Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp

5 Lựa chọn thuốc điều trị THA thể AG II, chẹn beta không khác biệt về hiệu quả hạ áp • Lựa chọn thuốc theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo • Thuốc ức chế trực tiếp renin: nhóm mới..

Cập nhật các khuyến cáo

về điều trị tăng huyết áp

GS TS Dang van Phuoc

2

Định nghĩa về Phân độ tăng huyết áp

• The corporate marketing and medical team believe these are the most important telmisartan cardiovascular prevention core content for

promotional material

• All Micardis promotional CVP material should begin with this content

• Additional content can be used but only in addition to this core content

• Consistency and repetition of messaging is essential in the very

competitive hypertension and CV prevention marketplace

• Physician preferences about style and data presentation have been

market tested and are applied to these following data slides We advise against changing the way the data is presented

• All the following slides are approved for use by corporate medical and legal, but you are required to also check them against local regulations

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

JNC 7 (2003)

BHS/NICE (2011)

Australian (2010)

Canadian (2013)

5

Lựa chọn thuốc điều trị THA

thể AG II, chẹn beta không khác biệt về hiệu quả hạ áp

• Lựa chọn thuốc theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo

• Thuốc ức chế trực tiếp renin: nhóm mới

6

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA

• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC

(Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan)

• Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị

• Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể

AG II trong phòng ngừa NMCT

TL: * Yusuf S et al ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555

** Volpe M et al J Hypertens 2009; 27: 941 -946

7

Ức chế calci

• Không tăng biến cố ĐMV*

• Có giảm suy tim (19% so với 24% các thuốc khác): nghiên cứu gộp của Law và cs**

TL: * The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group JAMA 2002; 288: 2981- 2997

** Law MR et al BMJ 2009; 359: 1565- 1576

8

Thay đổi lối sống nhằm phòng ngừa và điều trị THA

• Trên tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân HA cao và có kèm yếu tố

nguy cơ tim mạch

• Giảm muối natri < 1500 mg/ng

• Khẩu phần lành mạnh: nhiều trái cây, rau; ít sản phẩm từ sữa, béo;

protein từ thực vật, giảm mỡ bảo hoà, giảm natri

• Môi trường không thuốc lá

• Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhỡ định kỳ

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

1 Mancia G Eur Heart J 2007;28:1462–536 by permission of Oxford University Press 2007*

2 Mancia G, et al J Hypertens 2009;27:2121–58.*

Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Diuretics

ACE inhibitors

CCBs

ARBs β-blockers

1-blockers

Diuretics

ACE inhibitors

CCBs ARBs

2007 ESH/ESC 1 2009 ESH/ESC đánh giá lại 2

Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có

thay đổi gì theo thời gian?

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP

RAAS BLOCKADE

CCB Diuretic

Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác

ARB + Lợi tiểu

Ít giảm kali máu hơn

so với lợi tiểu dùng 1

mình

ARB + CCB

Ít phù hơn so với CCB

dùng 1 mình

15

Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan +

hydrothiazide: Mức độ hạ HA tâm thu

15

–25 –20 –15 –10 –5

0

T: telmisartan H: HCTZ

**P<0.01 so với đơn trị liệu

Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu

Bệnh nhân hạ kali máu

(Serum potassium <3.5 mmol/L)

Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of

Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN)

12.5 mg n=269

25 mg n=266

320/12.5 mg n=1071

320/25 mg n=1067 Hydrochlorthiazide (HCTZ)

0 0.05

H12.5 T40/H12.5 T80/H12.5

T: telmisartan H: HCTZ

Fogari et al J Hum Hypertens 2007;21:220–4

Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị

23.0

* 6.8

Các khuyến cáo hiện nay đề nghị nên khởi đầu điều trị bằng phối hợp thuốc cho bệnh nhân

THA độ 2 hoặc có nguy cơ TM

• JNC 7 guidelines1: Khi HATThu lớn hơn 20 mmHg hoặc HATTr lớn hơn 10 mmHg mức HAMT, nên xem xét khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc hạ áp ’

