ĐỐI CHIẾU CHẨN đoán của SIÊU âm nội SOI THỰC QUẢN với CHỤP cắt lớp VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI đoạn TIẾN TRIỂN

Y HỌC THỰC HÀNH 914 - SỐ 4/2014 185 ĐỐI CHIẾU CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI THỰC QUẢN VỚI CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN VŨ HỒNG THĂNG - ĐH

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 185

ĐỐI CHIẾU CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI THỰC QUẢN VỚI CHỤP CẮT LỚP

VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

VŨ HỒNG THĂNG - ĐHY Hà Nội, Khoa nội 4 Bệnh viện K

VÕ VĂN XUÂN - Khoa xạ 4 Bệnh viện K

TÓM TẮT

Nghiên cứu nhằm đánh giá tổn thương tại vùng của

81 trường hợp ung thư thực quản nguyên phát giai

đoạn tiến triển bằng siêu âm nội soi thực quản và bằng

chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, trong đó thực quản trên,

giữa và dưới lần lượt là 11, 59 và 11 trường hợp Tỷ lệ

91,4% bệnh nhân đó cú dấu hiệu nuốt nghẹn đặc và

72,8% gặp ung thư ở 1/3 giữa Tổn thương sùi loét

chiếm 52,4% Siêu âm nội soi cho thấy khi khối u

chiếm hơn nửa chu vi thỡ 100% cú di căn hạch vùng

Siêu âm nội soi phát hiện 76,1% di căn hạch vùng

trong khi đó chụp cắt lớp vi tính phát hiện được 49,2%

trường hợp Sự phù hợp chẩn đoán (chỉ số Kappa)

giữa 2 biện pháp này mức độ trung bỡnh (0,47)

SUMMARY

The aim of this study is to compare value of

various diagnostic image and discorcodance in 81

cases of locally advanced esophageal carcinoma

treated in k hospital that were underwent with

endoscopy ultrasonography and CT scanner In

which, 91.4% cases had trouble swallow with normal

food There is significant related between primary

tumor size and metastastic regional lymph nodes Of

whom, CT scanner detected 76.1% cases with

regional lymph nodes as higher that detected by

endoscopy ultrasonography The concordance of two

procedures is moderate as 0.47 Assess ment of

tumor site between these methods is also

disconcordant The combination of various

procedures may receive accurate diagnosis for

disease stage

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) gặp phổ biến nhất

nhiều nước trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung

thư đường tiêu hóa sau ung thư đại trực tràng và dạ

dày Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTQ tại Hà Nội ở nam

là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100000 dân, bệnh xếp

thứ 5 trong 10 bệnh UT phổ biến Nam giới mắc

nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi [1]

Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau

ngực, gầy sút cân Khi có các dấu hiệu này bệnh

thường ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị thấp,

bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [2]

Mặc dự cú những tiến bộ rất lớn trong quỏ trỡnh

phỏt hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng như tiến bộ

trong điều trị nhưng tiên lượng UTTQ cũn rất xấu

Theo nghiờn cứu của Chõu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5%

trong những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm

91-2002 [3] Với giai đoạn tiến triển, điều trị phối hợp

giữa xạ trị và hoá chất thay thế cho phẫu thuật Các

biện pháp chẩn đoán hỡnh ảnh cho phép xác định

giai đoạn để có lựa chọn biện pháp điều trị ngày càng

chính xác hơn Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về

bệnh ung khía cạnh chẩn đoán và kết quả điều trị

bệnh thư thực quản Các nghiên cứu trước đây

thường tập trung phân tích giá trị chẩn đoán của phương pháp chẩn đoán hỡnh ảnh, nội soi với ung thư ở giai đoạn cũn mổ được [4], [5] Tuy nhiên mỗi phương pháp điều có tỷ lệ chính xác nhất định Siêu

âm nội soi (SANS) không được sử dụng phổ biến trong các sơ sở điều trị ung thư như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Hơn thế nữa, sự phù hợp đánh giá giai đoạn giữa hai biện pháp này là câu hỏi cần đặt ra Chính vỡ vậy, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài này với mục tiêu:

Đánh giá sự phù hợp giữa siêu âm nội soi thực quản với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong chẩn đoán tổn thương tại vùng bệnh ung thư thực quản giai đoạn tiến triển

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là UTTQ giai đoạn III, IV được điều trị tại bệnh viện K

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân ung thư thực quản ngực và bụng giai đoạn III, IV theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế 2004 (UICC 2004)

- Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại bệnh viện K

- Thể trạng chung cũn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG để can thiệp chẩn đoán, không mắc bệnh ung thư nào khác

1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả lâm sàng, không có nhóm chứng

- Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu tính theo công thức:

Trong đó : n: cỡ mẫu

: mức ý nghĩa thống kờ = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%)

Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị  = 0,05

p : tỷ lệ đáp ứng sau điều trị, theo y văn: p = 0,70

: độ chính xác tương đối = 0,15

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 74 bệnh nhân

Các bước tiến hành

- Những BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu

17 , 73 7 , 0 0,15 0,7 -1 1,96





p

p Z

n

.

1 2 2 ) 2 / 1 (







Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 186

- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên

cứu

Thu thập thông tin về các điểm sau:

- Tuổi, nam giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia

đỡnh Tỡnh trạng toàn thõn, cỏc triệu chứng cơ

năng

- Cỏc triệu chứng thực thể: tỡnh trạng di căn

hạch: vị trí, số lượng, tính chất…

- Nội soi - siờu õm thực quản: thực hiện tại phũng

nội soi trường đại học Y Hà Nội để đánh giá vị trí của

tổn thương, tổn thương theo chu vi thực quản, mức

độ xâm lấn theo chiều dày thực quản, và mức độ có

di căn hạch trung thất hay không Kết hợp sinh thiết

chẩn đoán

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tỡnh trạng xõm lấn

của u trong thành thực quản và tổ chức xung quanh

Đánh giá tỡnh trạng di căn hạch quanh thực quản và

tỡnh trạng di căn phổi

Xử lý số liệu

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kờ

SPSS 18.0

- Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y

học So sánh các đại lượng bằng Test 2, các trường

hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng Test 2 có hiệu chỉnh

Yates So sánh sự tương đồng chẩn đoán bằng

phương pháp Kappa [6]

2 Kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân, được chẩn đoán

xác định và điều trị UTTQ tại bệnh viện K Trong đó

100% bệnh nhân được nội soi, 80% được siêu âm

nội soi, 70% được chụp thực quản quản baryt

2.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng

nghiên cứu

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi 36-45 46-55 56-65 >65 ∑

Số bệnh

nhân 5 42 28 5 81

(%) 6,2 51,9 35,7 6,2 100

Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp của UTTQ là 46-55,

chiếm 51,9%, lứa tuổi 56-65 cũng có tỷ lệ bị bệnh cao

với 28 bệnh nhân với tỷ lệ 35,7% Lứa tuổi <46 và

>65 có tỷ lệ UTTQ thấp hơn các lứa tuổi khác với

6,2% mỗi lứa tuổi

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng

Lâm sàng n = 81 %

Nuốt nghẹn đặc 74 91,4

Nuốt nghẹn lỏng 1 1,2

Nuốt nghẹn cả đặc, lỏng 3 3,7

Nuốt nghẹn hoàn toàn 2 2,5

Đau ngực 12 14,8

Gầy sút 48 59,3

Mệt mỏi 13 16,1

Khàn tiếng 5 6,2

Hạch (cổ, thượng đũn) 8 9,9

Nhận xét: Dấu hiệu lâm sàng nổi bật thường gặp

là nuốt nghẹn thức ăn đặc chiếm tới 91,4%, ngoài ra

triệu chứng gầy sút phát hiện muộn chiếm tỷ lệ

59,3%, một số các triệu chứng thường gặp khác là

mệt mỏi, đau ngực chiếm lần lượt 16,1% và 14,8%

2.2 Đối chiếu SANS với một số phương pháp

chẩn đoán cận lâm sàng

Bảng 3: Hỡnh ảnh nội soi

Trên 2 tổn thương 32 52,4

Nhận xét: Hỡnh ảnh thường gặp nhất là phối hợp

2 tổn thương có 32 bệnh nhân chiếm 52,4% trường hợp, tổn thương sùi có 23 bệnh nhân chiếm 37,8%, tổn thương loét và thâm nhiễm đơn thuần ít gặp chiếm tỷ lệ như nhau 4,9%

