§IÒU TRÞ NANG §¥N THËN B»NG PH¦¥NG PH¸P PHÉU THUËT NéI SOI æ BôNG C¾T CHáM NANG Vò Ngäc Th¾ng,Ng« Trung Kiªn, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn NguyÔn Minh An - Trường cao đẳng Y tế Hà Nội TÓ
Trang 1§IÒU TRÞ NANG §¥N THËN B»NG PH¦¥NG PH¸P PHÉU THUËT NéI SOI æ BôNG C¾T CHáM NANG
Vò Ngäc Th¾ng,Ng« Trung Kiªn,
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn NguyÔn Minh An - Trường cao đẳng Y tế Hà Nội
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nang đơn thận là một bệnh lành tính,
chỉ nang có triệu chứng mới cần được điều trị Chúng
tôi trình bày một kỹ thuật mới được áp dụng điều trị
tại bệnh viện của chúng tôi Đối tượng và phương
pháp: gồm 50 bệnh nhân từ 20 đến 80 tuổi với nang
thận có triệu chứng, kích thước nang lớn hơn 4cm,
được phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng tại bệnh viện từ
1- 2005 đến 12- 2007 Kết quả nghiên cứu: 53 nang
đơn thận của 50 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội
soi ổ bụng thành công, thời gian phẫu thuật trung
bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120 phút)
Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4
ngày sau khi được phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật
nội soi ổ bụng cắt chỏm nang đơn thận là phương
pháp điều trị hiệu quả và an toàn
SUMMARY
TREATMENT SIMPLE KIDNEY CYSTS WITH
LAPAROSCOPIC SURGERY
Introduction: simple kidney cysts is usually
benign lesion and only symptom cysts need to be
treated We present a new technique of it’s treatment,
applied in our hospital Patients and methods: 50
patients age ranged from 20 to 80 with symptomatic
renal cysts, larger than 4 cm in diameter ware treated
by laparoscopic deroofing in our hospital from 1-2005
to 12-2007 Results: Fifty three symptomatic renal
cysts in 50 patients ware successfully treated by
laparoscopic deroofing with averaged operating room
time is 45 minutes (ranged from 25 to 120 minutes)
No complications, less pain and back home after 2 to 4
days after the procedure Conclusions: Laparoscopic
deroofing treatment of solitary simple kidney cysts is
an effective therapeutic method and safe
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang đơn thận (NĐT) được De Weerd và Simon
định nghĩa là nang chỉ ở một thuỳ thận, không thông
với bể thận, thành nang là một lớp xơ và tế bào biểu
mô NĐT hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 20 và tăng theo lứa
tuổi Nhìn chung, NĐT lành tính, ít triệu chứng lâm
sàng, nhưng nếu nang to phát triển có thể gây đau tức
vùng thắt lưng, cao huyết áp, nhiễm khuẩn, chảy máu,
thậm chí vỡ nang sau một chấn thương nhẹ
Khi nang thận nhỏ, không triệu chứng việc điều trị
can thiệp ít được đặt ra, nhưng khi nang to có biểu
hiện lâm sàng hoặc có biến chứng thì có chỉ định can
thiệp
Trước năm 1970 việc điều trị chỉ bằng các
phương pháp chọc hút nang thận đơn thuần hoặc
phối hợp làm xơ hoá vỏ nang[2,7] Điều trị nội soi cắt
bỏ một phần nang thận chỉ mới được áp dụng trong những năm gần đây mang lại kết quả tốt[5,6]
Để góp phần nghiên cứu phương pháp điều trị nang đơn thận ít gây thương tổn và có hiệu quả, chúng tôi đặt vấn đề áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng: Gồm 50 bệnh nhân NĐT được điều
trị bằng phương pháp cắt nang nội soi ổ bụng tại Khoa tiết niệu bệnh viện Saint - Paul từ tháng 1/2005 đến 12/2007
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có NĐT có kích thước ≥ 40mm, có biểu hiện lâm sàng hoặc có biến chứng do nang
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Kích thước nang < 40mm Kích thước nang ≥ 40mm, nhưng trên lâm sàng nang không biểu hiện triệu chứng, không có biến chứng
- Bệnh nhân có kèm các bệnh toàn thân ảnh hưởng tới chức năng hô hấp, tuần hoàn, Bụng có sẹo mổ cũ vùng trên rốn
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến
cứu
Dựa trên các số liệu ghi nhận từ hồ sơ lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh viện Saint Paul bao gồm:
