Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã, huyện Chương Mỹ - Hà Nội năm 2013

Với khả năng cho phép, tôi đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y té xã, huyện Chương Mỹ, Hà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TE TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐÀO THỊ CHINH

THUC TRANG VA MOT SO YEU TO LIEN QUAN TOI TUAN THU DIEU TRI O NGUOI BENH LAO DANG DIEU TRI TAI CAC TRAM Y TE XA, HUYEN CHUONG MY -

HÀ NỘI NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SÓ: 60.72.07.01

HÀ NỘI - 2013

Qua quá trình học tập và hoàn thành luận văn, được sự hướng dan, quan tâm và giúp đỡ của các thấy cô, các bạn học, đông nghiệp và gia đình, từ đáy lòng mình, tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn tới:

Các thây cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dân, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học

PGS TS Vũ Khắc Lương và Ths.Bùi Thị Tú Quyên đã nhiệt tình hướng

dan, chia sẻ thông tin đề tôi có thê hoàn thành luận văn này

Lãnh đạo và các anh chị đồng nghiệp Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ và các anh chị đồng nghiệp tại 32 xã, thị trấn trong toàn huyện nơi tôi tiễn hành nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Các bạn bè lớp Cao học Quán lý Bệnh viện 4 đã chia sẻ kinh nghiệm học

tập, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập 2 năm vừa qua

Gia đình, các anh chị đồng nghiệp trong cơ quan, những người đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn, động viên lôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và

thực hiện luận văn

Một lần nữa tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới tất cả!

ĐÀO THỊ CHINH

MỤC LỤC

v01 t6: na ÔÒÔỎ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ¿2 5£ SE+E£E£EEEE+E+EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEETEErrkErrrkrrketik 3 Chương 1: TONG QUAN sa aeeeieisiiiceidiULYOWSIRDVETIxGxed 4

1.1 Thông tin chưng về bệnh Ïao ‹cssic6118010018088165610302016100188s8loagzb4t 4 1.1.1 Định nghía bệnh Ta saeeegeoitbasesiastivtfgiossastisisdsatdg4d099210sxorftrEf110xia4 Lex s90 4 1:1:2 Nguyễn nhần gây bỆnh sscccscccessservessevesnsxscisaveenessvecesesvsvesssasasnsvenenecerennvieedysonbes 4

1.1.3 Tình hình bệnh lao trên Thế giới :-2¿- 2¿22++2+++2x++zxrsxvrrrrrrxee 4

1.1.4 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam - c5 Sen i)

1.1.5 Phát hiện, chân đoán và điều trị bệnh lao - 2 5+5x++x+eexzrverxeee 6

1.1.6 Tình hình bệnh lao kháng thuốc .- ¿2 2 522++£x2£EtEx+2EEeExeExetrtrrrrket 6

1.1.7 Cách đo lường tuân thủ điều trị :52- 52222 22t22xt22t2EtEtErrrtrrtrrrrrrrid 7 1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị lao và các yếu tố liên quan 9

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điểu trị lao «a2 22116001888 66.6 81040 10

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị laO -cccccecszxsxzezsez 11 1.3 Sơ đồ khung lý thuyẾt ¿22-52 21221223122121121121112112211211211211 211 mg 14 1.4 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu ¿- 5 5+2s++zx++zx+zrxrrxrerrxee 15 Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ‹ -‹ : 18 2.1 Đối tượng nghiên cứnu - 22522222222 2E1221231221121122112212211 211221211 te 18 2.1.1 Tiêu chí chọn/loại trừ người bệnh .- - óc S1 Sư 18 2.1:2, Tiêu:chỉ chọn/ loại từ cần bộ ý lễ .ccsec ng cà onscreen 18

2.1.3 Tiêu chí chọn số sách/báo cáo - ¿St St SE SE EE5E12111 2171217111111 111111 2 x5 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - 2: ©225222+22xt2Evtztxrrrsrrrrrrrrer 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu - 2 s2x+Sx#EE+EE2EE2EE2E12E123122122122122172121111 1k, 19

