Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng

BỘ Y TẾ

===oÒo===

NGUYỄN LAN ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

CHO CÁC CA PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI

BỆNH VIỆN HAI BÀ TRƯNG

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)

Người hướng dẫn

Nơi thực hiện Thời gian thực hiện

DSCKI Hoàng Thanh Châu BSCKn Lê N hư Lan

Bệnh viện Hai Bà Trưng

Từ 01/03/03 đến 31/05/03

Lởi cẵm ơn

Tôi xin chân thành bà/ tổ lòng biết ơn sâu sắc tó i:

-DSCKI: Hoàng Thanh Châu - Dộ môn Dược Lấm ổồng.

-BSCKỈI: Lê Như Lan - Phó trưỏng khoa chống nhiễm khum ÕVĨỈDT Những ngưòi dã trực tiếp hướng đẫn tận tỉnh và giành nhiều thời gian giúp đõ tôi trong suốt quá trình thực hiện khoấ luận tốt nghiệp nổ/.

Tôi cũng xin trân thành cẩm ơn:

- Ồm giám hiệu trường DIỈ Dược cùng toàn thể cấc thẩỵ cô bộ môn Dược Lầm Sàng.

- Dan giám dốc, Phòng Kế Hoạch tổng hợp, khoa Dược, khoa Ngoại, khoa Chống Nhiễm Khum, khoa Vi Sinh và cốc cô chú tạiDVHDT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẦN I TỘNG QUAN 2

1.1 Nhiễm khuẩn vết m ổ, tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Hai Bà Trưng: 2

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ & phân lo ạ i 2

1.1.2.Phân loại vết mổ & nguy cơ nhiễm khuẩn 3

1.1.3.Tình hình NKVM tại bệnh viện Hai Bà Trưng và các yếu tố liên quan 3

1.1.4.Những loại vi khuẩn thường gặp trong N K V M : 4

1.1.5.Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn thường gặp trong NKVM và NKBV với một số kháng sinh thường được sử dụng 5

1.2.2.Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật 7

1.2.3.Phối hợp kháng sinh trong điều trị 10

1.2.5.Đường dùng trong điều trị sau phẫu th u ậ t: 12

1.2.6.Dược động học của một số kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại BVHBT 7 ! I ‘ 7 ’ 12

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 16

2.1/ Đối tượng: 16

2.21 phương pháp nghiên cứu: 16

2.2.1/Cách lấy mẫu: 16

2.2.2.Các chỉ tiêu khảo s á t: 17

2.2.3.Phương pháp phân tích và xử lý số liệ u : 17

2.2.4.Cách đánh giá: 17

PHẦN III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 18

3.1.Khẩo sát chung: 18

3.1.1 Nhóm phẫu thuật 18

3.1.2 Giới tín h : 19

3.1.3 Độ tu ổ i: 19

3.1.4 Thể loại phẫu thuật: 20

3.1.5 Phân loại phẫu thuật: 21

3.1.6 Khả năng miễn dịch của bệnh nhân trước phẫu thuật: 22

3.1.7.Theo chức năng th ận : 23

3.1.8 Tình trạng nhiễm khuẩn trước m ổ: 23

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh: 24

3.2.1 Mục đích sử dụng kháng sinh: 24

3.2.2 Đường dùng kháng sinh trong một đợt điều t r ị : 26

3.2.3.Tần suất sử dụng các kháng sin h : 27

3.2.4 Độ dài đợt điều trị sau phẫu th u ật 30

3.2.5 Phối hợp th u ố c : 31

3.2.6.Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị: 35

*/ Kiểu thay đổi đường dùng kháng sinh: 35

3.2.7 Tỷ lệ ca nhiễm khuẩn: 36

3.2.8.Đánh giá tính kinh tế: 39

PHẦN IV KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41

4.1.Kết luận: ! 41

4.2.Đề xuất: 41

ĐẶT VÂN ĐỂ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là mối quan tâm lớn nhất đối với các bệnh nhân phẫu thuật Nó làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân Khi kháng sinh ra đời, vấn đề này đã có hướng giải quyết Tuy nhiên, sự nhận thức có giới hạn về cách sử dụng kháng sinh đã không phát huy hết tác dụng của kháng sinh trong việc đề phòng NKVM sau phẫu thuật Đồng thời nó còn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh làm hạn chế tác dụng của kháng sinh trong điều trị