A Tuổi, giới
B Lâm sàng: - Nặng tức, đau vùng thắt lưng
- Nhìn hoặc sờ thấy nang qua thành bụng
- Gây cao huyết áp
C Cận lâm sàng:
- Siêu âm đánh giá: + Kích thước nang
+ Thành nang trơn, nhẵn bóng, mỏng và bờ rõ ràng
+ Vị trí nang
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ khi cần phân biệt với các khối u khác của thận
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá thường quy
D, Phẫu thuật cắt thành nang nội soi
* Dụng cụ: Hệ thống mổ nội soi, Karl Storz
* Kỹ thuật mổ:
- Tư thế BN: Nghiêng 600 so với mặt bàn về phía đối diện với nang Gây mê NKQ
- Vị trí đặt Trocart
+ 1 Trocart 10mm đưa ống nội soi vào quan sát toàn ổ bụng
+ 1 Trocart 5mm vùng gai chậu trước trên cùng bên thận có nang
+ 1 Trocart 5mm cùng mạng sườn cùng bên thận
Trang 2có nang
- Thăm dò ổ bụng và tìm vị trí nang thận
- Kỹ thuật cắt thành nang thận
+ Sử dụng kẹp phẫu tích và móc đốt điện mở
phúc mạc thành sau bộc lộ nang
+ Dùng kim chọc dò dịch nang: làm xét nghiệm
sinh hoá và vi trùng
+ Dùng móc đốt điện mở thành nang và hút hết
dịch trong nang
+ Cắt bỏ thành nang thận tới tổ chức thận lành và
kiểm tra, cầm máu
+ Kiểm tra ổ bụng, tháo hơi, đóng lại các lỗ 10mm
hai lớp, 5mm một lớp
+ Ghi lại thời gian phẫu thuật
* Điều trị săn sóc trong và sau mổ
- Cho kháng sinh dự phòng trong mổ
- Rút dẫn lưu sau 24 giờ
- Ra viện sau khi đã tỉnh táo, rút hết các dẫn lưu,
không sốt, không chảy máu, có lưu thông ruột trở lại
E Đánh giá kết quả điều trị
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm sau mổ
chúng tôi chia 3 mức độ:
Kết quả tốt: Hết đau vùng thắt lưng, siêu âm thấy
hình ảnh nang giảm > 50% so với kích thước điều trị
Kết quả khá: Còn cảm giác nặng tức vùng thắt
lưng, siêu âm thấy hình ảnh nang giảm 50% so với
trước điều trị
Kết quả xấu: Có tai biến do phẫu thuật chảy
máu, áp xe tồn dư sau mổ sau mổ phải can thiệp
điều trị
2.3 Xử lý số liệu: thống kê và xử lý số liệu bằng
chương trình Epi 6.04
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Về tuôi, giới:
Tuổi trung bình: 45 thấp nhất: 20, cao nhất: 80
Nam: 18 (36%) Nữ: 32 (64%)
2 Triệu chứng lâm sàng và biến chứng
Bảng 1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng LS Đau Sờ thấy nang Cao HA
3 Vị trí nang thận:
3.1 Phân bố nang thận theo vị trí trên - giữa -
dưới
Bảng 2: phân bố nang thận
3.2 Kích thước nang (đo kích thước nang theo
đường kính lớn nhất)
Bảng 3: kích thước nang
Kích
thước
40 -
60mm
60<80mm 80<100mm >100mm Cộng
Thận
Phải
Thận trái
Tổng cộng
4 Thời gian phẫu thuật
Ngắn nhất 25 phút, dài nhất 120 phút, trung bình
45 phút
4.1 Vị trí nang và thời gian phẫu thuật
Bảng 4: Vị trí nang và thời gian phẫu thuật
Cực trên Cực
giữa
Cực dưới Hai bên Tỷ lệ % Dưới 30
phút
(22%) 30-45
phút
(30%) 45-60
phút
(26%) Trên 60
phút
(22%)
Tỷ lệ % 26
(52%)
6 (12%) 15
(30%)
3 (6%) 50
(100%)
4.2 Kích thước nang và thời gian phẫu thuật
Bảng 5: Kích thước nang và thời gian phẫu thuật (không kể 3 trường hợp nang 2 bên)
Kích thước
40 - 60mm
60<
80mm
80<
100mm
>
100mm
Cộng Dưới
30phút
(23.4%) 30-45
phút
45-60 phút
(27.6%) Trên60
phút
Tổng cộng
(100%)
2.5 Kết quả phẫu thuật
Kết quả tốt: 45/50 trường hợp, chiếm tỷ lệ 90% Kết quả khá: 5/50 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%.5 trường hợp kết quả khá là do nang thận ở cực trên,
vỏ nang viêm dày dính khi bóc tách chảy máu nhiều Không thể cắt thành nang rộng
Kết quả xấu: Không có trường hợp nào
Tất cả các BN đều xuất viện trong vòng 2-4 ngày sau mổ Không có trường hợp nào biến chứng chảy máu, áp xe tồn dư
BÀN LUẬN
NĐT là một bệnh lành tính, ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng nên việc phát hiện và nghiên cứu về bệnh còn ít Từ khi có phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đoán phát hiện NĐT mới dễ dàng hơn trước Siêu âm
là phương tiện hữu hiệu trong chẩn đoán cũng như theo dõi sau mổ
