Chúng tôi báo cáo 17 trường hợp viêm túi thừa của ruột có biến chứng được mổ nội soi trong khoảng thời gian gần 3 năm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.. Bài báo này nhận xét đặc
Trang 1Y học thực hành (873) - số 6/2013 70
PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị VIÊM TúI THừA CủA RUộT Có BIếN CHứNG
Nguyễn Văn Qui, Phạm Văn Năng Trường ĐHYD Cần Thơ
TóM TắT
ở các nước phương Tây, viêm túi thừa của ruột
non-ruột già xảy ra từ 10 đến 25% những bệnh nhân
có bệnh túi thừa Tuy nhiên, ở các nước phương
Đông, viêm túi thừa có biến chứng là cấp cứu ngoại
khoa hiếm gặp Chúng tôi báo cáo 17 trường hợp
viêm túi thừa của ruột có biến chứng được mổ nội soi
trong khoảng thời gian gần 3 năm tại Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ Không có trường hợp tử
vong và có 3 ca biến chứng bao gồm 1 ca nhiễm
trùng nhẹ vết mổ và 2 ca tụ dịch túi cùng Douglas Cả
3 ca đều được điều trị bảo tồn thành công Kết luận,
xử trí viêm túi thừa của ruột có biến chứng đến sớm
bằng phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn trong
thực hành ngoại khoa
SUMMARY
Diverticulitis refers to inflammation and infection
associated with a diverticulum and is estimated to
occur in 10 to 25% of people with diverticulosis in
Western countries However, complicated diverticulitis
is a rare surgical emergency in Oriental countries We
reported 17 cases of complicated diverticulitis during
nearly 3- year period of time in Can Tho Central
General Hospital All patients underwent completely
laparoscopic intervention No mortality and
postoperative morbidity included 1 case of minor
wound infection and 2 cases of fluid collection in
Douglas pouch All the complications were
conservatively treated In conclusion, laparoscopic
management for early complicated intestinal
diverticulitis is a safe procedure in surgical practice
ĐặT VấN Đề
Trong cấp cứu ngoại khoa, viêm ruột thừa là một
trong những bệnh thường gặp nhất Mặc dù có sự tiến
bộ của cận lâm sàng mà đặc biệt là các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn
còn sai tới 15,3% các trường hợp 1 Một trong những
chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa là viêm túi
thừa Việc chẩn đoán xác định viêm túi thừa có thể còn
khó hơn chẩn đoán viêm ruột thừa Bài báo này nhận
xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình huống chẩn
đoán và phương pháp xử trí cấp cứu 17 trường hợp
viêm túi thừa của ruột non và ruột già tại BV ĐK Trung
Ương Cần Thơ trong gần 3 năm
PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Hồi cứu tất cả các trường hợp được xử trí cấp cứu
với chẩn đoán của giải phẫu bệnh là viêm túi thừa của
hồi tràng và đại tràng trong thời gian trên
KếT QUả
Có 17 bệnh nhân bị viêm túi thừa được xử trí cấp
cứu trong gần 3 năm từ 9-9-2008 đến 26-8-2011
Giới tính: 7 nam (41,2%) và 10 nữ (58,8%)
Tuổi trẻ nhất là 20, lớn nhất là 69 và trung bình là
42 tuổi
Lý do vào viện là đau bụng (100% các trường hợp) Tiêu chảy một vài lần gặp trong 6/17 trường hợp, chiếm 35,3%
Nôn ói gặp trong 8/17 trường hợp, chiếm 47,1% Sốt gặp trong 10/17 trường hợp, chiếm 58,8%, đa
số chỉ sốt nhẹ và sốt vừa Có 1 trường hợp sốt cao 39,50 C
Khám thực thể: có 11/17 trường hợp ấn đau hố chậu phải rõ, chiếm 64,7%, kế đó là ấn đau vùng quanh rốn 4/17 trường hợp, chiếm 23,5%, 1 trường hợp
ấn đau nửa bụng phải và một trường hợp ấn đau và có
đề kháng khắp bụng
Bạch cầu tăng trong 15/17 trường hợp, chiếm 88,2% Số lượng bạch cầu chủ yếu tăng nhẹ từ 10.000
đến 15.000/mm3, chỉ có 2 trường hợp tăng trên 15.000/mm3
X quang bụng đứng được thực hiện trên 9/17 bệnh nhân Có 7 ca bình thường và 2 ca có hình ảnh mực nước - hơi của ruột non
Siêu âm trước mổ (bảng 1):
Bảng 1 Kết quả siêu âm trước mổ
Chẩn đoán trước mổ (bảng 2):
Bảng 2 Chẩn đoán trước mổ
Thương tổn đại thể lúc mổ (bảng 3):
Hình 1 Túi thừa đại tràng lên
Trang 2Y học thực hành (873) - số 6/2013 71
Bảng 3 Thương tổn ghi nhận lúc mổ
Túi thừa Meckel
Phương pháp xử trí:
+ 12/13 ca túi thừa đại tràng được cắt nội soi và 1
trường hợp áp-xe túi thừa đại tràng lên chỉ dẫn lưu vì
không thể cắt được Xử trí cổ túi thừa đều bằng cột chỉ