Gần đây, theo số liệu báo cáo từ các bệnh viện cho hệ thống giám sát toàn quốc về nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ năm 1991, các NKVM là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến vào hàng thứ 3 chiếm 15% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện Tính trung bình, các nhiễm khuẩn này tiêu tốn 42% tổng chi phí phát sinh và

có 0,62-1,9% tử vong Các dữ liệu này cho thấy NKVM đã gây tổn thất ghê gớm về tiền bạc và tính mạng Do đó, bên cạnh việc khiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ nói riêng và nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, việc sử dụng kháng sinh có hiệu quả cũng có ý nghĩa lớn

Tại bệnh viện Hai Bà Trưng, qua nghiên cứu tình hình NKVM ngoại khoa trong 3 tháng trên 626 bệnh nhân phẫu thuật có 3,5% bệnh nhân NKVM sau phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu tình hình NKVM trong 3 tháng năm

2001 thì tỷ lệ NKVM là 1,5% Như vậy, so với bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ NKVM ở BVHBT là tương đối lớn

Để góp phần tìm hiểu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh nhằm sử dụng kháng sinh có hiệu quả , chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Hai Bà Trưng” Với mục tiêu:

- Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Hai Bà Trưng từ 7/2002-12/2002

- Đánh giá tính hợp lý, hiệu quả & kinh tế trong cách sử dụng kháng sinh

Từ đó đưa ra những kiến nghị về việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa

PHẦN I TỔNG QUAN1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ , tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Hai Bà T rư n g :

1.1.1.Nhiễm khuẩn vết m ổ & phân loại [5]:

*/Định nghĩa: Là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ 30 ngày sau khi mổ với dấu hiệu viêm tại chỗ : sưng, nóng, đỏ, đau

Nhiễm khuẩn này xảy ra do quá trình can thiệp phẫu thuật, vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể từ vết mổ Nhiễm khuẩn sau mổ không chỉ xảy ra tại vết mổ mà còn tại các cơ quan khác

*/Phân loại: Dựa vào dấu hiệu tại chỗ và dấu hiệu khác kèm theo, ta có bảng phân loại sau

Bảng 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Loại NKVM Dấu hiệu viêm tại

chỗ

Dấu hiệu khác kèm theo (một trong các dấu hiệu sau):

NKVM nông sưng, nóng, đỏ, đau +Chảy mủ

+Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết

mổ

NKVM sâu sưng, nóng, đỏ,đau +Mủ chảy ra từ lớp cơ (không phải từ

các cơ quan hoặc khoang cơ thể)+Sốt, đau tại vết mổ và toác vết mổ tự

nhiên +CÓ hình ảnh ổ áp xe

Nhiễm khuẩn

các cơ quan

hoặc khoang

cơ thể

sưng, nóng, đỏ, đau +Chảy mủ từ ống dẫn lưu

+Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được

vi khuẩn +CÓ hình ảnh ổ áp xe

1.1.2.Phân loại vết m ổ & nguy cơ nhiễm khuẩn [5]:

Khả năng nhiễm khuẩn sau mổ nhiều hay ít cũng phụ thuộc vào vị trí vết mổ, tình trạng của tổ chức được phẫu thuật và cả tay nghề của phẫu thuật viên Tuỳ theo khả năng có thể bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật được chia thành 4 loại như trong bảng

không nhiễm khuẩn và không mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu

1-5

Sạch nhiễm Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không nhiễm

khuẩn và có mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát

và không bị ô nhiễm

5-10

Nhiễm Phẫu thuật ở các vùng, tổ chức, cơ quan bị viêm tấy

cấp tính nhưng chưa hình thành mủ; phẫu thuật sử lý các vết thương hở mới, sạch ; các phẫu thuật không kiểm soát được qui trình vô khuẩn hoặc bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá

10-15

Bẩn Phẫu thuật ở các vùng, tổ chức, cơ quan nhiễm

khuẩn; phẫu thuật phủ tạng, các vết thương cũ

- Tỷ lệ NKVM là 3,5% Trong khi đó ở bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ NKVM là 1,5% ( theo kết quả nghiên cứu trong 3 tháng của năm 2001 ) Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân NKBV là 6,7% trong đó 14% là NKVM (theo báo Lao Động

số ra ngày 5/3/2002) có nghĩa là tỷ lệ NKVM tại bệnh viện Bạch Mai là 0,93% Như vậy, so với Bạch Mai và Việt Đức- hai bệnh viện thường có bệnh nhân nặng- thì tỷ

lệ NKVM tại bệnh viện Hai Bà Trưng là cao

- Nhóm bệnh nhân bị NKVM có số ngày nằm viện sau mổ trung bình là 17 ngày trong khi con số này ở bệnh nhân không bị NKVM là 8 ngày Như vậy NKVM kéo dài gấp đôi thời gian nằm viện của bệnh nhân

- 6,5% bệnh nhân phẫu thuật trên 60 tuổi bị NKVM trong khi từ 31 đến 60 tuổi là 5%, từ 18 đến 30 là 0,7%, dưới 18 tuổi là 0%.Như vậy, tuổi của bệnh nhân phẫu thuật càng cao, càng có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

- Mổ cấp cứu có tỷ lệ NKVM(8,2%) cao hơn mổ phiên (0,53%)

- Thời gian phẫu thuật càng lâu thì tỷ lệ NKVM càng cao

- Trong 4 loại vết mổ thì tỷ lệ NKVM ở vết mổ sạch nhiễm là cao nhất (5,9%) trong ở khi vết mổ nhiễm là 4,2% , vết mổ bẩn là 3,4%, vết mổ sạch là 1,8%

- Về tác nhân gây bệnh: trong số những trường hợp được cấy dịch vết mổ tìm

vi khuẩn thì tìm được những vi khuẩn sau:

+Staphylococcus

+P.aeroginosa

+E.coli

+S.epidermidis

1.1.4.Những loại vi khuẩn thường gặp trong NKVM:

NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn chủ yếu của nhiễm khuẩn bệnh viện [5] với các tác nhân thường gặp sau [4,5,6,8,9]:

+ Cầu khuẩn như : Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S epidermidis), Streptococcus

+ E.coli và một số vi khuẩn Gr(-) khác như Proteus, Pseudomonas, Klebsiella

+ Một số vi khuẩn kỵ khí đặc biệt là Bacterorides fragilis

1.1.5.Độ nhạy cảm của một số vỉ khuẩn thường gặp trong NKVM và NKBV với

một số kháng sinh thường được sử dụng [6]:

Theo kết quả giám sát tính kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại Việt Nam năm 2001 ta có bảng sau:

Bảng 1.3: Độ nhạy cảm của một sô vi khuẩn thường gặp với một sô KS

Vi khuẩn Gentamycin Cefotaxim Norfloxacin Ampicillin

(+)% (-)% (+)% (-)% (+)% (-)% (+)% (-)% Gr(-)

khuẩn Gr(-) Cefotaxim và Gentamicin chỉ nhạy cảm trung gian với Klebsiella và Enterobacter spp trong khi tỷ lệ nhạy cảm với Norfloxacin của những chủng vi khuẩn này vãn là cao Còn đối với S.aureus và E.coli, Cefotaxim vẫn là kháng sinh chủ lực.

1.2.Những kiến thức liên quan đến kháng sinh:

12.1 Nguyên tắc chung khi lựa chọn kháng sinh:[ 1,4,16]

Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý trên cơ sở:

*/ Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh.