34 GÑ mẫu sec cccczb LEO LIEH ERQSH1NgSùdl-BdG11800đ010836a 80 Chax 19

2.6.2 Thu thập số liệu định tính - ¿5:55:22 2EYt2EY+2EY+2EE12E2EtzEtxtrtkrrrrtrrrkrrrki 21 2.7 Các biến số nghiên cứu -¿- +2+222+2EE+2E1E2E2231221251271122112211211 2111 Ter 22 2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá - ¿-55225+22xvzxsrxeexree 26

2.8.1 Chấm điểm kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh lao - 26

2.8.2 Đánh giá tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị -¿- 22¿522+c22xczzxxsrrrrrek 26

2.9 Phương pháp phân tích số liệu - 2-2222 222+2EE2E+22E+£EE222EY2EE2ELzExrtrrree 27

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - 2: 2¿+22++22++22E2223x22122xzezxrcrred 27

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 27

0n f0 409)07.0001077 Ắắ5ắa , 29 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu -. 22 2+ ©+2++£x+++xzrxsrxez 29 3.2 Sự tuân thú nguyên tắc điều trị của người mắc bệnh lao . -s- 31 3.2.1 Sự tuân thủ nguyên tắc điều trị giai đoạn tấn công . -:-cs e: 31

3.2.2 Sự tuân thủ nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 2-2+cc2cxczzxcres 33 3.2.3 Tuân thủ nguyên tắc điều trị chung cả 2 giai đoạn .- 35

3.3 Một số yếu tế liên quan đến tuân thủ điều trị -2-ssc 2t EvErEtEExrErrxrxerxree 36

3.3.1 Một số yếu tô liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công 36

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 41 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn 44

Chương 4: BÀN LUẬN - 2-5-5222 3E25212121212121112111211212111112112111 1111 c1 ray 48

4.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu -2¿©-sz22zz+2zz+z+z 48

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao -:- 5¿55+222z+zxcz+i 49 4.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị của người

4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn tắn công 52

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì 53 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị chung 2- 2+5: 55

FPP TRIS ULA ks nanansennesancaronansvennesoncsees tetera issersasennesnns'enssnnacrensannns SORSRED ote 56

I43188029)b16I5IPPS ố.ỐốỐẮốẻốẻẽẽ 58

Phụ lục 1: Giấy đồng ý tham gia trả lời nghiên cứu -‹ 52c cccccscsererree 63

Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn New bệnh lHG seosnsosnasooaniobrtbstlo60)snas 65

Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn sâu CBYT huyện - 52c25255ccccsrxrerrrrrrrer 77 Phụ lục 4: Phiếu phỏng vẫn sâu CBYT xã - 2-5 ccczcrreertrerrrrrrerrrrrrei 79 Phụ lục 5: Phiếu phỏng vấn sâu người bệnh lao - 55c cc2cvvzxerxvsxvee 81

Acid-Fast Bacillus — Trực khuẩn kháng acid

ĐHYTCC Trường Đại học Y tế Công cộng

Directly Observed Trealment Short course DOTS (Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực

tiếp)

HHBLQT Hiệp hội bài lao quốc tế

(Virut gây suy giảm miễn dịch ở người)

HSSV Học sinh sinh viên

(76 chức y tế thê giới)

ak Extensively/extremely drug — resistant

(Siêu kháng thuốc)

DANH MỤC BÁNG / BIEU

BANG

Bảng 2.1: Phương pháp và công cụ thu thập thông tin theo déi tuong nghién ctru 21

Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu -22-55+cccccscvcsc+s 29 Bảng 3.2: Thê bệnh và thời gian điều trị của người bệnh ‹. cccctcc+ 31 Bang 3.3: Sự tuân thủ từng nguyên tắc điều trị của người bệnh lao 31

Bảng.3.4: Mức độ tuân thủ sai các nguyên tắc điều trị giai đoạn tấn công 33

Bảng 3.5: Thông tin về sự tuân thủ từng nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 33

Bảng 3.6: Mức độ tuân thủ sai các nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trì 35 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khâu học, xã hội với việc

tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công - ¿22-522 25222x22222EE2212211211211211E 36

Bang 3.8: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc

tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công . 2: ¿2222222222222 EEtrtrrrrrrrer 36