Bảng 4: Chu vi khối u trên nội soi và di căn hạch trên SANS

Di căn hạch Kích thước Có không Tổng

>1/2 chu vi 31 (100%) 0 (0%) 31

<1/2 chu vi 29 (96,7%) 1 (3,3%) 30

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không di căn hạch là

3,3%, tỷ lệ có di căn hạch 98,4% của nhóm kích thước khối u trên 1/2 chu vi Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch trong nhóm khối u kích thước trên 1/2 chu

vi chiếm 100%, trong khi của nhóm dưới 1/2 chu vi chiếm 96,7% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kờ (p > 0,05)

Bảng 5: Sự tương đồng đánh giá vị trị khối u qua biện pháp chẩn đoán

CLVT 1/3 trên 1/3 giữa 1/3

dưới

Tổng

số

Nhận xét: CLVT chẩn đoán đúng vị trí 100% với

ung thư thực quản đoạn 1/3 trên Trong khi đó, với vị trí 1/3 giữa thỡ chẩn đoán đúng chiếm 91,9%, và 1/3 dưới thỡ chỉ chẩn đoán đúng 75%

Bảng 6: Chẩn đoán di căn hạch trung thất giữa CLVT và SANS

CLVT

Di căn Không Tổng số Siêu âm Di căn 33 18 51(76,1%) Nội soi Không 0 16 16(23.9%)

Tổng số 33(49,2%) 34(51,8%) 67

Nhận xét: Trong tổng số 67 trường hợp có chụp

CLVT lồng ngực chẩn đoán di căn 49,2%, trong khi

đó siêu âm nội soi chẩn đoán 76,1% có di căn hạch trung thất Chỉ số tương đồng trong chẩn đoán (kappa) giữa 2 biện pháp là 0,47, mức độ trung bỡnh

BÀN LUẬN

Vị trí khối u: qua nội soi thỡ dựa trên khoảng cách

từ cung răng trên đến vị trí khối u, nên nó xác định một cách chính xác vị trí khối u Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UTTQ 1/3 trên, giữa, dưới lần lượt

là 13,6%; 72,8%; 13,6% Như vậy vị trí ung thư 1/3 giữa thường gặp nhất, tiếp sau là 1/3 trên và dưới Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác về vị trí ung thư thường gặp nhất Tuy

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 187

nhiên, cũng có một số điểm khác biệt như trong

nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, UTTQ 1/3 giữa

chiếm 56%, 1/3 dưới chiếm 39,2% và 1/3 trên chiếm

4,8%; hay trong nghiên cứu của Phạm Trường Giang

thỡ tỷ lệ ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới tương

ứng là 5,6%; 56,5%; 37,9% Một số tác giả khác công

bố kết quả tương tự như hai tác giả trên [4], [7]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự tương đồng đánh