*/ Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn:

Mục tiêu:

+ Kháng sinh phải có hoạt tính cao với vi khuẩn gây bệnh

+ Kháng sinh phải thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh

Muốn đạt được yêu cầu này, thầy thuốc phải nắm rõ dược động học của thuốc

*/ Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân:

+ Kháng sinh với trẻ em: hầu hết phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi Lưu ý nhất là nhóm aminoglycosid, glycopeptid, polypeptid vì những kháng sinh này có khả năng phân bố nhiều trong pha nước

+ Kháng sinh vói ngưòi cao tuổi:

Cần lưu ý:

Do suy giảm chức năng gan thận nên cần hiệu chỉnh lại liều

Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường nên cần thận trọng

Do bị nhiễm nhiều bệnh nên phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc do đó dễ gặp tương tác thuốc

+ Kháng sinh vổi nhu nữ có thai: không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay thế bằng kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ: kháng sinh nhóm aminosid, quinolon

+ Kháng sinh với bênh nhân SUY giảm chức năng gan:

Suy gan làm tốc độ chuyển hoá của thuốc ở gan giảm, dãn tới thời gian tác dụng của kháng sinh kéo dài hơn, do đó độc tính cũng tăng theo Để an toàn cho

điều trị, nên thay bằng kháng sinh cùng nhóm nhưng ít ảnh hưởng tới chức năng gan.

+ Kháng sinh vóri bênh nhân suy giảm chức năng thân:

Với bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số clearance- creatinin Có thể hiệu chỉnh bằng cách giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc

+ Kháng sinh với ngưòi cơ đia di ứng:

Nếu gặp dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt nhất nên thay bằng kháng sinh khác họ

ịcỵ Ngoài ra, cần lựa chọn kháng sinh có giá cả phù hợp với điều kiện kinh tế của

bệnh nhân Nếu thuốc quá đắt mà người bệnh lại nghèo, phải điều trị lâu ngày thì có nhiều khả năng người bệnh không dùng được

1.2.2.sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật [1,4,13,14]:

*/ Sự cần thiết của kháng sinh dự phòng:

Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ là biện pháp đơn giản, có hiệu quả cao để hạn chế nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Trong điều kiện nước ta hiện nay, việc

sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là cần thiết vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô khuẩn của phòng mổ, khả năng tiệt khuẩn dụng cụ, bông gạc, áo quần không phải lúc nào cũng đảm bảo

Trong các phẫu thuật sạch nhiễm, nhiễm và bẩn ( phẫu thuật gan mật đường tiêu hoá, sinh dục -tiết niệu ), do nguy cơ nhiễm khuẩn cao nên sử dụng kháng sinh dự phòng là bắt buộc Còn đối với phẫu thuật sạch ( phẫu thuật tim mạch, chỉnh hình ), chỉ định kháng sinh dự phòng được đưa ra ở một vài trường hợp

Đối với bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, kháng sinh dự phòng cũng được đề

ra để hỗ trợ cho sức đề kháng của cơ thể

Tương tự, có thể dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp như:

Thời gian phẫu thuật kéo dài (trên 3-4 h ) Dùng các vật liêu thay thế trong phẫu thuật (van tim nhân tạo, đóng đinh nội tuỷ )

*/ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng:

Thực tế, do thời điểm đưa thuốc không đúng, lựa chọn kháng sinh không thích hợp nên các thầy thuốc hiện nay sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị chứ không phải dự phòng:

• Đưa kháng sinh sau mổ khi quá trình nhiễm khuẩn đã xảy ra

• Chưa coi trọng việc lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật nên hiệu quả thất thường

• Dùng kháng sinh kéo dài theo nguyên tắc điều trị (7-10 ngày)

Điều này đã làm giảm hiệu quả điều trị và tăng những chi phí không cần thiết về kháng sinh Để sử dụng kháng sinh hợp lý hơn, kháng sinh dự phòng nên được sử dụng theo 3 nguyên tắc sau:

a Thời điểm đưa thuốc phải đúng:

Nhất thiết phải đưa thuốc trước lúc rạch dao Có thể đưa theo nhiều đường như đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả

• Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê Có thể đưa kháng sinh trước

thời điểm mổ khoảng 30 phút đến lh nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch ngắn

• Tiêm bắp: nên tiêm trước khi phẫu thuật từ 30 phút đến lh Đường này an toàn,

dễ thực hiện nhưng hiệu quả kém hơn tiêm tĩnh mạch

• Đặt trực tràng: đặt trước lúc mổ 2h Dạng thuốc đạn không phổ biến ở nước ta

nên dạng này ít dùng

• Đường uống: kháng sinh được uống vào ngày hôm trước Chỉ nên dùng theo

đường này trong trường hợp mổ phiên để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hoá Chỉ nên coi liệu pháp này là hỗ trợ vẫn nên dùng cả kháng sinh tiêm truớc mổ

