Báo cáo tổng quan Các chính sách, chương trình y tế có liên quan hoặc định hướng đến giảm nghèo bền vững cho người dân

Lời cảm ơn Báo cáo tổng quan về những chương trình y tế có liên quan/định hướng tới giảm nghèo bền vững cho người dân do Vụ Kế hoạch Tài chính, phối hợp cùng dự án “Hỗ trợ thực hiện Nghị

NGHÈO BỀN VỮNG CHO NGƯỜI DÂN

Hà Nội, 2015

Mục lục

Lời cảm ơn 4

Tóm tắt nghiên cứu 5

1 Đặt vấn đề 9

2 Mục tiêu nghiên cứu 12

3 Phương pháp nghiên cứu 12

3.1 Khung phân tích và cách tiếp cận 12

3.2 Phương pháp, nội dung và địa bàn nghiên cứu: 13

4 Kết quả 16

4.1.Đảm bảo chăm sóc y tế cho người nghèo: tổng quan chính sách 16

4.2 Quá trình triển khai thực hiện chính sách và một số kết quả từ Điện Biên, Quảng Trị và Kontum 27

4.3 Khó khăn, bất cập trong quá trình triển khai: bài học thực tế từ Điện Biên, Quảng Trị và Kontum 58

4.4 Tổng quan các dự án/chương trình hỗ trợ y tế cấp quốc gia: tăng cường hỗ trợ cho người nghèo, cận nghèo và người DTTS 72

4.5 Một số khuyến nghị 78

4.6 Hạn chế của đề tài 81

5 Phụ lục 83

Danh mục chữ viết tắt

Mục tiêu thiên niên kỷ

Lời cảm ơn

Báo cáo tổng quan về những chương trình y tế có liên quan/định hướng tới giảm nghèo bền vững cho người dân do Vụ Kế hoạch Tài chính, phối hợp cùng dự án “Hỗ trợ thực hiện Nghị quyết 80/NQ-CP về Định hướng giảm nghèo bền vững thời kỳ 2011- 2020 và Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo Bền vững (CTMTQG-GNBV) giai đoạn 2012 - 2015” (gọi tắt là dự

án hỗ trợ giảm nghèo PRPP) của Chương trình phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP) và Chương trình hỗ trợ của Ailen (Irish Aid) hỗ trợ kỹ thuật cho Bộ Lao động – Thương binh – Xã hội, và Trường Đại học Y tế Công Cộng thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng và cơ sở để xây dựng kế hoạch sửa đổi, bổ sung cơ chế, chính sách về giảm nghèo hướng đến giảm nghèo bền vững

Quá trình thực hiện tổng quan này đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình của các bên liên quan, đặc biệt là nhóm dự án PRPP và 03 tỉnh khảo sát là Điện Biên, Quảng Trị và Kontum Chúng tôi đặc biệt cảm ơn và đánh giá cao sự hỗ trợ của ông Nguyễn Hoàng Linh – dự án PRPP

và ông Hoàng Hà – Trưởng phòng Chính sách Y tế, Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế đã giúp nhóm chuyên gia tư vấn trong quá trình thực hiện Chúng tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ của Phòng Quản lý Nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y tế Công Cộng trong suốt quá trình triển khai thực hiện nghiên cứu này

Nhóm chuyên gia tư vấn và thực hiện nghiên cứu tổng quan của Trường Đại học Y tế Công Cộng, do PGS TS Vũ Hoàng Lan, Trưởng Khoa Các khoa học cơ bản chủ trì, cùng với các nghiên cứu viên gồm TS Lê Thị Kim Ánh, TS Bùi Thị Tú Quyên, ThS Trần Thị Đức Hạnh, ThS Lê Bích Ngọc đã làm việc tích cực để hoàn thành tổng quan đúng yêu cầu về nội dung và tiến độ Chúng tôi xin cảm ơn TS Trần Đức Thuận – Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và chính sách y tế, ông Colman Ross – chuyên gia của dự án PRPP và các chuyên gia đã đóng góp nhiều ý kiến có giá trị trong việc hoàn thiện báo cáo này

Nhóm tác giả

Tóm tắt nghiên cứu

Đặt vấn đề

Thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Văn Ninh tại Thông báo kết luận số 143/TB-VPCP ngày 08/04/2014 của Văn phòng Chính phủ về việc các Bộ, ngành cần khẩn trương xây dựng kế hoạch, tiến độ đề xuất sửa đổi, bổ sung cơ chế, chính sách về giảm nghèo, báo cáo Ban chỉ đạo Trung ương về giảm nghèo để thảo luận, thống nhất trước khi trình Thủ tướng Chính phủ, Chính phủ, Quốc hội theo thẩm quyền Thực hiện chỉ đạo này, Bộ y tế đã đề nghị Dự án PRPP hỗ trợ một số các hoạt động kỹ thuật để tiến hành "Nghiên cứu tổng quan về những chương trình y tế có liên quan/định hướng tới giảm nghèo bền vững cho người dân" nhằm

rà soát các chính sách, chương trình từ góc độ thực thi các chính sách liên quan tới giảm nghèo bền vững trong ngành y tế Nghiên cứu chính sách này nhằm tập trung vào các chính sách của ngành y tế liên quan tới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các vấn đề về bảo hiểm y tế cho người nghèo, dân tộc thiểu số đồng bào vùng sâu vùng xa

Nghiên cứu rà soát các chính sách liên quan tới giảm nghèo bền vững trong ngành y tế cũng là một trong những hoạt động để hỗ trợ cho việc thực hiện cách tiếp cận đo lường nghèo đa chiều mà dự án PRPP đã và đang tích cực phối hợp với Bộ LĐTBXH, Ủy ban các vấn đề xã hội (UBCVĐXH) của Quốc hội và các Bộ ngành tổ chức nghiên cứu kỹ thuật và các hoạt động đối thoại chính sách cấp cao Ngoài ra, việc rà soát chính sách liên quan đến giảm nghèo bền vững trong ngành y tế cũng góp phần cung cấp thông tin cơ sở cho việc xây dựng khung kế hoạch hành động thúc đẩy mục tiêu Thiên niên kỷ (Millenium Development Goal - MDG) về DTTS (MAF) trong thời gian tới

Với các mục đích trên, nghiên cứu tổng quan được thực hiện nhằm các mục tiêu: (1) tổng quan những chương trình và chính sách y tế ở tầm quốc gia, tập trung vào tăng cường cơ hội tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm y tế, đặc biệt trên đối tượng người nghèo; (2) mô tả

và phân tích những khó khăn, bất cập trong quá trình triển khai thực hiện những chính sách đó, trong bối cảnh những địa bàn miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số; (3) đề xuất các khuyến nghị cho ngành y tế trong việc ra quyết định và chính sách y tế góp phần giảm nghèo bền vững

Phương pháp thực hiện

Nghiên cứu sử dụng thiết kế kết hợp định lượng và định tính song song để vận dụng cách tiếp cận tổng hợp, tập trung rà soát và tổng quan về các chính sách, chương trình chính yếu nhất liên quan tới giảm nghèo, đặc biệt là CT135-II, Nghị quyết 30a, Nghị quyết 80, và CTMTQG-GNBV (các chính sách, chương trình chung ở cấp trung ương); ngoài ra, nghiên cứu cũng tập trung rà soát các chính sách liên quan tới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế cho người nghèo, cận nghèo và DTTS Ngoài cấu phần tổng quan chính sách và thực hiện chính sách, nghiên cứu khảo sát thực tiễn triển khai, các khó khăn và bất cập tại 3 tỉnh là Điện Biên, Quảng

Trị và Kontum Cấu phần định lượng thu thập số liệu sơ cấp từ tuyến tỉnh và tuyến xã tại 3 tỉnh khảo sát, đồng thời từ việc tổng quan các nghiên cứu/báo cáo về việc thực hiện các chính sách/chương trình có liên quan đến y tế cho người nghèo Cấu phần định tính tập trung vào việc thu thập thông tin bằng phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cả 3 nhóm đối tượng: người cung cấp dịch vụ (y tế và lao động thương binh xã hội), người sử dụng dịch vụ (người nghèo, cận nghèo

và người DTTS) và các bên liên quan (như Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận tổ quốc)

Kết quả

Kết quả cho thấy, Chính phủ đã có nhiều chính sách chăm sóc sức khỏe cho người dân, đặc biệt là người nghèo, cận nghèo, người dân vùng sâu vùng xa, vùng đồng bào DTTS Các chính sách này có thể chia là 3 nhóm chính, đó là: (i) nhóm chính sách về cơ sở hạ tầng và nhân lực nhằm tăng cường khả năng cung ứng dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo, (ii) nhóm chính sách hỗ trợ trực tiếp người nghèo tiếp cận dịch vụ y tế chủ yếu thông qua việc giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, cận nghèo và người DTTS, và (iii) nhóm chính sách nhằm giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo và đồng bào DTTS Trong đó, nhóm chính sách tăng cường khả năng cung ứng dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo tập trung vào phát triển

cơ sở hạ tầng trang thiết bị y tế tại các vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa, vùng nhiều đồng bào DTTS, đào tạo nhân lực thông qua các chính sách đào tạo chuyên tu, cử tuyển, đào tạo theo địa chỉ, đào tạo liên thông và chính sách luân phiên có thời hạn cán bộ từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới, và gần đây nhất là chính sách chuyển giao kỹ thuật tuyến trên cho tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, và dự án thí điểm đưa bác sĩ trẻ tình nguyện về những vùng xa và vùng khó khăn Ngoài ra, trong nhóm chính sách này cũng bao gồm những chính sách nhằm hỗ trợ thu nhập cho cán bộ y tế vùng khó khăn để thu hút và giữ nhân lực

Nhóm chính sách hỗ trợ trực tiếp người nghèo tiếp cận dịch vụ y tế chủ yếu thông qua việc giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, cận nghèo và người DTTS bao gồm các chính sách liên quan đến bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ nghèo, cận nghèo và DTTS, quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo và chính sách miễn phí khám chữa bệnh ở cơ sở y tế công lập cho trẻ em dưới 6 tuổi Nhóm chính sách để giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo

và đồng bào DTTS như các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng và suy dinh dưỡng, đặc biệt các chỉ

số sức khỏe bà mẹ và trẻ em như tử vong mẹ, tử vong trẻ, suy dinh dưỡng ở trẻ… bao gồm các chương trình y tế quốc gia, các chính sách hỗ trợ lương thực, thực phẩm cho bà mẹ có thai và trẻ

em suy dinh dưỡng nặng tại những gia đình có hoàn cảnh khó khăn cư trú ở vùng sâu, vùng xa là đồng bào DTTS, mô hình nâng cao chất lượng dân số các dân tộc rất ít người, chương trình vệ sinh môi trường nông thôn vùng dân tộc, miền núi… Báo cáo tổng quan này tập trung vào nhóm chính sách 1 và 2

Quá trình thực hiện các chính sách đã đưa lại nhiều kết quả tốt khi đã cung cấp khoảng 80% lượng dịch vụ y tế, đặc biệt là cho người nghèo, người dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, và người DTTS, tỷ lệ các xã đạt chuẩn y tế xã qua các năm tăng dần và người nghèo, cận nghèo và DTTS nhận được nhiều hỗ trợ từ bảo hiểm y tế, quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo và nhiều nguồn khác Tuy nhiên, quá trình thực hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn, bất cập như sự chồng chéo trong việc hỗ trợ khi có nhiều Bộ ngành khác nhau có các chính sách hỗ trợ người nghèo khác nhau, một số chính sách có quy trình thủ tục triển khai phức tạp nên hạn chế tính khả thi khi thực hiện tại các địa phương Ngoài ra, nguồn lực thực thi các chính sách không được phân bổ kịp thời cũng gây khó khăn đối với nhiều tỉnh thành, đặc biệt đối với các tỉnh nghèo, nơi mà hầu hết nguồn lực cho công tác giảm nghèo đều dựa vào sự phân bổ từ ngân sách nhà nước

Một số chính sách liên quan đến phát triển cơ sở hạ tầng trang thiết bị y tế gặp nhiều khó khăn khi triển khai ở các địa phương khi địa phương không có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn/yêu cầu của chính sách Nói cách khác, nhiều chính sách – ví dụ như tiêu chí của trạm y tế

xã đạt chuẩn – còn quá cao, trong khí đó kinh phí đầu tư ít, nên khó khả thi Nhân lực y tế tại các vùng sâu, vùng xa, vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn và vùng nhiều đồng bào DTTS vẫn còn nhiều hạn chế khi chỉ đáp ứng về mặt số lượng, nhưng chất lượng nguồn nhân lực chưa được đảm bảo Điều này được cho chủ yếu là do năng lực đầu vào của các cán bộ đào tạo theo các chính sách hỗ trợ nêu trên chưa cao, dẫn đến sau khi đi học, mặc dù có thêm được các bằng cấp cần thiết, nhưng năng lực thực tế còn hạn chế, đặc biệt là năng lực chuyên môn khám và điều trị bệnh Đề án luân phiên cán bộ còn nhiều điểm bất cập, chưa phát huy được hết mục đích hỗ trợ năng lực và chuyển giao kỹ thuật; trong khi đó, các chính sách thu hút nhân lực chưa thực sự đạt được hiệu quả do vẫn còn hạn chế về thu nhập và điều kiện làm việc