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh lao của người bệnh với việc tuân

thủ điều trị giai đoạn tấn công ¿+ + ©+++2x22x2£Ex2Ex 2E .Erztrrtrrtrrrrki 36 Bảng.3.10: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị giai đoạn tắn công . -++222++c++c2zxtsrtrerrrrrte 38 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học, xã hội với việc

tuân thủ điều trị giai đoạn duy trì -©2:22+22x22xt2ESExvEExrrrrrrrrrrrrrrrree 41 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc

tuân thủ điều trị giai đoạn duy trÌ 5c 2222 2x22 21222 E122 tErttrrrrrrrree 42

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh lao của người bệnh với việc tuân

thủ điều trị giai đoạn duy trÌ - 2: s+2s+2x+2E£2E22E221221211211211211211211221 12111 tre 42 Bảng.3.14: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị giai đoạn duy trÌ -¿2255t 2222 t2xxrzksrrrrrrrtrrrre 43 Bang 3.15: Méi lién quan giữa một số đặc điểm nhân khẩu học, xã hội với việc

tuân thủ điều trị chung cá 2 giai đoạn - ¿2+ 25t 2122122122122 2112 crrrcrkv 44 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thể bệnh lao và tác dụng phụ của thuốc với việc

tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn - 2: 2:25: 22S222Stv2YxtEExetExterrterrrrrrrrrrei 45

Bảng.3.18: Mối liên quan giữa sự quan tâm người bệnh nhận được với việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị chung cả 2 giai đoạn . cc-cccccccstierrirrrerrrrre 48

BIEU DO

Biểu đồ 3.1 Thông tin về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu - 30

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của người mắc bệnh lao giai đoạn tan công .32

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tuân thủ đạt các nguyên tắc điều trị của người mắc bệnh lao

giải đoạn duýi EasesssasenaseeeeraraeersuleassglBLe3U1881-asxlpsesesaasloS Si TSEsreTfefsT SE TRISS5 34

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cả 2 giai đoạn tấn công và duy trì 35

TÓM TẮÁT NGHIÊN CỨU

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, mô hình bệnh tật cũng thay đổi, các bệnh truyền nhiễm ngày một gia tăng Mặc dù đã được đầu tư rất nhiều từ chương trình chống lao quốc gia nhưng tý lệ mắc bệnh lao trên địa bàn huyện Chương Mỹ - Hà Nội không hề thuyên giảm Trên địa bàn hiện nay chưa có nghiên cứu nảo về tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh lao

Với khả năng cho phép, tôi đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố

liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y té

xã, huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013” với các mục tiêu là: (1) Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã trên địa bàn huyện Chương Mỹ và (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của những người bệnh lao trên cơ sở đó nêu một số khuyến nghị dé cải thiện

việc tuân thủ điều trị của những người bệnh lao này

Nghiên cứu áp dụng phương pháp cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính

và định lượng Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ người bệnh lao đăng ký điều trị đủ 3 tháng tại các xã thuộc huyện Chương Mỹ do trung tâm y tế huyện Chương Mỹ quản lý (125 người)

Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị giai đoạn tấn công là 71,2%, giai đoạn duy trì là 56,5% và tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cho cả 2 giai đoạn tân công

và duy trì chỉ đạt 29,6% Một số yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị thu được ở trong nghiên cứu là trình độ học vấn, kiến thức của người bệnh, sự giám sát nhắc nhở của CBYT, sự động viên nhắc nhở của người thân, việc nhận được các thông

tin về bệnh từ CBYT và tờ rơi tuyên truyền

Khuyến nghị cho TTYT huyện và trạm y tế xã (1) Tăng cường kiểm tra và nâng cao chất lượng công tác giám sát người bệnh dùng thuốc nhất là đùng thuốc tại nhà của CBYT; (2) Tổ chức tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh

nhằm nâng cao kiến thức về bệnh lao và những lợi ích của việc tuân thủ điều trị

Thực hiện nhắc nhở người bệnh tránh tâm lý chủ quan lơ là tuân thủ điều trị nhất

là giai đoạn duy trì; (3) Thực hiện tốt việc điều trị có kiểm soát và cấp phát thuốc

cho người bệnh đúng quy định, đảm bảo cả về số lượng và chất lượng: (4) Phối

hợp với chính quyền đoàn thê tuyên truyền trong cộng đồng về bệnh lao tránh sự

không bỏ thuốc giữa chừng; (3) Tăng cường kiến thức về phòng chống bệnh lao thông qua tivi, sách báo, tờ rơi nhằm điều trị cho bản thân mình khỏi bệnh và phòng tránh lây lan cho gia đình, cộng đồng Tránh tình trạng những người bệnh

khi có kiến thức về bệnh lại trở nên chủ quan, lơ là trong quá trình điều trị.