Dù chọn đường nào thì nguyên tắc chung vẫn là đảm bảo kháng sinh có nồng

độ cao nhất trước lúc rạch dao

Nếu đưa kháng sinh chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không còn nữa Lúc này việc sử dụng kháng sinh phải theo nguyên tắc điều trị

b Chọn kháng sinh phải đúng:

Nên lựa chọn kháng sinh theo vị trí phẫu thuật với nguyên tắc chung là:

• Nên chọn loại phổ rộng tác dụng được lên các tác nhân hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó và có khả năng khuy ếch tán vào tổ chức đó

• Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc

• Nếu có thể thì chọn loại rẻ nhất trong các loại đạt được hai tiêu chuẩn trên

c Độ dài đợt điều trị phải đúng:

Không nên kéo dài quá 24h sau mổ Trong đa số trường hợp, chỉ cần thêm 1-

2 liều nữa là đủ v ề nguyên tắc, chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn gây bệnh

Số lần dùng thuốc tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, thời gian bán thải của kháng sinh được chọn

• Loại phẫu thuật: loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24h sau

mổ

• Độ dài cuộc mổ: cuộc mổ kéo dài trên 8h thì việc đưa lặp lại thuốc có thể phải

tiến hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa thuốc sau mổ nên kéo dài hơn Trong trường hợp đó, nên chọn kháng sinh có thời gian bán thải càng dài càng an toàn

Việc truyền kháng sinh trong trường hợp này là không cần thiết vì nồng độ đạt được thấp và cũng gây trở ngại cho cuộc mổ

Việc quyết định dùng kháng sinh trong bao lâu cũng phụ thuộc vào tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật ( đã nhiễm khuẩn chưa?), vào thể trạng bệnh nhân ( già yếu, suy giảm miễn dịch )

Tóm lại, kháng sinh dự phòng chỉ là một trong nhiều yếu tố góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chứ không phải là biện pháp duy nhất Cần phải kết hợp giữa sử dụng kháng sinh với nâng cao chất lượng phòng mổ, vệ sinh dụng cụ và phẫu thuật viên

1.2.3.Phối hợp kháng sinh trong điều trị [1,4,16,17]:

+Tác dung đối kháng:

- Khi phối hợp kháng sinh kìm khuẩn như tetracylin, erythromycin với các

penicillin diệt khuẩn, kháng sinh kìm khuẩn làm chậm sự sinh sản của vi khuẩn mà penicillin chỉ tác dụng mạnh khi vi khuẩn đang tạo vách, do đó penicillin bị giảm tác dụng

- Khi phối hợp các kháng sinh tác động vào cùng một đích dẫn đến kết quả đẩy nhau ra khỏi đích làm mất tác dụng của thuốc bị đẩy ra như erythromycin với chloramphenicol

- Khi phối hợp các kháng sinh có tương kỵ thuốc làm mất hoạt tính của thuốc

Ví dụ : gentamycin bị mất hoạt tính bởi penicillin

+ Tác dung hiẽp đổng :

- Khi phối hợp các kháng sinh ức chế những khâu khác nhau trong cùng một chu trình chuyển hoá của vi khuẩn sẽ làm tăng tác dụng diệt khuẩn

Yí dụ : sulfamethazol với trimethoprim

- Khi phối hợp (3lactam với một thuốc ức chế plactamase giúp plactam không bị phân huỷ và nó sẽ phát huy tác dụng mạnh

Ví dụ : Augmentin ( Amoxicilin + A clavulanic )

Unasyn ( Ampicillin + Sulbactam)

- Khi phối hợp các kháng sinh tác động vào những khâu khác nhau của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng do sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bị ức chế cùng một lúc bởi nhiều kháng sinh

- Khi phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh tác dụng vào vách tế bào để tạo điều kiện cho aminoglycosid xâm nhập vào tế bào.

