Chuỗi Chăm sóc và điều trị liên tục HIV/AIDSXét nghiệm và tư vấn HIV Kết nối với cơ sở chăm sóc HIV Chăm sóc trước điều trị ARV Bắt đầu điềutrị ARV Theo dõi điềutrị ARV CHUỖI CHĂM SÓC VÀ
Trang 1Thông tin cơ bản về
Chăm sóc Điều trị HIV/AIDS
Nội dung
1 Thông tin cơ bản chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV:
1 Chăm sóc điều trị toàn diện
2 Chăm sóc điều trị liên tục
3 Điều trị ARV:
1 Khi nào bắt đầu điều trị
2 Chuẩn bị điều trị
3 Theo dõi điều trị
2 Khuyến cáo mới của WHO/UNAIDS về điều trị ARV
Điều trị ARV hiện nay ở VN
500 2,670
7,818
15,273
25,597
36,008 46,824 57,663 68,883 77,867 81,643
16 42 428 939 1,462 1,987 2,668 3,261 3,828 4,204 4,290
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 5/2014
NL TE
- Bắt đầu năm 2000,
- Mở rộng từ năm 2005
-Hiện có trên 300 PKNT tại các
tuyến đang điều trị ARV
-Đến 5/2014: 85.933 đang ĐT ARV
Mục tiêu về ĐT ARV tại Việt Nam
• Chiến lược quốc gia PC HIV:
– Đến 2015: 105.000 được điều trị ARV – Đến 2020: 80% người đủ tiêu chuẩn điều trị được điều trị ARV (tương đương 150.000 người)
• Khuyến cáo UNAIDS 2014: 90 x 90 x 90:
– 90% người nhiễm HIV được biết về tình trạng nhiễm HIV
– 90% người biết về tình trạng nhiễm HIV được điều trị ARV
– 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV ở ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml)
Chăm sóc điều trị toàn diện HIV/AIDS
HIV dương tính
Suy giảm miễn
dịch
Mắc bệnh NTCH,
Tử vong
Là người TCMT, người
có QHTD
Truyền HIV sang người khác, làm lan tràn dịch HIV
Cần chăm sóc điều trị ARV toàn diện nhằm tăng đáp ứng
miễn dịch và giảm lây truyền HIV sang người khác
Các dịch vụ chăm sóc điều trị toàn diện
HIV/AIDS
1 Dự phòng sớm một số bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp
2 Đánh giá sớm về tiêu chuẩn điều trị ARV và bắt đầu điều trị ARV kịp thời, điều trị kịp thời các bệnh đồng nhiễm khác như viêm gan C, lao.
3 Cần được tiếp cận với các dịch vụ can thiệp giảm hại khác như chương trình bao cao su, bơm kim tiêm, điều trị thay thế
4 Các dịch vụ hỗ trợ tâm lý và hỗ trợ xã hội khác
Trang 2Chuỗi Chăm sóc và điều trị liên tục HIV/AIDS
Xét nghiệm và tư
vấn HIV
Kết nối với cơ
sở chăm sóc
HIV
Chăm sóc trước điều trị ARV Bắt đầu điềutrị ARV Theo dõi điềutrị ARV
CHUỖI CHĂM SÓC VÀ ĐiỀU TRỊ LIÊN TỤC
Gói chăm sóc điều trị HIV/AIDS
# Các can thiệp
Khi chẩn đoán nhiễm HIV
Khi đăng
ký tại cơ
sở điều trị
Theo dõi tại cơ sở điều trị Chưa điều trị ARV
Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV
Theo dõi điều trị ARV
1 Tư vấn hỗ trợ tâm lý X X X x x 2
Tư vấn lợi ích của điều trị ARV và các can thiệp giảm hại (điều trị Methadone, bơm kim tiêm, bao cao su) X X X