vicryl 2.0 và 1.0
+ 3/4 ca túi thừa Meckel được cắt dây dính và đưa
ra ngoài xoang bụng và cắt qua mở bụng nhỏ Trường
hợp còn lại cắt và khâu nội soi
Thời gian mổ dao động từ 40-170 phút, trung bình
là 90 phút
Thời gian trung tiện sau mổ: 2- 4 ngày
Thời gian nằm viện: 3-14 ngày, trung bình là 6 ngày
Biến chứng sau mổ: 3 trường hợp có biến chứng
bao gồm 1 ca nhiễm trùng vết mở bụng nhỏ và 2 ca tụ
dịch túi cùng Douglas Cả 3 trường hợp này đều điều trị
bảo tồn thành công
Giải phẫu bệnh:
+ Viêm túi thừa cấp: 14
+ Viêm túi thừa cấp, hoại tử: 1
+ Viêm túi thừa cấp, thủng: 1
+ Ca áp-xe túi thừa ĐT lên chỉ dẫn lưu, không sinh
thiết
BàN LUậN
Qua phân tích 17 trường hợp viêm túi thừa gồm 4
ca túi thừa Meckel và 13 trường hợp viêm túi thừa của
manh tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có thể
nói triệu chứng lâm sàng của viêm túi thừa nói chung
không đặc hiệu nên không giúp chẩn đoán xác định
Cả 4 trường hợp túi thừa Meckel đều có biến
chứng, trong đó 1 túi thừa là đầu lồng (lead point) gây
lồng ruột, 1 ca gây viêm phúc mạc do bị viêm và
thủng, 1 ca còn dây dính từ đỉnh của túi thừa lên rốn
hay còn gọi là dây xơ (fibrous band) – 1 di tích của ống
rốn ruột (omphalomesenteric duct), còn gọi là ống
noãn hoàng (vitelline duct), làm xoắn túi thừa và đoạn
ruột non, và 1 ca có dây xơ từ túi thừa đến mạc treo
ruột non (mesodiverticular band) 2 làm chẹn ngang qua
một quai ruột non gây tắc ruột (hình 1)
Hình 2: A Dây xơ mạc treo-túi thừa, B Cơ chế gây tắc ruột non
Về xuất độ, túi thừa Meckel là dị dạng thường gặp nhất của ống tiêu hóa, khoảng 2% dân số có túi thừa Meckel Trong thực hành lâm sàng, túi thừa Meckel
được chẩn đoán gián tiếp qua biến chứng của nó như xuất huyết, tắc ruột hoặc viêm túi thừa Ngoài ra, chỉ ghi nhận túi thừa Meckel tình cờ khi thám sát xoang bụng Túi thừa Meckel có nguy cơ có triệu chứng trong 25% các trường hợp 4 Rõ ràng khó có thể chẩn đoán
được viêm túi thừa Meckel nếu chỉ dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm bụng
Đối với các trường hợp viêm túi thừa của manh tràng, đại tràng lên và đại tràng sigma, có tới 12/13 ca
được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa và áp-xe ruột thừa và 1/13 còn lại có chẩn đoán là u manh tràng hoại tử Về xuất độ của bệnh túi thừa đại tràng, túi thừa của đại tràng sigma là thường gặp nhất3 Rất khó có thể chẩn đoán được viêm túi thừa của manh tràng và
đại tràng Nhờ được chỉ định nội soi ổ bụng cho các trường hợp này mà chẩn đoán được xác định Tại các nước Âu Mỹ, viêm túi thừa đại tràng sigma là loại thường gặp nhất, thường là nhiều túi thừa và việc điều trị triệt để là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nội soi và có thể lấy bệnh phẩm qua đường hậu môn5
Việc xử lý qua phẫu thuật nội soi có thể đạt hiệu quả khá cao nếu phẫu tích tỉ mỉ và cột cổ túi thừa chắc chắn 13/17 trường hợp cắt túi thừa hoàn toàn bằng nội soi, 3 ca túi thừa Meckel còn lại sử dụng đường mở bụng nhỏ và chỉ có 1 ca áp-xe túi thừa của đại tràng lên là không cắt được vì dính nhiều và có mủ khá nhiều Những trường hợp cổ túi thừa lớn, có thể cắt túi thừa và may mũi rời hoàn toàn bằng nội soi
KếT LUậN Vai trò của nội soi ổ bụng trong cấp cứu bụng ngoại khoa là rất quan trọng một khi chẩn đoán chưa rõ ràng Phẫu thuật nội soi có thể điều trị được đa số các trường hợp bệnh lý của túi thừa Meckel và túi thừa đại tràng TàI LIệU THAM KHảO
1 Bernard M Jaffe, David H Berger The appendix Principles of Surgery, 9th Ed 2010: 1073-1091
2 Ali Tavakkolixadeh, Edward E Whang, Stanley W Ashley, Michael J Zinner Meckel’s diverticulum Principles of Surgery, 9th Ed 2010: 1002-1004
3 Per-Olof Nystrom Acute diverticulitis Schein’s
2005: 229-237
4 Patrick R Fa-Si-Oen, Rudi M H Roumen, Fred A
A M Croiset van Uchelen Complications and management of Meckel’s diverticulum- A review Eur J Surg 1999, 165: 674-678
5 J leroy, F Costantino, R A Cahill, J D’Agostino,
A Morales, D Mutter, J Marescaux Laparoscopic resection with transanal specimen extraction for sigmoid diverticulitis British Journal of Surgery, Vol 98, Issue 9, September 2011
