TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THA CHO NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – ĐTĐ CAO TUỔI

Mối liên quan giữa Tăng Huyết áp và Đái tháo đường Tần suất lưu hành Nguy cơ mắc bệnh tháo đường, 50-60% có HA> nguy cơ bị mac ED Tuyp 2.. ¢ Trong so nhitng bệnh nhân tang HA khong có

IEP CAN DIEU TRI THA CHO

H THA— DTD CAO TUÔI

Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Hoa Kỳ

Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Việt Nam

Sex Age

RR (95% Cl) RR (95% Cl) All CV events

Higher risk for Higher risk for Higher risk for Higher risk for

women men younger than65 older than 65

Lisheng Liu, Yuging Zhang, Guozhang Liu, Wei Li, Xuezhong Zhang &

Alberto Zanchetti for the FEVER Study Group

myocardial strokes chronic acute aortic atrial

infarctions heart failure syndrome _ fibrillation

Các biến cỗ tim mạch thường gặp trên BN eo

THA cao tuổi A kidney

G1 + ia

ACC 2011

Mối liên quan giữa Tăng Huyết áp và Đái tháo đường

Tần suất lưu hành Nguy cơ mắc bệnh

tháo đường, 50-60% có HA> nguy cơ bị mac ED Tuyp 2

140/90 mmHg va 70-90% coé

HA > 130/80 mm Hg

¢ Trong so nhitng bệnh nhân

tang HA khong có bệnh tim ° - Đái tháo đường làm tăng gấp 2

tháo đường kèm theo

1) N Engl J Med 2000;342:905 3) JAMA 2004;291:335

2) Diabetes Care 2005;28:310 4) Am J Hypertension 2007;20:599

So sánh lợi ích của kiểm soát chặt chẽ đường huyết & kiểm soát chặt chẽ huyết áp

Stroke Any Diabetic DM Microvascular

` * (Goal <6.0 mmol/|I or 108 mg/dL) (Average 144/82 mmHg)

Bakris GL, et al Am J Kidney Dis 2000;36(3):646-661

Reprinted by permission from WB Saunders

Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn:

- 60-79 tuổi < 140/90 mmHg

- > 80 tuổi: 130 đến < 150, tối ưu 140-145 mmHg

ACC 2011

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander

Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6“, 975-983 McGraw-Hill.

Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

L] BN cao tuổi < 80 tuổi với HATT ban đầu >z160mmHg:

Khuyến cáo giảm HATT xuống 150-140mmhg (IA)

L) BN cao tuổi < 80 tuổi HATT < 140 mmHg có thể xem xét, vì xét thấy

trong dân số THA lớn tuổi, HATT mục tiêu nên tùy thuộc vào từng cá thể (IIb, C)

LÌ BN THA > 80 tuổi có HATT ban đầu >=160mmHg, khuyến cáo giảm HATT

đến 150-140mmHg giúp BN có tình trạng thể chất và tinh thần tốt (IB)

LÌ HATTr mục tiêu < 90mmHg, ngoại trừ BN ĐTĐ: HATTr < 85mmHg Tuy nhiên

HATTr nên được xem xét trong khoảng 80-S5mmg sẽ an toàn hơn

Muc tiéu diéu tri THA theo guideline JNC8 (2014

Adult aged =18 years with hypertension

Implement lifestyle interventions (continue throughout management)

Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering-medication based on age, diabetes, and chronic kidney disease (CKD)

General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present

Age <60 years All ages All ages

Diabetes present CKD present with

No CKD or without diabetes

Blood pressure goal Blood pressure goal Blood pressure goal Blood pressure goal SBP <150 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg

initiate thiazide-type diuretic Initiate thiazide-type diuretic nitiate ACE! or ARB, alone

or ACE! or ARB or CCB, alone or CCB, alone or in combination with other

or in combination.* or in combination drug class.*

Select a drug treatment titration strategy

A Maximize first medication before adding second or

B Add second medication before reaching maximum dose of first medication or

C Start with 2 medication classes separately or as fixed-dose combination

Cac khuyén cao

Majority will require >2 drugs to ¢ Post myocardial infarction ¢ CAD or High CVD risk

reach goal if >20 mmHg above target Initial combinations should be considered The combination of amlopidine with

an RAS blocker may be preferred

to a diuretic combination, though * Recurrent stroke prevention

either is acceptable ¢ Early dementia

Not at Target BP

ACEI, ARB, CA, diuretic,

or combination s Angina Pectoris

THIAZ, ACEI, ARB, CA Blood pressure control

Thuốc lựa chọn ở bệnh nhân ĐTĐ qua các

GoneraLssQ.v Diabetes CKkP tro proteirurta CKD + proteinuria General <80 y General >80 y

