Gây tê Đám rối thần kinh cánh tay Bài giảng gây mê hồi sức tập 2 Nhà xuất bản y học, 7- 15
4 Reuben S.Jonh P (2000) Brachial plexus anesthesia with verapamil and/ ỏ morphine Anesth Analg,91,pp 379- 383
5 CaoWen (2007) Clinical Evaluating of ultrasound Guidance for Brachial plexus anaesthesia Master’s thesis
