Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS, Schurink và nồng độ Procalcitonin PCT máu tại thời điểm VPTM.. Đánh giá vai trò của Procalc
Trang 1Y học thực hành (870) - số 5/2013 137
NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI THở MáY CủA BảNG ĐIểM LÂM SàNG
NHIễM KHUẩN PHổI KếT HợP VớI NồNG Độ PROCALCITONIN MáU
Nguyễn Văn Phương - Bệnh viện TWQĐ 108 Phạm Thái Dũng - Bệnh viện 103 TóM TắT
Nghiên cứu 251 bệnh nhân (BN) thở máy, không có
bằng chứng viêm phổi trước 48 giờ, điều trị tại khoa hồi
sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103, 108 từ tháng
1/2009 đến 12/2012, được chia làm 2 nhóm Nhóm 1:
124 BN viêm phổi thở máy (VPTM), nhóm 2: 127 BN
thở máy không viêm phổi Xác định giá trị chẩn đoán
viêm phổi thở máy của hai bảng điểm lâm sàng nhiễm
khuẩn phổi (CPIS, Schurink) và nồng độ Procalcitonin
(PCT) máu tại thời điểm VPTM Đánh giá vai trò của
Procalcitonin khi kết hợp với hai bảng điểm lâm sàng
nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink trong chẩn đoán
viêm phổi thở máy Kết quả cho thấy:
- Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng
điểm CPIS ở mức tốt, bảng điểm Schurink ở mức kém
Nồng độ Procalcitonin trong máu có vai trò không cao
đối với chẩn đoán viêm phổi thở máy (Procalcitonin
trong máu ở nồng độ >0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5%
và độ đặc hiệu là 88,9%)
- Kết hợp nồng độ Procalcitonin máu với bảng điểm
CPIS hoặc bảng điểm Schurink làm tăng giá trị chẩn
đoán viêm phổi thở máy
Từ khoá: Procalcitonin, viêm phổi thở máy, CPIS,
Schurink
SUMMARY
Studying 251 patients who had been mechanically
ventilated and no previous evidence of pneumonia at
ICU of 103, 108 Hospital from 1/2009 to 12/2012 The
patients were divided in 2 group The group 1 had 124
ventilator asociated pneumonia (VAP) patiens, and the
group 2 had 127 patiens had been mechanical
vetilation without VAP as control group Diagnostic
value of serum procalcitonin (PCT) concentration and
a clinical pulmonary infection score (CPIS and
Schurink) in VAP have determined at the time of the
onset Role of procalcitonin combined with the CPIS
and Schurink in diagnosis of VAP have estimated The
results showed:
- Diagnostic value of CPIS is a good level, but
Schurink is only poor level Procalcitionin have small
value in diagnosis of VAP patients (sensitivity was
68.5%, specificity was 88.9% in serum PCT
concentration >0.5ng/ml)
- Combined blood procalcitonin levels with CPIS or
Schurink have increased diagnostic value of VAP
Keywords: Procalcitonin, Ventilator asociated
pneumonia, CPIS, Schurink
ĐặT VấN Đề
Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng viêm phổi
bệnh viện xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở
máy xâm nhập, mà trước đó không có bằng chứng
viêm phổi [3]
Chẩn đoán sớm VPTM vẫn đang là vấn đề thách
thức được các nhà nghiên cứu quan tâm Xu hướng của các tác giả là dựa vào bảng điểm phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán VPTM như: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) của Pugin [8], bảng điểm Schurink [9]
Bảng 1 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)
Điểm CPIS 0 1 2 Tiết đờm ít Nhiều Nhiều + đục Thâm nhiễm trên
XQ Không Lan Tỏa Khu trú Nhiệt độ 36,5 – 38,4 38,5 - 38,9 ≥39 hoặc ≤ 36 Bạch cầu (BC) (T/L) 4 - 11 <4 hoặc <11 < 4 hoặc > 11 và BC đũa ≥ 500 PaO2/FiO2 (P/F) > 240 hoặc có ARDS ≤ 240 và không ARDS Cấy khuẩn dịch PQ Âm tính Dương tính
Bảng điểm CPIS để chẩn đoán VPTM khi điểm CPIS ≥ 6
Bảng điểm Schurink là sự cải tiến của bảng điểm CPIS: Tác giả không dùng đến tiêu chuẩn thứ 6 (tiêu chuẩn vi khuẩn) Chẩn đoán VPTM khi điểm Schurink
≥ 5