• 2007-2009 ESH-ESC guidelines2: Khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 thuốc hạ áp, đặc biết có lợi cho bệnh nhân kèm nguy cơ TM cao, cần kiểm soát huyết áp sớm ’

tiên để cải thiện tuân trị của bệnh nhân’

1 Chobanian et al Hypertension 2003;42:1206-1252

2 Mancia et al Blood Press

2009;18:308-347

Diuretic ARB

CCB ACE-I

ESH/ESC 2013: recommendations

for dual and triple combination therapy

ESH/ESC J Hypertens 2013, 31:1281–1357

The combination of two antagonists of the RAAS is not

recommended and should be discouraged

preferred combinations

not recommended combination

ACE-I, ACE inhibitor ARB, Angiotensin receptor blocker CCB, Calcium channel blocker

Identical with JNC 8!

CCB Diuretic

RAS-Blocker + CCB + Diuretic

Algorithm of antihypertensive drug treatment

ASH/ISH 2013 (endorsed by APSH)

RAS-Blocker

RAS-Blocker + Diuretic

RAS-Blocker + CCB

• White coat effect

Dual Combination

Triple or Quadruple Therapy

Lifestyle modification

Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB blocker* Beta-

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

• White coat effect

of antihypertensive drugs may be combined (such as ACE inhibitors, alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker) TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

• Cá thể >80 tuổi và có SBP ban đầu >160mmHg: mục tiêu đưa

về khoảng 140-150mmHg nếu như dung nạp điều trị tốt

• Chọn lựa thuốc:

– Các loại thuốc THA đều có thể dùng – Bn lớn tuổi (80 tuổi): tiếp tục điều trị nếu dung nạp tốt – Chẹn kênh calci và lợi tiểu có thể được ưa thích hơn ở bn tăng HA tâm thu đơn độc

• Phối hợp thuốc để đạt được HA mục tiêu, đề nghị phối hợp chẹn

hệ thống renin angiotensin với 1 tác nhân hạ áp khác

• Nên phối hợp điều trị THA, statin, kháng kết tập tiểu cầu vì các

bn này có nguy cơ tim mạch rất cao

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

* CHEP 2013 Guidelines for management of hypertension

28

Parving et al N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al N Engl J Med 2004;351:1952–1961

-4.4

-3.5

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0

trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL

29

Không phải các ARBs đều giống nhau

30

Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao

Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên

có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi

 Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN:

i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc

ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

32

Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể

Burnier M & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl

2):S13–S16; Kakuta H., et al Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al Br J

Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J

Clin Pract 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C et

al Hypertension 2004;43:993–1002

0 20

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Irbe- sartan

Telmi- sartan

0 50 100 150 200 250

† Active metabolite EXP 3174

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Irbe- sartan

Epro- sartan

Telmi- sartan

EXP 3174 (Losartan)

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

Epro- sartan

Irbe- sartan

Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa

Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất

trong nhóm ức chế thụ thể

Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

Time after dosing (h)

Lacourcière et al Am J Hypertens 2006; 19:104–112

*** P<0.0001 24-h mean Telmisartan vs Ramipril

***

PRISMA II

(n = 405) (n = 407)

P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison

Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II)

Lacourcière et al Blood Press Monit 2004:9;203–210

P<0.05

P<0.005

P<0.0001

P<0.001

Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg)

Time after dosing (h)

(n = 430) (n = 447)

Schumacher H and Mancia G Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40

Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm

< 65 tuổi (n = 921)

< 65 tuổi (n = 3817)

≥ 65 tuổi (n = 246)

≥ 65 tuổi (n = 1196)

< 65 tuổi (n = 1444)

≥ 65 tuổi (n = 399)

Telmisartan/HCTZ

36 36

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối

loạn chức năng thất trái

• Chẹn bêta: tiền sử NMCT

• UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr

• Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi

tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

37 37

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không

ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

• Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)

• Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

• Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

38 38

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg

• Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi

tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone

• Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, telmisartan

• Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BỆNH

TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ViỆT NAM?

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg )

Thay đổi lối sống

* - chẹn beta không chỉ định ở BN > 60 tuổi

< 60 tuổi: ƯCMC, ƯCTT

** ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + ƯCCX hoặc lợi tiểu

 Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + ƯCCX

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác

nhân TKTƯ

Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết

áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung

ương