ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN

Đặc điểm của THA/ B/N ĐTĐ  Gia tăng nhạy cảm với muối natri  Quá tải thể tích  Thường có THA tâm thu đơn thuần  Mất đặc tính giảm huyết áp về đêm non dipper HTN  Hạ huyết áp tư thế

ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

B/N đái tháo đường

 80% tử vong b/n ĐTĐ: nguyên nhân tim

mạch*

 > 70% b/n ĐTĐ type 2 có THA**

 Các biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:

máu

TL:* Savage PJ Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126

** Gall MA et al Diabetologia 1991; 34: 655 - 661

 Đột quỵ hoặc bệnh tim mạch: x 2 lần

 Bệnh thận giai đoạn cuối: x 5 – 6 lần

Đặc điểm của THA/ B/N ĐTĐ

 Gia tăng nhạy cảm với muối natri

 Quá tải thể tích

 Thường có THA tâm thu đơn thuần

 Mất đặc tính giảm huyết áp về đêm (non dipper HTN)

 Hạ huyết áp tư thế đứng

 Thường có protein niệu

Mức huyết áp cần đạt (<130/80mmHg) và các loại thuốc hạ huyết áp sử dụng: trọng tâm của chăm sóc b/n ĐTĐ có

nguy cơ bệnh thận

Các nghiên cứu giúp xác lập mục

tiêu huyết áp/ ĐTĐ2

Các nghiên cứu phòng ngừa tiên

phát trên b/n THA kèm ĐTĐ

bằng atenolol hoặc captopril -> giảm 33% albumin niệu

UCMC -> giảm tử vong và giảm biến chứng thận.

138/86mmHg

TL: * UKPDS study Group BMJ 1998; 317: 703 – 713

** Estacio RO et al N Engl J Med 1998; 338: 645 - 652

 Nghiên cứu gộp*: UCMC giảm được 62% / ĐTĐ1

 Parving và c/s**: chẹn thụ thể AGII ngăn được 70%

 Nghiên cứu MARVAL***: Valsartan hiệu quả hơn amlodipine (giảm 29,9%so với 14,5%)

Tài liệu:

• * The ACE Inhibitors in diabetic nephropathy trialist group Ann Intern Med 2001; 134: 370 – 379

• ** Parving HH et al N Engl J Med 2001; 345: 870 – 878

• *** Viberti GC et al Circulation 2002; 106: 672 - 678

Nghiên cứu UKPDS

(UK Prospective Diabetes study)

 Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg)

 Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)

 Ngẫu nhiên, có kiểm soát

 Nhóm kiểm soát chặt HA: thuốc hạ áp chính captopril và atenolol

 Nhóm kiểm soát ít chặt : thuốc khác

không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001)

TL: UKPDS 38 BMJ 1998; 317: 703-713

Kết quả nghiên cứu UKPDS/bn ĐTĐ2

bêta)

 Giảm 32% tử vong liên quan ĐTĐ (p<0.005)

 Giảm biến cố vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận)

 Giảm đột quỵ

kiểm soát chặt huyết áp

TL: UKPDS 38 BMJ 1998; 317: 703-713

14

15

Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm

Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg

DASH bão hòa, ít mỡ

Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg

Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg

lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày

trong tuần)Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg

phải vang

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế

 Gia tăng hiệu quả hạ áp

 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp

 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)

 Giảm chi phí

Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng lên

hệ renin- angiotensin- aldesterone

trong điều trị THA/ ĐTĐ

và thận/ THA và ĐTĐ2

TL: * Burnier M et al J Hypertens 2006; 24: 15-25

** Stamler J Diabetes Care 1993; 16: 434- 444

Tác dụng của angiotensin II qua thụ

thể AT1

sản xuất superoxide (gốc oxy tự do)

 Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch

 Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM

 Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu trúc, sợi hoá thành mạch

 Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông

TL: * Schmieder RE et al Lancet 2007; 369: 1208-1219

** Lasegue B et al Am J Hypertens 2004; 17: 852-860

*** Mehta JL et al Int J Biochem Cell Biol 2006; 38: 794-803

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu

tiên của THA/ĐTĐ2

TL: * Ryden L et al Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136

** Mancia G et al 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536

*** Mancia G et al 2009 Reapraisal of Guidelines for the management of cuterial hypertension.on line

Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (1)

 n/c PROGRESS

 n/c ADVANCE

 n/c HYVET (người cao tuổi)

 n/c Syst- Eur, Syst- china

 HOT, INVEST

 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)

 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro chlorothiazid)

tiểu)

ONTARGET)

Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (2)