3 Đánh giá tình trạng thai nghén X X X x X
4 Chuyển đến cơ sở điều trị HIV X
5 Phân giai đoạn lâm sàng X X x X
6 Đánh giá tình trạng miễn dịch X X X
7 Sàng lọc viêm gan B, C X
9 Sàng lọc bệnh lây truyền qua đường tình dục và
10 Dự phòng lao bằng INH X X x
11 Dự phòng Cotrimoxazole X X x
12 Tư vấn điều trị ARV X X x
13 Tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV x X
14 Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con x X x X
15 Đánh giá phát triển tinh thần, thể chất của trẻ x X X
16 Đánh giá thất bại điều trị lâm sàng, miễn dịch và vi rút X
Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng
cơ hội chính
1 Dự phòng bằng thuốc Cotrimoxazole:
2 Chỉ định:
1 Người lớn:
1 TB TCD4 ≤350 tế bào/mm3
2 Giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc TCD4
2 Trẻ em: tùy thuộc vào độ tuổi
3 Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV khi được 4- 6 tuần tuổi
Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng
cơ hội chính
1 Dự phòng lao bằng INH:
1 Người lớn và trẻ em: Chỉ định dự phòng lao bằng INH khi người nhiễm HIV không có biểu hiện mắc lao tiến triển.
2 Phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhiễm lao:
1 Người lớn và trẻ vị thành niên: câu hỏi sàng lọc lao:
1 Có sốt không
2 Có sụt cân không
3 Có ra mồ hôi ban đêm không?
4 Hiện tại có ho không?
Dự phòng một số bệnh nhiễm trùng
cơ hội chính
2 Phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhiễm lao:
2 Trẻ em: câu hỏi sàng lọc lao:
• Trọng lượng cơ thể (hay cân nặng)
– Không lên cân, hoặc
– Thiếu cân so với độ tuổi, hoặc
– Sụt cân (từ >5%) so với lần kiểm tra gần đây nhất
• Sốt;
• Hiện tại có ho
• Có tiếp xúc với người bệnh lao
Nếu người nhiễm HIV (trẻ em và người lớn) không có
bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào ở trên, có thể
loại trừ mắc bệnh lao tiến triển, thực hiện điều trị dự
phòng bằng INH
Tiêm chủng cho trẻ nhiễm/phơi nhiễm với HIV
nhiễm *
Trẻ nhiễm HIV giai đoạn ls 1, 2 và 3
Trẻ nhiễm HIV giai đoạn ls 4 Vac xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng
Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván Theo lịch Theo lịch Theo lịch Bại liệt uống Theo lịch Theo lịch Chỉ dùng vaccin tiêm,
nếu có.
Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch
Viêm não Nhật bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch Vaccine tự chọn
Haemophilus influenzae B Theo lịch Theo lịch Theo lịch Thủy đậu Theo lịch Theo lịch Không tiêm
Trang 3Điều trị ARV
Cơ chế tác động và các loại thuốc ARV
Nhóm thuốc ức chế sát nhập nhân tế báo
Các nhóm thuốc ARV
1 Nhóm thuốc ức chế hòa màng
2 Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotit
(NRTI)
3 Nhóm ức chế men sao chép ngược non-nucleotit
(NNRTI)
4 Nhóm thuốc ức chế sát nhập vào nhân tế bào đích
5 Nhóm thuốc ức chế men protease (PI) cần cho sự
trưởng thành của HIV trước khi nảy chồi để tiếp tục
xâm nhập vào tế bào khác
Hiện ở Việt Nam có 3 nhóm chính gồm: Nhóm NRTI, NNRTI
và nhóm PI
Các thuốc ARV hiện có tại VN
Nhóm thuốc Các thuốc Lưu ý
Tenofovir (TDF) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABC)
Phác đồ ARV bậc 1:
2NRTI + 1NNRTI
Nhóm NNRTI Nevirapine (NVP)
Efaviren (EFV) Nhóm PI Lopinavir (LPv)
Ritonavir (RTv) Antazanavir (ATV)
Chủ yếu dùng cho phác đồ ARV bậc 2
Lợi ích điều trị ARV
1 Ức chế sự nhân lên của HIV và duy trì lượng HIV
trong máu ở mức thấp nhất
Do đó điều trị bằng thuốc ARV hiệu quả sẽ làm
giảm khả năng truyền HIV sang người khác
2 Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc
các bệnh nhiễm trùng cơ hội
3 Cải thiện chất lượng sống, giảm tình trạng bệnh tật
và giảm tử vong ở người nhiễm HIV
Nguyên tắc điều trị ARV
1 Điều trị ARV là điều trị suốt đời, đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối.
2 Cần có sự kết hợp hợp lý của ít nhất 3 loại thuốc ARV (HAART)
3 Điều trị ARV vẫn cần áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV cho người khác.
4 Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội
Trang 4Tại sao phải luôn dùng ba thứ thuốc
Thời gian
1987–1991: Một loại Nucleoside
1991–1995: Hai loại nucleoside
1996–đến nay:
HAART
HAART + tuân thủ tốt
Chuẩn bị cho điều trị ARV
1 Đánh giá sự sẵn sàng điều trị ARV của BN
2 Thảo luận về phác đồ ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp
3 Thảo luận về yêu cầu tuân thủ điều trị, lich tái khám và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị
4 Rà soát các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, xét nghiệm cơ bản
Chuẩn bị cho điều trị ARV
1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh lý đang mắc khác
2 Đánh giá khả năng tương tác thuốc
3 Tư vấn về tình dục an toàn và các can thiệp giảm hại khác
4 ỗ trợ thực hiện, chuyển gửi người nhiễm HIV thuộc các
nhóm nguy cơ đến các cơ sở điều trị Methadone, bơm kim
tiêm
5 Tư vấn về lợi ích các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ
mẹ sang con nếu người nhiễm HIV mang thai
Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở người lớn và trẻ vị thành niên?
• Nếu có XN TCD4:
– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 không phụ thuộc số lượng TB TCD4
– Giai đoạn lâm sàng 1,2 có TCD4 ≤350 tế bào/mm3
• Không có tế bào TCD4:
– Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
Khi nào bắt đầu điều trị ARV ở trẻ em?
• Với trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV (trẻ ≥18 tháng tuổi):
– Điều trị ARV ngay cho trẻ nhiễm HIV dưới 24 tháng tuổi
– Trẻ từ 24 đến dưới 60 tháng tuổi: 1) có tỷ lệ TCD4% dưới
25% hoặc số lượng TCD4 ≤750 tế bào/mm3; 2) trẻ ở giai
đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
– Trẻ ≥ 60 tháng tuổi: Tiêu chuẩn như người trưởng thành
• Với trẻ có xét nghiệm chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân
tử (PCR) lần 1 dương tính: tiến hành điều trị ARV ngay khi PCR
lần 1 dương tính
Điều trị ARV cho trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi:
• Ngay khi PCR lần 1 (+) đồng thời lấy máu lần 2 XN PCR khẳng định
• Có kháng thể kháng HIV (+) và chẩn đoán lâm sàng nhiễm HIV nặng,
Những điểm quan trọng trước khi điều trị ARV
• Xét nghiệm khẳng định HIV (+)
• Đánh giá giai ®o¹n lâm sàng và xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội
• Xét nghiệm cơ bản cần thiết
• Xét nghiệm lựa chọn phác đồ: CTM, Hb, men gan (ALT)…
• Làm xét nghiệm CD4 (nếu có thể)
• Điều trị ARV không phải là khẩn cấp, do vậy:
– Điều trị dự phòng Cotrimoxazole ngay nếu đủ tiêu chuẩn điều trị ARV.
– Sàng lọc và điều trị các NTCH cấp tính, đặc biệt là lao
– Chuẩn bị BN sẵn sàng điều trị, đặc biệt là tuân thủ điều trị (Các bước trong Quy trình điều trị ARV)
Trang 5Phác đồ bậc 1 cho người lớn - 2011
• Phác đồ chính:
TDF+ 3TC + EFV
Phác đồ thay thế:
– TDF+ 3TC + NVP
– AZT+ 3TC + NVP
– AZT+ 3TC + EFV
– AZT+ 3TC + TDF
Phác đồ bậc 1 cho trẻ em- 2011
• <24 tháng tuổi:
– Có tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+LVP/r – Không tiếp xúc với NVP hoặc EFV: AZT+3TC+NVP
• 24 – 36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP
• >36 tháng tuổi: AZT+3TC+NVP/EFV
• Trong trường hợp không sử dụng được AZT thì thay
thế bằng ABC
Các phác đồ bậc 1 thay thế (tiếp)
Phác đồ 3 thuốc NRTI : AZT + 3TC + TDF
• Chỉ định: Để thay thế trong trường hợp:
- Bệnh nhân không dung nạp với cả NVP và EFV
- Bệnh nhân đang điều trị lao có rifampicin
- Phụ nữ có thai có số lượng CD4 từ 250-350 /mm3
- Không hiệu quả bằng phác đồ có NNTR
Điều trị ARV cho bệnh nhân Lao/HIV
Bắt đầu điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV
Khuyến cáo điều trị lao trước khi bắt đầu
ARV
2 tuần
Tiêu chuẩn điều trị ARV ở BN lao:
Người nhiễm HIV mắc lao được điều trị ARV
không phụ thuộc số lượng TCD4
Phác đồ ARV bậc 1 cho người lớn nhiễm HIV mắc lao
Nếu bệnh nhân đang điều trị lao có rifampicin:
Lựa chọn phác đồ bậc 1 :
Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + EFV
Phác đồ thay thế:
AZT + 3TC + EFV
Phác đồ 3NRTI : TDF + 3TC + ABC Nếu bệnh nhân đang điều trị lao phác đồ không có rifampicin:
Lựa chọn phác đồ bậc 1
Giống như bệnh nhân nhiễm HIV không mắc lao Phác đồ ưu tiên: TDF + 3TC + EFV
Phác đồ thay thế:
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC + NVP Liều lượng: Giống như bệnh nhân không mắc lao
Trang 6Lựa chọn phác đồ bậc 1 cho trẻ em
Nếu trẻ đang điều trị lao có rifampicin:
Trẻ đồng nhiễm
lao/HIV > 3 tuổi
• Lựa chọn 2 NRTIs với Efavirenz
AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + ABC Trẻ đồng nhiễm
lao/HIV < 3 tuổi
AZT + 3TC +ABC hoặc AZT + 3TC + NVP
• Khi sử dụng PĐ có NVP, bắt đầu với liều đủ (không cần bắt
• đầu bằng 2 tuần NVP 1 viên/ ngày)
Nếu trẻ đang điều trị lao phác đồ không có rifampicin:
Trẻ đồng nhiễm
lao/HIV > 3 tuổi
Giống như bệnh nhân nhiễm HIV không mắc lao
AZT + 3TC + EFV hoăc AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + ABC Trẻ đồng nhiễm
lao/HIV < 3 tuổi
AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + ABC Liều lượng: Giống như bệnh nhân không mắc lao
Bệnh nhân đang điều trị ARV mắc lao
• BN đang điều trị ARV mắc lao có thể do hội chứng phục hồi miễn dịch hoặc do nhiễm mới hoặc thất bại điều trị
• Điều trị lao theo Hướng dẫn Quốc gia
• Tiếp tục điều trị ARV, thay NVP bằng EFV hoặc ABC (trẻ <3 tuổi) khi điều trị lao bằng phác đồ có rifamycin
• Ngừng tạm thời điều trị ARV khi BN nặng và không thể tiếp tục điều trị ARV để điều trị lao, đánh giá để bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác
đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.
• Nghi ngờ thất bại điều trị chuyển tuyến trên.
Lựa chọn phác đồ điều trị bậc 1 khi bệnh nhân
người lớn đang điều trị ARV mắc lao
Phác đồ điều trị ARV
bậc 1 hiện tại
Phác đồ điều trị ARV khi bệnh nhân mắc lao, điều trị lao phác đồ có Rifampicin
Phác đồ có EFV
TDF + 3 TC + EFV
AZT + 3 TC + EFV
Tiếp tục phác đồ có EFV
Phác đồ có NVP
AZT + 3 TC + NVP
Thay NVP bằng EFV
Nếu không có EFV, hoặc BN có thai, hoặc không dung nạp EFV tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường, theo dõi sát lâm sàng và men gan.
Phác đồ 3NRTI
Lựa chọn phác đồ điều trị bậc 1 khi trẻ đang điều trị ARV mắc lao
Nếu đang được điều trị ARV với phác đồ có không có Nevirapine trẻ được chẩn đoán và điều trị lao
• Tiếp tục điều trị ARV bằng phác đồ hiện tại
Nếu đang được điều trị ARV với phác đồ có NVP trẻ được chẩn đoán và điều trị lao
• Thay NVP bằng EFV hoặc ABC (trẻ <3 tuổi )
• Trường hợp đang điều trị NVP 2 tuần tuần đầu, có thể tăng liều NVP (200mg/m 2 /ngày)
Điều trị ARV cho các nhóm
nghiện chích ma tuý
Bắt đầu điều trị ARV cho người TCMT/HIV
• Đáp ứng điều trị ARV ở người NCMT cũng giống như BN khác
• Điều trị ARV cho NCMT đã được chứng minh là thành công, sự tuân thủ điều trị cao.
• Tương tác giữa ARV với các thuốc điều trị thay thế như methadone
• Tăng độc tính và tác dụng không mong muốn, đặc biệt BN có viêm gan B, C
• Tiêu chuẩn và phác đồ bắt đầu điều trị ARV cho ngườI NCMT giống như BN khác
• Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho BN và người hỗ trợ điều trị bao gồm tuân
Trang 7Điều trị ARV cho BN đồng nhiễm
HIV với HBV/HCV
Điều trị ARV trên bệnh nhân viêm gan
• Viêm gan B làm tăng tiến triển của HIV và HIV làm tăng tiến triển của viêm gan B
• Viêm gan C chưa thấy rõ làm tăng tiến triển của HIV nhưng HIV làm tăng tiến triển đến sơ gan do viêm gan C
• Kiểm tra ALT trước khi điều trị ARV, nếu có điều kiện làm HBsAg, anti- HCV
• Điều trị ARV trên BN viêm gan như các BN khác
• Khi điều trị ARV, ALT tăng:
- Có thể do Hội chứng phục hồI miễn dịch
- Có thể do tác dụng phụ
• Dự phòng viêm gan B bằng vaccine
Điều trị ARV cho BN đồng nhiễm viêm gan B
Viêm gan B TDF + 3TC + EFV
Điều trị ARV bằng phác đồ có 3TC, TDF cũng có tác dụng
điều trị viêm gan B
Viêm gan C TDF + 3TC + EFV
ARV không có tác dụng điều trị viêm gan C, tuy nhiên, điều
trị ARV trên người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan C cũng
làm chậm phát triển các bệnh gan do vi rút viêm gan C gây
ra.
Điều trị viêm gan C bằng interferone nếu có điều kiện
Phần 3 Những khuyến cáo mới của
WHO về điều trị ARV