Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật giải ép thần kinh giữa.. Có nhiều kỹ thuật mổ đã được báo cáo với nhiều đường mổ khác nhau, cho kết quả tốt.. và đây cũng là cơ sở để thực hiện kỹ thuật
Trang 1Y học thực hành (866) - số 4/2013 41
ĐIềU TRị HộI CHứNG ốNG Cổ TAY BằNG PHẫU THUậT ĐƯờNG Mổ NHỏ
VớI DAO CắT SụN CHÊM
Điểu Thị Kim Phụng
ĐặT VấN Đề
Hội chứng ống cổ tay la bệnh lý thường gặp ở bàn
tay chiếm tỷ lệ khoảng 2%-5% trong cộng đồng [8], do
thần kinh giữa bị đè ép Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật
giải ép thần kinh giữa Có nhiều kỹ thuật mổ đã được
báo cáo với nhiều đường mổ khác nhau, cho kết quả
tốt Tuy nhiên, vẫn còn một vài hạn chế Trên cơ sở đó,
phẫu thuật đường mổ nhỏ là một bước cải tiến quan
trọng nhằm giảm bớt những hạn chế sau phẫu thuật
và đây cũng là cơ sở để thực hiện kỹ thuật mổ trong
báo cáo này
Lịch sử điều trị hội chứng ống cổ tay được biết đến
từ 1913 với Marie và Fox [10] sau khi mổ tử thi trên
bệnh nhân có teo cơ mô cái hai bên Tác giả đã
khuyến cáo nên cắt cân ngang cổ tay để giải ép thần
kinh giữa Tuy nhiên Learmont [9] mới là người đầu
tiên mô tả phẫu thuật hội chứng ống cổ tay Phalen
1966 báo cáo 654 trường hợp phẫu thuật trên 439
bệnh nhân Sau đó nhiều đường mổ đã được báo cáo
bởi nhiều tác giả [1,2] (hình 1+2) Các đường mổ bao
gồm: đường chữ S, đường từ lòng bàn tay kéo dài
xuống cổ tay theo nhiều hình thái như: đường zíc zác,
đường ngang, đường dọc…
Hình 1: Các đường rạch da
Hình 2: Các đường rạch da
Do sự phát triển của ngành phẫu thuật bàn tay, các tác giả sau này đã cố gắng thâu hẹp đường rạch da nhằm hạn chế tổn thương phần mềm, cải thiện được khả năng kẹp và bấm của ngón tay Nathan 1993] trình bày kỹ thuật mổ với đường mổ nhỏ 2cm với kính phóng
đại x 2.5 (hình 3) Nathan dùng dao số 15 rạch ngược lưỡi Như vậy kỹ thuật thiếu an toàn vì không có sự che chắn cho thần kinh giữa
Hình 3: Lưỡi dao số 15 đặt ngược Bàn tay thuận nắm cán, ngón tay của bàn không thuận đẩy về phía trước và lên trên để cắt dây
chằng
DI Giusepse 1995 [7]áp dụng đường mổ nhỏ khoảng 2cm (hình 3) với dụng cụ kéo da có ống nội soi ánh sáng (hình 4) Kỹ thuật đòi hỏi phải bóc tách dưới da bằng kéo (hình 5) và phải trang bị ống soi mềm có
ánh sáng
Hình 4: Đường mổ nhỏ 2cm
Hình 5: Dụng cụ kéo da với ống soi mềm có ánh sáng
Trang 2Y học thực hành (866) - số 4/2013 42
Hình 6: Bóc tách dưới da bằng kéo
Chow 1989 [5]áp dụng phương pháp nội soi để điều
trị, phương pháp đòi hỏi dụng cụ đắt tiền cũng như chi
phí cuộc mổ cao Để thực hiện kỹ thuật đòi hỏi phải có
2 đường vào (hình 7) Các báo cáo gần đây cho thấy
có một số biến chứng về kỹ thuật như: dãn thần kinh
(neuropraxia), cắt đứt thần kinh giữa, làm tổn thương
nhánh thần kinh trụ [3,4]
Hình 7: Phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải có 2 đường vào
M Corradi [6] đã báo cáo phương pháp dùng 2
đường rạch da và cắt mạc giữ gân gấp bằng kéo và
hướng dẫn lòng máng nhằm hạn chế bớt sự tổn thương
phần mềm (hình 8) Kỹ thuật này tuy đơn giản nhưng
phải thực hiện 2 đường rạch da
Hình 10: cắt mạc giữ gân gấp qua 2 đường mổ bằng kéo và hướng
dẫn lòng máng WILHELMI [16] báo cáo phương pháp dùng đường
mổ nhỏ với dao cắt Indiana được thiết kế bởi
W.Strickland Phương pháp này là sự kết hợp các
thuận lợi giữa phương pháp cổ điển và phương pháp
nội soi Đây là cơ sở để giới thiệu kỹ thuật trong báo
cáo này WILHELMI sử dụng dao có cải tiến ở lưỡi cắt
Tuy nhiên đòi hỏi nhiều phương tiện dụng cụ (hình
9+10) Những dụng cụ này do tác giả tự thiết kế và
hiện chưa thể trang bị tại Việt Nam
Hình 9: Các dụng cụ trong kỹ thuật Indiana A:Dao số 15 B,C,D,E:Dụng cụ tách dây chằng F:Máng bảo vệ thần kinh giữa
