KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP

KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ĐÀO VĂN ĐÔN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

TẠI KHOA CHỐNG ĐAU - BỆNH VIỆN K-TAM HIỆP

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1998-2003)

Người hướng dẫn : Ths Phan Quỳnh Lan

Ths Lương Ngọc Phương Nơi thực hiện : Khoa chông đau-BV K-Tam Hiệp

Bộ môn Dược lâm sàng Thời gian thực hiện' 01/2003 —> 04/2003.

HÀ NỘI, 05/2003

Lời cảm ơn.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:

Th.s Phan Quỳnh Lan : Bộ môn Dược lâm sàng

Trường ĐH Dược Hà Nội.

Th.s Lương Ngọc Phương : Phụ trách khoa Dược - Xét nghiệm

B V K -T a m Hiệp

Đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Các thày cô bộ môn Dược lâm sàng, và các bộ môn, phòng ban khác trong trường đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt 5 năm học ở trường ĐH Dược

Hà Nội.

- Các dược sĩ, bác sĩ, y tá khoa Dược - Xềt nghiệm, khoa Chống đau,

bệnh viện K Tam Hiệp, người thân và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong khi làm khoá luận tất nghiệp này.

Do thời gian có hạn nên khoá luận khó tránh khỏi thiếu sót, rất mong nhận được sự phê bình, góp ý của các thày cô và các bạn.

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2003

Sinh viên:

Đào Văn Đôn

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

Phần 1: Tổng quan 2

1.1 Đau 2

1.1.1 Khái niệm đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau 2

ỈA 2 Bộ phận nhận cảm đau 2

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống 4

1.2 Thuốc giảm đau 4

1.2.1 Định nghĩa, phân loại 4

1.2.2 Thuốc giảm đau trung ương 5

1.2.3 Thuốc giảm đau ngoại vi 7

1.2.4 Một số nhóm thuốc giảm đau phụ trợ 11

1.2.5 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau 12

1.3 Ung thư và đau ung thư 13

1.3.1 Một số khái niệm cơ bản về ung thư 13

1.3.2 Các giai đoạn ung th ư 13

1.3.3 Đau ung thư 14

1.3.4 Điều trị đau ung thư 15

Phần 2: Đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18

3.1 Khảo sát chung 18

3.1.1 Các loại ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 18

3.1.2 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19

3.1.3 Các giai đoạn ung thư 19

3.1.4 Mức độ đau ban đầu của các bệnh nhân 20

3.1.5 Các biện pháp điều trị phối hợp 22

3.2 Tình hỉnh sử dụng thuốc giảm đau 23

3.2.1 Các thuốc giảm đau và các thuốc giảm đau phụ trợ 23

3.2.2 Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu theo mức độ đau của bệnh nhân 29

3.2.3 Sự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị 30

3.2.4 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong một số loại ung th ư 32

3.2.5 Một số tác dụng phụ của thuốc giảm đ a u 33

3.2.6 Hiệu quả điều trị đau 35

Phần 4: Kết luận và đề xuất 38

4.1 Kết luận 38

4.2 Đề xuất 39

Tài liệu tham khảo 40

Phụ lục 1 42

Phụ lục 2 44

DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT

NSAIDs : Các thuốc chống viêm phi steroid

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới (WHO)

ĐẶT VẤN ĐỂ

Với những tiến bộ khoa học kỹ thuật ngày nay thì vẫn còn hơn một nửa bệnh nhân ung thư không được chữa khỏi Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu người chết vì ung thư, còn ở Việt Nam có khoảng 70.000 người chết do căn bệnh hiểm nghèo này, và con số này ngày càng gia tăng Khoảng 2/3 tổng

số bệnh nhân ung thư sẽ phải chịu đựng đau đớn dữ dội trước khi chết

Đau ung thư thường là đau nặng, mạn tính, nó làm giảm rất nhiều chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị căn bệnh hiểm nghèo này, do đó việc điều trị đau ung thư rất cần được quan tâm Để điều trị đau ung thư thì sử dụng thuốc giảm đau là nền tảng cơ bản nhất Với điều trị đau ung thư, không chỉ sử dụng thuốc giảm đau thông thường, mà còn phải sử dụng thuốc giảm đau opiat, thậm trí còn phải sử dụng nhiều, sử dụng thường xuyên các thuốc này Tuy nhiên, vấn đề sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư vẫn còn

ít được quan tâm nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Khảo sát tình

hình sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp" nhằm mục đích sau:

- Tìm hiểu các thuốc giảm đau và các nhóm thuốc hỗ trợ giảm đau được

sử dụng tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp

- Tìm hiểu các tác dụng phụ thường gặp và các thuốc thường được kê đơn

để phòng và khắc phục tác dụng phụ đó

- Đánh giá hiệu quả việc sử dụng thuốc giảm đau

Qua đó đưa ra những đề xuất hữu ích, giúp cho việc sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp được an toàn, hợp lý và hiệu quả hơn

PHẦN 1 - TỔNG QUAN

1.1 ĐAU

1.1.1 Khái niệm về đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau

1.1.1.1 Khái niệm về đau [2, 3, 7, 11, 21]

Hội Nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa: "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả là có những tổn thương đó".[2 1]

Đau là phản ứng của cơ thể với một tác nhân có hại nào đó kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể Nó là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể chống lại các kích thích có hại, đôi khi là triệu chứng báo trước một bệnh nào đó

1.1.1.2 Ngưỡng đau [3, 6]

Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau Kích thích càng lớn hơn ngưỡng đau bao nhiêu thì càng đau bấy nhiêu

1.1.1.3 Phân loại cảm giác đau [23]

Để định hướng điều trị đau thì có thể phân loại đau theo các cách sau:

> Theo nguyên nhân đau:

+ Đau nhận cảm (nociceptive pain): xuất phát từ sự kích thích vào các thụ thể đau ở bề mặt (da và các cấu trúc bề mặt) hay các tổ chức nằm sâu trong cơ thể (gan, tuỵ ), nguyên nhân do tổn thương hay viêm ở các mô

+ Đau thần kinh (neuropathic pain): do tổn thương hay chèn ép vào chính các sợi trục thần kinh

> Tính chất kéo dài của cơn đau:

+ Đau cấp: thời gian đau ngắn, nguyên nhân thường xác định được

+ Đau mạn: đau ung thư, đau xương khớp

1.1.2 Bộ phận nhận cảm đau [6]

Bộ phận nhận cảm đau còn gọi là thụ thể đau (receptor đau) có nhiều ở

da, màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp Các mô ờ tạng ít có thụ thể

đau nhưng nếu tổn thương rộng sẽ gây cảm giác đau nội tạng

Thụ thể đau có 3 loại khác nhau: thụ thể đau cơ học, hoá học và nhiệt Các kích thích cơ học, hoá học, nhiệt sẽ tác động vào các thụ thể đau chuyên biệt ở trên, từ đó cảm giác đau được dẫn truyền về não Tại các mô bị tổn thương, các chất trung gian hoá học như: prostaglandin, bradykinin, histamin, serotonin được tiết ra góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau, làm đau nặng hơn.

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau (hình 1.1) [2, 6, 11]

A ỗ v à C là các sợi thần kinh cảm giác.

1 Đường tuỷ sống - đồi thị.

2 Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới.

3 Đường tuy sống - cổ - đồi thị.

Hình 1.1: Đường dẫn truyền cảm giác đau

1.1.3.ỉ Đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm

Khi có kích thích đau thì tín hiệu đau từ các thụ thể đau được truyền về tuỷ sống qua 2 loại sợi thần kinh cảm giác sau:

- Sợi A5 có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau nhanh, tốc độ dẫn truyền 6 —> 30 m/s, gây cảm giác đau nhói

- Sợi c không có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau chậm với tốc

độ dẫn truyền 0,5 —> 2 m/s, gây cảm giác rát bỏng

1.1.3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tu ỷ sống lên não

Chất p được tiết ra ở các synap với nơron thứ 2 ở sừng sau tuỷ Chất p là

chất dẫn truyền cảm giác đau, có bản chất peptid (11 acid amin) Ở tuỷ sống, chất p có tác dụng kích thích nơron thứ 2 dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo các đường sau:

- Đường tuỷ sống - đồi thị trước bên

- Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới

- Đường tuỷ sống - cổ - đồi thị

Từ đồi thị và cấu trúc lưới có các nơron dẫn truyền cảm giác đau lên vỏ não và các trung tâm dưới vỏ (hệ limbic, vùng dưới đồi) Tuy nhiên, trên vỏ não không có một trung tâm chuyên biệt cảm nhận đau mà não chỉ đóng vai trò nhận thức mức độ đau

1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [2, 6]

Các vùng quan trọng nhất của vỏ não có khả năng làm mất cảm giác đau là: quanh não thất III, chất xám quanh cống Sylvius, thân não

Các nơron vùng quanh não thất III (thuộc não trung gian), quanh cống Sylvius (thuộc cầu não trên) truyền tín hiệu đến các nơron khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não Từ đây, các tín hiệu được truyền đến sừng sau của tuỷ sống, đây là nơi đến của các sợi dẫn truyền A5 và c Tín hiệu này kích thích các nơron ở tuỷ sống bài tiết các opiat nội sinh (enkephalin, endorphin ) Các opiat nội sinh này ức chế bài tiết chất p và gây ức chế trước synap do đó ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A5 và c

1.2.THUỐC GIẢM ĐAU

1.2.1 Định nghĩa, phân loại

1.2.1.1 Định nghĩa [5]: Thuốc giảm đau là thuốc làm giảm cảm giác đau

nhưng không làm rối loạn ý thức và không làm thay đổi các cảm giác khác

1.2.1.2 Phân loại: [21]

Thuốc giảm đau gồm 2 nhóm: Thuốc giảm đau trung ương (GĐTƯ)

Thuốc giảm đau ngoại vi (GĐNV)

Ngoài ra, còn có các nhóm thuốc giảm đau phụ trợ (adjuvant analgesics) như: thuốc chống co thắt cơ trơn, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc tê 1.2.2 Thuốc giảm đau trung ương

/.2.2.7 Định nghĩa: [3]

Thuốc giảm đau trung ương, còn gọi là các opiat hay thuốc giảm đau gây ngủ, là thuốc có tác dụng ức chế trung tâm đau ở thần kinh trung ương làm giảm hoặc mất cảm giác đau đớn Thuốc gây sảng khoái, an thần, gây ngủ, dùng lâu có thể gây nghiện Ngoài ra thuốc còn ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm ho, gây co đồng tử

1.2.2.2 Cơ ch ế tác dụng: [12, 18]

Các opiat liên kết với các receptor opiat đặc hiệu với nó để:

- Ngăn cản dẫn truyền tín hiệu đau

- ức chế giải phóng chất gây đau (chất P)

1.2.2.3 Một số tác dụng phụ của GĐTƯ và cách khắc phục (bảng 1.1)

Bảng 1.1: M ột số tác dụng phụ của thuốc GĐTƯ và cách khắc phục Tác dụng phụ Cách khắc phục

Buồn nôn, nôn Dùng thuốc chống nôn như: metoclopramid (Elitan)

Táo bón - Tăng vận động, ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước

- Dùng thuốc chống táo bón: sorbitol, macrogol 4000 Đau đường mật Dùng thuốc giãn cơ vòng như atropin

Co cơ vòng khí quản Dùng thuốc mềm cơ ngắn: succinylcholin

Suy hô hấp Chuẩn bị sẩn phương tiện cấp cứu, nalorphin

Lưu ý chung khi dùng thuốc GĐTƯ: Thận trọng khi sử dụng thuốc cho người già, người có bệnh tâm phế mạn Không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi, ngộ độc rượu, barbiturat, và những thuốc ức chế hô hấp khác

1.2.2.4 Phân loại:

Theo nguồn 2ốc: [5]

- Morphin và các alcaloid thuốc phiện: morphin, codein

- Các opiat tổng hợp: methadon, fentanyl

Theo mức đô tác duns: [11, 21]

- Thuốc giảm đau trung ương mạnh (strong opioid): morphin, fentanyl, methadon, pethidin

- Thuốc giảm đau trung ương yếu (weak opioid): dextropropoxyphen, tramadol, codein

1.2.2.5 Các thuốc giảm đau trung ương: [12, 18]

Morphin (Skenan, Moscontin)

- Đây là thuốc giảm đau mạnh, giảm đau sâu nội tạng, ức chế cảm giác

đau chọn lọc và đặc hiệu Thời gian tác dụng ngắn, khoảng 4 giờ [11]

- Áp dụng điều trị:

+ Giảm đau: cơn đau dữ dội, đau cấp, đau ung thư

+ Chống sốc: đau chấn thương, đau đẻ

+ Làm dễ thở trong hen tim, phù phổi cấp thể nhẹ và vừa; giảm ho,tiêu chảy; tiền mê

- Lưu ý: Không dùng cho bệnh nhân có tổn thương đầu, mổ sọ

Pethidin (Doỉargan, Dolosal)

Tác dụng giảm đau tương tự morphin nhưng kém morphin 6 - 1 0 lần Tác dụng phụ thì ít và nhẹ hơn morphin, độc tính kém morphin 3 lần Áp dụng điều trị như morphin nhưng không có tác dụng giảm ho

Methadon (Dolophin)

Giảm đau mạnh hơn morphin 5 lần, tác dụng phụ ít hơn morphin, ít gây táo bón, ít gây lệ thuộc thuốc, vì vậy methadon được dùng làm thuốc chữa nghiện Thuốc có thời gian tác dụng dài hơn morphin rất thích hợp cho bệnh nhân đau nặng, mạn tính, tuy nhiên thuốc còn cao nên chưa thấy ở Việt Nam

Fentanyl (Durogesic)

Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần, tác dụng giảm đau xuất hiện sau tiêm 2 - 3 phút, kéo dài khoảng 30 phút nên chỉ dùng cho cơn đau dữ dội cấp, ca phẫu thuật ngắn Nay đã có fentanyl dạng cao dán giải phóng hoạt

chất từ từ (Durogesic tác dụng kéo dài 72 giờ) thích hợp cho bệnh nhân đau

Tác dụng giảm đau tương tự codein, thường được dùng phối hợp với

paracetamol (Dopharalgic) tăng tác dụng giảm đau [15]

1.2.3 Thuốc giảm đau ngoại vi

1.2.3.1 Định nghĩa: [3, 15]

Thuốc giảm đau ngoại vi là thuốc giảm đau nhưng không ức chế hô hấp, không gây sảng khoái, không gây nghiện và cũng không gây ngủ vì vậy chúng còn được gọi là thuốc giảm đau không gây ngủ

Thuốc có tác dụng chống viêm nhưng không có cấu trúc steroid nên còn gọi là thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) Thuốc còn có tác dụng hạ sốt nên còn gọi là thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm

1.2.3.2 Cơ ch ế tác dụng: (hình 1.3) [9, 12]

NSAIDs ức chế men cyclooxygenase (COX), ngăn cản quá trình sinh tổng hợp PG, các chất trung gian hoá học của phản ứng viêm Thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ của các thụ thể đau với các trung gian hoá học của phản ứng viêm như: bradykinin, histamin, serotonin

(1): Prostacyclin synthetase

(-): ức c h ế

Prostacyclin PG E2, D 2, F2a

P G I2 (2): Prostacyclin synthetase (3): TXsynthetase

PG: Prostaglandin

Hình 1.2: Sơ đồ cơ ch ế tác dụng của NSAIDs I.2.3.3 Sự liên quan giữa cox và tác dụng không mong muôn của NSAIDs [8, 11, 13]

Men cox bao gồm: COX-1 tham gia sản xuất PG có chức năng sinh lý bình thường của cơ thể; COX-2 tham gia sản xuất PG ở các tổ chức viêm PG

ở đường tiêu hoá có tác dụng tăng tạo chất nhầy ở niêm mạc dạ dày, tăng tiết HCO3 , tăng lưu lượng máu ở thành dạ dày, do đó PG có vai trò bảo vệ dạ dày NSAIDs ức chế COX-2 tạo ra tác dụng chống viêm, ức chế COX-1 gây ra TDKMM, đặc biệt trên tiêu hoá Các NSAIDs thế hệ I ức chế cả COX-1 và COX-2 nên gây nhiều TDKMM, đặc biệt trên tiêu hoá

Các NSAIDs thế hệ II (bảng 1.2), tác dụng chọn lọc trên COX-2 nên ít TDKMM trên tiêu hoá như các NSAIDs thế hệ I TDKMM này phụ thuộc vào

tỷ lệ ức chế chọn lọc COX-2/COX-1, tỷ lệ chọn lọc càng cao thì càng ít TDKMM Tuy nhiên vẫn chưa có chất nào thực sự không gây loét dạ dày cho tới thời điểm hiện nay

Bảng 1.2: Các NSAIDs thê hệ I I và tỷ lệ ức chê chọn lọc COX-2/COX-1

Tên gốc Biệt dược Tỷ lệ ức chê

COX-2/COX-1

1.2.2.4 Tác dụng không mong muốn của NSAIDs [12, 18]

- Loél dạ dày- tá tràng, đặc biệt khi sử dụng lâu dài Do đó nên sử dụng thuốc chống loét dạ dày, tá tràng kèm theo như: ức chế bơm proton H+, kháng

H2 liều cao, prostaglandin

- Xuất huyết, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu

- Gây viêm thận kẽ, hoại tử gan do ức chế tổng hợp PG một chất có vai trò quan trọng trong tuần hoàn máu ở thận

- Cơn hen giả có thể do NSAIDs ức chế cox làm tăng tạo leucotrien, chât gây co thắt khí phế quản vì vậy chống chỉ định cho bệnh nhân hen

- Dị ứng với nhiều mức độ khác nhau

- Với phụ nữ có thai:

+ Trong 3 tháng đầu, NSAIDs có thể gây quái thai

+ Trong 3 tháng cuối, NSAIDs có thể gây kéo dài thời gian mang thai, chậm chuyển dạ NSAIDs ức chế c o x , làm giảm tổng hợp PG, chất làm tăng

co bóp tử cung

1.2.3.5 Các thuốc giảm đau ngoại vi [12, 18]

Phân loại thuốc GĐNV cấu trúc hoá học và tác dụng:

Thuốc ha sốt - giám đau - chống viêm (NSAIDs):

- Dẫn xuất acid salicylic: aspirin, natri salicylat

- Dẫn xuất pyrazolon: metamizol, phenylbutazon

- Dẫn xuất indol: indometacin

- Dẫn xuất oxicam: piroxicam (Rogam), tenoxicam (Tilcotil)

- Dẫn xuất propionic: ibuprofen, naproxen

- Dẫn xuất acid phenylacetic: Diclofenac (Voltaren)

> Thuốc giảm đau - ha sốt:

- Dẫn xuất anilin: paracetamol

> Thuốc giảm đau dơn thuán:

- Dẫn xuất của acid floctafenic: floctafenin (ỉdarac)

Dẫn xuất acid salicylic

Aspirin là chất hay dùng nhất trong nhóm này Aspirin do có nhiều tác dụng phụ đặc biệt trên tiêu hoá Ngày nay thường dùng làm thuốc phòng nguy

cơ tim mạch và dùng ở dạng lysin acetyl salicylat (Aspegic) để hạn chế tác

dụng kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá

Dẫn xuất pyrazolon

Có tác dụng chống viêm mạnh, tác dụng hạ sốt, giảm đau kém salicylat Nhóm thuốc này gây giảm bạch cầu đa nhân và gây suy tuỷ bất cứ lúc nào trong khi điều trị [3], vì vậy ngày nay ít sử dụng

Dẫn xuất indol

Indometacin có tác dụng chống viêm mạnh hơn phenylbutazon 20-80 lần

và mạnh hơn hydrocortison 2- 4 lần, tuy nhiên độc tính cao nên chỉ dùng làm thuốc chống viêm, không dùng đơn thuần để hạ sốt

Dẫn xuất oxicam

Đây là nhóm thuốc mới có nhiều ưu điểm:

+ Tác dụng chống viêm nhanh, mạnh, liều điều trị chỉ bằng 1/6 so với các thuốc thế hệ trước

+ Thời gian bán thải dài (2 - 3 ngày) do gắn mạnh vào protein huyết tương (khoảng 99%)

+ ít tan trong mỡ nên dễ thấm tổ chức bao khớp bị viêm

Vì vậy thuốc thường được chỉ định trong viêm đau mạn

Dẫn xuất propionic

Nhóm thuốc này ở liều thấp có tác dụng giảm đau, liều cao hơn thì chống viêm Nhóm thuốc này ít tác dụng phụ hơn so với aspirin, đặc biệt là trên tiêu hoá

Dẫn xuất acid phenylacetic

Tác dụng giảm đau chống viêm tương tự aspirin nhưng tác dụng phụ íthơn

Dần xuất anilin

Paracetamol có tác dụng hạ sốt giảm đau tương tự Aspirin, nhưng không

có tác dụng chống viêm, không gây tổn thương đường tiêu hoá nên được sử dụng nhiều làm thuốc giảm đau, hạ sốt

Dẫn xuất floctafenin

Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng giảm đau đơn thuần, không có tác dụng chống viêm, hạ sốt

1.2.4 M ột số nhóm thuốc giảm đau phụ trợ [21]

1.2.4.1 Thuốc an thần: diazepam (Seduxen)

Nhóm thuốc này có tác dụng giảm căng thẳng thần kinh, làm tăng ngưỡng đau nên được dùng phối hợp để giảm đau

1.2.4.2 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amỉtriptylin

Được dùng phối hợp với thuốc GĐTƯ trong điều trị đau thẩn kinh

1.2.4.3 Thuốc chống co giật: carbamazepin

Dùng cho các bệnh nhân đau thần kinh, động kinh, co giật

1.2.4.4 Thuốc chống co thắt cơ trơn: có 2 loại:

- Loại kháng cholin: atropin, tiemonium

- Loại không kháng cholin: papaverin, drotaverin

Dùng cho các bệnh nhân đau do co thắt cơ trơn, đau quặn

1.2.4.5 Glucocorticoid: dexametason, methylprednisolon

Thường dùng cho bệnh nhân đau do các nguyên nhân sau: tăng áp lực nội sọ; chèn ép, xâm lấn thần kinh; xâm lấn mô mềm; đau gan thứ phát do căng

tức Trong điều trị đau ung thư, glucocorticoid được sử dụng khá phổ biến.

1.2.4.6 Thuốc tê: procain, lidocain, bupivacain

Phong bế có hồi phục, sự phát sinh, dẫn truyền các xung động thần kinh

vì vậy các kích thích đau không thể phát sinh, nếu có thì cũng không dẫn truyền được do đó không thể cảm nhận được đau

1.2.4.7 Thuốc mê: ketamin

Dùng cho các bệnh nhân đau không đáp ứng với các thuốc khác

1.2.5 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [11,19,22]

Lưa chon thuốc theo 3 bâc thans của WHO (hình 1.3)

1 Lựa chọn thuốc theo mức độ đau Nếu ban đầu đau nhẹ chỉ dùng

Ngoài ra khi sử duns thuốc giảm đau còn yhải chú ỵ

4 Không nên phối hợp thuốc có cùng tác dụng phụ trên cùng 1 cơ quan

5 Chú ý tới tác dụng phụ của thuốc để có hướng xử trí

- Táo bón, buồn nôn, nôn của opiat

- Loét dạ dày- tá tràng, chảy máu của NSAIDs

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư (đau mạn) sẽ được nêu ở phần sau.

1.3 UNG THƯ VÀ ĐAU UNG THƯ

1.3.1 Một số khái niệm cơ bản về ung thư [4]

Ung thư là bệnh lý "ác tính" của tế bào Khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của thể

Khác với u lành (chỉ phát triển tại chỗ, chậm, có vỏ bọc xung quanh), các khối u ác tính (ung thư) xâm lấn vào các tổ chức xung quanh Các tế bào ung thư có khả năng di căn xa, tạo các khối u mới, cuối cùng dẫn tới tử vong

Đa số ung thư có biểu hiện mạn tính trải qua quá trình phát triển lâu dài, triệu chứng đau thường xuất hiện ở ung thư giai đoạn cuối

1.3.2 Các giai đoạn ung thư [4, 10]

Chẩn đoán giai đoạn ung thư là để đánh giá sự xâm lấn và tràn lan của ung thư từ đó tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất

Có 2 cách phân loại ung thư :

> Phán loai TNM:

- T (Tumor): T! —> T4:dựa vào kích thước khối u

- N (Nodes): Nj_3 : dựa vào dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng

- M (Metastasis): di căn xa

> Phân lo a i theo giai đ o a n : [10]

Dựa vào sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân mà chia thành các giai đoạn I, II, III, IV

- Giai đoạn I: Tị, N0, M0: ung thư khu trú ở cơ quan gốc

- Giai đoạn II: T2, Nị, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn tới mô lân cận

- Giai đoạn III: T3, N2, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn rộng, sâu tới mô lân cận hoặc ăn lan vào xương

- Giai đoạn IV: T4, N3, Mị! ung thư đã có di căn xa

Trên đây chỉ là phác hoạ một cách bản, còn xếp giai đoạn cụ thể thì còn tuỳ thuộc vào từng vị trí ung thư

1.3.3 Đau ung thư [2,4]

Đa số bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là bị đau đớn, trong số này 60% bệnh nhân bị đau nặng Nhiều bệnh nhân bày tỏ không sợ chết bằng sự dằn vặt của đau đớn Một số khối u gây đau rất sớm như u thần kinh, ung thư xương, u não Đau ung thư là đau mạn tính, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng tới vài năm nếu như không có biện pháp kiềm chế

> Nguyên nhân đau:

- Do bản thân ung thư

- Liên quan tới ung thư: viêm loét do nằm lâu, co c ơ

- Liên quan tới điều trị ung thư: đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm

cơ do tia xạ, viêm các rễ thần kinh do điều trị bằng hoá chất

- Các rối loạn đồng thời: thoái hoá cột sống, viêm xương khớp

Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có thể đau do đồng thời nhiều nguyên nhân trên

> Bản thân ung thư sây đau do các cơ chếsau\

- Xâm lấn tới mô mềm

- Thâm nhiễm tới nội tạng

- Thâm nhiễm tới cơ xương

Vì vậy điều trị đau ung thư cần phải được điều trị tổng thể

1.3.4 Điều trị đau ung thư bằng thuốc [4,15, 22]

Giảm đau ung thư bằng thuốc là nền tảng cơ bản nhất Nguyên tắc chủ đạo trong sử dụng thuốc giảm đau trong ung thư là cụ thể hoá chế độ điều trị cho từng bệnh nhân Khi dùng thuốc giảm đau trong điều trị ung thư cần tuân theo nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau nói chung (mục 1.2.5), ngoài ra còn

có một số chú ý sau:

- Dùng thuốc theo đường uống là đơn giản nhất và dễ dàng nhất

- "Ngăn chặn cơn đau tốt hơn là điều trị đau" [15],do đó nên dùng thuốc theo giờ để duy trì nồng độ thuốc trong máu, ngăn ngừa cơn đau quay trỏ' lại

- Không có giới hạn liều tối đa khi sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh cho bệnh nhân ung thư có cơn đau dữ dội Liều hợp lý là liều không những mang lại hiệu quả giảm đau mà còn kiểm soát được tác dụng phụ

- Nên sử dụng đồng thời các thuốc khắc phục tác dụng phụ của thuốc giảm đau bởi vì sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân ung thư là thường xuyên, liên tục nên rất dễ gặp tác dụng phụ

Ngoài thuốc giảm đau, trong điều trị đau ung thư, tuỳ từng trường hợp

mà có thể kết hợp tia xạ, hoá chất để có thể điều trị nguyên nhân hoặc triệu chứng đau