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

PHÂN ĐỘ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

TL : Mc Cullough PA J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

CVD : cardiovascular disease

CIN : contrast induced nephropathy (bệnh thận do chất cản quang)

Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận

do đái tháo đường

 Sớm nhất: đạm niệu vi lượng (30-299

mg/24g)

 Không điều trị đặc hiệu: 20-40% ĐTĐ týp 2

có đạm niệu vi lượng tiến triển bệnh thận

mạn (10-15 sau khởi bệnh)

 Đạm niệu vi lượng (≥ 300 mg/24g): giảm vận tốc lọc cầu thận 10-12ml/phút/năm

E valuation

Thiết kế nghiên cứu

microalbuminuria (albumin excretion rate 20–200 µg/min), and normal renal function

* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and dihydropyridine calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure levels

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

 Thay đổi AER

 Bình thường hoá bài tiết đạm niệu (AER < 20 g/ phút)

 Thay đổi độ thanh thải creatinine

 Các yếu tố đông máu và lipid huyết tương

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

0 70

130 160

140 150

Control SeDBP Irbesartan 150 mg SeDBP Irbesartan 300 mg SeDBP

Control SeSBP Irbesartan 150 mg SeSBP Irbesartan 300 mg SeSBP

Đáp ứng huyết áp

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

Concomitant antihypertensive agents received by 56% of patients in the control

group, 45% in the irbesartan 150 mg group, and 43% in the irbesartan 300 mg

group.

0 5 10 15 20

Thời gian đến khi xuất hiện đạm đại thể

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

14

18 16

12 10 8 6 4 2 0

Subjects (%)

Control (n=201) (n=195) 150 mg (n=194) 300 mg

TÓM TẮT KẾT QUẢ IRMA 2

 Ở người bệnh ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp và tiểu đạm vi thể:

 1) Irbesartan có tác dụng bảo vệ thận Tác dụng này độc

lập với tác dụng hạ huyết áp của thuốc.

 - Irbesartan 300 mg/ngày giảm 70% nguy cơ tiến triển từ tiểu đạm vi thể thành bệnh thận (tiểu đạm đại thể).

 - Irbesartan 300 mg/ngày tăng có ý nghĩa xác suất bình

thường hóa bài tiết đạm niệu.

 2) Irbesartan an toàn và được dung nạp tốt : Tần suất các

biến cố tim mạch, tai biến nặng và ngưng thuốc do tai biến ở các nhóm dùng irbesartan thấp hơn so với nhóm chứng.

Thiết kế nghiên cứu

and proteinuria 900 mg/day

Irbesartan*

* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding

ACE

inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and

calcium channel blockers) could be added to all

groups to help achieve equal blood pressure levels

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

Đáp ứng huyết áp tâm thu, trung bình và tâm trương

Follow-up visit (mo)

80 100 120 140 160

Lewis EJ et al N Engl J Med

in the control group.

10 20 30 40 50 60 70

Thời gian đến khi xuất hiện creatinine huyết thanh tăng gấp 2,

bệnh thận giai đạn cuối hoặc chết

Irbesartan Amlodipine Control

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

RRR 20%

P=0.02 P=NS

RRR 23%

P=0.006

10 20 30 40 50 60

70 gaáp 2

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

Irbesartan

Amlodipi ne

Control

RRR 33%

P=0.003 P=NS

RRR 37%

P<0.001

30 40

20

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

Subjects

(%)

Irbesartan Amlodipine Control

10 20 30

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo

Thời gian đến khi xuất hiện suy tim

Ngưng thuốc do tăng K/máu 11 (1.9) 3 (0.5) 2 (0.4)

Irbesartan Amlodipine Control

Số tai biến (%)

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

TÓM TẮT KẾT QUẢ IDNT

 Ở người bệnh ĐTĐ týp 2 có tăng huyết áp, đạm niệu đại thể ≥ 900

mg/24 giờ và creatinine huyết thanh = 1,2 – 3 mg/dL (1,0 – 3 mg/dL ở nữ):

 1) Irbesartan giảm nguy cơ bệnh thận tiến triển và tử vong Hiệu quả này độc lập với tác dụng hạ huyết áp của thuốc.

 - So với placebo irbesartan giảm 20% nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính

 - So với amlodipine irbesartan giảm 23% nguy cơ bị các biến cố thuộc TCĐG chính (với một mức hạ huyết áp tương đương)

 2) Irbesartan an toàn và được dung nạp tốt : Tần suất các tai biến

nặng trong nhóm irbesartan thấp hơn so với 2 nhóm amlodipine và

placebo.

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

vệ thận; giảm tiến triển; giảm tử vong