Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C trong thời gian 2009-2011 tại Bệnh viện Mắt TP.HCM.. Việc sử dụng mitomy
Trang 1NGHÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC VỚI MITOMYCIN C
TRONG GLÔCÔM TRẺ EM TÁI PHÁT
PHẠM THỊ THỦY TIÊN, LÊ MINH TUẤN TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của
phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C ở trẻ em
bị glôcôm tái phát
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật cắt bè
củng mạc với mitomycin C trong thời gian 2009-2011
tại Bệnh viện Mắt TP.HCM Bệnh nhân glôcôm trẻ em
được bị tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè
củng mạc được chỉ định cắt bè củng mạc kèm áp
mitomycin C Kết quả được coi là thành công khi
nhãn áp sau phẫu thuật từ 5-21 mmHg có kèm hoặc
không kèm thuốc hạ nhãn áp qua hai lần thăm khám
liên tiếp, không mất thị lực hoàn toàn và không cần
can thiệp phẫu thuật glôcôm nào Các biến chứng
trong và sau phẫu thuật cũng được ghi nhận
Kết quả: Có 25 trẻ bị glôcôm (25 mắt) có tuổi từ
1–189 tháng tuổi được phẫu thuật cắt bè củng mạc
với mitomycin C với thời gian theo dõi 36 tháng (trung
bình 23,08 tháng) Nhãn áp trung bình giảm có ý
nghĩa từ 31,64 ± 5,28mmHg (24–45mmHg) trước mổ
còn 22,48 ± 10,55mmHg (p<0,001) với tỉ lệ thành
công cuối cùng 48% Phân tích khả năng thành công
tích lũy Kaplan-Meier của phẫu thuật đặt van dẫn lưu
Ahmed là 68% lúc 12 tháng, và 51,3 % lúc 24 và 36
tháng Biến chứng sớm và muộn xảy ra 10 trường
hợp (40,0%) Một trường hợp (4%) bị biến chứng
bong võng mạc gây mất thị lực
Kết luận: Phẫu thuật cắt bè củng mạc kèm với
mitomycin C trong glôcôm trẻ em tái phát cho kết quả
thành công thấp do quá trình lành sẹo nhanh và cần
theo dõi lâu dài những biến chứng do chất chống
chuyển hóa mitomycin C trên mắt trẻ em Glôcôm trẻ
em thứ phát khi bị tái phát có nguy cơ thất bại cao
hơn nên được chọn lựa loại phẫu thuật khác hơn là
cắt bè củng mạc tiếp theo
Từ khóa: cắt bè củng mạc – mitomycin C –
glôcôm trẻ em
SUMMARY
Objectives: To evaluate the effectiveness and
safety of mitomycin C augmented trabeculectomy in
the treatment of refractory pediatric glaucomas
Patients and methods: A prospective,
interventional study was performed in 2009-2011 at
Eye Hospital Ho Chi Minh City Glaucoma children
who failed in the previous angle surgeries or
trabeculectomies were performed trabeculectomies
with mitomycin C Success was defined as a
reduction of the intraocular pressure between
5-21mmHg with or without medications at the last two
follow-up visits, no loss of light perception, and no
further surgical intervention for glaucoma Intra- and
post-operative complications were recorded
Results: There were 25 eyes of 25 recurrent
glaucoma children with the age from 1 to 189 months operated trabeculectomies with mitomycin C The mean follow-up time was 23.08 months (3–36 months) The mean IOP decreased from 31.64 ± 5.28mmHg (24–45mmHg) to 22.48 ± 10.55mmHg (p<0.001) with an overall success rate of 48.0% at
cumulative probabilities of success of 68.0%, 51.3% and 51.3% after 1, 2, and 3 years follow-up Complications were reported in 10 eyes (40.0%) Loss of vision due to retinal detachment in one case was reported
Conclusion: Trabeculectomy with mitomycin C is
less effective treatment for refractory pediatric glaucoma It is necessary to follow-up the complications of anti-fibrotic agent mitomycin C on children eyes Secondary pediatric glaucoma has high risk of failure with trabeculectomy
Keywords: trabeculectomy – mitomycin C –
pediatric glaucoma
GIỚI THIỆU
Điều trị phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc mở
bè được lựa chọn như là phẫu thuật đầu tiên trong các trường hợp glôcôm phát triển và có tỉ lệ thành công cao (80%) trong một thời gian dài Tuy nhiên, khoảng 15–20% bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát hoặc glôcôm thứ phát có tiên lượng kém thất bại với phẫu thuật tại góc Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bè củng mạc cũng là sự lựa chọn trong điều trị glôcôm trẻ em Trong y văn, tỉ lệ thành công phẫu thuật cắt
bè củng mạc ở trẻ em dao động từ 37–50% tùy vào quy định mẫu nghiên cứu lúc một năm [11] Tại Bệnh viện Mắt TPHCM, nghiên cứu hồi cứu năm năm (2004-2008) của phẫu thuật cắt bè củng mạc cho 106 mắt bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát và glôcôm thứ phát cho thấy tỉ lệ thành công giảm từ 72% ở năm đầu tiên chỉ còn 31% sau năm năm [1] Nguyên nhân thất bại do đặc điểm phản ứng lành sẹo quá nhanh của trẻ Để làm giảm tình trạng tạo sẹo và giúp phẫu thuật cắt bè củng mạc thành công chất chống tăng sinh sợi như mitomycin C (MMC) hoặc 5-fluorouracil được dùng thêm trong lúc phẫu thuật Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính
an toàn của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC trong glôcôm tái phát ở trẻ em Việt Nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật được tiến hành tại khoa Mắt Nhi và theo dõi tại phòng ngoại trú khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM Tất
cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 16 tuổi bị tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè củng mạc được chỉ định cắt bè củng mạc kèm thuốc chống chất chuyển hóa mitomycin C từ 2009–2011 có thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng
Trang 2• Tiêu chuẩn nhận bệnh:
Bệnh nhân nhi bị glôcôm đã được phẫu thuật
glôcôm tại góc hoặc/ và cắt bè củng mạc trước đó
mà không kiểm soát được nhãn áp cũng như không
đáp ứng với điều trị thuốc hạ nhãn áp tối đa Tất cả
cha mẹ và người nuôi dưỡng bệnh nhi đều được giải
thích cặn kẽ, họ đồng ý tham gia nghiên cứu và ký
vào biên bản cam kết phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ
là mắt không còn thị lực (sáng tối âm tính)
Các biến số theo dõi bao gồm đặc điểm bệnh
nhân (tuổi, giới, loại glôcôm, tiền sử phẫu thuật trước
đó), nhãn áp (trước và sau phẫu thuật), các tai biến
trong lúc phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu sớm và
muộn Vì trẻ em phẫu thuật cắt bè củng mạc có độ
tuổi khác nhau nên yếu tố thị lực chỉ được ghi nhận ở
những trẻ lớn Trẻ sẽ được theo dõi hậu phẫu như
sau: năm ngày trong thời gian nằm viện, 1 tháng, 3
tháng, mỗi 3 tháng sau đó
• Tiêu chuẩn đánh giá:
Đánh giá tính thành công của phẫu thuật dựa trên
yếu tố nhãn áp Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế
điện tử Tonopen lúc trẻ yên hoặc đang ngủ Mắt sau
phẫu thuật có nhãn áp từ 5 đến 21mmHg
(<22mmHg) mà không sử dụng bất kỳ thuốc hạ nhãn
áp nào được coi là thành công hoàn toàn Nếu mắt
hậu phẫu có nhãn áp trên 21mmHg sẽ được tiến
hành chọc dò bọng (needling) hoặc có sử dụng thêm
thuốc hạ nhãn áp được coi là thành công không hoàn
toàn Hai trường hợp trên đều coi là kết quả thành
công Ngược lại, mắt với nhãn áp trên 21mmHg sau
hai lần khám liên tiếp hoặc mất thị lực hoặc nhãn áp
thấp (hypotony) là khi nhãn áp dưới 5mmHg.hoặc
cần phải phẫu thuật glôcôm khác cũng được coi là
thất bại Các tiêu chuẩn khác để đánh giá sự tiến
triển của bệnh như đường kính giác mạc, chiều dài
trục nhãn cầu, tỉ lệ lõm gai, cận thị tiến triển đều
được ghi nhận qua mỗi lần tái khám
• Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhi được gây mê toàn than Phẫu thuật viên
tiến hành mở vạt kết mạc cùng đồ cực trên Tạo vạt
củng mạc hình chữ nhật đáy ở vùng rìa có kích thước 4x3mm và chiều dày bằng một phần ba chiều dày củng mạc Dùng miếng xốp tẩm mitomycin C nồng độ 0,4mg/ml áp vào củng mạc cực trên khoảng 2 phút Rửa vùng củng mạc áp mitomycin C bằng 30ml dung dịch nước muối sinh lý Chọc dò tiền phòng Cắt bè củng mạc bằng kềm bấm và cắt mống chu biên bằng kéo Khâu đính vạt củng mạc bằng hai mũi chỉ cố định nylon 10/0 Tái tạo tiền phòng thông qua lỗ chọc dò tiền phòng thấy nước thoát ra bên dưới vạt củng mạc Khâu kín kết mạc bằng vicryl 8/0 Thuốc nhỏ mắt sau
mổ bao gồm kháng sinh Oflovid 0,3% 4-6 lần/ ngày trong 1 tuần, kháng viêm Predfort 1% 4- 6 lần/ ngày trong 4 tuần đầu, giảm liều dần 4-6 tuần sau, thuốc liệt điều tiết Atropin 1% 1-2 giọt/ ngày x 5 ngày
• Phân tích thống kê
Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Biến số định lượng được trình bày bằng
số trung bình độ lệch chuẩn Mối liên quan giữa hai biến định lượng được kiểm định bằng Student test Mối liên quan giữa hai biến định tính được kiểm định bằng test Chi bình phương Các test có ý nghĩa thống
kê khi p<0,05 Phân tích Kaplan–Meier đánh giá mức
độ thành công của phẫu thuật theo thời gian với p>95%
KẾT QUẢ
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bè củng mạc kèm áp mitomycin C cho 25 bệnh nhân (25 mắt) gồm
10 nam (40%) và 15 nữ (60%) (bảng 1) Tuổi tại thời điểm phẫu thuật dao động từ một tháng tuổi đến 16 tuổi, trung bình là 85,32 ± 61,89 tháng (1-189) Glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm đa số 18 mắt (72%); các loại glôcôm khác là hội chứng Axenfeld-Reiger (1 mắt), và glôcôm do corticoid (6 mắt) Có 32 cuộc phẫu thuật trước khi đặt van cho 25 bệnh nhân, trung bình có 1,28 lần phẫu thuật Phẫu thuật cắt bè củng mạc có hoặc không kèm mitomycin C chiếm 23/32 mắt (71,87%) trường hợp phẫu thuật trước đó Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
Số lượng bệnh nhân
Số mắt
Giới (n=25)
Nam
Nữ Tuổi trung bình
(tháng ± độ lệch chuẩn, dãy)
Chẩn đoán (n=25)
Glôcôm bẩm sinh
Hội chứng Axenfeld-Reiger
Glôcôm do corticoid
Số lần phẫu thuật trước
(trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy)
Phẫu thuật glôcôm (%)
1 lần
2 lần
3 lần
25
25
10 (40)
15 (60) 85,32 ± 61,89 (1-189)
18 (72,00)
1 (4,00)
6 (24,00) 1,28 ± 0,54 (1-3)
32
19 (76,00)
5 (20,00)
1 (4,00)
Loại phẫu thuật (số lần, %)
Mở góc tiền phòng Cắt bè củng mạc CBCM + MMC Cắt - mở bè củng mạc Mức độ nặng (số mắt, %) Nặng (CDR>0,7) Nhẹ và vừa (CDR ≤0,7)
Số loại thuốc hạ nhãn áp sử dụng trước
phẫu thuật (trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy) Nhãn áp trước phẫu thuật (trung bình ±
độ lệch chuẩn, mmHg) Thời gian theo dõi (tháng, (trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy)
32
4 (12,50)
5 (15,63)
18 (56,24)
5 (15,63)
24
23 (95,80)
1 (4,20) 2,72 ± 0,54 (1-3)
31,64 ± 5,28 (24-45) 23,08 ± 11,03 (3-36) Mức độ nặng của bệnh được dựa vào tỉ lệ lõm đĩa (C/D) khám lúc phẫu thuật, nếu C/D ≤0,7 qui định là
Trang 3bệnh nhẹ và vừa thì C/D> 0,7 là mức độ nặng Theo thống kê thì mức độ nặng chiếm đa số 23 mắt (95,80%);
có 1 mắt không quan sát được gai thị do sẹo đục giác mạc của tăng nhãn lâu ngày
Thuốc hạ nhãn áp dùng trước phẫu thuật từ một đến ba loại; trung bình 2,72 loại Phổ biến là nhóm thuốc chẹn beta (Betoptic S 0,25%, Timolol 0,5%), nhóm thuốc ức chế men carbonic anhrydrase (Azopt 1%) và nhóm prostaglandins (Travatan 0,004%) Số loại thuốc cần dùng thêm sau phẫu thuật để kiểm soát nhãn áp còn 1,34 loại (p<0,001); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trung bình nhãn áp trước mổ là 31,64 ± 5,28 mmHg giảm còn 22,48 ± 10,55mmHg sau 36 tháng hậu phẫu (giảm 49%) Sự giảm nhãn áp trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
Với thời gian theo dõi trong 36 tháng, biểu đồ 1 cho thấy khả năng thành công tích lũy Kaplan-Meier của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC trong glôcôm trẻ em tái phát đạt 72,00% (95%CI, 50,09–85,55) tại thời điểm 6 tháng, 68,00% (95%CI, 42,21–79,38) tại 12 tháng; 56,00% (95%CI, 34,79–72,73) tại 18 tháng; 51,33% (95%CI, 30,37–68,65) tại 24 tháng và giữ nguyên cho đến 36 tháng Tại lần khám cuối cùng có 10/25 mắt (40,0%) thành công hoàn toàn không cần phải sử dụng thuốc hạ nhãn áp và 2/25 mắt (8,0%) mắt thành công một phần cần phải dùng thêm thuốc hạ nhãn áp để đạt được nhãn áp mong muốn Thất bại là 13/25 mắt (52,0%)
Biểu đồ 1: Phân tích Kaplan-Meier khả năng thành công tích
lũy của 25 mắt cắt bè củng mạc với mitomycin C
Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C (tại lần khám cuối cùng)
Biểu đồ 3: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C
theo nhóm thị lực tốt, thị lực thấp, gần mù và mù
Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC (biểu đồ 2) Mỗi điểm đại diện cho một mắt nghiên cứu Đường chéo biểu diễn sự không thay đổi và khoảng giữa hai đường ngang đánh giá nhãn áp thành công của phẫu thuật Biểu đồ cho thấy có 12 mắt có nhãn áp sau mổ trên 21mmHg và một mắt có nhãn áp thấp dưới 5mmHg
Nhóm thị lực của trẻ được chia theo phân loại thị lực của Tổ chức y tế thế giới với thị lực tốt cho mắt có thị lực ≥ 3/10, thị lực thấp với dưới 3/10 – đếm ngón tay (ĐN) 3m, gần mù với đếm ngón tay 2,5m – sáng tối (ST) dương và mù với sáng tối âm Trước phẫu thuật, có 4 mắt thị lực tốt, 2 mắt thị lực thấp và 12 mắt thị lực gần
mù Sau phẫu thuật, 6 (31,6%) mắt có thị lực tốt, 2 (10,5%) mắt có thị lực thấp, 10 (52,6%) mắt thị lực gần mù
và 1 (5,3%) mắt sáng tối âm tính Biểu đồ 3 cho thấy nhóm thị lực gần mù trước mổ chiếm đa số (p<0,05); điều này có nghĩa là mức độ của bệnh glôcôm của các trẻ nghiên cứu ở giai đoạn cuối Đồng thời, sự thay đổi nhóm thị lực trước và sau mổ không có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm (p>0,05)
Bảng 2: Phân tích yếu tố nguy cơ cho mức độ thành công và thời gian thành công trung bình của nhóm cắt
22.2 31.6
52.6
11.1
66.7
0.0
10.5
5.3 0
10 20 30 40 50 60 70 80
10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm
Thị lực trước mổ
Thị lực sau mổ
%
22.2 31.6
52.6
11.1
66.7
0.0
10.5
5.3 0
10 20 30 40 50 60 70 80
10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm
Thị lực trước mổ
Thị lực sau mổ
%
Trang 4bè củng mạc với mitomycin C
Đặc điểm Số mắt Thành công (%) Thời gian thành công trung bình
(tháng, 95%CI) Giới tính
Nam
Nữ
Giá trị p
10
15
5 (50,00)
8 (53,30)
0,87(*)
23,40 (14,73 – 32,07) 23,20 (16,13 – 30,27)
0,92(**)
Nhóm tuổi lúc phẫu thuật
Dưới 5 tuổi
Trên 5 tuổi
Giá trị p
10
15
4 (40,00)
9 (60,00)
0,55(*)
21,00 (12,52 – 29,48) 24,80 (17,73 – 31,87)
0,39(**)
Loại bệnh
Glôcôm bẩm sinh
Glôcôm khác
Giá trị p
18
7
7 (38,90)
6 (85,70)
0,03(*)
19,91 (13,55 – 26,26) 31,71 (23,94 – 39,50)
0,04(**)
Phẫu thuật trước đây
Một lần
Hơn một lần
Giá trị p
23
2
12 (52,20)
1 (50,00)
0,09(*)
23,51 (17,92 – 29,11) 19,50 (0 – 42,37)
0,75(**)
Mức độ nặng
Nặng (C/D >0,7)
Nhẹ (C/D ≤ 0,7)
Giá trị p
23
1
11 (47,80)
1 (100) 0,31(*)
19,04 (13,06 – 24,20) 36,00 (–)
0,19(**)
(*) phép kiểm Chi bình phương (**) phép kiểm log-rank
Bảng 3: Những biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C
Biến chứng Số mắt (%)
n=25
Điều trị (số ca)
Kết quả Xẹp tiền phòng
Không có bọng dò gây tăng nhãn
áp
Bong hắc mạc
Bong võng mạc
4 (16,00)
4 (16,00)
1 (4,00)
1 (4,00)
Tái tạo tiền phòng (4) Chọc dò bọng (4) Dẫn thoát lưu dịch(1) Theo dõi (1)
Cải thiện (4) Cải thiện (1) Cải thiện (1), thất bại (3)
BÀN LUẬN
Có vài nghiên cứu cho kết quả thành công của
phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em từ 35–50% trong
năm đầu và tỉ lệ thành công của cắt bè củng mạc giảm
dần theo thời gian do sẹo bọng, hoặc biến chứng
nhiễm trùng nhiều năm sau phẫu thuật [2,10,11] Kết
quả nghiên cứu hiện tại cho biết khả năng thành công
tích lũy của nhóm cắt bè củng mạc với mitomycin C
lúc 12 là 68% và 24 và 36 tháng 51,3% Phẫu thuật cắt
bè củng mạc trong nghiên cứu này cho kết quả thành
công cuối cùng là 48% (12/25 mắt)
So độ tuổi trung bình nghiên cứu hiện tại là trên
bảy tuổi, còn nguyên cứu của Beck đánh giá cho trẻ
dưới hai tuổi nên tỉ lệ thất bại của nhóm cắt bè củng
mạc cao hơn (81%) [4] sau 6 năm theo dõi Bao tenon
dày và quá trình lành sẹo nhanh làm hạ thấp tỉ lệ thành
công của phẫu thuật khi nghiên cứu trong thời gian
dài Hơn thế nữa, sẹo kết mạc của những cuộc phẫu
thuật trước làm tăng biến chứng và thất bại các phẫu
thuật kế tiếp Cắt bè củng mạc lần thứ hai thường cho
kết quả xấu hơn cắt bè củng mạc lần đầu [6]
Việc sử dụng mitomycin C trong phẫu thuật cắt bè
củng mạc có thể cải thiện tỉ lệ thành công của phẫu
thuật lên 48–95% tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn đánh giá
mức độ thành công, thời gian theo dõi, tuổi bệnh
nhân, loại bệnh và các thông số khác [2,4,8,10]
Rodrigues và cộng sự [9] tiến hành nghiên cứu hồi
cứu cắt bè củng mạc cho 91 trẻ với glôcôm bẩm sinh
tái phát, trong đó 30 bệnh nhân phẫu thuật có kèm
mitomycin C cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ
thành công, nhưng biến chứng xảy ra cao hơn nhóm không có dùng mitomycin C
Khi phẫu thuật mở góc hoặc mở bè thất bại trong glôcôm trẻ em thì phẫu thuật cắt bè củng mạc như là một phương pháp thay thế tiếp theo Tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm cho phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em thành công không cao Blanco và cộng sự nhận ra rằng cắt bè củng mạc với mitomycin
C cho kết quả thành công cao hơn trong những glôcôm bẩm sinh và phát triển (76%) trong khi thất bại hoàn toàn (100%) với glôcôm thứ phát sau lấy thể thủy tinh Trong nghiên cứu hiện tại, bệnh glôcôm bẩm sinh nguyên phát cho tỉ lệ thành công cắt bè củng mạc cao hơn nhóm bệnh glôcôm khác có ý nghĩa (p=0,04) Ngược lại, phẫu thuật cắt bè củng mạc trong glôcôm thứ phát trong nghiên cứu của Beck [4] và Mandal cho tỉ lệ thành công rất thấp Hầu hết các tác giả đều cho rằng yếu tố tuổi ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc với tuổi càng nhỏ (dưới 2 tuổi) phẫu thuật thất bại càng cao [2,10] Trong nghiên cứu hiện tại chủ yếu là glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè củng mạc một thời gian nên nhóm bệnh dưới hai tuổi rất ít (4 mắt) không đủ để tính thống kê Do đó chúng tôi chọn mốc là 5 tuổi để phân nhóm và kết quả cho thấy
độ tuổi không ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật cắt bè củng mạc tiếp theo
Susana và cộng sự ghi nhận rằng không có sự khác biệt giữa những mắt có phẫu thuật và mắt không phẫu thuật trước đó Hai nghiên cứu của Beck
Trang 5và Giampanicho rằng tỉ lệ thành công của nhóm có
phẫu thuật trước đây thấp hơn nhưng lại không có ý
nghĩa thống kê Kết quả nghiên cứu hiện tại cũng
không chứng minh được số lần phẫu thuật trước đây
là yếu tố nguy cơ cho sự thành công của phẫu thuật
cắt bè củng mạc
Tiến hành đánh giá giữa tỉ lệ thành công với mức
độ nặng của glôcôm, một nghiên cứu hồi cứu 10 năm
của Al-Hazmi ở Ả rập-Xê út cho 820 mắt của 532 trẻ
bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát dưới một tuổi cho
các loại phẫu thuật từ mở góc tiền phòng, mở bè
củng mạc hoặc phối hợp mở-cắt bè củng mạc với
mitomycin C với thời gian theo dõi trong một năm
Đối với nhóm phẫu thuật cắt bè củng mạc với
mitomycin C, glôcôm mức độ nhẹ cho tỉ lệ thành công
81–100%, mức độ bệnh trung bình là 80% và 70%
với glôcôm mức độ nặng [2] Tương tự như kết quả
nghiên cứu hiện tại, tỉ lệ thành công 100% cho mắt có
mức độ bệnh nhẹ Tuy nhiên, chỉ với một mắt duy
nhất chưa đủ lớn để tin cậy
Ở trẻ em, các phẫu thuật viên thường lựa chọn
thuốc chống tạo sẹo mạnh là mitomycin C hơn
5-fluorouracil (5FU); trong khi 5FU thường dùng tiêm
trong và sau phẫu thuật [6,7] Mitomycin C (MMC) là
một chất alkyl hóa chiết xuất từ Streptomyces
caespitosus, ngăn cản sự tổng hợp ADN vì vậy ức chế
quá trình thâm nhiễm nguyên bào sợi (fibroblast) và
sợi collagen Mitomycin C cho thấy cải thiện tỉ lệ thành
công của phẫu thuật cắt bè củng mạc rõ rệt [10] Bên
cạnh ưu điểm của mitomycin C, các nghiên cứu của
nhiều tác giả cũng nói đến những vấn đề liên quan đến
sử dụng mitomycin C ở trẻ em Sự thấm mitomycin C
xuyên qua củng mạc sau khi áp lên lớp thượng củng
mạc được mô tả ở người lớn Hơn thế nũa, nồng độ
thủy dịch cũng cao hơn khi áp dưới nắp củng mạc
Dựa vào những thông tin này cho thấy khả năng
mitomycin C thấm vào củng mạc có chiều dày mỏng
của những mắt dãn to trong glôcôm trẻ em tăng lên rõ
rệt so với những mắt có chiều dày bình thường
Những biến chứng độc tính thứ phát ảnh hưởng lên
giác mạc, thể mi, và võng mạc cũng được chứng minh
xảy ra thường hơn khi theo dõi trong thời gian dài [10]
Ảnh hưởng của chất chống tăng sinh sợi không chỉ
tác dụng trong với tế bào sợi vùng bọng mà còn hủy
hoại những tế bào kết mạc và mạch máu xung quanh
Ở trẻ em thời gian sống lâu, chất chống chuyển hoá có
nguy cơ ngộ độc muộn và có tính chất gây đột biến
trong khi phẫu thuật kết hợp mitomycin C Khi kiểm
soát được nhãn áp trong thời gian dài thường kèm
theo hình thành bọng kết mạc mỏng, vô mạch Sự
hình thành bọng kiểu này rất khó tiên lượng hay kiểm
soát Mặc dầu các dữ liệu trong y văn cho rằng nguy
cơ nhiễm trùng nội nhãn liên quan đến bọng tăng đáng
kể ở những bọng vô mạch nhưng nguy cơ tích lũy của
biến chứng này thì chưa được biết đến Nghiên cứu
hiện tại với sử dụng nồng độ mitomycin C 0,4mg/ml và
áp trong 2–3 phút truớc khi tạo vạt củng mạc, biến
chứng nhiễm trùng bọng chưa được ghi nhận trong 3
năm theo dõi Tuy nhiên, biến chứng này vẫn có thể
xảy ra nếu theo dõi lâu hơn
Nhãn áp thấp và biến chứng đi kèm nhãn áp thấp như bong hắc mạc, xuất huyết tống có thể xảy ra một ngày sau phẫu thuật Nhãn áp thấp có thể kèm theo tăng thoát, dò vết mổ và viêm Khi nhãn áp thấp xảy
ra với tiền phòng nông có nguy cơ thể thủy tinh chạm giác mạc, cần tái tạo tiền phòng bằng hơi hoặc chất nhầy trong phòng mổ Đa số biến chứng xẹp tiền phòng có thể cải thiện sau khi can thiệp Biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật cắt bè củng mạc hiện tại chiếm tỉ lệ khá cao 16% so với phẫu thuật đặt van là 4%, so với các tác giả khác 0–32% [4,7-10,12] Độc tính của mitomycin C không chỉ ảnh hưởng lên củng mạc tại chỗ mà còn được chứng minh ảnh hưởng trên thể mi, giác mạc, võng mạc Độc tính lên thể mi làm giảm tiết thủy dịch gây ra nhãn áp thấp [3,10] Bong hắc mạc là biến chứng thường đi kèm với nhãn áp thấp được điều trị nội khoa với thuốc kháng viêm corticosteroid và liệt điều tiết Dẫn lưu dịch hắc mạc tiến hành khi bong hắc mạc lớn và kéo dài Trong nhóm phẫu thuật cắt bè củng mạc của nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận một trường hợp bong hắc mạc kéo dài trên một tuần và có dấu hiệu hai múi bong
“kissing” trên siêu âm phải rạch thoát lưu dịch Phẫu thuật lỗ dò là tạo ra một lỗ mở ở củng mạc thông vào tiền phòng cho phép thủy dịch thoát ra dưới kết mạc làm tạo một khoảng không gian dưới kết mạc; gọi là bọng dò Sự tăng thoát lưu thủy dịch làm hạ nhãn áp Thất bại xảy ra khi khi thoát lưu không đủ là hạ nhãn áp Ngược lại, tăng thoát lưu làm hạ nhãn áp nhưng kèm theo những biến chứng của nó Quá trình lành vết thương tự nhiên có khuynh hướng thay đổi sự cân bằng giữa tăng và giảm thoát lưu làm thất bại bọng dò bởi tạo mô xơ dưới kết mạc, nang hoá bọng hoặc đóng lỗ mở củng mạc Việc sử dụng chất chống chuyển hoá nhằm ngăn chặn quá trình tạo nguyên bào sợi và làm giảm sự hình thành sợi collagen không những cải thiện thành công của phẫu thuật mà còn thay đổi sự cân bằng về hướng tăng thoát lưu thủy dịch Vì vậy, với mong muốn tỉ lệ thành công phẫu thuật lỗ dò cao sẽ dẫn đến tần xuất biến chứng cao [2]
Lý do tỉ lệ thành công thấp trong phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em được mô tả bởi Beauchamp và Parks trong y văn 50% lúc 18 tháng là do phản ứng lành sẹo quá mức Ngoài ra, lớp tenon dày, củng mạc mỏng và độ cứng củng mạc còn mềm nhất là trong những “mắt trâu” cũng đóng vai trò góp phần thất bại cho phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em [7,10] Trong 13 mắt thất bại của nghiên cứu hiện tại, biến chứng tăng nhãn áp tái phát chiếm tần xuất cao nhất trong các biến chứng gặp sau phẫu thuật cắt bè củng mạc 77% (10/13 mắt)
Việc sử dụng chọc dò bọng bằng kim kết hợp với tiêm 5-Fluorouracil cho 101 mắt cắt bè củng mạc thất bại ở người lớn cho tỉ lệ thành công 59% [5] Trong nghiên cứu hiện tại, chọc dò bọng ở trẻ em không cho hiệu quả cao (25%); hơn nữa việc tiến hành chọc
dò bọng ở trẻ em cần phải tiến hành trong phòng mổ dưới gây mê nên các tác giả trên thế giới thường áp dụng biện pháp phẫu thuật glôcôm khác thay thế hơn
Trang 6là chọc dò bọng tiếp theo
Biến chứng bong võng mạc là một trong những
biến chứng nặng nề cuả phẫu thuật điều trị glôcôm
Một báo cáo của Mandal [8] cho kết quả thành công
một trường hợp điều trị phẫu thuật thành công biến
chứng bong võng mạc sau cắt bè củng mạc; do bệnh
nhân này lớn và được phát hiện sớm Còn nghiên
cứu của các tác giả khác cho biết biến chứng bong
võng mạc có tần xuất 0–7% đều gây mất thị lực vĩnh
viễn [6,10] Nghiên cứu hiện tại gặp một ca (4%) bị
bong võng mạc; cuối cùng teo nhãn mất thị lực
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt bè củng mạc kèm với mitomycin C
trong glôcôm trẻ em tái phát cho kết quả thành công
thấp do quá trình lành sẹo nhanh và cần theo dõi lâu
dài những biến chứng do chất chống chuyển hóa
mitomycin C trên mắt trẻ em Glôcôm trẻ em thứ phát
khi bị tái phát có nguy cơ thất bại cao hơn nên được
chọn lựa loại phẫu thuật khác hơn là cắt bè củng mạc
tiếp theo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Thị Thủy Tiên, Trang Thanh Nghiệp, Mai
Đăng Tâm (2010), "Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt bè
củng mạc trong glôcôm trẻ em", Tạp chí nhãn khoa, 7,
tr.35-42
2 Al-Hazmi A., Zwaan J., Awad A., et al (1998),
"Effectiveness and complications of mitomycin C use
during pediatric glaucoma surgery", Ophthalmology,
105, pp.1915-1920
3 Anand N., Arora S., Clowes M (2006), "Mitomycin C
augmented glaucoma surgery: evolution of filtering bleb
avascularity, transconjunctival oozing, and leaks", Br J
Ophthalmol, 92, pp.175-180
4 Beck AD., Freedman S., Kammer J., et al (2003),
"Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with mitomycin C for children in the first two years of
life", Am J Ophthalmol, 136(6), pp.994-1000
5 Broadway DC., Bloom PA., Bunce C., et al (2004),
"Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis",
Ophthalmology, 111, pp.665-673
6 Ehrlich R., Snir M., Lusky M., et al (2005),
"Augmented trabeculectomy in paediatric glaucoma", Br
J Ophthalmol, 89, pp.165-168
7 Freedman SF., McCormick K., Cox TA (1999),
postoperative wound modulation in pediatric glaucoma",
J AAPOS, 3, pp.117-124
8 Mandal AK., Walton DS., John T., et al (1997),
"Mitomycin C augmented trabeculectomy in refractory
congenital glaucoma", Ophthalmology, 104,
pp.996-1003
9 Rodrigues AM., Junior AP., Montezano FT., et al (2004), "Comparison between results of trabeculectomy
in primary congenital glaucoma with and without the use
of mitomycin C", J Glaucoma, 13, pp.228-232
(2000), "Trabeculectomy with mitomycin-C in the
treatment of pediatric glaucomas", Ophthalmology, 107,
pp.422-429
pediatric glaucoma after angle surgery has failed", Curr Opin Ophthalmol., 17, pp.132-137
surgical outcomes of primary congenital glaucoma in
China", Clinics, 64(6), pp.543-551
§¸NH GI¸ Sö DôNG THUèC §IÒU TRÞ RèI LO¹N LIPID M¸U
T¹I VIÖN Y HäC HµNG KH¤NG
NGUYỄN MAI HOA, NGUYỄN HOÀNG ANH,
Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường ĐH Dược Hà Nội
NGUYỄN TOÀN THẮNG, Viện Y học Hàng không
TÓM TẮT
Mục tiêu: phân tích việc sử dụng thuốc điều trị
RLLM của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng
khám Viện Y học Hàng Không trong năm 2011 và
đánh giá hiệu quả kiểm soát RLLM trong thời gian 3
tháng tại viện Đối tượng và phương pháp: bệnh
nhân người lớn được chẩn đoán RLLM được khám và
điều trị ngoại trú tại viện, được theo dõi liên tục trong
vòng 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị Quyết định
dùng thuốc ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu và việc
đạt mục tiêu điều trị tại các thời điểm được dựa trên
khuyến cáo của NCEP-ATP III (2004) Kết quả: độ
tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,2 năm; 83,2%
bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu dạng hỗn hợp;
73,3% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao Ở bệnh
nhân có nồng độ triglycerid < 5,7 mmol/l, 100% các
trường hợp được quyết định điều trị bằng thuốc là hợp lý Đa số bệnh nhân được sử dụng phác đồ khởi đầu đơn trị liệu, trong đó, phác đồ fenofibrat (53,2%) vượt trội hơn phác đồ statin (46,6%) Chỉ 23,3% và 57,9% bệnh nhân tương ứng đạt mục tiêu LDL-C và
“không HDL-C” K ết luận: Tỷ lệ bệnh nhân không đạt
mục tiêu điều trị cao trong mẫu nghiên cứu cho thấy cần áp dụng phác đồ kiểm soát lipid máu “quyết liệt” hơn, đặc biệt với statin
Từ khóa: Viện Y học Hàng Không, rối loạn lipid
máu, LDL-C, “không HDL-C”, statin, fenofibrat
SUMMARY
Objectives: this study was aimed at evaluating
prescribing patterns of lipid-lowering drugs used for out-patients in Vietnam Aerospace Medical Institute in
2011 and assessing LDL-C goal and