G: Dao cắt với lưỡi hình chữ u
Hình 10: Dao Indiana nguyên thủy với lưỡi hình cánh cung
Kỹ thuật trong báo cáo này cũng được thực hiện với
đường mổ nhỏ (1-1,5cm) Dụng cụ đơn giản chỉ cần dao cắt sụn chêm và cây hướng dẫn lòng máng
Kỹ THUậT
- Bệnh nhân nằm ngửa, tay để trên bàn mổ ở tư thế ngửa, cổ tay duỗi nhẹ
- Rạch da khoảng 1cm, cách nếp gấp cổ tay 1,5cm
và nếp gấp mô cái 0,5cm (trên đường thẳng nối từ kẻ ngón 3-4 đến điểm giữa nếp gấp cổ tay) (hình 11)
Hình 11: Đường rạch da
- Dùng Kelly bốc tách mô mỡ dưới da cho đến cân gan tay
- Dùng Farabeuf bản mỏng vén lớp mở dưới da để thấy rõ cân gan tay và mở cân gan tay khỏang 1cm bằng lưỡi dao số 11, bộc lộ mạc giữ gân gấp
- Dùng dao số 11 mở mạc giữ gân gấp bộc lộ thần kinh giữa một khoảng đủ để đưa sonde lòng máng vào nhằm mục đích che chắn thần kinh giữa
- Cắt mạc giữ gân gấp bằng lưỡi dao cắt sụn chêm 0,5mm dưới hướng dẫn của sonde lòng máng
Trang 3Y học thực hành (866) - số 4/2013 43
Hình 12: thần kinh giữa sau khi giải ép
Hình 13: Đường mổ sau khi đã giải ép thần kinh giữa
- Khâu da bằng chỉ nylon 4.0, băng vết thương với
băng dán vô trùng
Hình 14: Băng vết thương sau mổ
- Săn sóc vết thương mỗi ngày và cắt chỉ sau 10
ngày
Hình 15: bộ dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật
Hình 16: kỹ thuật cắt mạc giữ gân gấp
Hình 17: lưỡi dao meniscotome (dao cắt sụn chêm) TƯ LIệU THựC HIệN
Bước đầu thực hiện 44 trường hợp trên 25 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 5/2010 → 4/2011 với thời gian theo dõi từ 1 tháng → 12 tháng, mức độ đau từ trung bình đến nặng cho kết quả tốt, bệnh nhân rất hài lòng Đa số trở lại công việc bình thường sau 2 tuần KếT LUậN
Hội chứng ống cổ tay được điều trị phẫu thuật
đường mổ nhỏ 1-1,5cm bằng dao cắt sụn chêm lưỡi 0,5mm cho tổn thương phần mềm bằng hoặc ít hơn so với phẫu thuật nội soi Như vậy khả năng phục hồi sau
mổ mau hơn, cho phép bệnh nhân trở lại với nghề nghiệp cũ, sinh hoạt cũ sớm hơn (14 ngày so với bình thường là 28 ngày) [4] Phẫu thuật ít chảy máu, không cần băng ép sau mổ, hạn chế cắt những mô không cần thiết Đây là phương pháp đơn giản về kỹ thuật và dụng cụ nhưng cũng không kém phần an tòan trong và sau phẫu thuật
TàI LIệU THAM KHảO
1 Agee JM, McCarroll HR, Tortosa RD et al (1992) Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized ospectivemulticenter study J Hand Surg 17A: 987
2 Bertolotti P (1993) Sindromi da intrappolamento dell’arto superiore Fondazione Savonese per gli studi sulla mano, 81–121
3 Brown MG, Keyser B, Rothenberg ES (1992) Endoscopic carpal tunnel release J Hand Surg.17A:
1009
4 Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG III et al (1993) Carpal tunnel release: a prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods J Bone Joint Surg 75A:1265
5 Chow JCY (1989) Endoscopic released of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome Arthroscopy 5:19
6 Corradi M, Alternative Techniques and Variants: Double Approach – Proximal and Distal Mini-Incisions Carpal Tunnel Syndrome 2002 147-150
7 Giuseppe P.Di (1995) The Mini-Invasive Technique for Carpal Tunnel Release: Open Approach with Converse Fiberoptic Light Retractor Carpal Tunnel Syndrome 2002 135-140
8 Harris HA (1947) Compression of median nerve in carpal tunnel (letter to the editor) Lancet 1:387
9 Learmoth JR: The principle of decompression in the treatment of certain deseases of peripheral nerves Surg Clin.North Am 13: 905, 933
10 Marie P, Foix C (1913) Atrophie isolee de l’eminence thenar d’origine nevritique, role du legamente anulaire anterieur du carpe dans la pathogenie de la lesion Revue Neurol 21:647