Gần đây, nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến giá trị của Procalcitonin (PCT) trong chẩn đoán sớm VPTM Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò chẩn đoán VPTM của riêng PCT và kết hợp với các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi Vì vậy chúng tôi thực hiện: “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi kết hợp với nồng độ procalcitonin máu” nhằm:
Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thông qua các bảng điểm CPIS và Schurink
Đánh giá vai trò của Procalcitonin khi kết với hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink trong chẩn đoán VPTM
ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 251 BN được thở máy xâm nhập ngay khi nhập khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103,
108 từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012, gồm 2 nhóm: 1.1 Nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy (nhóm 1): 124 BN, 22 nữ và 102 nam, tuổi trung bình 58,1 ± 19,3 từ 18 - 93 tuổi
* Tiêu chuẩn chọn:
+ Các BN có suy hô hấp được chỉ định thở máy ngay khi nhập khoa HSTC
+ Chẩn đoán VPTM theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 2005 [3]: (1) Đặt ống nội khí quản (NKQ)
Trang 2Y học thực hành (870) - số 5/2013 138
thở máy trên 48 giờ (2) X quang phổi có hình ảnh
thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (3) Nhiệt độ
>38,5oC hoặc < 35oC (4) Dịch phế quản có mủ hoặc
màu vàng đặc (5) Bạch cầu máu ngoại vi >10 G/L
hoặc <4G/L (6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn
gây bệnh, cấy máu (+) (7) Điểm CPIS >6 [8] Chẩn
đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có
2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7)
*Tiêu chuẩn loại trừ: Có tình trạng nhiễm khuẩn
trước nhập khoa hoặc trước 48 giờ thở máy Có bệnh lí
phổi, tuyến giáp
1.2 Nhóm bệnh nhân thở máy không viêm phổi
(nhóm 2): Bao gồm 127 bệnh nhân, 32 nữ và 95 nam,
tuổi trung bình 51,2 ± 13,2 từ 17-76 tuổi
*Tiêu chuẩn chọn:
+ Các BN có suy hô hấp được chỉ định thở máy
ngay khi nhập khoa HSTC
+ Không có biểu hiện của VPTM theo ATS năm
2005
*Tiêu chuẩn loại trừ: BN chuyển từ nơi khác đến đã
đặt ống NKQ và thở máy Bệnh lí phổi, tuyến giáp
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm, bệnh lí nền
phải thở máy của bệnh nhân
Tuổi, giới, bệnh lí nền của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của
BN VPTM
2.2 Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở
máy của các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn
phổi CPIS và Schurink
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm CPIS và
Schurink dựa theo công thức
Nhóm Phương pháp chẩn đoán Nhóm 1 Nhóm 2
Độ nhạy = a/(a+b) Độ đặc hiệu = d/(c+d)
- So sánh giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS,
Schurink: Xác định diện tích dưới đường cong (Area
Under the Curve - AUC) của điểm CPIS và Schurink
So sánh diện tích dưới 2 đường cong
2.3 Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở
máy của Procalcitonin và của bảng điểm CPIS và
Schurink kết hợp với Procalcitonin
- Lấy máu xét nghiệm, xác định nồng độ PCT máu
tại thời điểm VPTM trên máy Cobas e411 Định lượng
PCT theo phương pháp Elecsys BRAHMS PCT
- Xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của PCT,
điểm CPIS, Schurink khi VPTM
- Đánh giá vai trò của PCT khi kết với bảng điểm
CPIS và Schurink trong chẩn đoán VPTM dựa theo
công thức Chouaid – Housset năm 1992 [4]
Nếu cả hai phương pháp đều dương tính:
Se (chung) = Se(1) x Se(2)
Sp (chung) = 1 - [(1 – Sp(1)) x (1 - Sp(2))]
Nếu chỉ có một trong hai phương pháp dương tính:
Se (chung) = 1 - [(1 – Se(1)) x (1 - Se(2))]
Sp (chung) = Sp(1) x Sp(2)
(Trong đó: Se(1), Sp(1) là độ nhạy và độ đặc hiệu của
phương pháp 1; Se(2), Sp(2) là độ nhạy và độ đặc hiệu
của phương pháp 2)
4 Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 và Epi Info 6.0
KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN
1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi, giới
Nhóm Thông số Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Nhóm1 (n=124) Nhóm2 (n=127) p Nhóm