Ví dụ : cephalosporin với aminoglycosid

*/ Khi phối hợp kháng sinh cần tuân theo nguyên tắc sau:

+ Các kháng sinh phối hợp phải cùng loại tác dụng hoặc hãm hoặc diệt khuẩn để

tránh kết quả của phối hợp là tác dụng đối kháng

+ Các kháng sinh phối hợp phải không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan vì sẽ tăng tác dụng không mong muốn

Ví dụ : không phối hợp cephalosporin với penicillin

+ Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng:

Ví dụ: Cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với penicillin

+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần như nhau

Ví dụ: sulfamethazol và trimethoprim có thời gian bán huỷ gần bằng nhau, tốc độ bài xuất xấp xỉ nhau nên tác dụng hiệp đồng tốt

*/ Những trường hợp phôi hợp được khuyến khích :

Sự phối hợp nhiều khi gây tốn kém, tăng tác dụng không mông muốn cho bệnh nhân và có khi sự phối hợp còn là vô nghĩa nếu không đúng nguyên tắc Vì vậy, chỉ nên phối hợp khi cần thiết Sự phối hợp thường được khuyến khích trong những trường hợp sau:

+ Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng thuốc, tránh tạonhững vi khuẩn đề kháng :

ví dụ : điều trị lao, điều trị viêm xương

+ Khi điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh :

Ví dụ : oxacillin với A.fusidic trong điều trị S.aureus đã giảm nhạy cảm với

penicillin.M

+ Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng :

Ví dụ : phối hợp các kháng sinh như cephalosporin, gentamycin, quinolon với metronidazol để nới rộng phổ trên vi khuẩn kỵ khí

1.2.5.Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật:

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật là nên sử dụng đường có hệ thống toàn thân hơn dùng tại chỗ, chỉ trừ phẫu thuật mắt [10 ]

a.Đường tiêm:[ 1]

Thuốc tiêm là thuốc được hấp thu và tác dụng nhanh Với thuốc tiêm tĩnh mạch, dược chất đi thẳng vào máu không phải qua hàng rào hấp thu nên sinh khả dụng của thuốc tiêm tĩnh mạch được coi là 100% Nếu truyền nhỏ giọt tĩnh mạch thì nồng độ trong máu hằng định Còn sinh khả dụng của thuốc tiếm bắp kém hơn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố về bào chế và về bệnh nhân

Bất tiện của thuốc tiêm là người bệnh không tự dùng thuốc được, lại thường gây đau khi tiêm, nếu có nhầm lẫn thì gây tác hại nhanh và trầm trọng hơn khi uống,

do đó phải được dùng thận trọng Đối với bệnh nhân phẫu thuật, do sử dụng thuốc tại bệnh viện nên những bất tiện của thuốc tiêm có thể khắc phục được Do đó dùng kháng sinh theo đường tiêm cho bệnh nhân phẫu thuật là rất phù hợp để đảm bảo được tác dụng điều trị cao

b Đường uông:[Y\

Đường uống là con đường đơn giản, thuận tiện nhất, người bệnh có thể tự dùng thuốc được Tuy nhiên, đường uống chịu một số tác động bất lợi tới sinh khả dụng của thuốc như: dược chất dễ bị phá huỷ bởi pH đường tiêu hoá, hệ men, hệ vi thực vật đường tiêu hoá; bị chuyển hoá qua gan lần đầu; bị ảnh hưởng bởi thức ăn; khó kiểm soát được thời gian vận chuyển của thuốc trong đường tiêu hoá

Do tác dụng của thuốc qua đường uống chậm và kém hơn đường tiêm, vì thế, đối với bênh nhân phẫu thuật, đường uống chỉ hỗ trợ cho đường tiêm ở giai đoạn cuối Khi đó, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc uống để cho bệnh ổn định hẳn

1.2.6.Dược động học của một số kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại BVHBT

[2,3,12,15 ]:

+ Cefotaxim: là dẫn xuất của Cephalosporin thế hệ 3

Hấp thu

ít hấp thu qua đường uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch hấp thu như nhau do

