Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia

Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia Khảo sát tính khánh thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện việt đức, bạch mai và viện bỏng quốc gia

BO Y TE TRUONG DAI HOC DUQC HA NOI

NGUYEN LAN HUONG

KHAO SAT TINH KHANG THUOC

CUA MOT SO CHUNG VI KHUAN

GAY NHIEM TRUNG BENH VIEN TAI

3 VIEN VIET DUC, BACH MAI VA

VIEN BONG QUOC GIA

KHÓA LUẬN TOT NGHIEP DUQC SI

Người hướng dan:

1.TS Nguyễn Văn Hiếu 2.Ths Lê Thị Thu Hương Nơi thực hiện:

1 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

2 Bộ môn Vĩ sinh và Sinh học — Trường ĐH Dược Hà Nội

Kt 1186 :

HÀ NỘI - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ths Lê Thị Thu Hương (Bộ môn

Vi sinh và sinh học-Trường Đại học Dược Hà Nội); TS Nguyễn Văn Hiếu

(Khoa Chống nhiễm khuẩn - Bệnh viện Mắt Trung Ương) Cô và Thay trong

suốt thời gian qua đã trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn và định hướng cho tôi trong

việc học tập nghiên cứu hoàn thành Luận văn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới CN Bùi Việt Hà cùng các thầy cô,

cán bộ kỹ thuật viên trong bộ môn Vị sinh và sinh học - Trường Đại học Dược

Hà Nội; Khoa Đào tạo, Ban Giám đốc viện Vệ sinh Dich té Trung Ương đã cho

phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu trong thời gian làm khoá luận

Cuôi cùng xin được cảm ơn bô mẹ và các bạn của tôi trong suôt thời gian qua đã luôn ở bên cô vũ, động viên đề tôi hoàn thành khoá luận trong những điêu

kiện tốt nhất

Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm

2010 Sinh viên

Nguyễn Lan Hương

MỤC LỤC

Kế an ánh nïn ghi GieiaaEiakziatietkrolgglGi ] 1G L1 LH ŸŸỸŸ.ư Ha are i Ga iggtaagguaye 3 1.1 NHIEM TRÙNG BỆNH VIỆN + - SE sec Ezvzezerereszerersree

1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện .- ¿555552522 +<xcxcs2 3

1.1 THÍ: hình r6 bìng bỀ HH: vi Nga uiicgngabibsgieediisaoessseoial 4 1.2 CAN NGUYEN GAY NHIÊM TRÙNG BỆNH VIỆN 6

1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện ++5 7

1.2.2 Đặc điểm sinh học, độc lực và khả năng gây bệnh của vi Khuẩn Š

1.3 TINH HINH KHANG KHANG SINH CUA MOT SO CHUNG VI KHUAN

e.©4i) 0 12

L351: PSCUAGIMORES HETUQMOSE seccciccnveumnusersivestivtavieniimberinenitemunseswenuues 12 1.552 DNEIGIO VD RBEW NẨÌ!ácaneosiinbindadlgatelLirstsx2006669640u64Á460486460120404006690/800/16 13 13.3 RI@OSICU EA HDD seasikisiiist214406á164646k56463851511666831055 0294886 1466403000185435:05380:66/63 14 1,0,4 ESOT TONIS COLE sácpdtueoeodind tiiakegsitia45016866864056935 4061001400016 009663810664293061760238365035 15 1,5,9 DI HGCOCCHS (HH N ccuvicsisoc6114056616464086ã160693g686xg50lu8g06agossgiug406.08 3814008615 già l6

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

S1, GEN VAT TT Ô aaeaneiiedeobenodindaodsoaaissdies 17

2.1.1 Thiết bị và dụng cụ lẫy mẫu nghiên cứu - <esec«seeese ee T7 2.1.2 Môi trường phân lập và định danh vi khuẩn - 2 2 2 + +s=s+z52 17 2.1.3 Môi trường, sinh phẩm làm kháng sinh đô - - 2 ¿ ¿52 S532 17

Te L TW HN ec seteaene buông giàn tà tham dnaetsentiisgiarkbssig 17

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU + E SE S£EExE x2 S ke cv ctcgvvrưya 18

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu . - - 2E k+*28 + SE EEEES 32E E1 173 E22 xe 18 Zaki NOL GUN NADIE HH on 66c 21636146260 56060g0.010100605 g6 600050665480Lag81190808 ã5086i6c2,le 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU s5 «se ss<eeesssezeeesesee=esezeeeeesse TỔ

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu .- -.- 1Ø các Ró§ ðc cản; §¡ ca, NỶỚãẽ"n acc 20 S15 Phuậmechforr?T bãi HỆ kia eeodvdo ghi GÀ dinghhitGidAg (GA h3 CI4 H2N8 8u.66 21

23> T1/0T8N.THITTIELE TH gu nha nahngnocatg01461100XE00140008610150544/46160830081345.003 8 21

CHUONG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 22 3.1 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨYU - =3 cv n 1 ng ro 22:

3.1.1 Kết qua phan lap vi KnUan cc cceeeccesseessesseecesessessnesveeneneesesneeseesesseesen 22

3.1.2 Két quả xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng vi khuân T1 No taeodgdioittbiaskasgdbiskekttiiisxii4l44:4s054012003900861604008130646 26

3.2 BÀN LUẬN ¿s52 St St SE Ek+v2 E1 ST xe cv ng xe 37 3.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân - 2 2 + se ezzscczsz2 37 3.2.2 Cơ cầu các chủng vi sinh vật phân lập được .-<.-c.-.- 38

3.2.3 Mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuan gây bệnh chủ yếu 40

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUÁTT 2- ©2252 ©2z5x2s2z=sesesx2 43 4.1 KẾT LUẬN .- 2< SE SE SE € SE EEEE XS cv Hx g rưnvr ng cưa 43

4.1.1 Phân lập và định danh vi khuẩn 2 5< SE xxx se eczcrv2 43 4.1.2 Tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuân phân lập chủ yếu 43

aoe ve wera aaa mae ener coat 44

DANH MUC CAC TU VIET TAT

NKBV Nhiễm khuân bệnh viện

NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards (Hội đồng

quôc gia về tiêu chuân phòng thí nghiệm lâm sàng)