tuổi
< 20 tuổi 2 1,6 15 11,8
>0,05 20-39 41 33,0 37 29,1 40-59 51 41,2 56 44,1
> 60 30 24,2 19 14,9 Giới Nữ 22 17,7 32 25,2 >0,05 Nam 102 82,3 95 74,8 Tuổi (Χ± SD) 58,1 ± 19,3 51,3 ± 13,2 >0,05
Tuổi trung bình của 2 nhóm lần lượt là: 58,1 ± 19,3; 51,3 ± 13,2, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu về VPTM của Nguyễn Tuấn Minh[1] Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 40-59 tuổi
Bảng 3: Phân bố theo nhóm bệnh
Bệnh Nhóm 1 (n=124) Nhóm 2 (n=127) Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % p
1 Chấn thương 68 54,8 81 63,8 >0,05 CTSN 49 39,5 43 33,8 >0,05 Cột sống cổ 5 4,0 9 7,1 >0,05 Ngực kín 4 3,2 10 7,9 >0,05
Đa chấn thương 10 8,1 19 14,9 >0,05
2 Hồi sức sau mổ 19 15,3 17 13,4 >0,05
3 Nội khoa 37 29,8 29 22,8 >0,05
Đột quỵ não 18 14,5 7 5,5 >0,05 Nhược cơ 4 3,2 4 3,2 >0,05 Suy tim 9 7,2 15 11,8 >0,05 Ngộ độc cấp 6 4,8 3 2,3 >0,05
BN chấn thương chiếm 54,8%, chủ yếu là CTSN chiếm 39,5% ở nhóm 1 và 33,8% ở nhóm 2 Sự khác biệt về phân bố bệnh lí giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết quả nghiên cứu trên phù hợp với Nguyễn Tuấn Minh (2008) [1]
Bảng 4 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
đặc trưng khi viêm phổi thở máy
Triệu chứng BN Nhóm 1 Nhóm 2 p
(n=124) Tỉ lệ (%) (n=127) BN Tỉ lệ (%) Nhiệt độ > 38,50C 51 41,1 44 34,6 >0,05 Tăng nhịp thở 74 59,7 68 53,5 >0,05 Phổi có ran 88 70,9 19 14,9 <0,05 Tăng tiết đờm nhiều,
vừa 118 95,1 91 71,6 >0,05 Thâm nhiễm X
quang 124 100 0 0 <0,05
Số lượng bạch cầu >
10 G/L 99 79,8 59 46,4 <0,05
Tỉ lệ PaO2/FiO2
<250 91 73,4 10 7,8 <0,05
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở BN lúc VPTM ở nhóm 1 là: Tăng tiết đờm vừa và nhiều chiếm 95,1%, tiếp đó là phổi có ran (70,9%) và tăng nhịp thở
Trang 3Y học thực hành (870) - số 5/2013 139
(59,7%) Các triệu chứng cận lâm sàng bao gồm: Hình
ảnh thâm nhiễm trên X quang (100%), BC trên 10 G/L
(79,8%) và tỉ số P/F dưới 250 (73,4%), các dấu hiệu
này đều khác biệt với nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với
p<0,05 Nguyễn Đức Thành thấy 98% BN có tăng tiết
đờm, 91,8% BN có triệu chứng ran ở phổi [2], bạch cầu
>10 G/L chiếm 71,4%
2 Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của
Procalcitonin và điểm CPIS, Schurink
Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu của Procalcitonin và
bảng điểm CPIS, Schurink
Nhóm Nhóm 1 (n=124) Nhóm 2 (n=127)
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % PCT ≤ 0,5 ng/ml 39 31,4 113 88,9
> 0,5 ng/ml 85 68,5 14 11,1
CPIS ≥ 6 108 87,1 36 28,3
< 6 16 12,9 91 71,7
Schurink ≥ 5 94 75,8 99 77,9
< 5 30 24,2 28 22,1
Giá trị chẩn đoán VPTM của PCT ở nồng độ >0,5 ng/ml có Se là 68,5% và Sp là 88,9% Nghiên cứu của Zhou C.D năm 2006 [10] và Luyt C năm 2008 [6] về VPTM cho thấy ở nồng độ PCT >0,5 ng/ml có Se lần lượt là 74,1% và 41%, Sp lần lượt là 80% và 85% Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của hai tác giả trên
Giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS ≥ 6 có Se
là 87,1% và Sp là 71,7% Báo cáo của Pugin J năm
2002 [8] và Luyt C năm 2004 [6] khi nghiên cứu về VPTM cho thấy điểm CPIS có Se lần lượt là 93% và 89%, Sp lần lượt là 100% và 44% Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với hai tác giả trên về Se, nhưng về Sp thì thấp hơn Pugin J và cao hơn của Luyt C
Điểm Schurink >5 của chúng tôi có Se là 75,8% và Sp 22,1% phù hợp với báo cáo của Schurink C.A (Se là 83% và Sp là 17%) [9]
Biểu đồ 1 Giá trị chẩn đoán của hai bảng điểm CPIS và Schurink tại thời điểm viêm phổi thở máy
Điểm CPIS có giá trị chẩn đoán VPTM thể hiện qua AUC = 0,82, cho mức chẩn đoán tốt Giá trị chẩn đoán của điểm Schurink có AUC = 0,67 cho mức chẩn đoán kém Điều này cũng phù hợp với kết quả của Schurink với
độ đặc hiệu chỉ 17% [9]
3 Vai trò của Procalcitonin khi kết hợp với bảng điểm CPIS và Schurink trong chẩn đoán viêm phổi thở máy
