NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ 22 BỆNH NHÂN u NANG BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI một lỗ QUA ĐƯỜNG rốn

Y học thực hành 869 - số 5/2013 20 NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị 22 BệNH NHÂN U NANG BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI MộT Lỗ QUA ĐƯờNG RốN Lê Thị Xuân Mai Nguyễn Thị Minh Yên, Đặng Vĩnh

Y học thực hành (869) - số 5/2013 20

NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị 22 BệNH NHÂN U NANG BUồNG TRứNG

BằNG PHẫU THUậT NộI SOI MộT Lỗ QUA ĐƯờNG RốN

Lê Thị Xuân Mai Nguyễn Thị Minh Yên, Đặng Vĩnh Dũng Khoa Phụ Sản- bệnh viện TWQĐ108 Tóm tắt

Mổ nội soi một lỗ là cách tiếp cận mới trong ngành

ngoại khoa, với ưu điểm đã được nhiều tác giả trên thế

giới công nhận Tuy nhiên, tại Việt nam, đây vẫn là kỹ

thuật mới được áp dụng nên còn nhiều tranh luận[1][3]

Từ năm 2011 đến năm 2012, khoa Phụ Sản, bệnh viện

TWQĐ108 đã thực hiện thành công 22 trường hợp điều

trị u nang buồng trứng bằng mổ nội soi một lỗ qua rốn

với kết quả như sau: không có tai biến, biến chứng; thời

gian mổ trung bình: 65 phút, đau sau mổ mức độ nhẹ:

17/22, vừa: 5/22; thời gian nằm viện ngắn, 1 ngày Như

vậy, với kết quả đat được như trên, việc ứng dụng mổ

nội soi một lỗ trong điều trị u nang buồng trứng là an

toàn, ít biến chứng, hiệu quả cao: thời gian nằm viện

ngắn, ít đau sau mổ, sẹo nhỏ và ẩn trong lằn rốn nên

đảm bảo tính thẩm mỹ cao

Từ khóa: phẫu thuật nội soi một lỗ

summary

Object: single port surgery is a new frontier It had

been applied in devoloped countries for many years

but not much in Viet Nam So far it is beeing debated

until now At the Military Center Hospital 108, Viet nam,

From 2011 to 2012, 22 patients have been undergone

single port surgery with successful treatment No

cases faced with any complication The surgery took

only 65 mins, Hospitalized day was only one All of

patients felt satisfied after treatment

Keyword: single site surgery

Đặt vấn đề

Nhằm giảm thiểu tối đa sẹo trên thành bụng và các

tai biến, biến chứng liên quan đến việc chọc troca gây

ra, phẫu thuật nội soi một lỗ ngày càng được các nhà

ngoại khoa quan tâm và ứng dụng rộng rãi trong điều

trị tại các nước tiên tiến trên giới như Mỹ, Pháp,Hàn

Quốc, ấn độ[4][7][10]…

Cho đến nay, khoa Phụ Sản, bệnh viện TWQĐ

108, đã ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi một lỗ qua đường rốn trong điều trị 22 bệnh nhân u nang buồng trứng Với bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá kết quả bước đầu của việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân u nang buồng trứng lành tính,

được điều trị bằng phương pháp mổ nội soi một lỗ qua rốn, tại bệnh viện TWQĐ108, từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi điều trị u nang buồng trứng, chấp nhận phương pháp mổ nội soi một

lỗ qua đường rốn

+ Có chẩn đoán mô bệnh học là u nang buồng trứng lành tính

+ Do một nhóm phẫu thuật viên thực hiện để đảm bảo tính đồng nhất

+ Có hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện 108, đủ các thông

số phục vụ cho nghiên cứu; có địa chỉ liên hệ để theo dõi định kỳ sau mổ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Từ chối tham gia nghiên cứu + Mất liên lạc hoặc hồ sơ không đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu theo yêu cầu của nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu:

-Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt cắt ngang, không đối chứng

- Xử lý số liệu: theo chương trình phần mềm thống

kê SPSS 20

- Vật liệu nghiên cứu: hệ thống van thành bụng của hãng Johnson & Johnson, bao gồm:

Bộ dụng cụ tạo lỗ Van thành bụng (retractor) Dụng cụ phẫu tích

- Kỹ thuật tạo lỗ thành bụng: Đường rạch da cạnh rốn với chiều dài 2,5cm, tách cân cơ và phúc mạc thành dễ dàng dưới trợ giúp của van Farabeuf để kiến tạo lỗ có kích thước đủ để đặt thiết bị van thành bụng (retractor)

thực hiện 22 trường hợp điều trị u nang buồng trứng

Y học thực hành (869) - số 5/2013 21

bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn, có đặc điểm

như trong bảng 1

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân u nang buồng trứng

Đặc điểm bệnh nhân Tuổi (Trẻ nhất: 19; lớn nhất: 66) Trung bình: 43

Vị trí u nang Buồng trứng phải: 8; Trái: 14

Kích thước u (To nhất: 9,2 cm, nhỏ nhất: 3,8 cm) Trung bình: 4,2 cm

Đặc điểm mô bệnh

của u

Nang thanh dịch: 13/22 Nang nhầy: 04/22

U bì: 02/22 Khối lạc nội mạc tử cung: 03/22 Chỉ số BMI < 25: 6/22 bệnh nhân (từ 19 đến 24,9)

> 25: 16/22 bệnh nhân (từ 25 đến 28)

Đặc điểm của phẫu thuật Thời gian mổ Trung bình: 65 phút (từ 35 đến 135 phút)

Tai biến trong mổ 0/22

Đặt thêm lỗ troca 0/22

Chuyển mổ mở 0/22

Diễn biến sau mổ

Đau sau mổ

Nhẹ:

Vừa:

Nặng:

17/22 (không dùng thuốc giảm đau) 5/22 (dùng thuốc giảm đau nosteroid)

0/22 Nhiễm trùng vết mổ 0/22

Thời gian nằm viện

trung bình 2 ngày (Ngắn nhất:1 ngày, dài nhất:3 ngày)

Trong 22 trường hợp u nang buồng trứng được

phẫu thuật bằng phương pháp nội soi một lỗ qua rốn

cho thấy thành công cao, 100% (không có trường hợp

chuyển hình thức mổ như đặt thêm troca hoặc mổ mở)

Các tai biến thường đề cập trong mổ như: tổn thương

các tạng lân cận: bàng quang, niệu quản, ruột cũng

như chảy máu thì chúng tôi chưa gặp trường hợp nào

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trên

thế giới [7][9]

Theo mô tả của bệnh nhân, cảm giác đau sau mổ

thường xuất hiện giờ thứ 2 sau mổ và bụng chướng từ

ngày thứ hai của phẫu thuật nhưng chỉ có 5/22 trường

hợp cần dùng thuốc giảm đau nhẹ (nhóm thuốc giảm

đau nonsteroid) trong ngày 24 giờ đầu Trong khi đó,

17/22 bệnh nhân cảm giác đau nhẹ, không cần can

thiệp và không có trường hợp nào đau nặng phải dùng

thuốc giảm đau nhóm gây nghiện Vì cảm giác đau

nhẹ, chỉ xuất hiện trong 24 giờ đầu nên thời gian bệnh

nhân nằm viện ngắn, trung bình 2 ngày, ra viện trong

tình trạng vết mổ khô, không có dấu hiệu của nhiễm

trùng vết mổ Kết quả này cũng phù hợp với nghiên

cứu của tác giả khác

Mối liên hệ của một số yếu tố với thời gian mổ

Bàn đến vấn đề kỹ thuật mổ, thời gian thường là

yếu tố quan trọng, thể hiện mức độ phức tạp của kỹ

thuật Kỹ thuật càng khó, thời gian càng kéo dài Trong

thực tế, với nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong

mổ nội soi 3 lỗ thì thời gian để chúng tôi hoàn thành

một trường hợp mổ bóc u nang buồng trứng dao động

trong khoảng 25 đến 60 phút Tuy nhiên, trong nghiên

cứu này có trường hợp mổ kéo dài 135 phút, trung bình

là 65 phút Mặc dù thời gian mổ trung bình của chúng

tôi không cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các

tác giả khác trên thế giới nhưng so với mổ nội soi 3 lỗ troca thì điều này nói lên hạn chế của kỹ thuật mổ nội soi một lỗ [10] Hạn chế đều xoay quanh việc 3 dụng

cụ phẫu tích đi qua một lỗ trên thành bụng nên giảm tính linh hoạt ở tay cầm của phẫu thuật viên

Độ dày của thành bụng, thể hiện qua chỉ số khối cơ thể (BMI), vị trí kiến tạo lỗ trên thành bụng là những yếu tố được đề cập liên quan đến kết quả mổ

Bảng 2: Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân u nang buồng trứng

Mức độ BMI Số lượng Thời gian mổ

<25 6 82 phút (50 – 135)

> 25 16 51 phút (35- 70)