ĐẶT VÁN ĐÈ

Bệnh lao là một bệnh có từ rất lâu đời với những bằng chứng lao xương trong các xác ướp Ai Cập cô đại cách đây trên 4000 năm Lao là một bệnh phổ biến, tồn tại qua nhiều thế kỷ ở mọi nước, mọi dân tộc, mọi châu lục [6]

Trước đây cha ông ta coi bệnh lao là một trong “tứ chứng nan y” Đến nửa sau của thế kỷ 20 nhờ phát hiện những thuốc chữa lao đặc hiệu, bệnh lao đã có thể chữa khỏi hoàn toàn Điều này làm cho dịch tễ lao thay đổi, song cũng chính

vì thế nhiều quốc gia đã không quan tâm đúng mức đến căn bệnh nguy hiểm này

Sự lãng quên và chủ quan đó, cùng với đại dịch HIV/AIDS đã làm cho bệnh lao quay trở lại ngay cả ở các nước phát triển mà trước đây tưởng đã khống chế được Bệnh lao tại các nước đang phát triển vốn là bệnh nhiễm khuân phổ biến nay càng

khó khăn trong việc khống chế

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) thông báo hiện nay có khoảng 1/3 dân số

thế giới đã bị nhiễm lao (khoảng 2,2 tỷ người) Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm Tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia Riêng năm 2010 trên toàn cầu đã có 12 triệu người mắc lao; 8,8 triệu người mắc lao mới; 13% số mắc lao đồng nhiễm HIV; 1,45 triệu tử vong do lao; trong đó 0,35 triệu người tử vong có đồng nhiễm HIV; 65.000 người mắc lao đa kháng thuốc [24]

Tại Việt Nam, bệnh lao xếp thứ 12 trong 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng thuốc

và siêu kháng thuốc cao Hàng năm ước tính có thêm 180.000 người bệnh lao, trong đó có khoảng 6.000 người bệnh lao đa kháng và khoảng 7.400 người bệnh lao/HIV Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 54% số người bệnh

lao mắc mới ước tính trên dưới 100.000 người bệnh mỗi năm [24]

Tại 14 quận huyện phía Tây Hà Nội (Hà Tây cũ), chương trình phòng chống lao do Trung tâm phòng chống Lao và Bệnh phôi Hà Đông quản lý, điều phối và triển khai Theo báo cáo tông kết cuối năm của Trung tâm thì trong 3 năm

Theo số liệu báo cáo của chương tình chống lao cho thấy năm 2010 TTYT

đã thu nhận và điều trị cho 260 lượt người bệnh, trong đó lao phối AFB (+) mới

là 123 ca, AFB (+) tái phát là 26 ca Năm 2011 đã thu nhận và điều trị cho 264 ca, lao phổi AFB (+) là 136 ca và AFB (+) tái phát là 30 ca Còn trong năm 2012 đã thu nhận và điều trị cho 249 lượt người bệnh (84/100.000 dân), trong đó lao phổi AFB (+) mới là 119 ca, AFB (+) tái phát là 23 ca, không có trường hợp điều trị thất bại Tỷ lệ và hoàn thành điều trị các năm tại huyện đạt 90% và hoàn thành

mục tiêu chương trình chống lao Hà Nội [15]

Để đạt kết quả trong điều trị lao thì việc tuân thủ y lệnh của thầy thuốc trong quá trình điều trị và việc thực hiện giám sát điều trị của CBYT đối với người bệnh là yêu cầu quan trọng nhất để kiểm soát bệnh lao hiệu quả Tại huyện

Chương Mỹ hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về tình hình tuân thủ điều trị cũng như có những yếu tố nào tác động đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại huyện

Câu hỏi được đặt ra ở đây là sự tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại đây

là như thế nào? Có những yếu tố nào tác động đến việc tuân thủ đó?

