Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014

Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014 PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng H

Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của

VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong

Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014

PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam

Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên

1

Risk Factors:

Diabetes

Hypertension

Vascular Dysfunction

Vascular Disease

Tissue Injury (MI, Stroke)

Pathological Remodeling

Target Organ Dysfunction (HF, Renal

iArrhythmia)‏

End-stage Organ Failure

Adapted from Dzau et al Circulation 2006;114:2850-2870

A-II

Interactions Between RAAS and SNS

• Angiotensin II

– Central SNS activation – Increased NE release

• Renal sympathetic nerves

– Renin release: b 1

– Vasoconstriction: a 1 – Na/H20 retention: a 1 – Vascular remodeling: a 1

Giãn mạch qua

tế bào α

Giãn mạch qua NO

Carvedilol Labetalol

Nebivolol

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THUỐC ỨC CHẾ β

Không Chọn lọc

Tạo sao các Chẹn Beta KHÔNG có hiệu qủa nhóm?

Các Đặc Điểm Của Các Chẹn b:

 Chọn lọc trên thụ thể b (Selectivity for the b-receptor)

 Tính hòa tan trong mỡ so với trong nước (Lipophilicity (vs hydrophilicity)

 Đường đào thải (Route of elimination)

 Hoạt tính giống giao cảm nội tại (Intrinsic sympathomimetic activity)

 Ái lực hậu sinap thụ thể a1 (Affinity for the postsynaptic a1-receptor)

 Hoạt tính ổn định màng (Membrane stabilizing activity)

 Giãn mạch

Tại Sao Có Sự Bàn Cãi ???

6

Kết qủa: Tất cả các chẹn β so với Placebo

hoặc Không điều trị

Lindholm LH et al Lancet 2005;366:1545-1553

Theo Dõi Phân Tích Gộp 2006: Atenolol so với Điều Trị Khác

Elliott WJ JACC 2006;47 (Suppl):361A

Study Population

b- blocker n/N

Other Drugs

n/N

RR (95% CI)

Participants

<60 yrs 745/15136 770/15276

0.97 (0.88-1.07)

Participants

≥60‏yrs 3588/39010 3817/40765 (1.01-1.10) 1.06

Hiệu qủa trên các biến cố tim mạch* so sánh giữa các

chẹn Beta với các nhóm thuốc khác

*Tử vong, đột qụy, NMCT

Khan N, et al CMAJ 2006;174:1737-1742

Một số khuyến cáo: NICE 2011, JNC 8, ASH/ISH 2013 không xem chẹn bêta như

1 trong 5 nhóm thuốc hàng đầu trong

điều trị THA

10

Khuyến Cáo ESC/ESH 2013, CHEP 2014

Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA 2014

UKPDS 39 (10 years follow-up) : Giảm 23%t ử vong do‏mọi‏nguyên‏nhân có‏ý‏nghĩa‏thống‏kê‏ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta

23%

Death from any cause

- 23% less on BB(*)

N Eng J Med 2008; 359:1565-76

14

Hiệu quả tương đương và lợi điểm ngoài mức hạ huyết áp của chẹn bêta

• 5 main classes of BP-lowering drugs were similarly effective in

reducing BP and preventing CHD events and strokes1

• β-blockers were shown to exert effects beyond BP lowering:1

– secondary prevention of coronary artery disease (CAD)

– Protective effect when administered after myocardial infarction (MI)

1 Law MR, et al BMJ 2009;338:1665-83

15

Canadian Journal of Cardio 30

2014 547-553

16

Canadian Journal of Cardio 30 2014 547-553

17

So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến

cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014

THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA < 140/90 mmHg**

THA: < 60

tuổi

CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc thiazide CKCa + ƯCMC/CTTA

+ lợi tiểu thiazide

THA > 60

tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc

dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB , Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

19

Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014

Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên

ưu tiên

Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt

HA < 140/90 mmHg*

THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

thận mạn

CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

BB+

CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử

đột quỵ

ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa

hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu

thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

20

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 21

KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC CHẸN β TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH LÝ TIM MẠCH TẠI MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á

B Tomlinson và CS CMRO, Vol 27, No 5, 2011

Chẹn Bêta Trong THA Tình Huống Đặc Biệt ESC 2013

23

Nên chọn lựa loại chẹn Bêta nào ?

24

Chọn bêta lý tưởng trong điều trị THA

• Hiệu qủa hạ HA đạt mục tiêu <140/90mmHg

• Vừa có tính chọn lọc cao vừa giãn mạch (nebivolol)

• Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa (nebivolol, bisoprolol,carvedilol)

• Ít gây suy giảm libido (bisoprolol, nebivol)

• Không chuyển hóa qua CYT P450-2D6 (bisoprolol, nebivolol, sotalol)

• Không có hoạt tính giao cảm nội tại (-ISA) (metoprolol, bisprolol,

nebivolol)

• Thải trung gian vừa qua đường gan mật và thận (bisoprolol,

nebivolol)

• Chẹn beta được chứng minh hạ áp qua 24h, có hiệu qủa ngăn ngừa

& điều trị suy tim, bệnh mạch vành (nebivolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate)

T/P ratio 89%

Nebivolol: Hiệu quả hạ HA trong 24 giờ

với liều duy nhất

Chọn lọc (β1) so với không chọn lọc (β1, β2)

 Ít gây co thắt khí quản

 Ít tác dụng phụ ngoại biên (trên

tuần hoàn, chuyển hóa)

 Hiệu quả tương đương

 Nhiều tác dụng phụ ngoại biên

và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

CHẸN BETA

Metoprolol Atenolol Esmolol

Bisoprolol Betaxolol

Celiprolol

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: Có tính giãn mạch

Reference: Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

29

55.3

40.7

15.6 4.2

0.7 0.4

Tính chọn lọc của các thuốc ức chế

thụ thể β

NEBIVOLOL – CƠ CHẾ GIÃN MẠCH

THÔNG QUA NITRIC OXIDE

L-arginine

NITRIC OXIDE eNOS

Guanylyl Cyclase

Guanylyl Cyclase dạng hoạt hóa

GMP vòng GTP

GIÃN CƠ TRƠN MẠCH MÁU

Ignarro L., Murad F 1995 Advances in pharmacology

Veverka A, et al Am Pharmacother 2006;40:1353-1360

32

NGHIÊN CỨU SENIORS : TỶ LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN

NHÂN HOẶC NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM

Marcus D Flather et al Eur Heart J 2005; 26: 215-225

n = 2128

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

KẾT LUẬN

• Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau

• Chẹn bêta là một trong năm nhóm thuốc có thể chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA

• Chẹn bêta được ưu tiên chọn lựa trong THA có bệnh cảnh lâm sàng đi kèm:

– NMCT cấp và sau NMCT cấp

– Suy tim và RLCN thất trái

– Bệnh ĐMV mạn,

– Phình động mạch chủ

– Loạn nhịp nhanh : rung nhĩ

• Nên chọn chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch, không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung gian , ít ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và

điều trị suy tim

35