đó thường dùng đường tiêm bắp

Thải trừ qua nước tiểu Đối với người suy thận: không cần hiệu chỉnh liều nếu

hệ số thanh thải creatinin > 5 ml/phút, giảm nửa liều nếu hệ số thanh thải < 5

Gắn yếu vào protein huyết tương (0-30%)

Phân bố nhiều trong nước, ít tan trong mỡ nên khuếch tán kém vào mỡ, vào xương, thấm qua đường mật rất kém; dễ vào mô và thể dịch như dịch cổ chướng, hoạt dịch

Nồng độ thuốc trong nhu mô thận cao hơn nồng độ trong huyết tương nên dùng tốt trong nhiễm trùng khu trú tại vùng thận và đường tiết niệu

Không vào được tuyến tiền liệt, không qua được hàng rào máu não, thấm qua

đường mật kém nên không dùng để chữa nhiễm khuẩn ở những vùng này.

Tình trạng mất nước cũng làm chậm thải gentamycin qua thận.

Vì gentamycin có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên ở trẻ em cần hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi Thận trọng khi dùng gentamycin cho người cao tuổi vì đối với lứa tuổi này, thòi gian bán huỷ của gentamycin rất dao động Tránh dùng kéo dài cho người cao tuổi

+ Peýĩacin: là kháng sinh tổng hợp thuộc họ quinolon thế hệ 2

Hấp thu

Hấp thu tốt qua ống tiêu hoá , dùng uống được để chữa bệnh toàn thân

Phân bố

Phân bố tốt trong cơ thể : khuyếch tán rất tốt vào mô và giữ bền ở nồng độ

hữu hiệu trong thể dịch, đặc biệt có nồng độ cao trong nhu mô thận do đó rất thích hợp đối với nhiễm trùng đường niệu

Liên kết protein huyết tương là 30%

Chuyển hoá

Chuyển hoá chủ yếu ở gan với hai chất chuyển hoá chính là norfloxacin và pefloxacin N-oxid Ớ những người suy gan, độ thanh lọc huyết tương giảm đáng kể kéo theo thời gian bán hủy tăng gấp 3-5 lần Vì vậy, ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan, cần hiệu chỉnh liều bằng cách tăng khoảng cách giữa hai lần dùng thuốc hoặc giảm liều Tuy nhiên, hiệu chỉnh liều theo bệnh lý của gan khó thực hiện vì thế, nếu có thể thì nên chọn thuốc khác cho bệnh nhân suy gan

Thải trừ

Thải trừ chủ yếu qua thận

Ở người chức năng gan và thận bình thường: pefloxacin được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chất chuyển hoá và dạng còn hoạt tính, một phần được thải trừ qua mật dưới dạng không đổi, còn hoạt tính

Ở người suy giảm chức năng thận: nồng độ huyết thanh và thời gian bán huỷ của pefloxacin không thay đổi bất kể mức độ suy yếu của thận do đó không cần hiệu chỉnh liều

+ Metronidazol: là thuốc kháng khuẩn thuộc họ nitro-5 imidazol với phổ kháng

khuẩn chỉ bao gồm các vi khuẩn kỵ khí

Hấp thu

Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ống tiêu hoá Với liều tương đương, nồng độ đạt được sau khi uống ngang với sau khi tiêm tĩnh mạch Sinh khả dụng khi uống là 100% và không bị ảnh hưởng bởi đường tiêu hoá Đặt trực tràng hấp thu kém hơn và dao động tuỳ từng cá thể Như vậy, dạng dùng chủ yếu là dạng uống và tiêm tĩnh mạch

Phân bố

Gắn ít vào protein huyết tương (< 20%), khuyếch tán nhanh, mạnh

Phân phối vào tất cả các mô và dịch sinh học: có nồng độ cao trong nước bọt, dịch não tuỷ, hoạt dịch, mủ áp xe do Metronidazol có phân tử lượng thấp do

Đối với người cao tuổi: cần giảm liều xuống 30-40% so với người trẻ

Đối với người suy gan: vì thòi gian bán huỷ kéo dài khi suy gan nên cần dùng liều cách quãng xa nhau

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1/ Đối tượng:

- Hồ sơ bệnh án và bệnh nhân: Hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoặch tổng hợp của bệnh nhân vào viện từ ngày 01/07/2002 đến 31/12/2002

- Thuốc : kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật

2.2/ phương pháp nghiên cứu:

z : Hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn)

p : Tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát trước đó

d : Sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần

thể nghiên cứ u

a : Mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì

a =0,05%).