Để trả lời cho những câu hỏi trên và có thêm thông tin làm cơ sở cho VIỆC

để xuất các giải pháp trong việc xây dựng, triển khai các hoạt động của chương

trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) tại huyện tới các nhà quản lý, nhằm hoàn

thành tốt các mục tiêu trong CTCLQG để ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ở người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã', huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao đang điều trị ở các trạm y tế xã trên địa bàn huyện Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013

Mô tả một số yếu tô liên quan đến tuân thủ điều trị của những người bệnh lao này

1.1 Thông tin chung về bệnh lao

1.1.1 Định nghĩa bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên được gọi là Mycobacterium Tuberculosis Vi khuẩn lao xâm nhập vào co thể chủ yếu qua

đường hô hắp do hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ty có chứa vi trùng lao Từ ô khu

trú ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, đường bạch huyết, đường phế quản

hoặc do tiếp cận tới các bộ phận khác trong cơ thể Lao phôi là thể lao phô biến

nhất, gặp trên 80-85% các trường hợp và là thể bệnh duy nhất gây lây cho người xung quanh [6]

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Người mắc lao là do nhiễm vi khuân lao (còn gọi là vi trùng Koch vì do nha bác học Robert Koch tìm ra gồm nhiều chủng khác nhau), lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp Hơn 90% là do chủng lao Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi (lao nguyên phát) Sau đó vi khuẩn theo máu có thể đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ thê (lao thứ phát) gây ra lao màng não, lao tủy sống, lao đốt sống, lao hạch [6] Người ta phân lao ra làm 2 loại: Theo vị trí tổn thương gồm: Lao phổi

và Lao ngoài phối [6] và theo tiền sử điều trị lao gồm: Lao mới, lao tái phát, lao điều trị thất bại, lao điều trị lại sau bỏ trị, lao chuyên đến, lao mạn tính và lao khác

1.1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người đã hàng ngàn năm, trên thế giới chưa bao giờ và không có một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [6]

Bệnh lao là một bệnh xã hội với đầy đủ ý nghĩa của từ này bởi là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao và có tính chat dé lay lan trong cộng đồng Mỗi năm có thêm 8-10 triệu người mắc lao mới và khoảng 3 triệu người chết do

lao Bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cánh sinh hoạt [1 I].

Tính trung bình cứ 4 giây có I người mắc bệnh lao và 10 giây có l người

chết do lao Nếu không được chữa trị, một bệnh nhân lao sẽ lây cho 10-15 ngudi

trong 1 nam TCYTTG uéc tinh, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu) Trong đó 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết đo lao ở các

nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số người bệnh lao cả nam và nữ đang ở độ

tuôi lao động [11]

Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan nhanh trong cộng đồng có điều

kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và đinh dưỡng kém Trên 95% số

người bệnh lao, 98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước có thu nhập vừa

và thấp, 75% số người mắc bệnh lao ở các lứa tuổi 14-55, là tuổi đang ở độ tuôi lao động làm ra nhiều của cải nhất trong cuộc đời Người nghèo mắc lao cao hơn 2,5 lần so với người không nghèo Người mắc bệnh không có khả năng lao động, gia đình phải nuôi và chạy chữa từ 3-4 tháng, thu nhập giảm khoảng 30% Hơn nữa, nếu mắc lao kháng thuốc, đa kháng thuốc thì việc chạy chữa còn kéo dài và tốn kém rất nhiều tiền của người bệnh, gia đình và xã hội Bệnh lao là kết quả của

đói nghèo và đói nghèo lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển đó là vòng

luân quân giữa bệnh lao và đói nghèo [20]

1.1.4 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2010 Việt Nam đứng thứ 12

trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Tý lệ tử vong do lao

là 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người) Tỷ lệ mắc lao các thể là 334/100.000 dân, (khoảng 290.000 người) Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 199/100.000

dân, (khoảng 180.000 người) Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát hiện bệnh lao các thể

của Việt Nam mới chỉ đạt 54% [24]

Phân tích về độ tuổi mắc lao trong những năm gần cho thấy, tỷ lệ người trẻ tuổi mắc lao ngày càng tăng Hay nói cách khác là bệnh lao ở Việt Nam có xu

hướng ngày càng trẻ hóa Điều này liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số bộ phận thanh thiếu niên bởi vì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam đa số ở những

người trẻ nghiện chích ma túy

Theo số liệu của Chương trình Phòng chống lao quốc gia, người mắc bệnh

lao ở Việt Nam chủ yếu ở độ tuổi lao động, vì vậy bệnh lao không chỉ gây tôn that

1.1.5 Phát hiện, chẳn đoán và điều trị bệnh lao

Phát hiện và chân đoán bệnh sớm cùng điều trị khỏi bệnh lao là biện pháp chủ động, tích cực nhằm làm giảm số người mặc bệnh và sự lây truyền bệnh lao trong cộng đồng Công tác phát hiện và chân đoán bệnh lao trong chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) là tập trung phát hiện nguồn lây trong cộng đồng,

đó là các thể lao phổi ho có khạc ra vi khuẩn với hiệu quả phát hiện đạt từ 85% trở

lên [4]

Điều trị lao là biện pháp chống lao chính Điều trị lao tích cực sẽ làm giảm nhanh tình hình địch lao tại địa phương Đối với cá nhân người bệnh điều trị giúp

khỏi đau, khỏi chết, được lành bệnh, khỏi xảy ra kháng thuốc, và phục hồi sức lao

động, địa vị trong gia đình và xã hội Đối với cộng đồng điều trị lao sẽ dập tắt tối

đa nguồn lây cho cộng đồng, như vậy số nguồn lây lao lưu hành sẽ giảm nhanh, số

người chết vì lao sẽ giảm nhanh, số người bị nhiễm vi khuân lao mới sẽ giảm

nhanh, số người mắc lao mới hàng năm sẽ giảm dần để dần dần tiến tới việc khống chế và thanh toán bệnh lao cho toàn xã hội [17]

Hiện nay chương trình y tế quốc gia đã đảm bảo cung cấp đủ thuốc điều trị lao cho người mắc lao do chương trình quản lý và được miễn phí hoàn toàn Dé

phòng tránh bệnh lao, vaccin BCG đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng

như ở Việt Nam và đã trở thành biện pháp phòng lao hiệu quả cho trẻ em đặc biệt tránh cho trẻ bị mắc các thể lao nặng (lao màng não, lao kê) Tiêm phòng lao bằng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ đưới 1 tuổi, có thể hạn chế cho trẻ mắc lao cấp tính tới 80% [8]

1.1.6 Tình hình bệnh lao kháng thuốc

Hiện nay bệnh lao kháng thuốc có mặt ở tất cá các nước, gặp cả ở bệnh nhân

có hệ miễn dịch bình thường, hoặc hệ thống miễn dịch bị suy giảm Bệnh lao

kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng thuốc với một hoặc nhiều loại

thuốc chống lao, nó thường được hình thành trong quá trình điều trị Nguyên nhân kháng thuốc là do người bệnh không hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị của Chương trình chống lao (CTCL) quy định [11].

Một trong những nguyên nhân đáng chú ý khiến tình hình dịch té lao ở Việt Nam chậm thay đổi chính là tình hình lao phổi đa kháng thuốc chưa được kiểm soát tốt Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là quốc gia đứng thứ

14 trong 27 nước có tỷ lệ lao kháng đa thuốc cao với tỷ lệ 2,7% Điều dang lo ngại là chẩn đoán, điều trị lao kháng đa thuốc kéo dài và rất khó [24]

Tại Việt Nam lao kháng thuốc có nhiều nguyên nhân, một trong những nguyên nhân đó là việc sử dụng không đúng thuốc điều trị dẫn đến đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao Nguyên nhân chính của hiện tượng lao kháng thuốc là do người bệnh không tuân thủ điều trị Thông thường, quá trình điều trị lao kéo dài từ

6-8 tháng, nhưng do ngại uống thuốc hoặc điều trị một thời gian thấy hết ho,

người bệnh tưởng khỏi nên dừng uống thuốc, mà không hè biết rằng vi khuẩn lao

vẫn dang tồn tại và phát triển trong cơ thể họ

Năm 1998, dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của WHO và Hiệp hội bài lao quốc tế (HHBLQT) đưa ra 4 định nghĩa phân loại kháng thuốc gồm:

Kháng thuốc ban đầu (tiên phát), kháng thuốc mắc phải, kháng thuốc kết hợp, đa kháng thuốc (MDR) và hiện nay đã xuất hiện lao siêu kháng thuốc (XDR) [3]

Kết quả điều trị bệnh đối với người bệnh đa kháng thuốc thường không cao

Chi phi điều trị người bệnh đa kháng thuốc tăng lên hàng ngàn lần so với người bệnh lao không kháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được ở một số trường

hợp Điều nguy hiểm nhất là người bệnh bị bệnh lao kháng đa thuốc không điều

trị khỏi bệnh sẽ tiếp tục làm lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cho người khác trong cộng đồng

1.1.7 Cách đo lường về tuân thủ điều trị

Việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh là rất quan trọng

giúp cho các bác sĩ có hướng điều trị tiếp theo cho người bệnh đồng thời cũng đưa

ra những bằng chứng thiết thực về các yêu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

của người bệnh dé các nhà quản lý chương trình chống lao, có các biện pháp làm

tăng cường sự tuân thủ của người bệnh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả trong

điều trị bệnh lao

Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường tuân thủ điều trị

Mỗi phương pháp đo lường là đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất

giá bằng hai phương pháp: phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp

[23]

Phương pháp trực tiếp

- Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: phương pháp này đánh giá tương đối chính xác về hành vi tuân thủ Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế

và khó đánh giá các hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống

- Dinh lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyên hóa: phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyên hóa nhưng

chỉ phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố

sinh học, độ đặc hiệu gi ảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được

Phương pháp gián tiếp

- Hệ thống tự ghi nhận (Self — report system): phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tô rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Nhật ký của người bệnh: phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các

sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đôi hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của người bệnh

- Đếm số lượng viên thuốc dùng: phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình nhưng người bệnh cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: phương pháp này dễ thực hiện, chỉ phí

thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế,

- Đáp ứng lâm sàng: phương pháp này dễ thực hiện, chi phi thấp nhưng có nhiều

yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, còn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của người bệnh về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của người bệnh trong một khoảng thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi

nhận (Sejƒ— report system) là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh và các loại tuân thủ cần được đánh giá [23]

Ðo lường từng nguyên tắc tuân thủ điều trị lao

Dùng thuốc đúng liều: Là người bệnh dùng tất cả các loại thuốc vào một

Xét nghiệm lại đúng kỳ: Là xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7

hoặc cuối tháng thứ 2, 4, 6 tùy theo từng phác đồ điều trị

Khám lại theo đúng hẹn của bác sỹ: Là hàng tháng đến khám lại theo đúng lịch hẹn của bác sỹ

1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị lao

1.2.1 Khái niệm tuân thủ

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn

bộ các chỉ định của thầy thuốc hoặc

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi Tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế [23] Sự khác biệt của định nghĩa này

so với định nghĩa trước đây là tuân thủ cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra, người bệnh nên là đối tác tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình Do vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tế phải được duy trì trong thực hành lâm sàng

1.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị lao

Để điều trị khỏi bệnh thì việc tuân thủ điều trị là yếu tố vô cùng quan trọng

Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên thế giới trong những năm gần đây cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thú điều trị đến gần 30% như nghiên cứu của

Frederick AD Kaona va cong su nam 2004, nghiên cứu vẻ các yếu tố liên quan

đến việc không tuân thú điều trị và kiến thức lây truyền bệnh lao đối với các bệnh

nhân lao ở Ndola, Zambia [21] Nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên 400 trong

số 736 người bệnh đang được điều trị bệnh lao trong thời gian sáu tháng ở Ndola,

bằng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính Kết quả thu được có

29,8% người bệnh không tuân thủ điều trị, trong đó 39,1% người bệnh nữ và 33,9% nam tự ngừng thuốc trong vòng 2 tháng đầu điều trị [21]

Nghiên cứu của Daiyu và cộng sự thực hiện năm 2008 tại Trung Quốc, đã

thực hiện nghiên cứu mô tả nhằm tìm hiểu việc kiểm soát trực tiếp (DOTS) và

mối liên quan của nó với TTĐT[22] Nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 401 người bệnh lao và một số thay thuốc địa phương tại khu tự trị Chongqing Kết quả

cho thấy có 12,5% người bệnh thừa nhận uống thuốc không đều, gặp ở những

bệnh nhân không được giám sát điều trị [22]