giá vị trí ở 1/3 trên là 100%, tuy nhiên có 3/37 trường

hợp (8,1%) CLVT chẩn đoán 1/3 trên nhưng SANS

xác định 1/3 giữa và 1 ung thư 1/3 dưới nhưng CLVT

xác định 1/3 trên Có thể nói rằng sự xác định vị trí

tổn thương cũng góp phần quan trọng trong vấn đề

lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp như khả năng

cắt bỏ sau khi hóa chất tiền phẫu Vỡ vậy, cần thảo

luận thờm về giỏ trị của mỗi biện phỏp này khi xõy

sựng phỏc đồ điều trị

- Sự liên quan giữa kích thước khối u và di căn

hạch [9], [10] Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi nhận

thấy, số bệnh nhân được đánh giá di căn hạch bằng

SANS và đánh giá kích thước bằng nội soi thường cho

kết quả như sau: Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch của

nhóm kích thước khối u chiếm trên 1/2 chu vi 100%,

trong khi tỷ lệ di căn hạch của nhóm kích thước dưới

1/2 chu vi là 96,7% Dường như ở nhóm bệnh nhân có

kích thước khối u lớn hơn đánh giá qua nội soi thỡ tỷ

lệ di căn hạch cũng nhiều hơn khi đánh giá bằng siêu

âm nội soi Tuy nhiên với p=0,305 sự khác biệt trờn

khụng cú ý nghĩa thống kờ Khi so sỏnh giỏ trị của 2

biện phỏp này về đánh giá di căn hạch vùng thỡ thấy

sự khỏc nhau rừ rệt Trong số 51 trường hợp SANS

xác định có di căn hạch vùng thỡ CLVT chỉ xỏc định

tương đồng 33 trường hợp, chiếm 64,7%, cũn lại

35,3% khụng tỡm thấy trờn CLVT Trong khi đó, không

trường hợp nào xác định di căn hạch vùng bằng CLVT

ma SANS không xác định được Có thể nói rằng, tỷ lệ

các định có di căn hạch của SANS cao hơn so với

CLVT Chỉ số Kappa khi so sánh 2 biện pháp chẩn

đoán này ở mức độ khiêm tốn, K = 0,47 Chính vỡ vậy,

di căn hạch cạnh khối u thỡ SANS được ưa chuộng

hơn ? Tuy nhiên, di căn hạch vùng nằm xa khối u thỡ

CLVT tỏ ra ưu việt hơn Có lẽ nghiên cứu so sánh giá

trị chẩn đoán hạch với ung thư giai đoạn muộn khó

khăn vỡ đây là các trường hợp không mổ được nên

khó có tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh để kiểm chứng

KẾT LUẬN

- Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt nghẹn thức

ăn đặc, chiếm 91,4%

- Vị trí tổn thương thường gặp nhất là đoạn 1/3 giữa thực quản với tỷ lệ 72,8%, hình ảnh tổn thương thường gặp là sùi chiếm 37,8% và trên hai tổn thương kết hợp (sùi loét, sùi thâm nhiễm hay rỉ máu) chiếm 52,4%

- Chỉ số tương đồng (kappa) đánh giá giai đoạn hạch giữa siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính mức

độ vừa (K=0,47)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2004), “Kết quả bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư tại 6 vùng địa lý Việt Nam giai đoạn 2001-2003”, tạp chí y học thực hành, số 489, Tr 11-15

2 Nguyễn Đại Bỡnh (2007), “Ung thư thực quản”,

Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, Tr

199-210

3 Corley, Douglas A, Levin et al (2002), “Surveillance

and survial in Barret’s adenocarcinomas: a population

based study”, gastroenterology, 122(3), 633-640

4 Phạm Đức Huấn (2003), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực quản ngực”, Luận án tiến sĩ Y học, trường đại học YHà Nội

5 Bùi Văn Lệnh (2007), “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thực quản”, Luận án Tiến sỹ Y học,trường đại học Y Hà Nội

6 Harold L Kundel, Marcia Polansky (2003),

“Measurement of Observer Agreement”, Radiology 2003; 228:303–308

7 Phạm Trường Giang (2004): “Nghiên cứu kết quả

xạ sau mổ cắt thực quản do ung thư biểu mô tại bệnh Việt Đức giai đoạn 1994-2004”, Luận văn Thạc sỹ Y học

value of endoscopic ultrasonography and CT in T, N stage of preoperative esophageal cancer” Zhonghua

“Lymph node staging in esophageal squamous cell carcinoma: a comparative study of endoscopic ultrasonography versus computed tomography” J

“Concordance of HER2 status in primary tumour and lymph node metastases in patients with esophageal carcinoma” Anticancer Res Nov; 33(11):4975-82