Bảng 5: Giá trị chẩn đoán của Procalcitonin khi kết hợp điểm CPIS và Schurink
Phương pháp chẩn đoán Độ nhạy (Se; %) Độ đặc hiệu (Sp; %)
A1: PCT, CPIS đồng dương tính 59,6 96,8 B1: PCT, Schurink đồng dương tính 51,9 91,3 A2: Khi PCT hoặc CPIS dương tính 95,9 63,7 B2: PCT hoặc Schurink dương tính 92,3 19,6
Khi PCT và CPIS đồng dương tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 59,6% và Sp:96,8% Khi PCT và Schurink đồng dương tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 51,9 và Sp:91,3% Khi PCT hoặc CPIS dương tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 95,9%; Sp: 63,7% Khi PCT hoặc Schurink dương tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 92,3, Sp:19,6%
A: Giỏ trị điểm CPIS B: Giỏ trị điểm Schurink
AUC=0,67
AUC=0,82
Trang 4Y học thực hành (870) - số 5/2013 140
87,1
59,6
0
20
40
60
80
100
%
CPIS A1 A1: PCT, CPIS đồng dương tính
7 5 ,8
5 1,9
2 2 ,1
9 1,3
0 20 40 60 80 100
S e S p
B1: PCT, Schurink đồng dương tính
Biểu đồ 2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT khi kết hợp với điểm CPIS hoặc Schurink
Khi kết hợp PCT và CPIS mà đồng dương tính thì
Se của CPIS giảm từ 87,1% xuống 59,6%, nhưng Sp
của CPIS tăng từ 71,7% lên 96,8% Khi kết hợp PCT
và Schurink đồng dương tính, Se của Schurink giảm từ
75,8% xuống 51,9%, nhưng Sp tăng từ 22,1% lên
91,3%
Pelosi P [7] thấy bảng điểm CPIS có giá trị chẩn
đoán VPTM với Se là 97% và Sp 80%, khi kết hợp
PCT cũng làm tăng Sp của điểm CPIS lên 100% Liao
X.L khi kết hợp PCT và điểm CPIS để chẩn đoán
VPTM cho kết luận: PCT làm giảm điểm CPIS từ 6
xuống 5 [5] làm tăng giá trị chẩn đoán VPTM của
CPIS Điều này tương tự như PCT kết hợp với điểm
Schurink
KếT LUậN
Qua kết quả nghiên cứu 251 bệnh nhân thở máy
bao gồm 124 bệnh nhân viêm phổi thở máy và 127
bệnh nhân thở máy không viêm phổi, tại khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện 103, 108 chúng tôi rút ra kết luận
sau:
- Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của điểm
CPIS ở mức tốt, điểm Schurink ở mức kém
Procalcitonin có vai trò không cao trong chẩn đoán
viêm phổi thở máy (nồng độ Procalcitonin trong
máu>0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5% và độ đặc hiệu là
88,9%)
- Kết hợp bảng điểm CPIS hoặc bảng điểm
Schurink với Procalcitonin làm tăng giá trị chẩn đoán
viêm phổi thở máy
TàI LIệU THAM KHảO
1 Nguyễn Tuấn Minh (2008), “Nghiên cứu vi khuẩn
sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn
hô hấp ở bệnh nhân thở máy”,Luận văn thạc sĩ y học,
Học viện Quân y
2 Nguyễn Đức Thành (2009), “Nghiên cứu một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh
nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y
3 American Thoracic Society (2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med 171(4), pp 388-416
4 Chouaid C., Housset B (1992), "The diagnostic contribution of complementary tests", Revue des maladies respiratoires 9(1), pp 3-10
5 Liao X L., Jin X D., Kang Y., et al (2006), "Role
of procalcitonin in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 22(3), pp 142-145
6 Luyt C., Combes A., Reynaud C., et al (2008),
"Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia", Intensive Care Med 34(8), pp 1434-1440
7 Pelosi P., Barassi A., Severgnini P., et al (2008),
"Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilator-associated pneumonia in brain injury", Chest 134(1), pp 101-108
8 Pugin J (2002), "Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia", Minerva Anestesiol 68(4), pp 261-265
9 Schurink C A., Van Nieuwenhoven C A., Jacobs J A., et al (2004), "Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability", Intensive Care Med 30(2), pp 217-224
10 Zhou C D., Lu Z Y., Ren N Z., et al (2006),
"Diagnostic value of procalcitonin in ventilator associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 18(6), pp 370-372