NKVM Nhiễm khuẩn vết mô

DANH MỤC CÁC BẢNG

Ký hiệu bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh phẩm phân lập cĩ nhiễm khuẩn 20

Bảng 3.2 Số chủng vi sinh vật phân lập được trên một bệnh phẩm 20

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại vi sinh vật phan lập được 21

Bảng 314 Sự phân bồ các chủng vi sinh vat phân lập được từ các 22

bệnh phâm Bảng 3.5 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa 24

phân lập được Bảng 3.6 So sánh mức độ kháng kháng sinh của các chủng 25

P.aeruginosa phần lập từ các viện Bảng 3.7 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng 27

Acinetobacter spp phan lập được

So sánh mức độ kháng kháng sinh của các chủng Bảng 3.8 Acinetobacter spp giữa 2 viện Bạch Mai và viện Bỏng 28

Quốc gia Bảng 3:9 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng X/eðsielia 20

spp phân lập được Bảng 3.10 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng # coÏï phần 30

lập được

B¿ ang 3.11 Tinh nhay cam voi khang sinh cua cac chung S.aureus EE ieee, ood i, 31

phân lập được tại viện Bỏng Quơc gia Bảng 3.12 So sanh mire d6 khang khang sinh cua eae vi khuan Gr(-) 32

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỎ

Biểu đồ 3.1 Ty lệ vi sinh vật phân lập từ bệnh phẩm 21 Biểu đỏ 3.2 Tỷ lệ trực khuân Gr(-) phân lập được trên bệnh phâm 22

Biêu đồ 3.3 Tỷ lệ các loài vi sinh vật phân lập được 23

Biéu dé 3.4 Tỷ lệ kháng khang sinh của các chủng P.aeruginosa 26

hơn 4,5 tỉ đôla [39] Tạp chí Healthgrades thống kê cho thấy có khoảng 13,16% các ca

nhiễm trùng bệnh viện dẫn đến cái chết [43] Tại Việt Nam, theo thông tin được đưa ra

trong hội nghị “Hội kiểm soát nhiễm khuẩn Hà Nội lần thứ nhất và phát động chiến

dịch bàn tay sạch” do Bộ Y tế phối hợp với hội Y học Hà Nội tổ chức ngày 28/7/2008 tại bệnh viện Bach Mai thì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam từ 5,7-11,2% [40] Các con số trên đây quả thật đáng báo động

Nhiễm trùng bệnh viện có thể xảy ra ở mọi cơ quan trong cơ thể Thường gặp là

nhiễm trùng tiết niệu 42%, nhiễm trùng vết mô 20%, nhiễm trùng hô hấp 14% nhiễm trùng huyết 8% Đặc biệt nhiễm khuẩn huyết sau bỏng có tỷ lệ tử vong rất cao [34]

Cơ cấu vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện rất phong phú thay đôi theo từng

thời kỳ Đồng thời các vi khuẩn thường xuyên có những đột biến nhằm kháng lại thuốc kháng sinh Các chủng vi khuân đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiêu Diễn hinh phai ké dén S.aureus, P.aeruginosa hay gan day 1a Acinetobacter spp

Bởi vậy chúng ta phải thường xuyên giám sát căn nguyên vi khuân gây nhiễm

trùng bệnh viện và tính nhạy cảm kháng sinh của chúng để hỗ trợ cho bác sĩ trong điều

trị cũng như đưa ra biện pháp hữu hiệu hạn chế nhiễm khuẩn trong bệnh viện Đề góp

phần giám sát tình hình nhiễm trùng bệnh viện trong chương trình “Giám sát quốc gia

về tính kháng thuốc của các chủng vì khuẩn gáy bệnh" chúng tôi thực hiện đề tài

“Khảo sát tính kháng thuốc của một số chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện Việt Đức, Bạch Mai và viện Bỏng Quốc Gia” Với 2 mục tiêu sau:

1 Phân lập và định danh các chủng vì khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện tại 3 viện Việt Đức, Bạch Mai và viện Bảng Quốc gia

CHƯƠNG 1: TONG QUAN

1.1 NHIEM TRUNG BENH VIEN

1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial/Hospital-accquired

infection)

Thuat ngit "nosocomial" xuat phát từ hai từ tiếng Hy Lap: "nosus" cé nghia 1a

"bệnh" va "komeion" cé nghia la “cham sóc" [10] Như vậy có thể hiểu Nosocomial là bệnh xuất hiện ở những nơi có sự chăm sóc Thuật ngữ này được sử dụng làn đầu tiên vào thời Cơ đốc giáo để chỉ những hội chứng bệnh giống nhau thường xuất hiện ở bệnh

viện, cơ sở chăm sóc người già viện tế bân, nhà tù những nơi tập trung đông người, điều kiện vệ sinh không có [31] Tuy nhiên, thời đó người ta chưa xác định được nguyên nhân của những hội chứng bệnh này Đến thế kỷ 17 khi Leeuwenhook phát

minh ra chiếc kính hiển vi đầu tiên mở đường cho các nghiên cứu sau này về vi sinh

vật khái niệm nhiễm trùng mới dan duoc hinh thanh va vi sinh vat duoc khang định là

nguyên nhân gây ra căn bệnh này Ngày nay, hội chứng bệnh kẻ trên được gọi là nhiễm

trùng bệnh viện (NTBV) Khái niệm về NTBV thực sự được hình thành từ năm 1960,

dần hoàn thiện và được thẻ hiện bằng các thuật ngữ [2]:

- Bệnh do thay thuốc;

- Nhiễm trùng bệnh phẩm ở bệnh viện;

- Nhiễm trùng thành dịch trong bệnh viện;

- Nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng là sự tăng sinh của các vi khuẩn virus hoặc kí sinh trùng dẫn tới

phản ứng tế bào, tô chức, toàn thân, thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng

viêm

Nhiễm trùng bệnh viện là những nhiễm trùng bị lây nhiễm trong môi trường

bệnh viện bởi vi khuẩn virus, vi nam, Rickettsia, Chlamydie, Trichomonas

Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa: “Nhiễm trùng bệnh viện là những nhiễm

trùng mắc phải trong thời gian điều frị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện hoặc

trước đó không thấy có yếu tô nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào Nhiễm trùng xuất hiện 48 giờ sau khi nhập viện thường được coi là nhiễm trùng bệnh viện” [31]

Nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn trong bệnh viện gây ra được gọi là nhiễm

khuân bệnh viện (NKBV)

1.1.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện

1.1.2.1 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới

Hiện nay, NTBV xuất hiện ở hầu hết các châu lục với tỷ lệ đáng kề Theo thống

kê, trung bình mỗi năm trên thế Điới số bệnh nhân vào viện bị mắc NTBV khoảng 5-

10%, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 5% [5] Kết quả điều tra của tô chức Y tế thế

giới (WHO) thực hiện tại 47 bệnh viện ở 14 quốc gia đại diện cho các khu vực trên thế

giới thấy có 8,7% bệnh nhân nhập viện mắc NTBV [37]

Tỷ lệ NTBV ở các khu vực khác nhau có sự dao động đáng kê Một nghiên cứu

trên 429 bệnh nhân tại Mexico (1999) cho thấy có 10,48% trường hợp mắc NTBV [33] Trong khi đó tại Braxin, một quốc gia khác cũng ở Nam Mỹ tỷ lệ này là 18.3% trên đối tượng bệnh nhi [30] Còn ở châu ÚC, theo báo cáo của trung tâm theo đõi

NTBV Australia có 6,3% trong tổng số 28643 bệnh nhân nằm viện mắc NTBV, với ti

lệ cao nhất là ở những bệnh viện lớn [32] Các nghiên cứu khác ở châu Au, chau A, châu Phi cũng cho các số liệu khác nhau, nhưng nhìn chung tỷ lệ NTBV ở các nước

chậm hoặc đang phát triển cao hơn so với các nước phát triển bởi ở các quốc gia này điều kiện vệ sinh môi trường chưa được đảm bảo, điều kiện chăm sóc sức khoẻ cho

người bệnh cũng như điều kiện thiết bị y tế còn nhiều hạn chế Ví dụ điển hình như tại

Ethiopia (một quốc gia chậm phát triển ở châu Phi) tỷ lệ NTBV cao hơn ở các quốc gia

khác từ 5-8%, riêng nhiễm khuẩn vết mô (NKVM) chiếm tới 49% Đây quả là một con

số đáng lo ngại với các nhà dịch tễ học trên thế giới [28]

Đặc biệt trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau tỷ lệ NTBV khác nhau rất

nhiều Khi xác định địch tễ học các yếu tố nguy cơ và hậu quả của các nhiễm trùng tại khoa điều trị tích cực (ĐTTC) có thở máy ở Bắc Án Độ Agarwal va Cộng sự (CS)

(2006) đưa ra kết quả 67/201 bệnh nhân mắc NTBV (33.3%) Các nhiễm trùng thường

gặp bao gồm viêm phổi chiếm 23%; nhiễm trùng không rõ ô nhiễm trùng 10.5%;

nhiễm trùng huyết là 7.5%; nhiễm trùng đường tiết niệu là 1.5% [24] Nghiên cứu khác

trên bệnh nhân Nhi tại Braxin cho thấy loại nhiễm trùng phố biến nhất là nhiễm trùng

phối (NTP) 31,6%; tiếp theo là nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng vết mô (NTVM)

cùng chiếm tỷ lệ 17.3% [30] Tại Hàn Quốc tỷ lệ NTBV trung bình là 3,7% Nhiễm trùng đường tiết niệu chiếm 30.3% trong số các NTBV Các nhiễm trùng khác là NTP (17.2%) NTVM (15.5%) và nhiễm trùng máu tiên phát (14.5%) [29] Như vậy nhìn

chung các nghiên cứu đều thống nhất rằng nhóm các nhiễm trùng phổ biến nhất là

NTP, NTVM, nhiễm trùng máu và nhiễm trùng tiết niệu

1.1.2.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội cũng như điều

kiện y tế còn nhiều hạn chế Thêm vào đó điều kiện khí hậu nóng âm và mưa nhiều nên

rất thuận lợi cho các bệnh nhiễm trùng xuất hiện Theo thống kê của Bộ Y tế (BYT),

đứng đầu trong mô hình bệnh tật tử vong ở Việt Nam là các bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh trùng [20] Đặc biệt các nhiễm khuẩn gây ra tại bệnh viện đang là một thách thức

không nhỏ đối với các nhà hoạt động v tế khi mà tình trạng quá tải 2-3 bệnh nhân chung một giường bệnh còn khá phô biến đồng thời các qui trình tiệt khuẩn, trang thiết

bị y tế ở bệnh viện chưa được hiện đại hoá hoàn toàn

Theo Vụ Điều trị - Bộ Y tế (2002) ty lệ NKBV ở I1 bệnh viện trên toàn quốc là

6,8%; trong đó NKVM là 17,6% Các nhiễm khuẩn này thường liên quan đến các thủ

thuật xâm lấn và tập trung chủ yếu ở các khu vực khoa ngoại, ĐFTC, khoa sản và khoa bỏng [16] Một ca NKBV kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 9,4-24.3 ngày, làm

tăng chỉ phí điều trị trung bình từ 2-32.3 triệu đồng Trong khi đó mỗi năm nước ta có

khoảng 600000 trường hợp NKBV, chưa kế đến số nhân viên y tế bị phơi nhiễm [40]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Việt Tiệp, Hải Phòng (2005) cho thấy các

loại NTBV hay gặp là nhiễm trùng vét thương, vết mô đa 46.5%, nhiễm trùng đường

hô hap 22.7%; nhiễm trùng máu 13,9%: viêm xương tuỷ 13.2% [8] Tại bệnh viện Nhi Đồng I (2005) Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Hoài Phong công bố tỷ lệ NKBV ở khoa

hồi sức tích cực (HSTC) trẻ em là 19.6%, trong đó viêm phôi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao

nhất 62.3%; kế đến nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catherter mach mau 18%; nhiém khuan

huyết bệnh viện 16% [18]

Trên những bệnh nhân bỏng các vét thương bỏng đều là vết thương hở nên rất

đễ bị nhiễm trùng từ bên ngoài vào đặc biệt với bệnh nhân bỏng nặng có đặt cafherrer

tĩnh mạch trung tâm thì hầu hết đều bị biến chứng nhiễm trùng tỷ lệ biến chứng càng

cao khi thời gian lưu caíherter càng đài Với thời gian lưu từ 7-9 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 35,56%: nhưng nếu thời gian lưu lớn hơn hoặc bằng 13 ngày con số này là 90% [23] Như vậy các thống kê ở Việt Nam cho thấy các nhiễm trùng chủ yếu cũng tương tự trên thế giới tuy nhiên tỷ lệ các nhiễm trùng này thường cao hơn đôi chút