Theo khảo sát trước đó, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện

Hai Bà Trưng khoảng 70% Chọn d=5%, tra bảng ta có z a = 1,96 thay vào cồng

(1—)thức, ta có n =323

b.Lấy mẫu:

Do số bệnh nhân phẫu thuật trong 1 tháng là rất lớn ( khoảng 200 bệnh nhân )

vì vậy chúng tôi tiến hành lấy mẫu theo cách sau:

Hồi cứu bệnh án trong 6 tháng cuối năm 2002 Tổng số bệnh án của khoa ngoại trong 6 tháng cuối là 1373 bệnh án Lấy 1373 chia cho 323 được 4,3 Ta rút

bệnh án theo cách sau: cách 4 bệnh án lấy 1 có nghĩa là rút bệnh án có số thứ tự 4- 8-12-16 4n Ta lấy được 343 bệnh án Trong tổng số bệnh án lấy được, có cả bệnh

án của bệnh nhân không phẫu thuật Loại trừ những bênh án đó, ngẫu nhiên còn lại

330 bênh án , tiến hành hồi cứ trên 330 bệnh án

2.2.2.Các chỉ tiêu khảo sát:

- Khảo sát về các yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc kháng sinh như vị trí phẫu thuật, nhóm tuổi & giới tính bệnh nhân, tính chất và thể loại phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân (khoẻ mạnh hay suy nhược cơ thể, có nhiễm khuẩn trước mổ hay

không ) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho các bênh nhân phẫu thuật như việc chọn lựa thuốc, đường dùng thuốc, độ dài đợt điều trị, phối hợp thuốc

2.2.3.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:

- Số liệu thu được xử lý bằng chương trình Excel for Windows

- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, lập bảng, vẽ biểu đồ đánh giá từng chỉ tiêu

2.2.4.Cách đánh giá:

- Đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch dựa vào số lượng lympho bào trong xét

nghiệm hoá sinh

- Đánh giá chức năng thận dựa vào nồng độ creatinin trong huyết tương ( suy thận khi nồng độ creatinin trong huyết tương >130 Ịimol/1)

- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ dựa vào tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (nhiễm khuẩn khi tỷ lệ này >70% tổng số bạch cầu)

- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: Dựa vào dấu hiệu của NKVM trên lâm sàng

PHẦN III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN3.1.Khảo sát chung:

Biêu đồ 3.1: Tỷ lệ BN theo nhóm phẫu thuật

N hận xét: Phẫu thuật sinh dục -tiết niệu là loại phẫu thuật có nhiều bệnhnhân nhất 21,8% sau đó là phẫu thuật cắt ruột thừa (18,2% ) Đây là 2 nhóm thuộc vào phẫu thuật sạch nhiễm, loại phẫu thuật có khả năng nhiễm khuẩn cao Vì vậy, cần chú ý đến chế độ kháng sinh dự phòng.

Ngoài phẫu thuật thuộc các nhóm khác, phẫu thuật gan mật (6,4%%) và phẫu thuật đường tiêu hoá (6,1%) có ít bệnh nhân nhất do bệnh về gan mật và tiêu hoá thường được điều trị nội

3.1.2 Giới tính:

Các đối tượng đựơc khảo sát trên 2 giói nam và nữ với tỷ lệ như sau:

Bảng 3.2 :Phân loại bệnh nhân theo giới tính

3.1.3 Độ tuổi:

Ở lứa tuổi khác nhau, bệnh nhân có đáp ứng với thuốc theo cách khác nhau nên nguyên tắc sử dụng thuốc cũng có phần khác nhau Do đó chúng tôi tiến hành khảo sát bệnh nhân dựa trên 3 nhóm tu ổ i: trẻ em (<18 tuổi), người lớn (18-60 tuổi), người già (>60 tuổi) với tỷ lệ thu được như trong bảng 3.3

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi