ĐÁNH GIÁ tác DỤNG AN THẦN gây NGỦ TRONG điều TRỊ BỆNH VÕNG mạc TRẺ đẻ NON BẰNG LASER

Phương pháp này có thể tiến hành laser sớm, không trì hoãn, thực hiện được ngay tại khoa sơ sinh và cả khi có bệnh toàn thân đi kèm giúp hạn chế nhân lực, trang thiết bị, tiết kiệm đư

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 10

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG AN THẦN GÂY NGỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC TRẺ ĐẺ NON BẰNG LASER

NGUYỄN VĂN HUY, VŨ THỊ BÍCH THỦY, TRẦN THU HÀ, PHẠM MINH CHÂU

Bệnh viện Mắt Trung ương

NGUYỄN THỊ HÀ - Bệnh viện Xanh Pụn

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tác dụng an thần gây ngủ

trong điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN)

bằng laser Đối tượng: 52 bệnh nhân (BN) với 104

mắt có bệnh, có chỉ định điều trị laser tại khoa sơ sinh

Bệnh viện phụ sản TW từ 6/2009 đến 7/2010 Nghiên

cứu thử nghiệm lâm sàng Kết quả: Morphin sử dụng

một lần duy nhất ở 100% BN, Midazolam phải dùng

lần hai ở 17,31% BN Liều dùng trung bình lần thứ

nhất của hai thuốc là 0,064mg ± 0,013 (0,04mg đến

0,085mg) và lần thứ hai với Midazolam là 0,119mg ±

0,024 Thời gian trung bình từ khi dùng an gây ngủ

đến khi tiến hành laser là 20 phút, thời gian laser một

BN trung bình là 52,78 phút ± 29,84 Thời gian hồi

tỉnh trung bình là 8 giờ 86,54% BN đạt kết quả tốt

Phương pháp này có thể tiến hành laser sớm, không

trì hoãn, thực hiện được ngay tại khoa sơ sinh và cả

khi có bệnh toàn thân đi kèm giúp hạn chế nhân lực,

trang thiết bị, tiết kiệm được chi phí điều trị Tỷ lệ biến

chứng nhẹ và ít gặp, 100% BN không phải gây mê

phối hợp, 23,08% cần thở oxy và thở máy Kết luận:

Sử dụng Morphin kết hợp với Midazolam có thể thay

thế hoàn toàn gây mê toàn thân trong điều trị

BVMTĐN bằng laser Kết quả tốt đạt được ở 86,54%

BN Phương pháp này rút ngắn thời gian điều trị, yêu

cầu ít về nhân lực, trang thiết bị và chi phí Tỷ lệ biến

chứng nhẹ và ít gặp

Từ khóa: An thần gây ngủ

SUMMARY

To evaluate the effectiveness of preanesthesia

on ROP laser treatment

Objective: To evaluate the effectiveness of

preanesthesia on ROP laser treatment Patients: 104

eyes of 52 premature infants with prethreshold and

threshold ROP were lasered at neonatal department

of National Hospital of Obstetric and Gynecology from

6/2009 – 7/2010 Morphine and midazolam has been

used for preanesthesia Clinical tried study Results:

100% of patients need a single dose of morphine

17.31% of patients need second doses of midazolam

The mean of first dose of these two drugs is 0.064mg

± 0.013 (0.04 -0.085mg) The mean of second doses

of midazolam is 0.119mg ± 0.024 The mean time

since starting preanesthesia to beginning laser

treatment was 20 minutes The mean time for laser

treatment was 52.78 minutes ± 29.84 The means

time for recovering consciousness was 8 hours

86.54% of eyes get good results With preanesthesia

technique laser can be done at neonatal department,

avoiding transfer patients to others hospital Laser can be done on time, no need to postpone, even with infants having systemic diseases Complication is rare and mild No infant need converting to general anesthesia, 23.08% need oxygen supplementing and

mechanic ventilation Conclusion: Combination of

morphine and midazolam can be replaced for general anesthesia in laser treatment of ROP Good result was 86.54% This method shortens treatment time, required less human resources, equipment and cost Complication is rare and mild

Keywords: Preanesthesia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non là tình trạng bệnh lý của quá trình phát triển mạch máu ở võng mạc Hiện nay ở nước ta có hàng trăm trẻ đẻ non cần điều trị sớm và cần có phương pháp vô cảm đa dạng để có thể tiến hành phù hợp cho mọi trẻ Trước đây đã có nhiều phương pháp vô cảm như gây mê nội khí quản, giảm đau an thần gây ngủ, uống thuốc an thần kết hợp gây tê tại chỗ hoặc gây tê dưới bao tenon Điều trị BVMTĐN bằng laser ở nước ta từ trước tới nay chỉ được tiến hành khi gây mê nội khí quản tại các trung tâm gây mê hồi sức lớn, đòi hỏi nhiều trang thiết bị máy móc hỗ trợ Để khắc phục một số nhược điểm của phương pháp này, gần đây đã tiến hành sử dụng thuốc an thần gây ngủ thay cho gây mê để điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non bằng laser Năm 2007 Caitriona K và cộng sự đã sử dụng Morphin và Midazolam làm phương pháp vô cảm trong điều trị laser cho 109 trẻ ROP và kết luận có thể thay thế cho gây mê toàn thân [3] Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả phương pháp an thần gây ngủ trong điều trị bệnh võng mạc đẻ non bằng laser

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu: 52 trẻ (104 mắt) có

BVMTĐN được chỉ định laser tại khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 6/2009 đến tháng 07/2010 Tiêu chuẩn loại trừ: các trẻ đang bị bệnh toàn thân nặng như suy hô hấp, viêm phổi nặng hoặc BVMTĐN hình thái hung hãn cực sau

2 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc

Phương pháp tiến hành:

BN được các bác sĩ chuyên khoa sơ sinh tiền mê bằng thuốc Midazolam (Hypnovel) kết hợp với Morphin

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 11

Midazolam: Liều ban đầu là 0,05mg/kg (ống

1ml/1mg) pha với 10ml dung dịch NaCl 0,9%) tiêm

TM hoặc truyền TM chậm, liều tối đa 0,15mg/kg

Morphin: Liều 0,05/kg, tiêm bắp Liều tối đa

0,2mg/kg

Đặt máy monitoring theo dõi nhịp thở, nhịp tim

Đánh giá các chỉ số sinh tồn trong thời gian tiến hành

lasers: nhiệt độ, mạch, nhịp thở, SaPO2

Đánh giá liều dùng trung bình của từng thuốc, thời

gian từ khi gây mê đến khi tiến hành laser, thời gian

laser và thời gian hồi tỉnh Đánh giá tình trạng mắt và

toàn thân trong quá trình laser Phát hiện và xử lý các

biến chứng: ngừng thở, tím tái, nhịp chậm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1 Đánh giá việc sử dụng thuốc an thần gây

ngủ trong điều trị BVMTĐN bằng laser

Liên quan giữa đặc điểm BN với việc sử dụng

thuốc an thần gây ngủ:

Chúng tôi thấy phương pháp an thần gây ngủ áp

dụng được ở 100% trẻ có chỉ định điều trị laser mặc

dù đối tượng của chúng tôi có một số đặc điểm riêng

biệt như sau:

* Cân nặng khi sinh: cân nặng trung bình khi sinh

của nhóm BN nghiên cứu là 1307,84 ± 268,39gram

BN có cân nặng khi sinh thấp nhất là 800gram, cao

nhất là 1800gram

* Tuổi thai khi sinh: BN có tuổi thai khi sinh ít nhất

là 26 tuần và nhiều nhất là 34 tuần, chủ yếu là 28 đến

32 tuần (86.54%) Tuổi thai trung bình khi sinh là 30,2

± 2,18 tuần

Bảng 1 Cân nặng và tuổi thai trung bình khi sinh

Tác giả Cân nặng (gr) Tuổi thai (tuần)

Phan Hồng Mai [1] 1512 ± 230 31,4 ± 1,9

Nguyễn Xuân Tịnh [2] 1474,4 ± 253,4 31,82 ± 1,97

Nguyễn Thị Hà 1307,84 ± 268,39 30,2 ± 2,18

Như vậy trung bình cân nặng và tuổi thai khi sinh

trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn

hai nghiên cứu duy nhất trong nước Điều này đã

chứng minh được sự ưu việt của phương pháp an

thần gây ngủ khi áp dụng cho nhóm đối tượng mà

trước đây nếu áp dụng phương pháp gây mê thì phải

cân nhắc và thậm chí phải trì hoãn phẫu thuật

Liều dùng trung bình của thuốc an thần gây

ngủ:

Morphin: Tất cả nhóm nghiên cứu chỉ sử dụng

một lần duy nhất với liều trung bình là 0,064mg ±

0,013 Thấp nhất là 0,04mg Cao nhất là 0,085mg

Midazolam: 43 BN dùng thuốc một lần với liều

trung bình 0,064mg ± 0,013, thấp nhất là 0,04mg và

cao nhất là 0,085mg Có 9 BN (17,31%) sau khi tiến

hành laser khoảng 90 phút mắt chưa yên, cấu véo

còn đáp ứng nên phải tiêm bổ sung Midazolam lần 2

cũng với liều lượng là 0,05mg/kg Sau đó chúng tôi

vẫn tiếp tục laser mà không có trở ngại gì, BN nằm

yên hoàn toàn, mắt yên

Bảng 2 Liều sử dụng Midazolam

Midazolam Liều trung

bình (mg)

Liều thấp nhất (mg)

Liều cao nhất (mg) Lần 1 0,064 ± 0,013 0,04 0,085

Lần 2 0,119 ± 0,024 0,08 0,17

Theo các nghiên cứu, nếu chỉ sử dụng Morphin đơn thuần thì cần phải sử dụng thuốc liên tục 6 giờ trước khi laser và tăng liều bổ sung trong lúc laser Chính vì vậy BN sẽ phải chịu đựng một tổng liều Morphin lớn như Caitriona K và Glass P.S đã báo cáo 57,4% số BN có thay đổi nhịp tim và rối loạn hô hấp, độ bão hòa oxy giảm [3], [4] Trong khi đó ở nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng Morphin một lần phối hợp với Midazolam đã làm tăng tác dụng an thần gây ngủ nên thời gian từ lúc tiêm đến lúc điều trị rất ngắn chỉ khoảng 15 phút nên tỷ lệ BN bị rối loạn

về nhịp tim, hô hấp và độ bão hòa oxy thấp hơn nhiều (36,5%)

2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần gây ngủ

Thời gian: Từ khi an thần gây ngủ đến khi tiến hành Laser trung bình là 20 phút, ít nhất là 15 phút, dài nhất là 30 phút Thời gian laser cho một BN trung bình 52,78 phút ± 29,84, ngắn nhất là 12 phút và dài nhất là 147 phút Sau khi Laser chúng tôi theo dõi toàn trạng BN thấy khả năng trở về trạng thái như trước khi an thần gây ngủ khá nhanh, trung bình 8 giờ, nhanh nhất là 6 giờ Có hai BN sau laser có rối loạn hô hấp nên phải đặt nội khí quản và thở máy nhưng sau 24 giờ BN đã tự thở và được rút ống nội khí quản Đặc biệt toàn bộ quá trình nghiên cứu không có BN nào phải chuyển sang gây mê

Do đây là lần đầu tiên áp dụng phương pháp an thần gây ngủ nên chúng tôi chưa thể so sánh thời gian giữa các phương pháp vô cảm Thực tế cho thấy nếu phải gây mê nội khí quản thì cần thiết một khoảng thời gian nhất định để tiền mê, đặt ống nội khí quản, hồi sức sau mê đặc biệt các phương án đối phó khi có cấp cứu xảy ra Nhưng với phương pháp

an thần gây ngủ này đã giảm thiểu các bước trên giúp bác sỹ mắt có thể chủ động tiến hành laser sớm, rút ngắn được thời gian chờ đợi Hơn nữa kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp vô cảm tạo được độ an thần và tình trạng toàn thân đảm bảo an toàn trong suốt thời gian làm laser tương tự như phương pháp gây mê nội khí quản

Nhân lực: Số nhân viên y tế tham gia tiền mê gây ngủ: 100% các trường hợp chỉ cần một bác sĩ sơ sinh, một điều dưỡng sơ sinh và một bác sĩ mắt So với gây mê an thần gây ngủ ưu việt hơn là giảm số nhân lực trong laser và đặc biệt không cần kíp hồi sức sau laser

Tình hình toàn thân và tại mắt khi laser

* Tại mắt: 100% số mắt trong quá trình an thần gây ngủ yên hoàn toàn, không gây khó khăn gì về phẫu trường và tư thế Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được một số biến chứng do laser mà không phải do an thần gây ngủ và đây cũng có thể là

ưu điểm của phương pháp vô cảm này Biến chứng trong quá trình điều trị laser gặp nhiều nhất là phù giác mạc 20 mắt (19,24%), xuất huyết dịch kính võng mạc gặp ở 5 mắt (4,81%), không có trường hợp nào xuất huyết tiền phòng

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 12

Bảng 3 Biến chứng tại mắt

Biến chứng (%)

Tác giả

Mờ đục giác mạc

Xuất huyết võng mạc

Xuất huyết tiền phòng Kieselbach [5] 22 0

Nguyễn Xuân Tịnh

[2] 13,2 16,5 0

Nguyễn Thị Hà 19,23 7,69 0

Biến chứng mờ đục giác mạc của chúng tôi cao

hơn của Nguyễn Xuân Tịnh do nhóm đối tượng

nghiên cứu của chúng tôi có thời gian điều trị laser

kéo dài, số vết đốt nhiều hơn do vậy có thể gây đục

giác mạc nhiều hơn

* Toàn thân: Biến chứng duy nhất trong nghiên

cứu này là hạ nhiệt độ có tỷ lệ rất thấp (1,92%), thấp

hơn nhiều so với Nguyễn Xuân Tịnh (4,25%) [2] Biến

chứng này không nặng nhưng dễ gây nguy cơ bị

viêm phổi nếu thời gian hậu phẫu kéo dài và rất bất

lợi nếu BN phải gây mê

KẾT LUẬN

Sử dụng Morphin kết hợp với Midazolam có thể

thay thế hoàn toàn gây mê toàn thân trong điều trị

BVMTĐN bằng laser Kết quả tốt đạt được ở 86,54%

BN Phương pháp này rút ngắn thời gian điều trị, yêu

cầu ít về nhân lực, trang thiết bị và chi phí Tỷ lệ biến

chứng nhẹ và ít gặp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phan Hồng Mai (2006), “Đánh giá kết quả điều

trị bệnh lý VM ở trẻ đẻ non bằng laser quang đông trên hình ảnh soi đáy mắt gián tiếp”, Luận án bác sỹ

chuyên khoa cấp II, Trường ĐH Y Dược TP.HCM

2 Nguyễn Xuân Tịnh (2007), “Nghiên cứu đặc

điểm tổn thương BVMTĐN và bước đầu ứng dụng laser trong điều trị”, Luận án Tiến sĩ, Trường ĐH Y

HN

3 Caitriona K., O’Keefe M., Prendergast M.,

Twomey A., Murphy J (2007), “Morphine analgesia

as an alternative to general anaesthesia during laser treatment of retinopathy of prematurity”, Acta

Ophthalmol Scand 85, pp 644 – 647

4 Glass P.S., Bloom M., Kearse L., Rosow C.,

Manberg P., Sebal P (1997), “Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanil in healthy volunteers”, Anasthesiology 86 (4), pp 836 – 847

5 Kieselbach G.F., Ramharter A., Baldissera I.,

Kralinger M.T (2006), “Laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: Structural and functional outcome ”, Am Ophthalmol 84, pp 21 – 26

KH¶O S¸T KIÕN THøC DINH D¦ìNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA BÖNH NH¢N X¥ GAN T¹I KHOA NéI TI£U HãA BÖNH VIÖN §A KHOA TRUNG ¦¥NG CÇN TH¥

NguyÔn Thanh Liªm, Hµ Xu©n Mai

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Dinh dưỡng là một vấn đề rất quan

trọng trong chăm sóc và điều trị bệnh xơ gan Xác

định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức dinh dưỡng tốt và

một số yếu tố liên quan sẽ góp phần nâng cao chất

lượng chăm sóc và điều trị

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

cắt ngang, tiến hành trên 80 bệnh nhân nhập viện

điều trị tại khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa trung

ương Cần Thơ

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có kiến thức

dinh dưỡng tốt là 55% Địa chỉ, trình độ học vấn có

liên quan đến kiến thức dinh dưỡng, điều này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05 Bệnh nhân xơ gan do

viêm gan C và nhập viện từ 5 lần trở lên có kiến thức

dinh dưỡng cao nhất Sự hướng dẫn dinh dưỡng

trước đó có liên quan đến kiến thức dinh dưỡng của

bệnh nhân (OR = 2,6; p = 0,038)

Kết luận: Bệnh nhân có kiến thức dinh dưỡng

chưa cao, nhân viên y tế cần tăng cường tư vấn giáo

dục về dinh dưỡng, nhấn mạnh tầm quan trọng của

chế độ ăn đạm thực vật và các thức ăn giàu bột

đường

Từ khóa: Kiến thức dinh dưỡng, xơ gan

SUMMARY

SURVEY OF NUTRITION KNOWLEDGE AND A NUMBER OF RELATED FACTORS OF CIRRHOSIS PATIENT INTERNAL MEDICINE IN DIGESTIVE HOSPITAL CENTRAL CAN THO

Nguyen Thanh Liem, Ha Xuan Mai Background: Nutrition is an important factor in

cirrhosis care and treatment Finding the ratio of patients having a good nutrition care and concerning factors with practicing nutrition will rise the quality of cirrhosis care and treatment

Objectives: A cross – sectional study was applied

to conduct among 80 patients were treated at faculty

of digestion in general central Can Tho hospital

Result: the cirrhosis patient having good nutrition

knowledge is 55% Address, Education level concerning with practicing nutrition have statistics p < 0,05 The cirrhosis patients result of Hepatitis C and have hospitalization more than 5 times have more nutrition knowledge The instruction before playing

an important role for the patients (OR = 2.6; p= 0.038)

Conclusion: The number of patients has good

nutrition knowledge is small, medical staff should rise the knowledge of nutrition for the people, enhance the important role of using vegetable protein and starch foods