NTBV đã và đang gây ra nhiều hậu quả nặng nề không chỉ về mặt kinh tế mà

còn gây hậu quả về con người Trước tình hình NTBV đáng báo động hiện nay, nhiều

quốc gia trên thế giới trong đó có cả Việt Nam đã có nhiều biện pháp nhằm hạn chế

NTBV Ở qui mô từng cơ sở y tế riêng lẻ hầu hết các bệnh viện đều có qui trình chống

nhiễm khuân do BYT ban hành Qui mô quốc gia là '*Cương trình giảm sát quốc gia

vé tinh khang thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh” Và mới đây năm 2007 BYT

còn thành lập dự án tăng cường vệ sinh bệnh viện nhăm tập huấn cho các cán bộ y tế

về kiến thức, kỹ năng thực hành vệ sinh bệnh viện đồng thời triển khai lắp đặt thay thế

dần các thiết bị vệ sinh không đạt tiêu chuẩn Hàng loạt các biện pháp tích cực như vậy

đã và đang góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm dần tỷ lệ NTBV

1.2 CĂN NGUYÊN GÂY NHIÊM TRÙNG BỆNH VIỆN

Nhiễm trùng bệnh viện có thể được gây ra bởi vi khuẩn virus, vi nam, ki sinh trùng xong căn nguyên chủ yếu là do vi khuẩn

1.2.1 Căn nguyên vỉ khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện

Vi khuân gây NTBV có nguồn gốc khác nhau ngoại sinh hoặc nội sinh Vi khuẩn ngoại sinh từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây chéo giữa các bệnh nhân Vi khuẩn nội sinh là những vi sinh vật kí sinh trên cơ thê người Chúng

đều là các vi sinh vật gây bệnh cơ hội Khi đa bị bỏng hay bị thương hoặc cơ thể suy

giảm miễn dịch sẽ tạo điều kiện cho vi khuân gây bệnh

Trước những năm 50 cua thé ky XX, nhóm vi khuẩn Gr(+) mà điển hình là Š.a„reus là nguyên nhân chính gây NTBV [10] [5] Song gần đây các nghiên cứu đều nhận định căn nguyên gây NTBV đã có sự thay đổi cơ bản Mặc du S.aureus van 1a

một trong các tác nhân phố biến gây NTBV nhưng tỷ lệ nhiễm khuan do các vi khuân

Gr(-) đang có xu hướng gia tăng Hiện nay tỷ lệ vi khuẩn Gr(-) gây NKBV lên đến 64.9% gấp 1.85 lần các vi khuẩn Gr(+) [4] [10]

Nghiên cứu của Trương Thị Thu Hiền (2007) trên bệnh nhân bỏng cho thấy căn

nguyên chủ yêu gây NTVB là P.aeruginosa (63.71%%) tiếp theo 1a S.aureus (31.0%) va

K pneumoniae (4,01%) [13] Nguyén Văn Hiểu va CS đưa ra tỷ lệ viêm phổi do thở máy là 86%, trong đó căn nguyên do P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 57,3%; S.aureus là

10,7%; Enterobacter spp là 7,1% va Acinetobacter spp 1a 6,8% [14] Đối với NTVM,

nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh cho thấy có sự cân bằng hơn giữa tỷ lệ Gr(-) và

Gr(+) gây bệnh, song các vi khuẩn Gr(-) vẫn cao hơn chút: cầu khuẩn Gr(+) chiếm

41.3%; trực khuẩn Gr(-) chiếm 46.0% và nằm men chiếm 12.7% [1]

Kết quả từ cuộc điều tra qui mô nhất Việt Nam do Lê Đăng Hà và CS thực hiện

trong 3 năm 1999-2001 cũng cho thấy 5 vi khuẩn gây bệnh phô biến hàng đầu 1a E.coli

(22.39%): S.aureus (20,70%); P.aeruginosa (14,36%); Enterobacter spp (10,83%) va Klebsiella spp (5,52%) Tuy nhién, trong nhitng nam gan day, Acinetobacter spp noi

lên như một căn nguyên vi khuẩn gây NTBV đáng quan tâm Nghiên cứu dịch tễ học các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhan HSTC Bac An D6 cho thay ty 1é Acinetobacter spp phan lập được đứng hàng đầu với 34.8%; tiếp theo là P.aeruginosa (23.9%) và E.coli (15.2%) [24] Tại Việt Nam, Acinetobacter spp ciing xuat hién trong nhém các

vi khuan gay NTBV nhiéu nhat, véi ty 1é phan lap dugc tir 6,8% dén 18% [14], [22]

Như vậy căn nguyên chủ yếu gây NTBV hiện nay là một số vi khuẩn Gr(-) nhu

P aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, E.coli va tu cau Gr(+) S.aureus

1.2.2 Đặc điểm sinh học, độc lực và khả năng gây bệnh của một số vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp

1.2.2.1 Pseudomonas aeruginosa

Dac điểm sinh học:

- P.aeruginosa là trực khuân Gr(-), rất ưa khí, không sinh nha bào, có khả năng di động

nhờ 1 lông roi nằm ở một cực của tế bào

- P.aeruginosa chết nhanh chóng ở 100°C nhưng có sức đề kháng cao với các tác nhân

lý hóa, không chịu được sự khô ráo, đặc biệt ưa thích môi trường âm ướt Trong môi

trường âm, thoáng và có ánh sáng chiếu trực tiếp, vi khuẩn này có thê sống hàng tuần

Trong môi trường đinh đưỡng tối thiểu ở 5°C, nó sông được hơn 6 tháng [2]

Độc lực:

- Các yếu tô độc lực trong quá trình bám của aerwginosa vào tế bào vật chủ gòm: Pili (tiém mao), Flagella (lông) và capsule (vỏ nhày) giúp cho vi khuẩn dễ dàng di động tới

và bám chắc vào biểu mô tế bào vật chủ

- Các yếu tố độc lực trong quá trình xâm nhập và sinh sản của P.aeruginosa gồm độc

tố và enzym ngoại bào Đây là yếu tố độc lực chủ yếu quyết định khả năng gây bệnh của P.aeruginosa Ngoại độc tố gồm Exoenzym S và Exotoxin A rất độc, có thé dan đến tử vong do gây ra phản ứng sóc và quyết định tiên lượng của thê nhiễm trùng Nội độc tố của P.aeruginosa là Lipopolysaccarid, khi xâm nhập vào hệ tuần hoàn gây nên

những biêu hiện bệnh lý: hạ huyết áp, tăng hoặc giảm bạch cầu, đông máu rải rác, thiểu

niệu Ngoài ra P.zerwginosa còn có các enzym ngoại bào giúp phá hủy hàng rào cơ

học tạo thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triền của vi khuẩn trong té bào vật chủ như:

Protease, Elastase, Heamolysin [13], [2], [17]

Kha nang gay bénh:

- Trong bệnh viện, P.aeruginosa có thể được tìm thay một lượng rất ít trong các vòi

nước Đặc biệt nơi nước tù đọng như miếng xốp bọt biển khăn lau nhà xà phòng thơm khăn lau tay, găng vệ sinh là nguồn chính của các vi khuẩn này Ngoài ra còn

có thê phân lập được ở những dung dịch khử khuẩn pha không đúng nồng độ hoặc bảo quản kém

- Trên người, hiếm khi phân lập được từ người khỏe mạnh, thường tìm thấy ở những

người bệnh mãn tính, sự tăng sinh vi khuẩn gia tăng theo thời gian nằm viện

- P.aeruginosa thường gây nhiễm khuẩn ở những vị trí như: nhiễm khuẩn da do đóng

vảy vết thương loét mạch máu, bỏng Viêm phổi do dụng cụ xâm lắn Nhiễm khuẩn

tiết niệu đo đặt ống thông, nội soi bàng quang Nhiễm khuẩn huyết thứ phát Nhiễm

khuẩn tiêu hóa ở trẻ nhũ nhi có điều trị kháng sinh kéo đài [3]

12.22 Acinetobacfter spp

Đặc điểm sinh học:

- Acinetobacter spp là các cầu khuân Gr(-) ưa khí, không sinh nha bào

- Không chịu được sự khô ráo

Độc lực:

- Acinetobacter spp có khả năng tổng hợp ra các cnzym chất độc hay chính các thành

phần trên màng tế bào vi khuẩn đóng vai trò gây độc khi xâm nhập vào tế bào vật chủ Lipopolysaccarid trên màng tế bào có thể ảnh hưởng đến quá trình gây bệnh bằng cách hoạt hóa đại thực bào sây sốt, thay đổi haemodynamic dẫn đến shock và chết

10

Kha nang gay bệnh:

- Nguồn nhiễm Acinetobacter spp trong bénh vién tir cdc méi trudng am ust: nude cat,

bọt biển, bình làm ẩm, vải lau nhà, xà phòng thơm bồn cầu, dung địch sát khuân bảo

quản kém

- Trén nguoi, Acinetobacter spp thuong ky sinh 6 mui, hong, da bàn tay, nêm mạc

- Aeietobacter spp lây truyền trực tiếp từ những giọt nước bọt bắn ra từ bệnh nhân khi nói, ho khạc, hắt hơi hoặc gián tiếp từ bàn tay, dụng cụ Vi khuẩn này thường gây

nhiễm trùng đường hô hấp (50%) vết thương và mưng mủ ở phần mềm (20%), đường niệu sinh dục (15%) Các nhiễm khuẩn này thường kết hợp với một tình trạng sóc nhiễm khuẩn nhiễm độc, thường gặp trong khoa ĐTTC, trên những bệnh nhân có thông khí hỗ trợ [3]

1.2.2.3 Klebsiella spp

Dac diém sinh hoc va déc luc:

- Klebsiella spp 1a truc khuan Gr(-), tinh chat wa khi va ky khi, khong sinh nha bao

- V6 boc cua Klebsiella spp cé kha nang bao vệ vi khuẩn khỏi sự thực bào cũng như thấm qua của các loại kháng sinh

Kha nang gay bénh:

- Klebsielle spp có thê gây tôn thương ở tất cả mọi vị trí, tuy nhiên thường gặp nhất là

nhiễm khuẩn titiết niệu, hô hấp và thường là điểm khởi đầu cho nhiễm khuẩn máu, tiếp

theo là tình trạng sốc nhiễm khuẩn [3]

II

Độc tỗ và khả năng gây bệnh:

- E.coli la vi khuan gay bệnh quan trọng đứng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyét E.coli cé thé gay nhiêu bệnh khác như viêm phôi, viêm màng não, nhiềm khuân vết thương

- Độc tố gây bệnh của E.coli khác nhau tùy loài:

> ETEC (Enterotoxigenic E.coli-E.coli sinh d6c tố ruột): bao gồm độc tố chịu

nhiệt ŠT (Heat stabile toxins) và độc tố không chịu nhiệt LT (Heat labile toxins)

Độc tố ETEC có cấu trúc và chức năng liên quan tới độc tố tả (CT), nên cơ chế gây bệnh của ETEC giống bệnh tả

EIEC (Enteroinvasive E.coli-E.coli xam nhập đường ruột): xâm nhập vào niêm mac dai trang, cơ ché gay bénh giống vi khuẩn ly

EAEC (Emteroadherent FE.coli-E.coli bám dính đường ruột): gây bệnh do bám vào niêm mạc làm tôn thương chức năng ruột Cơ chế chưa thật sáng tỏ

EHEC (Emferohaemorrhagie È.coli-E.eoli gầy chảy máu đường ruột): sinh độc

tố Stx1, Stx2 làm tồn thương xuất huyết ở ruột, gây viêm đại tràng chảy máu và

hội chứng ure huyết cao

EPEC (Eeropathogenic E.coli-E.coli gây bệnh đường ruột): cơ chế gây bệnh

chưa được biết rõ [3] [6]

1.2.2.5 Staphylococcus aureus

Đặc điểm sinh học:

- S.qureus 1a cau khuan Gr(+), khong có khả năng di động, không sinh nha bào, sống

được trong môi trường ưa khí và ky khi

- Sông được trong không khí, nước, bê mặt và có khả năng tôn tại trong môi trường

khô Khả năng đê kháng với nhiệt độ và hoa chất cao hơn các vi khuẩn không sinh nha bào khác BỊ diệt ở 80°C, nhiệt độ tối đa thích ứng là 45°C.