Đối với các chính sách y tế đặc thù hướng đến người nghèo, cận nghèo và người DTTS,

sự bất cập trong chênh lệch mức giá dịch vụ giữa các địa phương ảnh hưởng đến việc sử dụng Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo và quỹ kết dư của bảo hiểm y tế của các địa bàn có người nghèo Điều này dẫn đến một nghịch lý là các địa phương có mức giá dịch vụ khám chữa bệnh thấp (thường ở địa phương nghèo) – ví dụ Kontum – thì tỷ lệ kinh phí của Quỹ khám chữa bệnh được sử dụng không cao, số tiền Quỹ còn lại phải chuyển về trung ương để điều tiết chuyển sang các địa bàn khác (có khi là địa bàn “giàu” hơn do mức giá dịch vụ cao, Quỹ phải chi trả nhiều hơn) Ngoài ra, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT chưa đáp ứng yêu cầu của người dân

và 30% phí đóng BHYT đối với người cận nghèo vẫn còn là cản trở để các đối tượng này tham gia bảo hiểm Tâm lý ỷ lại, trông chờ vào sự hỗ trợ của nhà nước và hạn chế trong nhận thức về quyền lợi khi tham gia BHYT, chưa hiểu đúng về chính sách hỗ trợ mua BHYT cũng là những khó khăn trong công tác nâng cao sức khỏe cho người dân

Khuyến nghị

Qua tổng quan việc thực hiện các chính sách, nghiên cứu này cũng đưa ra các kiến nghị

cụ thể liên quan đến từng nhóm chính sách Đối với chính sách phát triển cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và nhân lực, nhà nước cần tiếp tục thực hiện việc đầu tư hoàn chỉnh vào chuẩn y tế xã Tuy nhiên, các cấp chính quyền địa phương cần hiểu chính xác “chuẩn y tế xã” không chỉ là trạm

y tế xã đạt chuẩn, mà còn các chỉ tiêu khác của y tế như trong Quyết định 3447/QĐ-BY của Bộ

Y tế Việc đầu tư này cũng cần phải đồng bộ với các hoạt động đầu tư hạ tầng khác của xã, đặc biệt là đường giao thông Đối với chính sách BHYT cho người nghèo, nhà nước cần cân nhắc việc điều phối nguồn kết dư quỹ BHYT để địa phương có thể sử dụng một phần nguồn quỹ kết

dư này trong công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân nói chung Truyền thông cũng cần đẩy mạnh vai trò trong việc nâng cao nhận thức và hiểu biết của người dân về việc tham gia BHYT, phát triển cơ sở dữ liệu BHYT để việc quản lý được chặt chẽ và toàn diện hơn

1 Đặt vấn đề

Việt Nam đã thực hiện thành công Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2001 –

2010 với tốc độ tăng trưởng GDP bình quân đạt 7,26%/ năm Với GDP bình quân đầu người vượt ngưỡng 1.000 đô la Mỹ/năm vào năm 2009, Việt Nam đã từ một quốc gia nghèo trở thành quốc gia có thu nhập trung bình thấp và trở thành một trong số rất ít các quốc gia có tốc độ giảm nghèo nhanh nhất thế giới (Báo cáo MDGs Việt Nam, 2010) Theo chuẩn nghèo quốc gia áp dụng từ năm 2006, tỷ lệ hộ nghèo giảm từ 18,1% năm 2006 xuống còn 9,5 % năm 2010 Ngoài

ra, người nghèo đã được tiếp cận tốt hơn các nguồn lực kinh tế và dịch vụ xã hội cơ bản, đặc biệt

là y tế và giáo dục Tuy nhiên, kết quả giảm nghèo trong thời gian qua chưa bền vững, tỷ lệ “tái nghèo” còn cao (khoảng 7% - 10% trong tổng số hộ đã thoát nghèo) Nhiều hộ gia đình, đặc biệt

là các hộ người dân tộc thiểu số (DTTS) và/hoặc hộ sống ở vùng miền núi rất dễ bị tổn thương trước những yếu tố như khủng hoảng kinh tế, biến đổi khí hậu, và đặc biệt là các rủi ro về bệnh tật

Để thực hiện giảm nghèo bền vững, Chính phủ đã đưa ra Chương trình 135 giai đoạn II (CT135-II) được thực hiện từ năm 2006 đến năm 2010 tập trung vào các vùng đặc biệt khó khăn nơi cư dân chủ yếu là dân tộc thiểu số (DTTS) Mặc dù thu được nhiều kết quả quan trọng, nhưng CT135-II chỉ đạt được một phần các mục tiêu đề ra Song song với CT135-II, từ năm

2008, Chính phủ cũng đã có Nghị quyết 30a (NQ 30a) về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh

và bền vững đối với 61 huyện nghèo trong cả nước Cả hai chương trình và nghị quyết này đều

có các nội dung xây dựng cơ sở hạ tầng, phát triển sản xuất, hỗ trợ giáo dục, hỗ trợ y tế; tuy nhiên, một số báo cáo đánh giá đã chỉ ra rằng nhiều dự án xin nguồn đầu tư để xây dựng các cơ

sở y tế và bệnh viện trong khi chưa rõ về khả năng được phân bổ ngân sách chi thường xuyên Các hạng mục đầu tư cơ bản, ví dụ từ NQ 30a và CT135-II, cho các cơ sở và trung tâm y tế đang tạo thêm gánh nặng đối với ngân sách chi thường xuyên của các tỉnh, huyện và cả xã Do vậy nhiều tỉnh, huyện không có động lực để tăng cường đầu tư cho các cơ sở y tế

Năm 2011, Chính phủ thông qua Nghị quyết 80 (NQ 80) về định hướng giảm nghèo bền vững thời kỳ từ năm 2011 đến năm 2020 và năm 2012, Nghị quyết 1489 (NQ 1489) cũng đã được chính phủ thông qua để phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia Giảm nghèo bền vững giai đoạn 2012-2015 Các chương trình này đưa ưu tiên tập trung vào người nghèo là đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo thuộc huyện nghèo, xã biên giới, xã an toàn khu, xã, thôn, bản đặc biệt khó khăn, vùng bãi ngang ven biển và hải đảo Tuy nhiên, chính những nhóm đối tượng này lại còn thiếu năng lực và cơ hội tiếp cận các nguồn lực kinh tế để phát triển sản xuất, sinh sống ở vùng sâu vùng xa nên khó tiếp cận với các dịch vụ xã hội cơ bản như y tế và giáo dục Ngoài ra, nguồn lực phân bổ cho các vùng này còn thấp và phân tán và việc tổ chức triển khai các chính sách và chương trình giảm nghèo còn yếu và nhiều bất cập Trước tình hình đó, Chương trình phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP) có dự án “Hỗ trợ thực hiện Nghị quyết 80/NQ-CP về Định

hướng giảm nghèo bền vững thời kỳ 2011- 2020 và Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo Bền vững (CTMTQG-GNBV) giai đoạn 2012 - 2015” (gọi tắt là dự án hỗ trợ giảm nghèo PRPP) nhằm hỗ trợ thực hiện Nghị quyết 80 của Chính phủ Việt Nam về định hướng giảm nghèo bền vững 2011-2020 và Chương trình mục tiêu quốc gia về Giảm nghèo bền vững (2012-2015)

Dự án PRPP nhằm cung cấp hỗ trợ kỹ thuật và nâng cao năng lực cho các Bộ, ngành theo chức năng nhiệm vụ và trách nhiệm đã được nêu trong Nghị quyết 80, Quyết định phê duyệt CTMTQG-GNBV (2012-2015) và trách nhiệm giám sát của các ủy ban Quốc hội Dự án nhấn mạnh vào việc hỗ trợ kỹ thuật sắp xếp và lồng ghép các chính sách giảm nghèo của các Bộ, ngành liên quan Một trong 3 kết quả mong đợi của dự án là “các chính sách giảm nghèo theo trách nhiệm của các Bộ, ngành liên quan được sắp xếp hợp lý và lồng ghép vào kế hoạch và khung chính sách thường xuyên của các Bộ, ngành, trong đó tập trung các hoạt động và nguồn lực uu tiên đầu tư cho các huyện nghèo, xã nghèo để đẩy nhanh tốc độ giảm nghèo ở các địa bàn này” Để đạt được kết quả này, dự án PRPP đã thực hiện một số hoạt động tại cấp trung ương, bao gồm hỗ trợ Văn phòng Quốc gia về Giảm nghèo (VPQGGN) và Bộ Lao động – Thương binh – Xã hội (LĐTBXH) với vai trò Bộ chủ trì, để hợp tác cùng các Bộ, ngành trong việc lồng ghép các rà soát chính sách và sửa đổi chính sách một cách hiệu quả thông qua các nghiên cứu chính sách, tham vấn và các hội thảo chính sách Báo cáo rà soát chính sách hỗ trợ giảm nghèo của dự

án PRPP đã được thực hiện năm 2013 và chuyển giao cho Bộ LĐTBXH Báo cáo này cũng đóng vai trò là cung cấp thông tin cho báo cáo Ban chỉ đạo trung ương về giảm nghẻo Kết quả rà soát này cũng đã được thể hiện trong các thông báo số 89, số 143 và 187 của Chính phủ ban hành năm 2014

Thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Văn Ninh tại Thông báo kết luận số 143/TB-VPCP ngày 08/04/2014 của Văn phòng Chính phủ về việc các Bộ, ngành cần khẩn trương xây dựng kế hoạch, tiến độ đề xuất sửa đổi, bổ sung cơ chế, chính sách về giảm nghèo, báo cáo Ban chỉ đạo Trung ương về giảm nghèo để thảo luận, thống nhất trước khi trình Thủ tướng Chính phủ, Chính phủ, Quốc hội theo thẩm quyền Thực hiện chỉ đạo này, Bộ y tế đã đề nghị Dự án PRPP hỗ trợ một số các hoạt động kỹ thuật để tiến hành "Nghiên cứu tổng quan về những chương trình y tế có liên quan/định hướng tới giảm nghèo bền vững cho người dân" nhằm

rà soát các chính sách, chương trình từ góc độ thực thi các chính sách liên quan tới giảm nghèo bền vững trong ngành y tế Nghiên cứu chính sách này nhằm tập trung vào các chính sách của ngành y tế liên quan tới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các vấn đề về bảo hiểm y tế cho người nghèo, dân tộc thiểu số đồng bào vùng sâu vùng xa

Nghiên cứu rà soát các chính sách liên quan tới giảm nghèo bền vững trong ngành y tế cũng là một trong những hoạt động để hỗ trợ cho việc thực hiện cách tiếp cận đo lường nghèo đa

chiều1 mà dự án PRPP đã và đang tích cực phối hợp với Bộ LĐTBXH, Ủy ban các vấn đề xã hội (UBCVĐXH) của Quốc hội và các Bộ ngành tổ chức nghiên cứu kỹ thuật và các hoạt động đối thoại chính sách cấp cao Ngày 24 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã ban hành Nghị quyết số 76/2014/QH13 về việc tiếp tục đẩy mạnh thực hiện mục tiêu giảm nghèo bền vững đến năm

2020, trong đó đã xác định việc chuyển hướng tiếp cận đo lường đơn chiều sang đa chiều Nghị quyết cũng nêu rõ trước khi thực hiện cách tiếp cận mới, Bộ LĐTBXH được giao nhiệm vụ xây dựng Đề án chuyển hướng tiếp cận và trình Chính phủ

Đề án này đã và đang được Bộ LĐTBXH phối hợp với các Bộ, ngành xây dựng với các mục tiêu: i) đo lường quy mô và mức độ nghèo nhằm theo dõi tiến trình giảm nghèo và đánh giá tác động của các chương trình, chính sách giảm nghèo và phát triển xã hội qua thời gian, giữa các vùng, các nhóm dân cư, đặc biệt là theo các chiều nghèo, đồng thời phục vụ cho hoạch định chương trình, chính sách phù hợp; ii) xác định đối tượng hộ nghèo, đặc biệt là những hộ nghèo nhất và các thiếu hụt của họ để đặt mục tiêu, thiết lập ưu tiên, xây dựng và thực hiện các chương trình, chính sách giảm nghèo và an sinh xã hội hiệu quả, phù hợp với các đối tượng và nhu cầu khác nhau; và iii) xác định đối tượng thụ hưởng chính sách thông qua thu thập thông tin về tình trạng nghèo và đối tượng nghèo kết hợp với các tiêu chí bổ sung khác sẽ giúp từng chương trình, chính sách giảm nghèo và an sinh xã hội xác định được các đối tượng phù hợp nhất cho các hỗ trợ của mình Mỗi chính sách phụ thuộc vào nội dung và nguồn lực cụ thể sẽ xác định đối tượng thụ hưởng tương ứng; các đối tượng thụ hưởng cũng không nhận được sự hỗ trợ như nhau mà tùy thuộc nhu cầu sẽ được phân loại hỗ trợ cho phù hợp

Ngoài ra, việc rà soát chính sách liên quan đến giảm nghèo bền vững trong ngành y tế cũng góp phần cung cấp thông tin cơ sở cho việc xây dựng khung kế hoạch hành động thúc đẩy mục tiêu Thiên niên kỷ (Millenium Development Goal - MDG) về DTTS (MAF) trong thời gian tới Trong 8 mục tiêu Thiên niên kỷ MDG có 03 mục tiêu liên quan đến lĩnh vực y tế là giảm tỷ

lệ tử vong ở trẻ em, nâng cao sức khỏe bà mẹ, và phòng chống HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh khác Trong đó, cho đến nay, các tỷ lệ SDD và tỷ lệ tử vong trẻ em (dưới 1 tuổi, dưới 5 tuổi) có giảm, nhưng chênh lệch giữa trẻ em DTTS và trẻ em dân tộc Kinh còn rất cao (2 đến 3 lần); giảm tỷ suất tử vong mẹ, tăng số ca sinh được chăm sóc y tế, chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ mang thai đã được tăng cường nhưng chênh lệch giữa các nhóm điều kiện kinh tế và giữa các vùng, đặc biệt là vùng tập trung nhiều đồng bào DTTS (nhất là Tây Bắc) còn rất cao

1 Cách tiếp cận đa chiều về giảm nghèo là cách tiếp cận toàn diện trong đó không chỉ xem xét tới khía cạch kinh tế (thu nhập, tiêu dùng và tài sản) mà còn cả các nhu cầu của con người (giáo dục, y tế, lương thực, nước, vv), an sinh (rủi ro, tính dễ bị tổn thương, an sinh xã hội và quản lý các rủi ro xã hội), chính trị (các quyền, quyền tự do, tiếng nói

và gây ảnh hưởng), và các vấn đề văn hóa, xã hội (địa vị, sự tôn trọng và giá trị con người)

2 Mục tiêu nghiên cứu

1 Nghiên cứu tổng quan rà soát những chương trình và chính sách y tế ở tầm quốc gia, tập trung vào tăng cường cơ hội tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm y tế, đặc biệt trên đối tượng người nghèo,

2 Mô tả và phân tích những khó khăn, bất cập trong quá trình triển khai thực hiện những chính sách đó, trong bối cảnh những địa bàn miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số,

3 Đề xuất các khuyến nghị cho ngành y tế trong việc ra quyết định và chính sách y tế góp phần giảm nghèo bền vững

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Khung phân tích và cách tiếp cận

Nghiên cứu vận dụng cách tiếp cận tổng hợp, tập trung rà soát và tổng quan về các chính sách, chương trình chính yếu nhất liên quan tới giảm nghèo, đặc biệt là CT135-II, Nghị quyết 30a, Nghị quyết 80, và CTMTQG-GNBV (các chính sách, chương trình chung ở cấp trung ương); ngoài ra, nghiên cứu cũng tập trung rà soát các chính sách liên quan tới cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế cho người nghèo, cận nghèo và DTTS

Nghiên cứu tổng quan rà soát và phân tích: mục tiêu chương trình, đối tượng thụ hưởng trong từng hoạt động và can thiệp, cách tiếp cận liên ngành, nguồn vốn và nội dung cụ thể (vai trò và nhiệm vụ của ngành y tế), các thành công, hạn chế và bất cập trong quá trình thiết kế, triển khai những chương trình này Ngoài ra, báo cáo tổng quan cũng tập trung vào các khía cạnh:

- Nhân lực của y tế trong quá trình thực hiện các chính sách và chương trình

- Thực trạng y tế cở sở, tính sẵn có và năng lực cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ở khu vực miền núi, vùng sâu (tỉnh Điện Biên, Kontum); và nơi đan xen nhiều nhóm dân tộc, địa hình cả miền núi, đồng bằng và miền ven biển (tỉnh Quảng Trị)

- Gắn kết việc thực hiện mục tiêu Thiên niên kỷ (MDG), tương quan chỉ số sức khỏe người dân giữa miền núi với thành thị, đồng bằng

- Nhấn mạnh phân tích khía cạnh tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo, hộ nghèo, và vấn

đề bảo hiểm y tế cho người nghèo, dân tộc thiểu số, đặc biệt là miền núi và hải đảo

Các khía cạnh nêu trên được tóm tắt trong khung lý thuyết sau đây:

Hình 1: Khung lý thuyết của nghiên cứu

Khung lý thuyết này sử dụng có điều chỉnh dựa trên khung lý thuyết Hệ thống y tế của Tổ chức Y tế thế giới (WHO Health System Framework, gọi tắt là Six Building Blocks) Trong đó, tập trung tổng quan các chính sách, chương trình và việc thực hiện các chính sách, chương trình theo các yếu tố đầu vào Các thành công, hạn chế và bất cập sẽ tập trung phân tích các cấu phần thuộc yếu tố đầu ra Mặc dù trong khuôn khổ nghiên cứu này không đánh giá được các kết quả/tác động, nhưng như đã đề cập trong phần trên, các yếu tố đầu ra cũng được phân tích gắn kết với việc thực hiện mục tiêu Thiên niên kỷ MDG và tương quan giữa các vùng

3.2 Phương pháp, nội dung và địa bàn nghiên cứu:

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng với 02 cấu phần chính:

Cấu phần 1: Tổng quan chính sách, chương trình y tế có liên quan hoặc có định hướng

tới giảm nghèo bền vững cho người dân

Cung cấp dịch vụ + Sử dụng dịch vụ + Các bên liên quan

Nội dung: Nội dung này nhằm đáp ứng Mục tiêu 1 và một phần Mục tiêu 2 với các mục

tiêu cụ thể sau:

- Liệt kê và tổng hợp các chính sách/chương trình y tế (tập trung vào lĩnh vực khám chữa bệnh cho người nghèo và bảo hiểm y tế) ở cấp độ quốc gia và cấp độ tỉnh (trong 3 tỉnh khảo sát là Điện Biên, Quảng Trị, và Kontum) đã và đang được thực hiện

- Mô tả cụ thể mục tiêu, nội dung, đối tượng thụ hưởng, cách tiếp cận liên ngành, nguồn vốn và các hoạt động cụ thể của các chính sách/chương trình y tế này, chủ yếu tập trung

mô tả các hoạt động liên quan đến việc tăng cường cơ hội tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế cho các đối tượng là người nghèo và người dân tộc thiểu số

- Tổng quan các nghiên cứu/đánh giá việc thực hiện các chính sách, chương trình y tế nhằm phân tích những khó khăn, bất cập trong quá trình triển khai thực hiện những chính sách đó

Cấu phần 2: Nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng được thực hiện song song (cấu

phần định tính đóng vai trò quan trọng) để đáp ứng Mục tiêu 2 và 3

Nội dung: Theo khung lý thuyết, phần này tập trung phân tích về khả năng tiếp cận dịch

vụ khám chữa bệnh và bảo hiểm của người nghèo, chất lượng dịch vụ, và mức độ bao phủ của các dịch vụ đối với người nghèo

3.2.2 Thời gian và địa điểm:

Nghiên cứu được thực hiện ở tuyến trung ương trong cấu phần rà soát chính sách, chương trình, và khảo sát thực địa tại 3 tỉnh của dự án “Hỗ trợ thực hiện Nghị quyết 80 (2011-2020) và CTMTQG-GNBV (2012-2015)” là Điện Biên ở phía Bắc và Kontum ở vùng Tây Nguyên, cùng với Quảng Trị ở vùng biển

Thời gian thực hiện: Tháng 11-12 năm 2014

3.2.3 Đối tượng, công cụ và phương pháp thực hiện:

Cấu phần 1: Các chính sách cấp trung ương, các Bộ ngành, và các chính sách, báo cáo tại

3 địa phương khảo sát, và các nghiên cứu, đánh giá việc thực thi các chính sách đã được thực hiện

Cấu phần 2: Khảo sát tại thực địa

Phần định lượng: lấy thông tin từ tuyến tỉnh và tuyến xã:

- Thu thập các số liệu thứ cấp thông qua các bảng trống để thu thập các chỉ số đánh giá nhằm so sánh giữa các tỉnh dự án với các tỉnh khác

- Các chỉ số cần thu thập: thông tin chung về dân số-nhân khẩu (tổng số dân, tỷ lệ nam/nữ,

tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh, tử vong mẹ, tuổi thọ bình quân, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ bao phủ tiêm chủng mở rộng trẻ dưới 5 tuổi), thu nhập bình quân đầu người, tỷ lệ hộ nghèo, nhân lực y tế (số bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh trên 1000 dân, số lượng nhân lực y tế)… (Chi tiết xem Phụ lục 1)

Phần định tính:

Có 3 nhóm đối tượng: người cung cấp dịch vụ, người sử dụng dịch vụ và các bên liên quan được khảo sát (tập trung vào tuyến huyện và xã để đánh giá việc triển khai các chính sách/chương trình)

- Phương pháp chọn huyện và xã: ở mỗi tỉnh, chọn chủ đích 1 huyện ở vùng sâu (với đa số người DTTS sinh sống) Sau đó, chọn chủ đích 1 xã đại diện cho huyện

- Lựa chọn đối tượng:

o Người cung cấp dịch vụ: cán bộ lãnh đạo Tỉnh, Sở Y tế, Lao động – Thương Binh –

Xã hội, cán bộ trạm y tế xã Tổng số 4 người/tỉnh  Tổng cộng 12 người

o Người sử dụng dịch vụ: 4 hộ nghèo tại xã đã từng sử dụng dịch vụ y tế trong 6 tháng qua (2 hộ có thẻ bảo hiểm y tế hộ nghèo, 2 hộ không có bảo hiểm y tế hộ nghèo) Tổng số 4 người/xã  Tổng cộng 12 người

o Các bên liên quan: Đại diện lãnh đạo Ủy ban nhân dân xã, Ủy ban MTTQ xã Tổng số

2 người/xã  Tổng cộng 6 người

- Phương pháp thu thập thông tin: Phỏng vấn sâu (PVS) thông qua các Phiếu hướng dẫn

phỏng vấn sâu (Chi tiết xem Phụ lục 2)

Vậy có 10 cuộc PVS ở mỗi tỉnh, tổng cộng có 30 cuộc PVS cho 3 tỉnh Tại tuyến xã có người DTTS tham gia nghiên cứu, người dẫn đường tại xã kiêm phiên dịch

Ngoài ra, tuỳ theo tình hình thực tiễn, nghiên cứu đã phỏng vấn thêm một số cán bộ kỹ thuật trực tiếp quản lý, thực hiện dự án tại tuyến trung ương và địa phương, cụ thể:

- Chuyên viên chính phòng Tổng hợp-Chính sách, Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế

- Phó Giám đốc Sở LĐTBXH tỉnh Kontum

- Thảo luận nhóm một số người dân tại Kontum

3.2.4 Sai số và kiểm soát sai số:

Nghiên cứu này có thể gặp sai số thông tin trong quá trình thu thập số liệu thứ cấp và phỏng vấn sâu

Phương pháp khắc phục:

- Thu thập số liệu thứ cấp: Biểu mẫu tự điền của số liệu thứ cấp được chuyển cho người điều phối tại địa phương Cán bộ điều phối có trách nhiệm thu thập thông tin điền vào biểu mẫu này Cán bộ nghiên cứu thu thập lại biểu mẫu tự điền và kiểm tra sự đầy đủ của thông tin, đối chiếu ngẫu nhiên các thông tin trong biểu mẫu với các báo cáo tại địa phương Sở Y tế địa phương đóng dấu vào biểu mẫu tự điền để xác nhận tính chính xác của các số liệu được báo cáo

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu được xây dựng dựa trên mục tiêu và khung lý thuyết, được chỉnh sửa và bổ sung sau khi tổng quan các chính sách, chương trình và phỏng vấn một

số cán bộ quản lý tuyến trung ương Sau thực địa lần 1 tại Kontum, các hướng dẫn phỏng vấn sâu được chỉnh sửa dựa trên kết quả thực địa để đảm bảo thông tin đươc thu thập đầy

đủ nhất

- Quá trình phỏng vấn tại các xã có sử dụng người phiên dịch Như đã đề cập ở phần trên, người dẫn đường kiêm phiên dịch và những người này không phải là cán bộ y tế xã, y tế thôn bản hoặc cán bộ thôn xã để đảm bảo tính chính xác của thông tin phản hồi từ người dân Tuy nhiên tại một số địa bàn, người dẫn đường cũng chính là cán bộ y tế xã nên có thể ảnh hưởng đến thông tin thu thập Các hạn chế sẽ được bàn luận trong phần hạn chế của đề tài

4 Kết quả

4.1.Đảm bảo chăm sóc y tế cho người nghèo: tổng quan chính sách

4.1.1 Thông tin chung về các nhóm chính sách:

Xóa đói giảm nghèo là chủ trương lớn của chính phủ Việt Nam nhằm giải quyết vấn đề đói nghèo và phát triển kinh tế, cải thiện đời sống vật chất và tinh thần cho người nghèo, thu hẹp khoảng cách về trình độ phát triển giữa các vùng, địa bàn và giữa các dân tộc, nhóm dân cư Ngay từ năm 1998, Chính phủ đã có chương trình phát triển kinh tế xã hội các xã đặc biệt khó khăn vùng dân tộc thiểu số và miền núi (được gọi tắt với tên gọi Chương trình 135) Chương trình 135 giai đoạn 1 được triển khai từ năm 1998 đến 2005, giai đoạn 2 được triển khai từ năm

2006 đến 2010, và hiện nay đang trong giai đoạn 3 từ 2012 đến 2015 Ngay từ giai đoạn 1, trong các mục tiêu chính của chương trình luôn có cấu phần phát triển dịch vụ y tế tại tuyến xã, đặc biệt là các xãđặc biệt khó khăn miền núivà vùng sâu, vùng xa Giai đoạn 2, mục tiêu phát triển y

tế được đề cập cụ thể hơn với các nội dung liên quan đến sử dụng nước sạch, hố xí hợp vệ sinh, trạm y tế kiên cố đúng tiêu chuẩn

Song song với chương trình 135, Chính phủ cũng đã có nhiều chính sách cụ thể để đẩy mạnh hoạt động xóa đói giảm nghèo để đảm bảo công cuộc xóa đói giảm nghèo được thực hiện nhanh và bền vững Theo Báo cáo rà soát chính sách hỗ trợ giảm nghèo của Bộ LĐ-TB-XH, các chính sách này có thể được chia làm 2 nhóm là nhóm chính sách chung áp dụng cho các hộ

nghèo, người nghèo cả nước; và nhóm chính sách đặc thù áp dụng cho các hộ nghèo, người nghèo ở các huyện, xã nghèo đặc biệt khó khăn, vùng bãi ngang ven biển và hải đảo, xã biên giới,

xã an toàn khu, thôn bản đặc biệt khó khăn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi (Bảng 1)

Bảng 1 Các nhóm chính sách giảm nghèo

- Các chính sách hỗ trợ sản xuất, dạy nghề tạo

việc làm, tăng thu nhập

- Các chính sách hỗ trợ tiếp cận giáo dục đào

tạo

- Các chính sách hỗ trợ người nghèo tiếp

cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe

- Các chính sách hỗ trợ cải thiện đời sống

(nhà ở, đất ở, điện, cấp nước, vệ sinh môi

- Các chính sách hỗ trợ tiếp cận thông tin, văn hóa

- Các chính sách trợ giúp pháp lý cho người nghèo

- Phát triển hạ tầng cơ sở xã nghèo, thôn bản nghèo vùng đặc biệt khó khăn, vùng DTTS

- Hỗ trợ các cán bộ công chức, viên chức vùng đặc biệt khó khăn, vùng DTTS

Dựa vào bảng này, có thể thấy nhóm chính sách y tế luôn là một cấu phần quan trọng

nhằm nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe của người nghèo (nội dung được in đậm trong Bảng 1) Ngoài ra, sức khỏe của người nghèo còn được đảm bảo thông qua các chính

sách hỗ trợ cải thiện đời sống, đặc biệt là cấp nước và vệ sinh môi trường (nội dung được in

nghiêng đậm trong Bảng 1), và 2 nhóm chính sách đặc thù khác là phát triển hạ tầng cơ sở

(trong đó có hạ tầng y tế - cụ thể là trạm y tế xã/phường), và hỗ trợ cán bộ công chức viên chức y

tế ở vùng đặc biệt khó khăn, vùng DTTS (nội dung được in nghiêng trong Bảng 1)

Trong Báo cáo chung về tổng quan ngành y tế năm 2012, các chính sách chăm sóc sức khỏe người dân vùng sâu vùng xa, vùng đồng bào DTTS được chia là 3 nhóm chính, đó là nhóm

chính sách giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, cận nghèo và người

DTTS; nhóm chính sách tăng cường khả năng cung ứng dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo.,

và nhóm chính sách giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo và đồng bào DTTS cũng

sẽ được phân tích Để thống nhất với cách phân nhóm với Bảng 1, trong báo cáo này, chúng tôi

sẽ phân tích: (i) nhóm chính sách về cơ sở hạ tầng và nhân lực nhằm tăng cường khả năng cung

ứng dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo, (ii) nhóm chính sách hỗ trợ trực tiếp người nghèo tiếp

cận dịch vụ y tế chủ yếu thông qua việc giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người

nghèo, cận nghèo và người DTTS, và (iii) nhóm chính sách nhằm giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo và đồng bào DTTS

4.1.2 Nhóm 1: Chính sách về cơ sở hạ tầng và nhân lực y tế nhằm tăng cường khả năng cung ứng dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tật là một trong những yếu tố chủ chốt ảnh hưởng đến việc duy trì giảm nghèo bền vững Một mặt, bệnh tật mang đến một tổn thương lớn đối với kinh

tế của người nghèo, mặt khác, bệnh tật cũng làm tăng nguy cơ tái nghèo của người dân Nói cách khác, bệnh tật là một trong những ”bẫy nghèo” thách thức quá trình thực hiện giảm nghèo bền vững Chính vì lý do đó, như đã đề cập ở phần trên, các chính sách giảm nghèo chung luôn đưa y

tế vào các mục tiêu chính, và ngược lại, các chính sách y tế luôn có các cấu phần liên quan đến việc hỗ trợ cho người nghèo

Trong nhóm các chính sách tác động đến việc cung cấp dịch vụ, các chính sách chủ yếu tập trung vào 2 nội dung quan trọng trong việc đảm bảo tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe của người dân nói chung và người nghèo, người ở vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa, người DTTS là

cơ sở hạ tầng – trang thiết bị và nhân lực y tế

4.1.2.1 Các chính sách phát triển cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế tại các vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa, vùng nhiều đồng bào DTTS

Như đã nêu ở phần trên, ngay từ giai đoạn 1 của Chương trình 135, hạ tầng y tế cơ sở, phát triển dịch vụ y tế tại tuyến xã đã được chú trọng đầu tư, đặc biệt là tại các xã nghèo, vùng sâu, vùng xa, và vùng nhiều đồng bào DTTS sinh sống Chính phủ đã ra Quyết định số 950/2007/QĐ-TTg ngày 27/7/2007 về đầu tư xây dựng trạm y tế xã thuộc các vùng khó khăn giai đoạn 2008–2010 Tuy nhiên, hiện nay các cơ sở hạ tầng, đặc biệt là trạm y tế xã chủ yếu được đầu từ một số chương trình, như Chương trình 135, chương trình nông thôn mới, và từ một số nguồn viên trợ của tổ chức phi chính phủ

Đến năm 2008, Nghị quyết 30a năm 2008 của Chính phủ về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo trong cả nước đã có những chính sách định hướng quan trọng như chính sách ưu tiên đầu tư cho các bệnh viện huyện, bệnh viện khu vực, trung tâm y tế dự phòng huyện đạt tiêu chuẩn Tại tuyến xã, nghị quyết cũng có các chính sách tập trung đầu tư các công trình hạ tầng cơ sở thiết yếu (gồm cả kinh phí sửa chữa, nâng cấp, duy tu,

bảo dưỡng các công trình đã được đầu tư) ở tất cả các xã trên địa bàn huyện (trừ thị trấn), trong

đó có trạm y tế xã đạt tiêu chuẩn (gồm cả nhà ở cho nhân viên y tế)

Cũng trong thời gian này, Chính phủ đã tăng cường quan tâm và đầu tư vào cơ sở hạ tầng của ngành y tế nói chung và y tế ở các địa bàn khó khăn nói riêng, cụ thể bằng Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg ngày 02/4/2008 phê duyệt Đề án xây dựng, cải tạo, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008–2010 (gọi tắt là Đề án 47) và Quyết định 930/QĐ-TTg ngày 30/6/2009 về việc phê duyệt Đề án đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi và một số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2009–2013 (gọi tắt là Đề án 930)

Đến năm 2011, Nghị quyết 80 của Chính phủ về định hướng giảm nghèo bền vững thời kỳ từ năm 2011 đến năm 2020 đã đề cập đến việc tăng cường hơn nữa chính sách đầu tư ở các huyện, xã nghèo trước để đạt chuẩn cơ sở bệnh viện, trạm y tế Để triển khai thực hiện Nghị quyết số 80/NQ-CP của Chính phủ, ngày 31/8/2012, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 1200/QĐ-TTg về việc phê duyệt Khung kế hoạch triển khai Nghị quyết 80, trong đó quy định rõ nhiệm vụ, tiến độ của các bộ, ngành, địa phương trong việc xây dựng, bổ sung, sửa đổi các cơ chế, chính sách, chương trình giảm nghèo để tổ chức thực hiện Nghị quyết 80/NQ-CP Tiếp đó, ngày 8/10/2012, Thủ tướng Chính phủ cũng đã ban hành Quyết định số 1489/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững giai đoạn 2012-2015 Trong mục tiêu cụ thể của chương trình, mục tiêu thực hiện đồng bộ và có hiệu quả các chính sách giảm nghèo để cải thiện điều kiện sống của người nghèo, trước hết là về y tế, để người nghèo tiếp cận ngày càng thuận lợi hơn với các dịch vụ xã hội cơ bản, trong đó có dịch vụ y tế được nhấn mạnh Việc tập trung đầu tư vào y tế cũng được thể hiện trong cả tiểu dự án 1 và 2 của chương trình khi nêu rõ nhiệm vụ hoàn thiện hệ thống các công trình để bảo đảm chuẩn hóa về y

tế trên địa bàn huyện nghèo, xã nghèo; và hỗ trợ đầu tư chuẩn hóa trạm y tế xã của các xã đặc biệt khó khăn vùng bãi ngang ven biển và hải đảo

Như vậy, hầu hết các chính sách chung về giảm nghèo khi đề cập đến hạ tầng cơ sở y tế ở các huyện xã (chủ yếu ở huyện xã nghèo) đều đề cập đến việc tăng cường đầu tư để đáp ứng chuẩn hóa y tế cơ sở (chuẩn quốc gia về y tế xã) Để đánh giá chuẩn quốc gia về y tế xã, Bộ Y tế

đã có Quyết định 370/2002/QĐ-BYT năm 2002 nhằm ban hành chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001-2010, sau đó đến năm 2011, Quyết định số 3447/QĐ-BYT đã được ban hành thay thế Quyết định 370; theo đó, bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020 đã được xây dựng Ngày 7/11/2014, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành tiêu chí quốc gia về y tế xã theo quyết định số 4667/QĐ-BYT, thay thế tiêu chí quốc gia đã được ban hành theo quyết định số 3447/QĐ-BYT Theo đó, các xã được chia thành 3 nhóm: Miền núi, nông thôn đồng bằng và thành thị để đầu tư

phù hợp với nhu cầu của từng vùng miền Đây cũng là bộ tiêu chí được sử dụng để xem xét chuẩn y tế xã của chương trình nông thôn mới

4.1.2.2 Các chính sách về nhân lực y tế cho các vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa, vùng nhiều đồng bào DTTS

Các chính sách đào tạo nhân lực cho các vùng khó khăn

Nhân lực nói chung và nhân lực y tế nói riêng tại các cơ sở vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn luôn được Chính phủ và Bộ Y tế quan tâm Nhằm thực hiện định hướng chiến lược về đào tạo bác sĩ cho các trạm y tế xã, ngay từ năm 1997, Bộ Y tế đã có Thông tư số 04/1997/TT-BYT

về việc hướng dẫn tuyển sinh chuyên tu đại học Y – Dược, trong thông tư này, nhân lực y tế

huyện và xã vùng cao vùng sâu được ưu tiên bằng hình thức cử tuyển chuyên tu Các đối tượng này cũng vẫn là các y sĩ công tác trong các cơ sở y tế nhà nước tuyến huyện xã như nguyên tắc chung của thông tư, nhưng được ưu tiên không thi tuyển mà được bồi dưỡng văn hóa 1 năm, sau

đó nếu đạt yêu cầu thì được học tiếp chuyên tu bác sĩ

Để đáp ứng đủ nhân lực, Nghị định 134/2006/NĐ-CP năm 2006 của Chính phủ đã đưa ra

chính sách đào tạo cử tuyển Cử tuyển là hình thức tuyển sinh không qua thi tuyển vào các cấp

học như đại học, cao đẳng, trung cấp nhằm đào tạo cán bộ, công chức, viên chức các ngành nói chung cho các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn và các DTTS chưa có hoặc có rất ít cán bộ đạt trình độ đại học, cao đẳng, trung cấp Với các cán bộ được đào tạo theo hình thức này, sau khi tốt nghiệp, sẽ phải quay về địa phương và được UBND cấp tỉnh tiếp nhận và phân công công tác Tiếp đến, Quyết định số 1544/2007/QĐ-TTg năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án đào tạo nhân lực y tế cho các vùng khó khăn, vùng núi của các tỉnh thuộc miền Bắc, miền Trung, vùng đồng bằng Sông Cửu Long và vùng Tây Nguyên theo chế độ

cử tuyển

Nghị quyết 30a năm 2008 ngoài việc chú trọng đầu tư vào cơ sở hạ tầng như được nêu ở phần trên cũng đề cập đến các chính sách giáo dục nâng cao số lượng và chất lượng của đội ngũ nhân lực y tế thông qua việc tăng cường và mở rộng chính sách đào tạo ưu đãi theo hình thức cử

tuyển và theo địa chỉ cho học sinh người DTTS, ưu tiên một số chuyên ngành, trong đó có y tế

Đào tạo theo địa chỉ là hình thức đào tạo dựa theo hợp đồng thỏa thuận giữa nhà trường và đơn

vị có nhu cầu sử dụng nhân lực, trong đó đơn vị có nhu cầu sử dụng nhân lực phải cam kết sẽ tiếp nhận học sinh sau khi tốt nghiệp về làm việc tại đơn vị Ngoài ra, Nghị quyết này cũng đưa

ra các chính sách cụ thể về đào tạo cán bộ tại chỗ, bao gồm đào tạo đội ngũ cán bộ chuyên môn, cán bộ y tế cơ sở cho con em ở các huyện nghèo tại các trường đào tạo của Bộ Quốc phòng

Như vậy, nhằm tăng cường bác sỹ, dược sỹ làm việc ở tuyến y tế cơ sở, đặc biệt là tuyến huyện và xã, Bộ Y tế chủ trương tuyển sinh dưới nhiều hình thức như thi tuyển, cử tuyển, tuyển sinh theo địa chỉ, tạo điều kiện thuận lợi cho y sỹ đang công tác tại TYT xã, dược sỹ trung cấp

đang công tác tại cơ sở y tế tuyến xã, huyện được đào tạo lên bậc đại học để sau khi tốt nghiệp trở về địa phương nơi đã cử đi học tiếp tục làm việc tốt hơn Các hình thức đào tạo này đã tạo điều kiện cho cán bộ đang làm việc có thể đi học, vừa giữ được cán bộ, vừa nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ, nhất là đối với các vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn

Cũng trong năm 2008, Bộ Y tế có Quyết đinh 1816/QĐ-BYT về việc cử cán bộ chuyên

môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất

lượng khám chữa bệnh Quyết định này nhằm thúc đẩy và tăng cường chất lượng công tác khám chữa bệnh ở các vùng sâu, vùng xa, giúp người dân có nhiều cơ hội để tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế Theo quyết định này, cán bộ chuyên môn hoặc kíp cán bộ chuyên môn (gọi tắt là cán bộ đi luân phiên) từ bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến trên có khả năng giải quyết độc lập được các kỹ thuật sẽ về luân phiên, hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới Thời gian công tác do đơn vị cử cán bộ đi luân phiên quyết định, nhưng tối thiểu 03 tháng đối với 01 lần luân phiên của

01 cán bộ Trong quá trình đi luân phiên, cán bộ này vẫn được giữ nguyên biên chế và được hưởng các chế độ như đang công tác tại đơn vị cử đi luân phiên Đề án 1816 đã được điều chỉnh

theo hướng chuyển giao kỹ thuật tuyến trên cho tuyến dưới theo Quyết định số 5068/QĐ-BYT

ngày 21/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Đến năm 2013, Thủ tướng Chính phủ cũng đã ban hành Quyết định số 14/2013/QĐ-TTg

quy định về việc thực hiện chế độ luân phiên có thời hạn đối với người hành nghề tại cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở tuyến dưới và những vùng khó khăn Cũng trong năm này, đề án phát triển y tế biển đảo cũng đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo Quyết định số 317/QĐ-TTg ngày 7/2/2013, trong đó nêu rõ mục tiêu phát triển nguồn nhân lực y tế đủ về số lượng và chất lượng, đáp ứng nhu cầu bảo vệ, CSSK cho người dân vùng biển, đảo Đáp ứng mục tiêu này và cũng theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ trong Quyết định 92/QĐ-TTg ngày 09 tháng 01 năm 2013 về việc phê duyệt Đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013 – 2020 về việc tiếp tục thực hiện việc luân phiên, luân chuyển cán bộ chuyên môn từ tuyến trên về hỗ trợ, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới để nâng cao chất lượng bệnh viện tuyến dưới, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 585/QĐ-BYT về việc phê duyệt Dự án thí

điểm đưa bác sĩ trẻ tình nguyện về công tác tại miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo,

vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn với mục tiêu tiến tới cung cấp nguồn nhân lực y tế là bác sĩ đầy đủ về số lượng, đáp ứng được chất lượng cung ứng dịch vụ y tế ngay tại tuyến cơ sở

Ngoài ra, theo công văn số 1915/BYT-K2ĐT của Bộ Y tế ngày 8/4/2013, nhằm đa dạng hóa các hình thức đào tạo khác nhau để phát triển nguồn nhân lực y tế cho tuyến y tế cơ sở, Bộ Y

tế đã ban hành những hướng dẫn các cơ sở đào tạo nhân lực y tế triển khai thực hiện Thông tư số

55/2012/TT-BGDĐT ngày 25/12/2012 của Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định đào tạo liên thông

trình độ cao đẳng, đại học Công văn này cũng thể hiện sự ưu tiên đào tạo cho các đối tượng

thuộc vùng sâu vùng xa và đối tượng thuộc các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết số 30a

nêu trên

Chính sách hỗ trợ thu nhập cho cán bộ y tế vùng khó khăn

Nhằm thu hút và giữ nguồn nhân lực ở các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đã

có nhiều chính sách khác nhau của mỗi địa phương Về phía Chính phủ, năm 2009, Nghị định 64/2009/NĐ-CP được ban hành đã đưa ra các quy định chế độ phụ cấp ưu đãi, phụ cấp thu hút, trợ cấp và các ưu đãi khác đối với cán bộ, viên chức y tế, lao động hợp đồng và cán bộ, nhân viên quân y trực tiếp làm công tác chuyên môn y tế tại các cơ sở y tế của nhà nước ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn Tiếp theo Nghị định này, Bộ Y tế, Bộ Nội vụ và Bộ tài chính đã có Thông tư liên tịch số 06/2010/TTLT-BYT-BNV-BTC nhằm hướng dẫn thực hiện Nghị định 64 này Theo thông tư này, viên chức y tế, cán bộ, nhân viên quân y đang công tác tại các cơ sở y tế của nhà nước ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn được hưởng phụ cấp ưu đãi bằng 70% mức lương theo ngạch, bậc hoặc cấp bậc quân hàm hiện hưởng cộng với phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên vượt khung (nếu có) Đến năm 2011, Nghị quyết 80 của Chính phủ về định hướng giảm nghèo bền vững thời kỳ từ năm 2011 đến năm 2020

đã đề cập đến việc tăng cường hơn nữa chính sách ưu đãi, thu hút đối với cán bộ y tế công tác ở địa bàn nghèo, ngoài các hoạt động ưu đãi đầu tư ở các huyện, xã nghèo trước để đạt chuẩn cơ sở bệnh viện, trạm y tế

4.1.3 Nhóm 2: Các chính sách và chương trình y tế tác động trực tiếp đến người thụ hưởng (người nghèo, cận nghèo, DTTS) thông qua việc giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, cận nghèo và người DTTS

Các chính sách hỗ trợ người nghèo tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe nhìn chung chủ yếu thông qua 2 nội dung chính, đó là chính sách bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, DTTS và các chính sách hỗ trợ người nghèo trong quá trình khám chữa bệnh Ngoài ra, các chính sách miễn phí khám chữa bệnh ở cơ sở y tế công lập cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng góp phần rất lớn làm giảm gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe đối với các hộ gia đình nghèo, cận nghèo

và DTTS nói chung

4.1.3.1 Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo

Ngay từ năm 1989 trong Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân, việc bảo vệ sức khỏe đồng bào các DTTS đã được quan tâm và quy định rõ trong điều 42 của Luật với nội dung củng cố mở rộng mạng lưới y tế khám bệnh, chữa bệnh cho đồng bào các DTTS, đặc biệt là y tế cơ sở ở vùng cao, vùng xa xôi hẻo lánh, có chế độ đãi ngộ thích đáng đối với cán bộ y tế công tác tại các địa bàn này Đến năm 2002, Chính phủ cũng đã có Quyết định 139 về việc khám chữa bệnh cho người nghèo (bao gồm người nghèo – theo quy định chuẩn hộ nghèo tại Quyết định số 1143/2000/QĐ-LĐTBXH, người dân xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo

Quyết định số 135/1998/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, người dân các DTTS vùng Tây Nguyên theo Quyết định số 168/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ và người dân các DTTS tại 6 tỉnh đặc biệt khó khăn của miền núi phía Bắc theo Quyết định số 186/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ) Quyết định này cũng giao nhiệm vụ thực hiện các hoạt động hỗ trợ

việc khám chữa bệnh cho người nghèo thông qua Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo do Ủy

ban Nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thành lập và duy trì (với định mức tối thiểu vào thời điểm ban hành Quyết định là 70.000 đồng/người/năm) Quỹ này được ngân sách nhà nước cấp đảm bảo tối thiểu bằng 75% tổng giá trị Quỹ, các địa phương tùy điều kiện để tăng chi cho Quỹ từ nguồn ngân sách địa phương và huy động đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định 139 này được sử

dụng để mua thẻ BHYT cho người nghèo (hoặc theo thực thanh thực chi cho dịch vụ khám chữa bệnh tại tuyến xã và viện phí), và hỗ trợ viện phí cho các trường hợp khó khăn đột xuất do mắc

bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị tại các bệnh viện công của các đối tượng khác

Năm 2008, các Quyết định số 24/2008/QĐ-TTg, 25/2008/QĐ-TTg, 26/2008/QĐ-TTg và 27/2008/QĐ-TTg ban hành một số cơ chế, chính sách hỗ trợ phát triển KT-XH đối với các tỉnh vùng Bắc Trung Bộ và Duyên hải trung bộ đến năm 2010 (QĐ 24), các tỉnh vùng Tây Nguyên (QĐ 25), các tỉnh thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long (QĐ 26) và các tỉnh Trung du và

miền núi Bắc bộ (QĐ 27) Trong các quyết định này cũng đề cập đến việc hỗ trợ chi phí ăn ở đi

lại cho người bệnh là người dân đang sinh sống ở những địa bàn khó khăn của các vùng này

Quyết định số 113/2009/QĐ-TTg cũng đã sửa đổi bổ sung các điều của 4 quyết định trên về việc

hỗ trợ này Như vậy, có thể thấy, tùy vào điều kiện KT-XH của từng vùng, Chính phủ đã có những quyết định hỗ trợ phù hợp, tuy nhiên, chính vì sự đa dạng giữa các vùng nên các chính sách có thể bị trùng lắp

Đến năm 2012, cùng với sự ra đời của Luật BHYT và các chính sách khác về y tế trong thời gian trước đó, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg để sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định 139 nói trên về khám, chữa bệnh cho người nghèo Quyết định số 14

đã mở rộng các nội dung hỗ trợ của Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo, bao gồm hỗ trợ tiền

ăn khi điều trị nội trú (tối thiểu 3% mức lương tối thiểu chung/người bệnh/ngày), hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến BV, từ BV về nhà và chuyển BV khi điều trị nội trú tại các BV công từ tuyến

huyện trở lên cho người nghèo và người dân các xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, và

hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh BHYT mà người nghèo phải đồng chi trả theo quy

định của Luật BHYT đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 trở lên Quyết định

14 này cũng thay thế quy định về hỗ trợ một phần chi phí tiền ăn, ở, đi lại của bệnh nhân nội trú (được điều trị từ bệnh viện tuyến huyện trở lên) tại Quyết định số 113/2009/QĐ-TTg của Chính phủ bổ sung một số điều của các Quyết định số 24, 25, 26, và 27 nêu trên Điều này góp phần làm giảm sự chồng chéo chính sách chung và các chính sách đặc thù riêng cho từng vùng, miền

4.1.3.2 Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế luôn được xem là một trong những phương thức đảm bảo cho người nghèo không bị tổn thương khi có vấn đề về sức khỏe Ngày từ khi ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế năm

2005, người nghèo, người dân vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn và người các DTTS

như trong QĐ 139 nêu trên đã là những đối tượng ưu tiên được ngân sách nhà nước đảm bảo đóng BHYT để chi trả vào các hoạt động khám chữa bệnh theo quy định của BHYT và chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Trong điều lệ này, mức phí BHYT đóng tạm thời cho các đối tượng này là 50.000 đồng/người/năm

Đến tháng 8 năm 2008, Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg đã điều chỉnh mức đóng BHYT đối với các đối tượng thuộc diện chính sách xã hội (trong đó có các đối tượng trong QĐ 139, người DTTS trong các QĐ số 24, 25, 26 và 27 của Chính phủ nêu trên, và người thuộc hộ gia

đình cận nghèo) Quyết định này đã điều chỉnh mức đóng BHYT hàng tháng đối với các đối

tượng này bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành Ngoài ra, quyết định cũng nêu rõ ngân

sách nhà nước bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế (nghĩa là hỗ trợ 100%) cho các đối tượng là người nghèo, người dân vùng đặc biệt khó khăn, người DTTS, và hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng

BHYT cho đối tượng là người cận nghèo Quyết định này cũng quy định rõ nguồn kinh phí hỗ trợ cho các đối tượng này lấy 100% từ ngân sách trung ương đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách, 50% từ ngân sách trung ương đối với các địa phương có tỷ lệ điều tiết các khoản thu phân chia về ngân sách trung ương dưới 50% gồm Hải Phòng, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, Đà Nẵng, Khánh Hoà, Cần Thơ; các địa phương còn lại, bố trí từ ngân sách địa phương Thông tư liên tịch số 10/2008/TTLT-BYT-BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã nêu các hướng dẫn cụ thể để thực hiện quyết định này

Đến khi ban hành Luật Bảo hiểm y tế tháng 11 năm 2008, những đối tượng là người thuộc gia đình hộ nghèo và cận nghèo cũng được đề cập đến như là một trong các đối tượng được ưu tiên hỗ trợ Trong đó, những người thuộc hộ gia đình nghèo được Luật quy định mức

đóng bằng 6% mức lương tối thiểu và hoàn toàn do ngân sách nhà nước hỗ trợ Với sự hỗ trợ 100%

tiền đóng BHYT này, người thuộc hộ gia đình nghèo (sau đây gọi tắt là người nghèo) được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh như các đối tượng khác Ngoài ra, người nghèo cũng được thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo (sau đây gọi tắt là người cận nghèo) thì Luật cũng quy định mức đóng BHYT hàng tháng cũng bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng,

nhưng ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ một phần Trong Luật BHYT chưa quy định rõ mức độ hỗ

trợ này, nhưng nêu rõ là Chính phủ sẽ quy định cụ thể phương thức đóng BHYT của người cận nghèo Ngoài ra, tương tự người nghèo, người cận nghèo cũng được BHYT thanh toán việc

chuyển tuyến từ tuyến huyện lên tuyến trên trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Tuy nhiên, đến tháng 7 năm 2009, nghị định 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ đã quy định chi tiết mức đóng BHYT của người nghèo, DTTS, và cận nghèo là bằng 3% mức lương tối thiểu,

và từ 1/1/2010 trở đi là 4,5% mức lương tối thiểu Tương tự QĐ 117, nghị định 62 cũng quy định

rõ việc hỗ trợ đóng BHYT cho người cận nghèo từ ngân sách nhà nước tối thiểu là 50% mức

đóng Nghị định này cũng mở rộng chi tiết hỗ trợ cho người cận nghèo tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà Theo nghị định này, người thứ nhất trong hộ gia đình cận nghèo đóng bằng mức quy định, nhưng người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất

và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất Điều này cho thấy người cận nghèo tiếp tục nhận được sự hỗ trợ và khích lệ lớn để tham gia BHYT Cũng như trong Luật BHYT, mức hưởng BHYT của người nghèo, người DTTS theo quy định là 95% chi phí khám chữa bệnh, trong khi mức hưởng của người cận nghèo là 80%

Nghị quyết 80 năm 2011 được nêu ở phần trên, ngoài việc đề ra các chính sách về tăng cường khả năng cung ứng dịch vụ y tế, một lần nữa cũng đã đưa ra các chính sách có tác động trực tiếp đến khả năng tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe của người nghèo, đó là thực hiện có hiệu quả chính sách cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ cận nghèo Nghị quyết cũng đề ra nhiệm vụ cho Bộ Y tế trong việc xây dựng chính sách hỗ trợ người nghèo mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo, nghiên cứu chính sách hỗ trợ việc cung cấp dinh dưỡng cho phụ nữ, trẻ em nghèo ở địa bàn nghèo

Liên tiếp 2 năm 2012 và 2013, Chính phủ có các quyết định số 797/QĐ-TTg và TTg về việc nâng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho một số đối tượng người thuộc hộ gia đình

705/QĐ-cận nghèo Trong đó, QĐ 797 đã nâng tỷ lệ hỗ trợ tối thiểu là 70% (so với trước đây là 50%)

mức đóng bảo hiểm y tế cho người thuộc gia đình cận nghèo (theo chuẩn nghèo quốc gia), kể từ

ngày 01 tháng 01 năm 2012 Nguồn kinh phí hỗ trợ này được lấy 70% từ ngân sách trung ương

cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách

và tỉnh Quảng Ngãi, và 35% từ ngân sách trung ương cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo đối

với các địa phương có tỷ lệ điều tiết các khoản thu phân chia về ngân sách trung ương dưới 50%,

và đối với các địa phương còn lại, bố trí hoàn toàn từ ngân sách địa phương Cũng trong năm

2012 này, công văn 1740/TTg-KTTH của Thủ tướng Chính phủ đã chỉ đạo các Bộ thực hiện các quy định của Luật BHYT và khuyến khích Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương huy động các nguồn lực tiết kiệm từ ngân sách địa phương, dự án hỗ trợ chính sách

y tế và các nguồn kinh phí hợp pháp khác để nâng mức hỗ trợ hoặc đóng 30% mức đóng bảo

hiểm y tế còn lại cho người thuộc hộ cận nghèo

Đến năm 2013, Quyết định 705/QĐ-TTg tiếp tục nâng mức hỗ trợ từ ngân sách trung

ương lên 100% mệnh giá mua thẻ BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách và tỉnh Quảng Ngãi, hỗ trợ 50% mệnh giá mua thẻ

BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo đối với các địa phương có tỷ lệ điều tiết các khoản thu phân chia về ngân sách trung ương dưới 50%, và các địa phương còn lại cũng bố trí từ ngân sách địa phương Ngoài ra, quyết định 705 này cũng quy định những người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo sẽ tiếp tục được hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01 tháng 01 năm 2013 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01 tháng 01 năm 2013 chưa đủ 05 năm, thời gian còn lại được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thời gian hỗ trợ thấp nhất là 01 năm Thêm vào

đó, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo

và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này Đối với các đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo còn lại được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại Quyết định số 797 nêu trên

Như vậy, có thể thấy rằng các chính sách trên đều hướng đến mục tiêu hỗ trợ tối đa cho người nghèo, người cận nghèo, người DTTS trong việc tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe Với sự

hỗ trợ từ các chính sách BHYT và Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo, các đối tượng này đã

và đang nhận được sự hỗ trợ để góp phần hạn chế các tổn thương có thể dẫn đến nghèo và tái nghèo

4.1.3.3 Chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi

Ngay từ khi ban hành, Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em năm 2004 đã quy định tất cả trẻ em dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh miễn phí tại các cơ sở y tế công lập Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ đã quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, trong đó có quy định triển khai việc khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi Để triển khai chính sách này, Thông tư 26/2005/TT-BTC đã được ban hành để hướng dẫn quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ

em dưới 6 tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập Theo thông tư này, trẻ dưới 6 tuổi được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí Tuy nhiên, để thuận lợi về mặt thủ tục, từ 1/10/2009, theo quy định của Luật BHYT, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được cấp thẻ BHYT và được hỗ trợ thanh toán 100%, thay thế cho thẻ khám chữa bệnh miễn phí, khi đi khám chữa bệnh ở các

cơ sở y tế công lập Nghị định 71/2011/NĐ-CP đã ban hành để thay thế Nghị định số 36 nêu trên cũng đã quy định trách nhiệm của Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ LĐTBXH, Bộ Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn và tổ chức thực hiện việc phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em; bảo đảm trẻ em dưới sáu tuổi được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y

tế

4.1.4 Nhóm 3: Các chính sách giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo và đồng bào DTTS

Trong nhiều báo cáo thống kê tình hình bệnh tật ở nước ta, các nhóm bệnh thường gặp ở người nghèo và người dân tộc thiểu số là bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng và suy dinh dưỡng, đặc biệt các chỉ số sức khỏe bà mẹ và trẻ em như tử vong mẹ, tử vong trẻ, suy dinh dưỡng ở trẻ

em trong nhóm dân cư này cao hơn rấtnhiều so với chỉ số trung bình toàn quốc Trong báo cáo Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân các tỉnh trung du-miền núi phía bắc năm 2014 cho thấy tỷ suất tử vong trẻ dưới 5 tuổi cao hơn so với cả nước (35,2 so với 23,1%o) Trong đó một số tỉnh có tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi còn khá cao như Lai Châu 69,6%o; Điện Biên 54,9%o; Hà giang 54,6%o và Lào Cai, Yên Bái trên dưới 46%o Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ

em dưới 5 tuổi tuy đã giảm (từ 24,9% vào năm 2004 xuống còn 19,9% vào năm 2013) nhưng vẫn còn cao hơn mức bình quân chung của cả nước là 15,3% Do đó, nhà nước – trong đó Bộ Y

tế đóng vai trò chủ trì – đã thực hiện nhiều chính sách và chương trình quốc gia tập trung vào các nhóm bệnh này như các chương trình phòng chống bệnh truyền nhiễm (sốt rét, lao…) Những chương trình này mang lại nhiều kết quả đối với tất cả người dân nói chung, và đặc biệt là người dân nghèo và người DTTS nói riêng Ngoài ra, các chương trình vệ sinh môi trường và nông thôn vùng dân tộc, miền núi, chương trình chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ và trẻ em vùng sâu vùng xa, chăm sóc sức khỏe sinh sản và cải thiện dinh dưỡng cũng đã ưu tiên phân bổ ngân sách

và triển khai hoạt động tại các địa bàn khó khăn, vùng núi

Năm 2011, Bộ Y tế và Ủy ban dân tộc cũng đã rà soát các chính sách nhằm tăng cường chăm sóc sức khỏe cho đồng bào miền núi và DTTS nhằm xây dựng một số chính sách đặc thù trong chăm sóc sức khỏe, dân số và kế hoạch hóa gia đình vùng miền núi, dân tộc như hỗ trợ lương thực, thực phẩm cho bà mẹ có thai và trẻ em suy dinh dưỡng nặng tại những gia đình có hoàn cảnh khó khăn cư trú ở vùng sâu, vùng xa là đồng bào DTTS; triển khai thực hiện các mô hình nâng cao chất lượng dân số các dân tộc rất ít người, tiếp tục triển khai thực hiện Chương trình vệ sinh môi trường nông thôn vùng dân tộc, miền núi…

Như vậy, có thể thấy rằng đã có rất nhiều chính sách, chương trình thực hiện nhằm giải quyết các vấn đề sức khỏe của người nghèo, người DTTS Các chương trình này đa phần là các chương trình quốc gia, tác động đến nhiều đối tượng, trong đó có người nghèo, người DTTS và một số chương trình đặc thù cho người dân vùng núi và người DTTS Báo cáo này sẽ không đi sâu vào phân tích việc triển khai các chính sách, chương trình này

4.2 Quá trình triển khai thực hiện chính sách và một số kết quả từ Điện Biên, Quảng Trị và Kontum

4.2.1 Thông tin chung về triển khai các chính sách giảm nghèo

Việc triển khai các chính sách giảm nghèo nói chung đã và đang được triển khai mạnh

mẽ theo chủ trương của nhà nước Phạm vi báo cáo này sẽ không đề cập đến quá trình triển khai các chính sách giảm nghèo chung; tuy nhiên, một số thông tin chung sẽ được đề cập sau đây để tạo cơ sở để phân tích việc triển khai các chính sách y tế có định hướng tới giảm nghèo bền vững

ở các phần sau

Quá trình xác định đối tượng

Quá trình thực hiện thực tế tại các địa phương, quy trình điều tra, rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hàng năm được các tỉnh (thông qua tuyến huyện và xã) tiến hành và cập nhật hàng năm, dựa trên hướng dẫn tại Thông tư số 21/2012/TT-BLĐTBXH ngày 05 tháng 9 năm 2012 của

Bộ LĐTBXH Đó là quá trình của nhiều hoạt động, như xác định tiêu chí, tập huấn và rà soát, và xây dựng danh sách hộ nghèo, cận nghèo Một cách tóm tắt, theo quy trình, Sở LĐTBXH tham mưu cho UBND tỉnh ban hành một kế hoạch chung là tổng rà soát điều tra trên địa bàn toàn tỉnh, triển khai tập huấn cho các huyện, các huyện tập huấn cho các xã, các xã hướng dẫn cho các cán

bộ thôn làm công tác lập danh sách hộ nghèo, cận nghèo Về nhân lực tham gia hoạt động này,

một số tỉnh có thành lập văn phòng giảm nghèo ở tuyến tỉnh; tuy nhiên tại 03 tỉnh được khảo sát chỉ hình thành một bộ phận cán bộ làm công tác giảm nghèo của Sở LĐTBXH theo hướng dẫn

của Bộ Nội vụ Sở LĐTBXH chịu trách nhiệm cập nhật tiêu chí, tập huấn và kiểm tra, rà soát các

hộ nghèo, cận nghèo Tại xã, có một (01) cán bộ phụ trách LĐTBXH chịu trách nhiệm triển khai công tác rà soát và cập nhật cho các thôn Tại các thôn, trưởng thôn chịu trách nhiệm tổ chức cùng người dân họp bình xét các hộ nghèo/cận nghèo

Lấy ví dụ quá trình xác định đối tượng tại Quảng Trị, một quy trình bài bản được ban hành để thực hiện có thể được tóm tắt như sau: (1) Bước 1: đầu năm tiến hành đánh giá nhanh để lựa chọn một số hộ có khả năng rơi vào hộ nghèo và thoát nghèo; (2) Bước 2: tiến hành họp thôn/xã để chọn ra những hộ khả năng rơi vào hộ nghèo mới hoặc những hộ có khả năng thoát nghèo và tiến hành đánh giá thu nhập của từng hộ; (3) Bước 3: tổ chức lấy ý kiến người dân rộng rãi, người dân bình xét xác định mức thu nhập như đã tiến hành ở bước 2, trên thực tế có đúng hay không, ghi nhận các nhận xét/ý kiến của người dân; (4) Bước 4: danh sách sơ bộ chính thức các hộ thoát nghèo, hộ nghèo mới, hộ nghèo, hộ cận nghèo của xã gửi lên huyện; (5) Bước 5: huyện thực hiện đánh giá chung giữa các xã trong vùng và cân đối hợp lý giữa các xã, số lượng

hộ nghèo giữa các xã Sau đó, huyện công nhận số lượng hộ nghèo này, gửi số lượng và danh sách hộ nghèo tới các xã; (6) Bước 6: tương tự ở tuyến huyện, khi nhận được báo cáo từ huyện, tuyến tỉnh sẽ cân đối số lượng để có được sự tương đối hợp lý giữa các vùng/địa phương trong tỉnh Các trường hợp không hợp lý sẽ tiến hành phúc tra theo cấp, ví dụ huyện nhận thấy điểm nào không hợp lý trong danh sách các xã gửi lên sẽ tiến hành phúc tra xã, tương tự như vậy đối với cấp tỉnh khi phúc tra những điểm không hợp lý trong danh sách của huyện

Đối với quá trình xác định đối tượng, sự tham gia của người dân trong quá trình họp bình xét, thống nhất danh sách hộ nghèo, cận nghèo là yếu tố cơ bản và quyết định việc xác định chính xác đối tượng nghèo, cận nghèo Như ví dụ ở trên về quá trình thực hiện tại Quảng Trị, quy trình thực hiện thống nhất từ cấp tỉnh đến xã và người dân tại Quảng trị cũng tham gia vào quy trình này

Theo cái hỗ trợ xây dựng nhà thì đối với đối tượng ưu tiên, đặc biệt là khi có cái nguồn của tỉnh hoặc của huyện hoặc của xã thì đều được bàn bạc công khai… Thì trên cơ sở dân nhận xét về đối tượng đó là quá khó khăn về nhà ở thì lên đây, xã tiếp tục bình xét và họp ban vận động của xã bình xét Nếu như mà nguồn của huyện ấy thì xã phải lập tờ trình xin huyện để huyện hỗ trợ, … quá trình rất là công khai minh bạch Mặt trận tổ

quốc xã Cam Tuyên, Quảng Trị

Đơn vị là ủy ban nhân dân xã phải phổ biến về thôn, dân trong thôn họ xét hộ nghèo xong, toàn bộ trong thôn họ nhất trí gửi lên xã, xã thống nhất hộ nghèo đưa sang xã hội

để họ làm bảo hiểm Thảo luận nhóm người dân xã Cam Tuyên, Quảng Trị

Nhận thức của người dân về quy trình thực hiện và tiêu chí xét hộ nghèo, cận nghèo

Các chính sách hỗ trợ người nghèo, cận nghèo của Chính phủ là các chính sách nhân văn khi cung cấp nhiều hỗ trợ về nhiều mặt cho người dân Chính vì những hỗ trợ này, về phía người

dân, nhiều người xem “nghèo” là một quyền lợi và do đó, tâm lý của nhiều hộ nghèo là không

muốn thoát nghèo Họ có nhiều cách để làm/giữ hộ gia đình mình vẫn trong diện hộ nghèo như che giấu thu nhập và tài sản cá nhân, khai báo không trung thực hoặc vợ chồng trẻ mới cưới chưa

có tài sản riêng đáng kể sẽ tách hộ khỏi bố mẹ để thêm “suất” hộ nghèo Điều này không chỉ gây

khó khăn cho các cán bộ thực hiện tại địa phương, mà còn tăng gánh nặng cho ngân sách tỉnh và trung ương trong các hoạt động hỗ trợ theo quy định của chính sách

Tại Điện Biên, vì nhiều hộ nghèo không muốn thoát nghèo, có những hộ có thể có điều kiện sống không còn là diện nghèo nữa, tuy nhiên là vẫn cố Coi như là bằng các phương pháp như là giấu tài sản này, rồi là không khai báo trung thực về tình trạng thu nhập của

bộ gia đình để cho điều tra viên đánh giá thì dễ đánh giá nhầm và vẫn rơi vào hộ nghèo Cái đó là họ cũng đang cố tình

Có một số hiện tượng khác nữa là hiện tượng hộ trẻ, hai vợ chồng trẻ có một, hai người con tách hộ ra khỏi với bố mẹ, tách ra khỏi bố mẹ tách ra khi họ trẻ thì tài sản riêng chưa

có nhiều cho nên là điểm tài sản của hộ gia đính rất thấp và họ rất dễ rơi vào diện nghèo, đấy là một hộ phải công nhận là hộ nghèo, diện tách hộ xảy ra rất nhiều Phỏng vấn sâu,

lãnh đạo BHXH Điện Biên

Để hạn chế những nhận thức và hành động chưa đúng này của người dân, BHXH và UBND đã tiến hành một số biện pháp như tuyên truyền vận động, nêu gương và khen thưởng đối

với những hộ gia đình thoát nghèo Tuy nhiên hình thức khen thưởng còn khá hạn chế, chưa mang tính khuyến khích do mới chỉ là giấy khen của chính quyền địa phương Trong khi đó, sự chênh lệch về quyền lợi được hỗ trợ giữa hộ nghèo và cận nghèo là khá xa nhau về tất cả các mặt như hỗ trợ liên quan đến nhà ở/tu sửa nhà ở, hỗ trợ giáo dục, hỗ trợ y tế, hỗ trợ tăng gia sản xuất,

do đó tâm lý không muốn thoát nghèo của người dân vẫn còn tồn tại

Thì chỉ có giải pháp tăng cường công tác tuyên truyền thôi, tuyên truyền vận động rồi là bằng các hình thức nêu gương Bên anh [cơ quan BHXH] cũng đang thực hiện cái hình thức khen thưởng đối với giảm nghèo, các hộ giảm nghèo hàng năm cũng sẽ được xem xét để khen thưởng ít nhất cũng có giấy khen của chính quyền để động viên họ

Người ta hiểu là lên đến cận nghèo thì chỉ còn cái chính sách về y tế giáo dục Vay vốn thì cận nghèo phải trả lãi bằng 130% của nghèo rồi, ví dụ ông nghèo phải trả hàng tháng

100 nghìn tiền lãi, thì ông cận nghèo phải trả 130 nghìn,lãi suất đấy đúng không, nó đã giảm hơn cái sự ưu đãi rồi, tâm tư thì làm cho bà con thích vào nghèo nhiều hơn, lên đến cận nghèo thì cũng nhiều hộ là phải dùng đến phương pháp động viên thuyết phục thế là rất khó BHXH Điện Biên

Thực trạng giảm nghèo tại các địa phương

Các chính sách giảm nghèo của nhà nước trong những năm qua đã đem lại nhiều kết quả

Tỷ lệ hộ nghèo giảm xuống rõ rệt qua các năm trong tất cả các khu vực, vùng miền (Biểu đồ 1) Mặc dù còn có sự chênh lệch về tỷ lệ hộ nghèo giữa các vùng miền khác nhau trong cả nước, nhưng với việc tiếp tục triển khai các chính sách giảm nghèo, sự chênh lệch này đã và đang rút ngắn lại

Biểu đồ 1: Tỷ lệ hộ nghèo các khu vực trên toàn quốc giai đoạn 2010-2013

Đông Bắc Miền núi Tây Bắc Đồng bằng sông Hồng Bắc Trung bộ miền TrungDuyên hải

Tây Nguyên Đông nam

bộ Đồng bằng sông Cửu

Long

2010 2011 2012 2013

Nguồn: Số liệu từ các Kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo, cận nghèo các năm 2011, 2012, 2013

và 2014 của Bộ LĐTBXH

Tại 3 tỉnh khảo sát, tỷ lệ hộ nghèo cũng thay đổi rõ rệt trong những năm gần đây Tuy nhiên, tỷ lệ hộ nghèo tại các tỉnh này, đặc biệt là Kontum, vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ chung của cả nước

Biểu đồ 2: Tỷ lệ hộ nghèo của cả nước và tại 3 tỉnh Điện Biên, Quảng Trị và Kontum năm 2010 đến 2013

Nguồn: Niên giám thống kê 2013 Phần Y tế, Văn hóa, Thể thao và Mức sống dân cư

Tương tự, tỷ lệ hộ cận nghèo cũng giảm trong toàn quốc, đặc biệt là ở Quảng Trị Ở Kontum và Điện Biên, tỷ lệ này giảm nhẹ từ năm 2010 đến 2012, đến 2013 tỷ lệ này lại tăng lên

Biểu đồ 3: Tỷ lệ hộ cận nghèo của cả nước và tại 3 tỉnh Điện Biên, Quảng Trị và Kontum năm 2010 đến 2013

Nguồn: Số liệu từ các Kết quả điều tra, rà soát hộ nghèo, cận nghèo các năm 2011, 2012,

2013 và 2014 của Bộ LĐTBXH

Như vậy, kết quả các bảng trên cho thấy tỷ lệ hộ nghèo tại 3 tỉnh khảo sát đã có nhiều thay đổi Tuy nhiên, qua phỏng vấn, các cán bộ làm công tác giảm nghèo ở các địa phương vẫn băn khoăn về chỉ tiêu của Chính phủ đặt ra Nhiều ý kiến cho rằng chỉ tiêu về giảm tỷ lệ hộ nghèo theo các nghị quyết của Chính phủ là quá cao, và đây là một trong những khó khăn của các tỉnh được khảo sát Cụ thể, theo nghị quyết 30a, đến năm 2010, các huyện nghèo trong chương trình 30a phải giảm tỷ lệ hộ nghèo xuống dưới 40%, trong khi đó, tỷ lệ nghèo của các địa phương vẫn còn ở mức cao và khó giảm được đến ngưỡng mục tiêu này Ví dụ ở Điện Biên, đến năm 2012, vẫn còn rất nhiều huyện có tỷ lệ nghèo trên 50% (Biểu đồ 4) Ngoài ra, việc thay đổi các cách đánh giá và tiêu chí đánh giá cũng gây khó khăn cho các tỉnh khi thực hiện công tác rà soát, xác định hộ nghèo

Biểu đồ 4: Tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo tỉnh Điện Biên năm 2012

Nguồn: Báo cáo rà soát các chương trình dự án giảm nghèo cho đồng bào dân tộc thiểu số và trẻ em tỉnh Điện Biên

….ví dụ như năm 2014 này giảm đi 2,6% Cái khó này là theo nghị quyết 30a thì đến năm

2015 họ phải giảm xuống 30%, hiện nay không đạt được, tỉnh có năm huyện nghèo thì đến nay toàn vẫn còn trên 40%, có huyện còn trên 55% hộ nghèo cho nên là không thể làm sao đến năm sau giảm đến 30% được, là rất khó Cái đặc thù của Điện Biên là cái vùng lõi nghèo rất lớn, khó để can thiệp được là khó BHXH Điện Biên

H Điện Biên Đông

TP Điện Biên Phủ

H Mường Chà

H Nậm Pồ

H Mường Nhé

H Điện Biên

H Tuần Giáo

H Mường Ảng Nghèo Cận nghèo

Giảm được hai, ba phần trăm là tính từ một cái chuẩn nghèo năm nay thôi [ví dụ hộ có

thu nhập bình quân đầu người 400 nghìn/người/tháng], chứ năm sau cái chuẩn nghèo nó

điều chỉnh cái, ví dụ lên 500 nghìn thì không giảm được phần trăm nào - BHXH Điện

sở đã đạt được nhiều thành tựu khi cung cấp khoảng 80% lượng dịch vụ y tế, đặc biệt là cho người nghèo, người dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, và người DTTS

Đến năm 2013, theo Tổng điều tra cơ sở kinh tế, hành chính, sự nghiệp ngành y tế, tính đến thời điểm tháng 7/2013, 100% xã phường trên toàn quốc có trạm y tế Tuy nhiên, vẫn còn 16%

trạm y tế chưa có công trình nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sịnh Tỷ lệ xã phường đạt chuẩn quốc

gia về y tế xã trên toàn quốc vẫn dưới 80%, tỷ lệ này đặc biệt thấp ở các tỉnh vùng Trung du và

miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, và Tây Nguyên (Biểu đồ 5)

Biểu đồ 5: Tỷ lệ xã đạt chuẩn y tế xã tại các vùng giai đoạn 2010-2012

Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013

Tại 3 tỉnh khảo sát là Điện Biên (thuộc vùng Trung du và miền núi phía Bắc), Quảng Trị (thuộc Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung), và Kontum (Tây Nguyên), tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế cũng có nhiều cải thiện, nhưng so với tỷ lệ chung của toàn quốc và của các vùng khác, tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế ở 3 địa phương này còn rất thấp, đặc biệt là Điện Biên (Biểu đồ 6)

Ghi chú: Số liệu năm 2008 và 2010 tính theo Tiêu chí giai đoạn 2001-2010, số liệu năm 2014 tính theo Tiêu chí giai đoạn 2011-2020

Biểu đồ 6 Tỷ lệ xã đạt chuẩn y tế xã tại các địa phương giai đoạn 2008-2014

Bắc Trung

bộ và Duyên hải miền Trung

Tây Nguyên Đông nam

bộ Đồng bằng sông Cửu

Long

Toàn quốc

2009 2010 2011 2012

19.1

24.8 11

Nhìn chung ở cả 03 tỉnh được khảo sát đã và đang tích cực triển khai các hoạt động tăng cường cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế, đặc biệt chú trọng đầu tư phát triển trạm y tế xã và các tiêu chí quốc gia về y tế xã Các hoạt động này không chỉ nằm trong mục tiêu của các chính sách,

dự án giảm nghèo, mà còn trong nhiều chính sách, chương trình khác của nhà nước và các dự án

hỗ trợ nước ngoài Ví dụ tại Điện Biên, theo Báo cáo rà soát các chương trình dự án giảm nghèo cho đồng bào DTTS và trẻ em, Chương trình mục tiêu quốc gia về nước sạch và vệ sinh môi trường nông thôn có hoạt động xây dựng công trình nước sạch, vệ sinh tại trường học, trạm y tế xã; Chương trình phát triển vùng (tại 4 huyện) do Tổ chức Tầm nhìn thế giới hỗ trợ có hoạt động

hỗ trợ trang thiết bị cho các trạm y tế; dự án Hỗ trợ hệ thống y tế do Quỹ toàn cầu phòng chống HIV/AIDS, lao và sốt rét tài trợ cũng có hoạt động cung cấp trang thiết bị thiết yếu cho TTYT huyện và trạm y tế xã, cung cấp túi y tế thôn bản cho NVYT thôn bản… Ngoài ra, các tỉnh cũng

đã dựa trên nhiều nguồn kinh phí khác như nguồn vốn trái phiếu chính phủ, nguồn từ sổ xố kiến thiết của địa phương, nguồn hỗ trợ từ các dự án nước ngoài… để xây dựng và hoàn thiện cơ sở

hạ tầng bệnh viện huyện, liên huyện, trạm y tế xã

việc quan tâm đến đầu tư cơ sở hạ tầng bên cạnh nâng cao dân trí là hai cái hướng được tập trung quan trọng nhất đối với các địa phương nghèo,… mặc dù nguồn lực của trung ương trong những năm gần đây là nó cũng có hạn Các cái hạ tầng thiết yếu được đầu tư xây dựng tại cơ sở tuyến xã tuyến huyện thì nó đã nâng cao đời sống cho bà con rất nhiều, ví dụ như cơ sở khám chữa bệnh, trạm y tế xã nó phải đủ đáp ứng được thì lúc đó người ta mới tiếp cận được các dịch vụ y tế tối thiểu - BHXH Điện Biên

….thực hiện quyết định 47 [47/2008/QĐ-TTg ngày 2/4/2008] về vốn trái phiếu chính phủ đầu tư cho bệnh viện huyện và bệnh viện đa khoa liên huyện giai đoạn 2008 cho tới 2012,

và bây giờ vẫn còn đang tiếp tục, và quyết định 930 [930/QĐ-TTg ngày 30/6/2009] về đầu tư cho các bệnh viện đa khoa tỉnh, lao, phong, tâm thần Ngoài ra, còn thực hiện đầu

tư cơ sở hạ tầng với sự hỗ trợ từ các dự án quốc tế như dự án y tế Tây Nguyên giai đoạn

1 và sắp tới ở đây đang triển khai giai đoạn 2 và Dự án hỗ trợ chăm sóc sức khỏe cho người nghèo các tỉnh miền bắc và Tây Nguyên, gọi tắt là dự án HEMA Sở Y tế Kontum

Nhân lực y tế

Quá trình triển khai các chính sách nhằm tăng cường nguồn nhân lực y tế ở tuyến huyện

xã, đặc biệt là tuyến xã như được đề cập ở phần trên đã thu được nhiều kết quả Theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam, số lượng nhân lực y tế nói chung vẫn tiếp tục được cải thiện với số y sĩ, bác sĩ trên 10.000 dân tăng lên, đến năm 2012, số bác sĩ/10.000 dân là 7.46 (đạt chỉ tiêu đề ra) Ngoài ra, tỷ lệ TYT có bác sĩ cũng gia tăng, đến năm 2012 là 76%, tăng lên 6 điểm phần trăm so với năm 2010

Như vậy, mặc dù chưa đáp ứng được việc bao phủ toàn bộ các TYT, tỷ lệ TYT có Bác sĩ

đã gia tăng trong thời gian qua (Biểu đồ 7) Với chỉ số này, các tỉnh vùng Trung du và miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, và Tây Nguyên vẫn nằm trong nhóm thấp

Biểu đồ 7: Tỷ lệ TYT xã có Bác sĩ tại các vùng giai đoạn 2010-2012

Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013

Biểu đồ 8 dưới đây minh họa cụ thể nhân lực y tế tại các xã ở Điện Biên, Quảng Trị và Kontum theo số liệu khảo sát thực tế từ 3 địa phương Tỷ lệ TYT xã có Bác sĩ khá cao ở Kontum

và Quảng Trị, trong khi đó rất thấp ở Điện Biên Điện Biên cũng là nơi có tỷ lệ thôn bản có cô đỡ thôn bản được đào tạo tối thiểu 6 tháng (chỉ tính đối với các vùng khó khăn)

Biểu đồ 8.1: Tỷ lệ TYT xã phường có Bác sĩ

Bắc Trung

bộ và Duyên hải miền Trung

Tây Nguyên Đông nam

bộ Đồng bằng sông Cửu

Long

Toàn quốc

2009 2010 2011 2012

Biểu đồ 8.2: Tỷ lệ xã phường có hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi

Biểu đồ 8.3: Tỷ lệ thôn bản có cô đỡ thôn bản được đào tạo tổi thiểu 6 tháng (chỉ tính đối với

các vùng khó khăn)

Trong thời gian qua, đề án đào tạo cử tuyển và đào tạo theo địa chỉ tiếp tục được triển

khai Về phía đơn vị đào tạo, cả nước có 7 trường Đại học Y tham gia đào tạo cử tuyển với tổng

số 1488 bác sĩ và 24 điều dưỡng trong giai đoạn 2007-2010 Với hình thức đào tạo theo địa chỉ, trong năm 2008, có 10 trường đại học tham gia, tuyển được 1755 sinh viên tuyển (đạt 57,8% nhu cầu từ các tỉnh); năm 2009, có 13 trường đại học tham gia, tuyển được 2305 sinh viên (đạt 71,1% nhu cầu từ các tỉnh); và trong năm 2010, có 13 trường đại học tham gia, tuyển được 3617 (đạt 98,4% nhu cầu từ các tỉnh)2

Thực tế tại 03 tỉnh được khảo sát, cho đến nay, các tỉnh đã thực hiện đào tạo từ rất nhiều

nguồn và rất nhiều loại hình Tuy nhiên, chủ yếu là đào tạo cán bộ theo chế độ cử tuyển theo

Nghị định số 134/NĐ-CP và Quyết định số 1544/QĐ-TTG Loại hình đào tạo cán bộ y tế cho các

xã nghèo hiện nay khá đa dạng Tuyến huyện và tuyến tỉnh được đào tạo chuyên khoa 1, chuyên

khoa 2, đào tạo tập trung từ trung cấp lên cao đẳng hoặc là từ trung cấp lên đại học, hoặc sau đại học (ví dụ các hoạt động thuộc dự án Tây Nguyên giai đoạn 1, dự án Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên - HEMA) Bên cạnh đó còn có các khoá đào tạo ngắn hạn về lâm sàng như các lớp bồi dưỡng chuyên ngành 3 tháng hoặc các khóa đào tạo 9 tháng cho cô đỡ thôn bản

Như vậy, với nhiều hình thức đào tạo được triển khai, nhìn chung số lượng Bác sỹ cho các tuyến từ tỉnh đến huyện và xã đã tương đối đầy đủ tại Quảng Trị và Kontum Thông qua phỏng vấn sâu, một số ý kiến còn cho rằng có thể có khả năng thừa cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ trình độ trung cấp, cao đẳng Trong khi đó, xét về mặt chất lượng của nguồn nhân lực y tế, rất nhiều ý kiến cho biết còn có rất nhiều vấn đề Nhiều nguyên nhân được nêu ra, trong đó chủ yếu

là đào tạo không chính quy, nhân viên y tế được đào tạo sau khi ra trường chưa có thời gian được tiếp cận học hỏi và phát triển chuyên môn, hoặc có những bất cập trong bố trí nhân sự sau công tác Các khó khăn bất cập trong quá trình triển khai sẽ được phân tích chi tiết trong phần sau của báo cáo

Cử tuyển lẽ ra thì dành cho tuyến xã là chính nhưng bây giờ xã cũng đầy đủ, hiện nay số trạm có bác sĩ thì cũng là 92/102 trạm rồi Nếu mà tính cả 6 phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám đa khoa khu vực nó là cấp trên của trạm y tế nó là cánh tay nối dài của bệnh viện, thì thêm 6 phòng khám 6 bác sĩ nữa là 98, 92 cộng 6 là 98 Nên về nhân lực là khá đầy đủ rồi

Thiếu thì cách đây phải 5 năm về trước, càng về trước thì càng thiếu trầm trọng nhưng

mà gần đây là đào tạo theo chế độ cử tuyển dư thừa tới gần 100 em chưa bố trí sử dụng được Sở Y tế Kontum

Giờ mình có bác sĩ, nhưng mà đa số hệ thống bác sĩ ở trạm y tế là đào tạo không chính quy, bác sĩ học chuyên tu này nọ phần nào đó là họ còn hạn chế về chuyên môn, rồi họ ra trường về đó họ công tác, không có những người đàn anh dẫn dắt được phát triển chuyên môn, cái đó là cái hạn chế lớn nhất SYT Quảng trị

Việc thu hút và giữ cán cán bộ y tế làm việc tại các địa bàn khó khăn, vùng sâu vùng xa

đã được thực hiện theo chính sách quy định về chế độ phụ cấp ưu đãi và phụ cấp thu hút trong Quyết định số 64/2009/NĐ-CP Các hoạt động này đã có tác động rất tích cực trong thu hút và duy trì cán bộ y tế làm việc tại khu vực, vùng đặc biệt khó khăn, tuy nhiên phạm vi bao phủ của chính sách này tương đối hẹp (chỉ bao phủ được cho tất cả các xã thuộc 62 huyện đặc biệt khó khăn (gồm 2112 xã trong tổng số 11 112 xã trên cả nước)

Hộp 1 Đảm bảo nguồn nhân lực y tế tại Kontum

Tại Kontum, UBND đã có Quyết định số 44/2009/QĐ-UBND về việc ban hành chính

sách hỗ trợ cán bộ, công chức, viên chức của tỉnh đi học đại học, sau đại học và chính sách thu hút cán bộ, sinh viên tốt nghiệp về công tác tại tỉnh để đảm bảo nguồn nhân lực của tỉnh Trong lĩnh vực y tế, Kontum đã cử các Bác sỹ, Y sỹ đi học các lớp sau đại học với tổng số 19 người, cử

71 cán bộ đi đào tạo trình độ đại học, trung cấp với nhiều chuyên ngành khác nhau

Kontum cũng đã thực hiện công tác đào tạo theo chế độ cử tuyển Năm 2011-2013 đã có

5 người được cử đi học trình độ bác sĩ, ngoài ra tiếp nhận và bố trí công tác cho học sinh cử tuyển tốt nghiệp ra trường gồm 83 bác sĩ Trường Trung học Y tế được giao chỉ tiêu đào tạo cán

bộ y tế nhằm bổ sung nguồn nhân lực cho tỉnh trong năm 2011-2013 là 635 học sinh (Điều dưỡng trung học: 266 học sinh, Hộ sinh trung học: 34 học sinh, Y sỹ đa khoa 269 học sinh, Dược

sĩ trung học 66 học sinh) Theo Sở Y tế Kontum, dự kiến từ nay đến năm 2017 sẽ có 214 học sinh cử tuyển ở trình độ chuyên ngành y, dược sẽ tốt nghiệp ra trường (bác sỹ; dược sỹ) Số lượng bác sỹ, dược sĩ này sẽ góp phần đạt chỉ tiêu số bác sỹ/vạn dân vào năm 2015 và năm 2020

Kể từ khi ban hành Quyết định 44/2009/QĐ-UBND, đã có 4 người đến công tác tại tỉnh theo các chính sách thu hút nhân lực này Mặc dù con số này còn khiêm tốn nhưng đã thể hiện chính sách thu hút và giữ cán bộ làm việc tại Kontum

Nguồn: Dự thảo báo cáo tình hình thực hiện Quy hoạch phát triển nhân lực tỉnh Kontum giai đoạn 2011-2020 trong thời gian qua và dự kiến công tác triển khai trong thời gian tới.

Đối với việc thực hiện chương trình/đề án luân phiên cán bộ theo Quyết định 1816, theo báo cáo Đánh giá hiện trạng đào tạo nhân lực y tế tại Việt Nam 2013, chương trình này được đánh giá cao trong việc cung cấp các hỗ trợ kỹ thuật nâng cao năng lực tuyến dưới và giải quyết một phần tình trạng thiếu hụt nhân lực y tế, đặc biệt ở vùng sâu vùng xa Kết quả cơ bản thực

hiện Đề án 1816 giai đoạn 2008 – 2012 là đã có 72 bệnh viện bệnh viện trung ương cử 6.831lượt cán bộ luân phiên, bệnh viện trực thuộc Bộ 4.143 lượt cán bộ, tổ chức 2.904 lớp tập huấn nâng cao năng lực, trình độ chuyên môn tay nghề cho 69.044 lượt cán bộ tuyến tỉnh; chuyển giao 5.148 kỹ thuật thuộc 26 chuyên ngành cho tuyến tỉnh; khám, chữa bệnh 875.569 lượt người bệnh; 22.415 ca phẫu thuật, thủ thuật được cán bộ luân phiên trực tiếp thực hiện Bệnh viện tỉnh cử 2.770 lượt cán bộ luân phiên hỗ trợ 360 lượt bệnh viện huyện, tổ chức 962 lớp tập huấn cho 20.443 lượt học viên, chuyển giao 2.514 kỹ thuật, khám, chữa bệnh cho 270.500 lượt người bệnh, trực tiếp phẫu thuật 6.788 ca Bệnh viện huyện cử 3.234 lượt cán bộ xuống hỗ trợ 2.116 lượt trạm y tế xã, khám chữa bệnh cho 3.781.658 lượt người bệnh3

4.2.2.2 Các chính sách y tế tác động trực tiếp đến người nghèo, cận nghèo, người DTTS

Bảo hiểm y tế

3 Công văn số 746/BYT-VPB1 ngày 24/2/2014

Như đã phân tích ở phần trên, ngoài các chính sách về cơ sở hạ tầng và nhân lực y tế, hai nhóm chính sách quan trọng để tăng cường sự tiếp cận dịch vụ bảo vệ sức khỏe của người dân là chính sách về Bảo hiểm y tế và Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo

Thực hiện Luật BHYT và các chính sách hỗ trợ khác trong việc bảo đảm BHYT cho người nghèo, cận nghèo, phân bố từ ngân sách nhà nước cho Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo được tăng dần qua các năm cả về định mức lẫn tổng kinh phí và số chi cho khám chữa bệnh cho người nghèo, cận nghèo – thông qua chi BHYT cho các đối tượng này (Bảng 1)

Bảng 1 Kinh phí phân bố từ ngân sách, giá trị thẻ và số chi khám chữa bệnh cho người nghèo và cận nghèo từ 2003 đến 2011

Ghi chú: (*) tính theo đơn vị tỷ đồng; (**) tính theo đơn vị nghìn đồng

Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam 2013

Với việc thực thi Luật BHYT, tỷ lệ BHYT ở Việt Nam gia tăng Tính đến năm 2012, ước tính có khoảng 66.8% dân số có BHYT Tỷ lệ này cao hơn ở nhóm người thuộc hộ nghèo và DTTS do được nhà nước hỗ trợ hoàn toàn tiền mua thẻ BHYT, trong khi đó, ở nhóm người thuộc

hộ cận nghèo, tỷ lệ BHYT là thấp nhất, chỉ 25% (Biểu đồ 9)