Trên bảng 2 cho thấy: thời gian mổ của hai nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,5 Với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn bình thường, thời gian mổ kéo dài hơn so với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường Tìm hiểu mối liên quan này chúng tôi thấy: 4 trường hợp bệnh nhân có chỉ số BMI cao, việc tạo lỗ chúng tôi vẫn giữ nguyên kích thước lỗ là 2,5cm nhưng khi đặt van thành bụng thì xuất hiện tình trạng biến dạng, hẹp lòng van nên khi thao tác thì các dụng

cụ phẫu tích bị bắt chéo nhau ngay trong thành bụng

và khó thao tác 2 trường hợp còn lại của nhóm bệnh nhân có BMI cao, chúng tôi chủ động tạo lỗ 3cm, phù hợp với van cỡ lớn nên rút ngắn thời gian mổ của hai trường hợp này là 56 phút và 60 phút Khoảng thời gian này tương đương với thời gian mổ của những trường hợp có chỉ số BMI trung bình Như vậy, đối với những bệnh nhân có chỉ số BMI cao thì nên chọn van thành bụng cỡ lớn ngay từ đầu để rút ngắn thời gian mổ Bảng 3: Vị trí kiến tạo lỗ thành bụng trong mổ nội soi một lỗ

Vị trí tạo lỗ Số bệnh nhân Thời gian mổ trung bình Trên - cạnh rốn 5 75 phút (55-97 phút) Dưới – cạnh rốn 17 45 phút (35-63 phút)

Vị trí đặt lỗ thường được một số tác giả chọn tại vị trí rốn nhưng thực tế bản chất của rốn là sẹo nên nghèo nàn mạch máu và là hố dễ nhiềm bẩn do ẩm

ướt nên nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, 6,5% [3] Nhằm khắc phục vấn đề nhiễm trùng vết mổ, chúng tôi tạo lỗ cạnh rốn phía trên hoặc phía dưới, tách theo

đường trắng giữa để tạo lỗ vào ổ bụng Nhóm 5 bệnh nhân chúng tôi tạo lỗ trên rốn, thời gian mổ trung bình

là 75 phút, trong khi đó nhóm tạo lỗ dưới rốn có thời gian mổ trung bình là 45 phút, rút ngắn thời gian đáng

kể (bảng 3) Phân tích hiện tượng này cho thấy, khi

đặt lỗ trên rốn, dụng cụ phẫu tích có đoạn nằm trong

ổ bụng dài; đoạn ngoài ổ bụng ngắn nên hai tay cầm sát nhau, gây nên tình trạng va chạm tay phẫu thuật viên khi di chuyển Ngược lại, nếu đặt lỗ dưới rốn,

đoạn trong ổ bụng của dụng cụ phẫu tích được rút ngán nên tay cầm phía ngoài ổ bụng dài hơn, tạo nên góc giữa hai dụng cụ này rộng, tránh được tình huống

va chạm tay, tạo thuận lợi cho thao tác nên rút ngắn thời gian mổ đáng kể

Kết luận

1 Phẫu thuật nội soi một lỗ đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị u nang buồng trứng lành tính Không xảy ra tai biến trong mổ, thành công của phẫu thuật đạt tỷ lệ cao (100%), không có trường hợp nào

Y học thực hành (869) - số 5/2013 22

đặt thêm lỗ troca hoặc chuyển mổ mở Bệnh nhân ít

đau sau mổ, 4 trường hợp dùng thuốc giảm đau thông

thường, trong ngày đầu, 18 trường hợp đau mức độ

nhẹ, không dùng thuốc giảm đau Thời gian nằm viện

trung bình là 2 ngày

2 Đặc điểm của phẫu thuật nội soi một lỗ trong

điều trị u nang buồng trứng lành tính thể hiện chủ yếu

liên quan đến kiến tạo lỗ thành bụng Chỉ số khối cơ

thể trung bình thì tạo lỗ 2,5cm, chỉ số khối cao thì kích

thước lớn, 3cm

Vị trí phía dưới, cạnh rốn là lý tưởng cho việc đặt lỗ

vào trong phẫu thuật nội soi một lỗ

TàI LIệU THAM KHảO

1 Bùi Mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa, Lương Thanh

Tùng, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2011) “Kết quả

bước đầu phẫu thuật nội soi một lỗ vào ổ bụng” Tập San

Y học- Bệnh viện Bình Dân

2 Lê Văn Điển (2011), “U nang buồng trứng”, Sản

phụ khoa-tập 2, nhà xuất bản y học, chi nhánh thành phố

Hồ Chí Minh, trang 844-854

3 Triệu Triều Dương (2012), ứng dụng phương pháp

mổ nội soi một lỗ quanh rốn điều trị bệnh viêm túi mật tại bệnh viện TƯQĐ108, Tạp chí Y Dược học quân sự, số đặc biệt, trang: 98-100

4 Amanda Nickles Fader, Kimberly L Levinson, (2011), “Laparoendoscopic single-site surgery in gynaecology: A new frontier in minimally invasive surgery”, J Minim Access Surg; 7(1): 71–77