12

Độc tố:

- S.aureus ti&t ra các nội độc tô như các chất gây độc tế bào (cytotoxique), lam bat dong đưa đến cái chết của các tế bào thực bào Nội độc tố này có khả năng kháng với dich da

dày chịu nhiệt, là nguyên nhân gây nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp tính

- Ÿawreus cũng tiết ra các men có khả năng gây nghẽn mạch, tạo thuận lợi cho sự nhiễm khuẩn huyết

Khả năng gây bệnh:

- S.aureus kí sinh chủ yêu ở vùng mũi họng, chiếm từ 30-50% bệnh nhân, nhân viên y

tế, ở khoa HSTC tỷ lệ này có thể lên tới 80% Vi khuẩn này có cả ở trên da, lông tóc

bàn tay Trong đường tiêu hóa S.aze+s có mặt 20-30% ở người lớn và 80% ở trẻ nhũ nhĩ

- §aureus có khả năng gây các bệnh: nhiễm khuẩn đa và niêm mạc, apxe trung thất,

nhiễm khuân máu, nhiễm khuân tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hóa sốc nhiễm

[3] Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa ngày

một gia tăng, sây khó khăn hơn trong điêu trị và tăng tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu được thực hiện liên tục trong l2 năm (1990-2001) tại Croatia cho

thấy xu hướng kháng Aminoside của P.aeruginosa tăng mạnh, từ 27,5% ở giai đoạn ] (1989-1993) đến 63.3% ở giai đoạn 2 (1994-1997) và 44.1% ở giai đoạn 3 (1998- 2001) Imipenem, một kháng sinh đầu bảng trong điều trị NKBV cũng bị kháng với tỷ

lệ khá cao, tỷ lệ ở ba giai đoạn lần lượt là 10,2%; 31,6%; 22.1% Ngoài ra

13

P.aeruginosa có khả năng kháng cao với Ceftazidime, Ciprofloxacin va ngay càng tăng [26] Tai Bulgaria, nghién ctru 132 ching P.aeruginosa khang Ceftazidime cho thay vi khuẩn này kháng lại hầu hết các nhóm kháng sinh khác với tỷ lệ trén 80% Carbapenem, Neltimicin va Piperacillin phối hợp Tazobactam là các kháng sinh có tỷ

lệ bị kháng thập nhất, song cũng từ 52.3% đến 66.6% [35]

Các chủng P.aeruginosa phan lap được ở Việt Nam đều cho thấy khả năng kháng mạnh với các kháng sinh thử nghiệm Theo Bùi Khắc Hậu (2007) tỷ lệ kháng

của P.aeruginosa voi cac Cephalosporins la 42,9-58,9%; voi Aminosides la 44,8-

54.3% và Quinolones là 30.4-31,1%; tỷ lệ bị kháng thấp nhất thuộc về Imipenem

(16.4%) [12] Nghiên cứu khác của Trương Thị Thu Hiền thực hiện tại viện Bỏng

Quốc Gia (2007) cho thay P.aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thuộc

nhóm Aminosides, Quinolones, Cephalosporin từ 74.07-100,00%, duy nhất có

Imipenem co kha nang nhay cam cao (tir 74-100%) [13] Cac chung P.aeruginosa phan lập từ bệnh phẩm của các bệnh nhân khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai (2007) cũng có

tỷ lệ kháng thuốc tương đối cao, trên 40% đối với nhóm Aminosides, trên 50% với

nhóm Quinolones va Cephalosporin [15]

Như vậy đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa là rất cao Các chủng P.aeruginosa đã và đang trở thành chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Chỉ còn vài loại kháng sinh như Imipenem,

Neltimicin, Piperacillin/Tazobactam van nhạy cảm với vi khuẩn này, song mức độ

nhạy cảm cũng ngày một giảm đần [26] [35] [12] [13] [15]

1.3.2 Acinetobacter spp

Acinetobacter spp chiém khoang tir 2-4% vi khuan gay NTBV Song vi khuan

nay co vai tro rat quan trong trong nhiém khuẩn chéo tại một số khoa của bệnh viện,

dac biét la khoa HSTC Acinetobacter spp có tỷ lệ kháng kháng sinh cao đặc biệt một

số chủng còn đề kháng với Imipenem, gây khó khăn trong công tác điều trị [3].

14

Nghiên cứu của Triantafilo và C§ (1997) cho thấy hơn 75% A.baumanii khang Piperacillin, Cefpirome, Cefepime, Gentamicin hoac Amikacin; 40% chủng kháng với Ceftazidime; 27% va 53% chủng phân lập kém nhạy hơn với Meropenem và Piperacrllin/tazobactam [36] Barsic và CS (2004) cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ Acinetobacter khang Amikacin giai doan 1990-1993 là 77% sau đó giảm dần ở giai đoạn 1994-1997 (63.4%) và giai đoạn 1998-2001 (58.2%) Tỷ lệ kháng với Imipenem của chủng vi khuẩn này rất thấp, gần như không thay đôi suốt 12 năm (0.0-1.5%) [26]

Tai Viét Nam, Acinetobacter spp co ty lé khang khang sinh cao hơn các nghiên

cứu ở nước ngoài Lê Thị Anh Thư và CS (2008) đưa ra tỷ lệ khang cua Acinetobacter spp với Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefoperazone, Gentamicin, Tobramycin đều trên

71% Kháng sinh bị kháng ít nhất là [Imipenem cũng có tỷ lệ 16,7% [22] Một nghiên

cứu khác trên các bệnh nhân thông khí nhân tạo (2007) cũng cho thấy Acinetobacter

spp đã kháng lại các Cephalosporins với tỷ lệ trên 50%, tuy nhiên các Aminosides vẫn

còn khá nhạy cảm Tỷ lệ bi khang cua Tobramycin, Amikacin chỉ là 11.1% và 12.5%

[21]

1.3.3 Klebsiella spp

Klebsiella spp một thời gian dài được coi như là vi khuẩn cộng sinh, là những

tác nhân vi khuẩn gay nhiễm khuẩn cơ hội trong bệnh viện, chiếm từ 10-30%

Klebsiella spp có một vị trí quan trọng trong nhiễm khuân bệnh viện do khả năng đề kháng chéo của nó khi sử dụng kháng sinh quá nhiều [3]

Nghiên cứu trên bệnh nhân khoa ĐTTC Trung Quốc, Chen và CS (2003) cho thay xu hướng kháng kháng sinh của Klebsiella spp tang ro rét tir 1994-2001 Tinh nhạy cảm cia Klebsiella spp v6i Ciprofloxacin giảm từ 90% xuống còn 75%, với Cefotaxim và Ceftriaxon giảm từ §2% xuống 57% Tuy nhién Klebsiella spp van con nhạy khoảng 98% với [mipenem [27]

| Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và cộng sự (2008), Kebsiella spp khang

lại Cephalosporins với tỷ lệ từ 33,3% đến 90,5%; Gentamycin 85.7%; Ciprofloxacin

15

57.1% Tuy nhiên nhóm Carbapenem vẫn nhạy 100% với các chủng này [25] Bùi Thị Mui (2008) citing khang dinh Klebsiella spp dé khang cao voi Cephalosporins (75,25- 96.22%): Gentamycin (85.91%) song ty lé khang voi Ciprofloxacin chi la 20,62% va

da xuat hién ching Klebsiella spp khang Imipenem (2,41%) [20]

1.3.4 Escherichia coli

E.coli chiém đến 80% vi khuan hiếu khí trong hệ vi khuân chí đường ruột, song

cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng với tỷ lệ kháng thuốc cao [6]

Hội nghị thường niên lần thứ 19 của Hiệp hội chăm sóc sức khỏe nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (2009) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của E.coii tăng liên tục trong 5 năm (2003- 2008) với tất cả các kháng sinh thử nghiệm Tỷ lệ bị kháng của Ampicillin tăng từ

34.6% đến 48.2%: của Trimethoprim/sulfamethoxazole tăng từ 16,8% đến 27.0%; Ciprofloxacin tir 9,1% đến 25.0%: Levofloxacin từ 9.1% đến 24.3% và Gentamycin

tăng từ 4.0% đến 10.3% [25] Ty 1é E.coli sinh beta lactamase phé réng (ESBL) cao (28%) khiến khả năng kháng thuốc của vi khuân này mạnh hơn Mức độ nhạy cam cua E.coli có ESBL với Piperacillin/Tazobactam la 76% va 65% voi Cefepime; 63% voi Ceftazidime; 56% voi Tobramycin; 24% voi Ciprofloxacin Trong khi E.coli khéng co ESBL thì mức độ nhạy cảm lần lượt là 95%, 92%, 849% va 58% voi Ceftazidime va Tobramycin, Cefepime, Piperacillin/Tazobactam va Ciprofloxacin [38]

Ty lé E.coli khang thuốc theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thực hiện

tạ bệnh viện Cho Ray (2008) tương đối cao Các kháng sinh Ceftriaxone, Cefoperazone, Gentamycin, Tobramycin, Ciprofloxacin và Levofloxacin đều có tỷ lệ kháng trên 60% Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepime) cũng bị kháng tới 44,4% Hai khang sinh bi khang it hon la Piperacillin/Tazobactam (11,1%) va Ticarcillin/acid

Clavulanic (22.2%) Imipenem va Ertapenem nhay 100% voi E.coli [22] Ty lé E.coli

mang ESBL phân lập tại bệnh viện Việt Nam Thuy Điền Uông Bí (2008) là 30.9%, trong d6 ty 1é khang khang sinh cua E.coli tiét ESBL cao hon han E.coli không sinh

16

ESBL E.coli ESBL(-) khang voi Cephalosporin thé hé 3 tir 0-0,6% va E.coli ESBL(+) khang voi nhom khang sinh nay tir 46,9-68,1% [11]

1.3.5 Staphylococcus aureus

Sự kháng kháng sinh cua S.aureus la mot dac diém rat dang luu y Da số tụ cầu

khang lai Penicillin G do sinh men penicillinase, mot số còn kháng lại được Methicillin, goi la Methicillin resistance S.aureus (MRSA) [6]

Một số nghiên cứu cia cdc tac gia nude ngoai cho thay ty 1é S.aureus khang Methicillin va Oxacillin 1a rat cao Cd 94,75% S.aureus khang Methicillin va 66.3% khang Oxacillin [23], [7] Tai Viét Nam, Truong Thi Thu Hién (2007) dua ra ty 1é S.aureus khang Oxacillin 14 88.09%, Lé Thi Anh Thu và CS (2008) cho thấy tỷ lệ tụ cầu vàng khang Methicillin là 83.3%, kháng Gentamycin là 78.3% Các nhóm khang

sinh Marcrolid và Cyclin đều bị khang cao trén 50% Da số các tác giả đều nhận định

kháng sinh bị kháng thập nhất là Vaneomycin (0.5-1%), đặc biệt có nghiên cứu còn

cho thay 100% S.aureus nhay cảm với kháng sinh này [13] [4] [23]

17

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 NGUYEN VAT LIEU, THIET BI

2.1.1 Thiết bị va dung cu lay mau nghiên cứu

- Bộ hút dịch kiểu DELAMOT, 6ng nghiém chuyén dung cla Mỹ gắn với một nắp van

có 2 vòi, máy hút áp lực âm 20-100cm của Phấp

- Các dụng cụ vô trùng khác

2.1.2 Môi trường phân lập và định đanh vi khuẩn

- Môi trường phân lập do hãng Sanofi cung cấp:

> BA (Blood Agar) chon loc cau khuan Gr(+)

> CAHI (Chocolat Agar Haemophylus influenzae) chon loc cau truc khuan Gr(-) Haemophylus influenzae

> MC/EMB (MacConkey/ Eosin Methylene Blue) chon lọc trực khuẩn Gr(-)

- Sinh phẩm định danh vi khuẩn do hãng Sanofi cung cấp:

> APL20 E và API 20 NE định danh vi khuân Gr(-)

> Staphy latex, Bile Esculin, NaCl 6,5%, khoanh giay Bacitracin, khoanh giay

Optochin dinh danh cau khuan Gr(+)

® Catalase phan biệt tụ cầu với liên cầu, Coagulase phân biệt họ vị khuẩn đường ruột và các trực khuẩn Gr(-) khác

2.1.3 Môi trường, sinh phẩm làm kháng sinh đồ (do hãng Sanofi cung cấp)

- Mueller- Hinton Agar: ding cho Staphylococci, truc khuan Gr(-) dé moc

- Mueller- Hinton Chocolat (MHC): dung cho Streptococci, Pneumococci

- Khoanh giấy kháng sinh

18

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân từ khoa Điều trị tích cực

bệnh viện Bạch Mai, viện Bỏng Quốc Ca và bệnh viện Việt Đức

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân khoa ĐTTC- Bạch Mai

- Bệnh nhân khi nhập viện được khám và theo đõi lâm sàng, xét nghiệm, X- quang

phổi không có đấu hiệu nghỉ ngờ nhiễm khuẩn phổi

- Bệnh nhân phải thở máy trên 48h và xuất hiện một trong các dấu hiệu sau:

+ Nghe phôi có hội chứng đông đặc, ran âm, ran nô:

+ Thân nhiệt trên 38°C:

+ Công thức bạch cầu tăng hơn 10000 hoặc đưới 5000;

+ Có sự tăng tiết nhiều đờm mủ phé quản;

+ X- quang phôi có đám mờ và tôn tai ít nhất 48h

Bệnh nhân Bỏng - viện Bỏng Quốc Gia

- Bệnh nhân Bỏng trong vòng 6h đầu được xử lý vết bỏng tại chỗ

- Sau 4§h nhập viện, vết bỏng có biêu hiện:

+ Vết bỏng tăng tiết nhiều dịch mủ, mùi hôi, hoại tử ướt, tan rữa hóa mủ và đau

ở vùng vết bỏng tăng lên;

+ Vết bỏng thay đổi màu sắc ở vài vùng hoặc toàn bộ tôn thương:

+ Chuyên hoại tử thứ phát có thể chảy máu dưới hoại tử;

+ Phù nề, viêm tây Ở vùng da lành quanh vết bỏng

Bệnh nhân khoa ngoại Việt Đức

Những biều hiện chung của nhiễm trùng vét mô là:

+ Vết mỏ có biểu hiện nề đỏ xung quanh;

+ Có mủ hoặc địch ri viêm từ vết mồ:

+ Bệnh nhân có thể sốt, bạch cầu tăng cao trên 10000.

19 2.2.2 Nội dung nghiên cứu

trên bênh nhân dat | Phân lập vi khuân Định danh vi

is Fa | có mặt trong bệnh khuân đã phân lập

theo tiêu chuân lựa — baa | — đương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu

- Phương pháp nghiên cứu: dịch tễ học mô tả và dịch tễ học phân tích

- Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu có mục đích

- Cỡ mẫu tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quan thé cho một nghiên cứu mô tả:

n: Cỡ mẫu cân cho nghiên cứu

= Z \- ai P(1-P)/dŸ Z: Hệ số tin cậy, phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-a)

=] ,96°*0,5(1-0,5)/0,17 mong muốn Chọn giới hạn tin cậy là 0,95 thì Z= 1.96

20

2.3.2 Các bước tiễn hành

2.3.2.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Bệnh phẩm ở đường hô hap dưới

- Dịch phế quản được lây băng xông hút dịch qua ống nội khí quản hoặc ống canuyn

mở khí quản có bảo vệ

- Xông mềm hút dịch dài 30cm, đặt trong một xông dạ dày vô trùng để bảo vệ

- Bộ hút khí quản là một ông nghiệm chuyên dụng gắn với một nắp trên có hai vòi, | nói với ông xông hút địch, ¡ nỗi với máy hút chân không

- Dịch mủ phế quản phổi được hút vào ông chuyên dụng, đưa ngay về phòng thí nghiệm

- Nếu hút khó thì bơm dung dịch NaCI 0,9% từ 1-3 ml

Bệnh phẩm lấy ở vết mồ và vết bỏng

Trước khi cho bệnh nhân dùng kháng sinh, sử dụng tăm bông vô trùng, lấy vết

mủ tại vị trí nghi nhiễm trùng, cho ngay vào ống chứa môi trường giữ chủng rồi đưa về phòng thí nghiệm

2.3.2.2 Kỹ thuật phân lập và dinh danh vi khuẩn

Bước 1: Bệnh phẩm được cấy đồng thời lên các môi trường chọn lọc sau: BA, CAHI,

MC/EMB, sau đó:

- Bệnh phâm cấy trên BA, CAHI để trong bình nén, đặt trong tủ ấm 6 37°C, dé 24h

- Bénh pham cấy trên MC/EMB dat trong ti am 6 37°C, dé 24h

Bước 2: Chọn lọc khuẩn lạc trên môi trường chọn lọc:

- Phân lập sơ bộ bang kỹ thuật nhuộm Gram

- Cây thuần trên môi trường BA, CAHI, MC/EMB Đẻ tủ âm 35°C trong 24h

Bước 3: Gặt khuẩn lạc trên môi trường cây vào thạch nghiêng và định danh vi khuẩn:

- Xác định tính chất nuôi cấy của vi khuẩn trên các ống thạch nghiéng Catalase, Cogualase

21

- Xác định đặc điểm sinh hóa của vi khuẩn sử dụng bộ sinh phẩm Staphylatex, API

20E, API 20NE, Khoanh giay Bacitracin, optochin, Bile Esculin, NaCl 6.5%

2.3.2.3, Xée dinh d6 nhay cam cia vi khudn với kháng sinh

- Sử dụng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy

- Đọc kết quả băng cách đo đường kính vòng vô khuẩn (dùng thước kẹp banme) so sánh với bảng giới hạn độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được chia thành 3 mức nhạy cảm (S= Sensidve), trung gian (I= intermediate) va dé khang (R=

Resistance) So sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn của NCCLS (National Committee for

Clinical Laboratory Standards)

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý trén phan mém Microsoft office 2007 và SPSS 16.0, sit dung

test théng ké y’

2.3.4 Thời gian nghiên cứu

Đề tài được thực hiện từ tháng 05/2008 — 4/2010 tại viện Vệ Sinh Dịch Tễ

Trung Ương và Bộ môn Vi sinh và Sinh học trường đại học Dược Hà Nội.