Diabetes

CKD Diabetes CKD no proteinuria CKD + proteinuria

General <80 y

General >80 y Black, lower risk Target organ damage

Nonblack: thiazide-type diuretic, ACEI,

ARB, or CCB; black: thiazide-type diuretic or CCB

Thiazide-type diuretic, ACEI, ARB,

or CCB

ACEI or ARB

Diuretic, B-blocker, CCB, ACEI, or ARB

ACEI or ARB ACEI or ARB

Thiazide, B-blocker (age <60y), ACEI (nonblack), or ARB

ACEI or ARB with additional CVD risk

ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without additional CVD risk

ACEI or ARB ACE! or ARB

ACEI or ARB

<55 y: ACEI or ARB

>55 yor black: CCB

Diuretic or CCB

BN THA kem DTD: Vai tro UCMC

Nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP va FACET

NMCT cấp tim mạch nguyên nhân Đột quy

Thuốc UC hệ RAA thể hiện tốt hơn vai trò

bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm DTD

EUCLID: 530 Bn, DTD T1, 24 thang, Lisinopril giảm bài xuất

Cải thiện triệu ly lượng

chứng ở giai

đoạn sớm 5 `

: BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài

5 xuất albumine vi lượng

Cải thiện diễn

tien bệnh thận IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình

sớm

: IDÑNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá

Cải ¿0150 -112! 1 trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong

tiền bệnh thận

s2 A RENAAL: 1513 Bn DID T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh

đoạn muộn FUCLID Study Group Lancet1997; 349: 1787-1792

Hum Hypertens1996; 10: 185-192 Parving H-H, etal N Engl J Med 2001;345:870-878 Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-60

Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001

Bảo vé than bang UCMC trong DTD Typ 1

NC BRILLIANT: Thay déi bai xuat albumin niệu trong nước tiểu

Bao vé than bang UCMC trong DTD Typ 1

NC EUCLID: Nhóm BN có albumin niệu vi lượng từ đâu

Vấn đề phối hợp thuốc ở bệnh nhân

THA cao tuổi

BN THA càng lớn tuổi, nguy cơ biến cổ tim mạch càng tăng

Vùng nông thôn Vùng thành thị

Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới

của quần thể địa phương (2009)

Kết hợp thuốc từ đầu (> 2 thuốc ) giúp giảm biến cố TM sv dùng đơn trị liệu (n = 209650)

* Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU / concomitant

use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc

Corrao G, et al Hypertension 2011;58:566-572.

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

Chiến lược điều trị 1 hoặc phối hợp thuốc theo

ASH/ISH 2014

Blood pressure =140/90 in adults aged >18 years

(for age 280 years, pressure 2150/90 or 2140/90 if high risk [diabetes, kidney disease]})

Black patients Non-black patients All patients Kidney disease

Ñiabetes

Age <60 Age =60 Start with 2 stroke history

years years drugs Heart failure

iBee table of

rc

s ‘ : * + for these conditions]

lf needed, add lf needed, add lf needed, add ACE-i or ARB

ACE-i or ARB CCB or thiazide ACE-i or ARB

OR

lf needed If needed lf needed | If needed

lf needed, add other drugs e.g spironolactone; centrally acting agents; B-blockers lifestyle management

lf needed, refer to a hypertension specialist without drugs can be considered,

Thuốc ƯCMC, lợi tiểu thiazide đóng vai trò quan trọng

trong điêu trị THA: lựa chọn ban đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân nguy cơ cao

Eplerenone

‘aa: 1995 Amlodipine

Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả

Lisinopril + HCTZ kiểm soát HA hiệu quả cả trong thời gian những giờ cuối khoảng liều

Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả

& dung nạp tốt

m Thiết kế: Nghiên cứu hậu marketing, nhãn mở của phối hợp

Lisinopril/HCTZ trên 5,480 BN tăng huyết áp nguyên phát

œ Đối tượng: 5,480 BN tăng huyết áp, chủ yếu (81,7%) đã được điều trị với

các thuốc hạ áp trước đó nhưng chưa được kiểm soát tốt

z Thuốc sử dụng: Phối hợp liều cố định của Lisinopril 20mg + HCTZ 12.5mg

mot lan mdi ngay

mw Thoi gian nghién cwu: 3 tháng

Kohler J, Kampfner G, Low A Drug Development Research 1995; 2: 34-37

Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả

KẾT LUẬN: THA ở người cao tuổi

Tỉ lệ bị THA kèm yếu tố nguy cơ TM tăng cao ở người lớn tuổi

Yếu tố nguy cơ TM khác đi kèm thường gặp: ĐTĐ, bệnh thận mạn

HA mục tiêu theo JNC8 cho BN THA-ĐTĐ mọi lứa tuổi:< 140/90mmHg

UCMC có nhiều bằng chứng giúp giảm các biến cố cho BN THA kèm ĐTĐ

Sự kết hợp thuốc là cần thiết trong điều trị THA để đạt mục tiêu, nhất

là ở BN nguy cơ cao

Kết hợp ƯCMC và HCTZ là hợp lý trong thực hành