5 Amanda Nickles Fader, Pedro F Escobar(2009],

“Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecologic oncology: Technique and initial report”, Gynecologic Oncology, 114, p: 157–161

6 Amanda Nickles Fader (2011), Laparoendoscopic single-site surgery in gynaecology: A new frontier in minimally invasive surgery J Minim Access Surg 2011 Jan-Mar; 7(1): 71–77

7 Escobar PF, Starks D (2010),

“Laparoendoscopic single-site and natural orifice surgery

in gynecology” Fertil Steril.94(7):2497-502

8 Joon Gung Lee (2012).“Single port access versus conventional laparoscopic ovarian cystectomy: comparison of surgical outcomes”, Korean J Obstet Gynecol;55(5), pp: 325-331

LIÊN QUAN GIữA MộT Số GEN EPSTEIN BAR VIRUS VớI CáC THể MÔ BệNH CủA UNG THƯ VòM HọNG

Nghiêm đức thuận - Học viện Quân y Tóm tắt

Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế đã xếp ung thư

vòm họng vào 1 trong 8 bệnh ung thư hay gặp và ưu

tiên giải quyết Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh đứng hàng

thứ 4 so với các ung thư nói chung và đứng hàng đầu

trong các bệnh ung thư vùng đầu, cổ Có nhiều nghiên

cứu về mối liên quan giữa Epstein-Barr virus (EBV) với

các thể mô bệnh học của ung thư vòm họng Bằng kỹ

thuật sinh học phân tử: PCR, ISH, RT-PCR, đã phát

hiện ra sự có mặt của genom EBV và hoạt tính của

gen EBV trong tế bào biểu mô khối u vòm họng

Đối tượng và phương pháp: áp dụng kỹ thuật sinh

học phân tử PCR, lai dot blot, RT-PCR trong tách

AND, ARN ở mô bệnh học 59 bệnh nhân ung thư vòm

các thể

Kết luận: Lai dot blot phát hiện ADN - EBV cho thấy

thể ung thư biểu mô không biệt hóa dương tính ở

95,74% bệnh nhân, thể ung thư biểu mô không sừng

hóa dương tính ở 55,55% bệnh nhân, dương tính giả ở

bệnh nhân ung thư đầu cổ khác không phải ung thư

vòm họng là 9,09% và thể ung thư biểu mô sừng hóa

không có trường hợp nào Hoạt tính gen EBV (mARN -

EBV) biểu lộ trực tiếp ở kỹ thuật RT - PCR cho thấy thể

ung thư biểu mô không biệt hóa dương tính ở 100% (độ

nhậy 100%, độ đặc hiệu 100%), thể ung thư biểu mô

không sừng hóa dương tính ở 77,77% số bệnh nhân;

không phát hiện thấy biểu lộ hoạt tính ở bệnh nhân thể

ung thư biểu mô sừng hóa và bệnh nhân ung thư đầu,

cổ khác không phải là ung thư vòm họng

Summary

Organizations International Cancer Research has

classified throat cancer in 1 in 8 common cancer and

priorities Vietnam has the incidence ranks fourth

against cancer in general and the leading cancers in

the head and neck There are many studies on the association between Epstein-Barr virus (EBV) with possible histopathology of throat cancer In molecular biology techniques: PCR, ISH, RT-PCR, discovered the presence of EBV genome and EBV gene activity in tumor epithelial cells palate

Subjects and methods: Application of molecular biology techniques PCR, cross dot blot, RT-PCR in separating DNA, RNA histopathology in 59 cancer patients can arch

Conclusion: Mixed DNA dot blot detection - EBV can show carcinoma undifferentiated positive in 95.74% of patients, carcinoma can not be positive horn

in 55.55% of patients, positive false in patients with head and neck cancer other than nasopharyngeal cancer was 9.09% and carcinoma can no horn circumstances EBV gene activity (mRNA - EBV) expressed directly in RT - PCR showed carcinoma can not differentiate positive in 100% (sensitivity 100%, specificity 100%), cancer can thickening of the epithelium is not positive in 77.77% of patients, found

no expression activity in patients with carcinoma can horn and head cancer, neck cancer other than nasopharyngeal

ĐặT VấN Đề

Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế đã xếp ung thư vòm họng (UTVH) vào 1 trong 8 bệnh ung thư hay gặp

và ưu tiên giải quyết Khu vực có nguy cơ mắc cao nhất là vùng phía nam Trung Quốc, vùng Đông nam á,

kế đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribê, Châu Âu và Châu Mỹ tỷ lệ mắc rất thấp Việt Nam là nước nằm trong nhóm có tỷ lệ mắc trung bình, theo Phạm Thụy Liên (1984) bệnh đứng hàng thứ 4 so với các ung thư