PHẦN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Bệnh nhân ung thư vào điều trị nội trú tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp, trong thời gian từ 01/ 01/ 03 —» 15/ 04/ 03, và có sử dụng thuốc giảm đau với thời gian ^ 7 ngày

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân không đau nhưng được kê đơn thuốc giảm đau

- Các trường hợp chỉ dùng nhóm thuốc giảm đau với mục đích khác như: codein liều thấp để giảm ho, paracetamol để hạ sốt

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

- Nghiên cứu tiến cứu: Theo dõi trực tiếp các bệnh nhân

- Ghi chép các thông tin cần thiết vào "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân" (phụ lục 1)

Các chỉ tiêu khảo sát bao gồm:

> Khảo sát chung về các yếu tố có liên quan tới sử dụng thuốc giảmđau: Các loại ung thư, tuổi, giai đoạn ung thư, mức độ đau, các biện pháp điều trị kết hợp

Mức độ đau ban đầu: sử dụng thang điểm đau 0 —>■ 10

I— I— I— I— I— I— I— I— I— I— r

Chúng tôi giải thích cho bệnh nhân hiểu cách cho điểm theo thang điểm đau, có kết hợp với hình ảnh khuôn mặt mô phỏng mức độ cơn

đau (phụ lục 2), sau đó để bệnh nhân tự đánh giá độ đau của bản thân bằng cách tự cho điểm trên thang điểm đau.

Quy ước: Chia mức độ đau theo bảng 2.1:

Bảng 2.1: Mức độ đau.

Mức độ đau Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng

> Tinh hình sử dụng thuốc giảm đau

- Các thuốc giảm đau, các thuốc giảm đau phụ trợ: hoạt chất, biệt dược, hàm lượng, dạng dùng

- Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu theo mức độ đau

- Sự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị

- Các thuốc giảm đau được sử dụng trong một số loại ung th ư

- Một số tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc giảm đau và các thuốc phòng và khắc phục các tác dụng phụ đó

- Đánh giá hiệu quả điều trị đau:

+ So sánh mức độ đau của bệnh nhân tại hai thời điểm vào viện và ra viện

+ Tỷ lệ % giảm đau do bệnh nhân tự đánh giá.

Quy ước về hiệu quả giảm đau:

3.1.1 Các loại ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Với các loại ung thư khác nhau thì việc sử dụng thuốc giảm đau cũng khác nhau Để tiện lợi cho việc nghiên cứu sử dụng thuốc giảm đau, chúng tôi phân nhóm bệnh nhân ung thư theo bảng dưới đây:

Bảng 3.1: Các loại ung thư đã gặp trong mẫu nghiên cứu

Loại

ung thư

Số bệnh nhân ung thư

Tần xuất (n = 112) Tỷ lệ (%) Nguyên phát Ung thư khác

thư tử cung, buồng trứng, ung thư thần kinh, di căn não Các loại ung thư này chiếm tỷ lệ nhỏ (<5%) nên chúng tôi xếp vào nhóm ung thư khác.

Nhận xét:

Kết quả cho thấy có 4 loại ung thư (gồm cả ung thư nguyên phát và ung thư khác di căn tới vị trí đó) chiếm tỷ lệ cao là: ung thư phổi (35,7%), ung thư gan (23,2%), ung thư xương (23,2%), ung thư dạ dày (20,5%)

3.1.2 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 52,4 Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 15 và cao tuổi nhất là 77 Tỷ lệ bệnh nhân được phân chia theo theo các nhóm tuổi được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Bệnh nhân ở độ tuổi <41 chiếm tỷ lệ thấp, đa số bệnh nhân ung thư ở độ

tuổi trung niên và cao tuổi (8 6,6%) Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư Tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh ưng thư càng nhiều nên nguy cơ mắc bệnh ung thư càng lớn

3.1.3 Các giai đoạn ung thư

Việc phân chia giai đoạn ung thư rất có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị bao gồm cả việc sử dụng thuốc giảm đau, do đó chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ tiêu này, kết quả được thể hiện trong bảng 3.3