Triệu chứng NĐT khi bệnh nhân tới khám thường là: đau thắt lưng, cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, thận to do nang, cao huyết áp Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi: 100% bệnh nhân có cảm giác đau, 31 bệnh nhân (62%) có thể sờ thấy nang hoặc
Trang 3thận to khi thăm khám 3 BN có tăng huyết áp
Các nang thận cực trên phẫu thuật thường khó
hơn, thời gian mổ thường kéo dài hơn so với cực
dưới, đặc biệt là các nang ở cực trên, mặt sau bên
phải do bị gan phải che phủ phía trước Với những
nang thận này, chúng tôi thường chọn vị trí đặt
trocart cho camera trên đường pararectal cùng bên
với nang thận
Kích thước nang thận không phải là yếu tố gây
khó khăn và kéo dài cho cuộc mổ Vì nang to thường
thành nang giãn mỏng, khi cắt thành nang ít bị chảy
máu phải cầm máu Trong khi đó vói một nang thận
đã từng viêm trước đó thường dính nhiều, thành
nang dầy, dễ chảy máu Việc phẫu tích bộc lộ nang
khó khăn và kéo dài
Nhìn chung các phương pháp điều trị NĐT từ
trước tới nay cho chúng tôi thấy:
• Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ chỏm nang,
cắt bỏ nang hoặc cắt thận bán phần có nang được áp
dụng điều trị với NĐT có biến chứng Phương pháp
phẫu thuật thường gây nhiều sang chấn với đường
mổ dài, đau sau mổ nhiêu và thời gian nằm viện lâu
• Phương pháp chọc hút nang đơn thuần, chỉ
chọc hút dịch nang không điều trị sự xuất tiết của tế
bào biểu mô nang nên rất dễ tái phát
• Phương pháp chọc dẫn lưu nang thận và tiêm
xơ kết quả khả quan, xong vẫn còn có hạn chế
Trong hơn một thập kỷ qua phẫu thật nội soi
(PTNS) ổ bụng phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên
thế giới Ở Việt Nam phương pháp PTNS đã được
tiến hành và phát triển ở các trung tâm ngoại khoa
Tại bệnh viện Saint - Paul từ 1/2005 tới 12/2007,
chúng tôi đã áp dụng PTNS điều trị 50 trường hợp
NĐT Cho thấy những ưu điểm nổi bật:
• PTNS cắt thành nang thận: an toàn, triệt để,
90% kết quả tốt, không có trường hợp nào có biến
chứng phải can thiệp
• Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng, dễ chịu, ít đau
• Sau mổ phục hồi nhanh chóng, ăn uống, đi lại
sau 48 - 72 giờ
• Không có trường hợp nào có biến chứng chảy
máu, nhiễm trùng sau mổ
• Thời gian nằm viện 2 - 4 ngày
• Vết mổ nhỏ, không có nhiễm trùng vết mổ
KẾT LUẬN
Qua 50 trường hợp NĐT được áp dụng điều trị bằng phương pháp cắt thành nang nội soi tại bệnh viện Saint - Paul từ 1/2005 đến 12/2007 chúng tôi có một số nhận xét sau:
NĐT ít có triệu chứng, khi BN tới khám thì nang
đã khá to Đau là dấu hiệu lâm sàng thường thấy Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu hiêu Siêu
âm cho biết vị trí, kích thước, độ dầy thành nang, giúp lựa chọn vị trí đặt trocart cũng như 1 phần tiên lượng cuộc mổ
Phẫu thuật nội soi điều trị NĐT đơn giản, an toàn,
có hiệu quả cao Giảm số ngày nằm viện, người bệnh nhanh chóng hồi phục sức khoẻ, sớm trở lại sinh hoạt với gia đình và cộng đồng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Minh Quang (2005), “So sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc
và qua phúc mạc”, Tạp chí Nghiên cứu y học TP.Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của số1
2 Nguyễn Quang, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bước đầu NĐT bằng phương pháp Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm
và làm sơ hoá nang, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện 1998
3 Nguyễn Bửu Triều Nang đơn thận, Bệnh học Tiết
niệu, Nhà xuất bản y học, 1995: 473 - 476
4 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ Phôi thai học hệ
tiết niệu sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản y
học, 1995: 27 - 29
5.Morgan - C tr and Co (1992), Laparoscopic unroofing of a renal cyst, J of Urol, 148 (6): 1835 - 1836 6.Wada - T and Co (1995), Laparoscopic unroofing
of a renal cyst, Hinyokika -Kiyo, 41(11): 861 - 865
7.Daniele Gasparini, Massimo Sponza, Claudio Valotto, et al Renal Cysts: Can Percutaneous Ethanol Injections Be Considered an Alternative to Surgery? Urologia Internationalis 2003; 71:197-200