Nghiên cứu của Kalyango N Joan và cộng sự tại Trung tâm lao và bệnh phong quốc gia Bệnh viện Mbarara tại Uganda năm 2007 với 140 người bệnh lao đồng nhiễm HIV cho thấy có 25% người bệnh không tuân thủ điều trị [26]

Do thời gian điều trị bệnh lao thường kéo dài từ 6 đến 8 tháng cho nên việc

tuân thủ điều trị (TTĐT) lao còn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ bệnh nhân không

TTĐT lao được báo cáo là tương đối cao Tại Việt Nam thì theo một số nghiên

cứu gần đây như nghiên cứu của tác giả Dương Đình Đức thực hiện tại tỉnh Lai Châu năm 2009 thì chỉ có 60,7% bệnh nhân hiểu đúng và tuân thủ đúng NTĐT

Số hiểu sai về tuân thủ NTĐT là 39,3%; tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng NTĐT

35,7%, số tuân thủ sai 64,3% Mức độ tuân thủ sai các nguyên tắc điều trị của người bệnh lao cao nhất là sai I nguyên tắc 22,9%, sai 2 nguyên tắc 21, 4% và

vẫn còn 2,1% người bệnh sai 5 nguyên tắc 100% người bệnh không dùng thuốc đúng liều là sợ có hại cho cơ thể và tiết kiệm sợ lúc không có thuốc [5]

Nam 2010, tác giả Uông Thị Mai Loan tiến hành nghiên cứu “Thực trạng

và một số yếu tô ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà

Trưng - Hà Nội, năm 2009” [15] kết quả cho thấy: tỷ lệ người bệnh tuân thủ

đúng, đủ các nguyên tắc điều trị là 63,8%; tuân thủ sai từ 3 nguyên tắc trở lên là 22,4%, nguyên tắc dùng thuốc đều đặn tuân thủ sai nhiều nhất, chiếm 86,2% Có

174 người bệnh thu nhận điều trị tại phòng khám lao Hai Bà Trưng tử tháng 1/2009 đến hết tháng 12 năm 2009 được phỏng vấn trực tiếp Số liệu được thu

thập trên người bệnh lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi định lượng có cấu trúc đã được

thiết kế sẵn Ngoài ra, số liệu định tính bao gồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 người bệnh lao cũng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu kiến thức, thực trạng tuân thủ điều trị cũng như DOTS từ góc nhìn của CBYT và người bệnh Số liệu thứ

cấp cũng đã được thu thập nhằm tìm hiểu thực trạng điều trị và tới tuân thủ điều

trị tại đây [7]

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị lao

1.2.3.1 Kiến thức về bệnh và tuân thủ điều trị bệnh lao

Một trong các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trong nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia [2l] là thiếu kiến thức về tuân thủ điều trị (25,7%) Nghiên cứu của tác giả Uông Thị Mai Loan tiến hành về “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại

phòng khám lao Hai Bà Trưng —- Hà Nội, năm 2009” [15] cho thấy một trong 6 yếu tô liên quan đến việc tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là sự hiểu biết tốt các

nguyên tắc điều trị Cũng trong nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự thì yếu tố nữa dẫn đến không tuân thủ là người bệnh bắt đầu cảm thấy tình trạng

bệnh tốt hơn (45,1% nữ và 38,6% nam), nghiên cứu của Weiguo Xu và cộng sự

thực hiện năm 2006 tại Giang Tô - Trung Quốc cũng cho thấy yêu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị là khi người bệnh thấy thuyên giảm triệu chứng

(26,8%) [25]

1.2.3.2 Tác dụng phụ của thuốc

Tác dụng phụ của thuốc cũng là một yếu tố liên quan thường được nhắc

đến trong quá trình tuân thủ điều trị

Nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia [21] đã lựa chọn ngẫu nhiên 400 trong số 736 người bệnh đang được điều trị bệnh lao trong thời gian sáu tháng ở Ndola, bằng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính Trong nghiên cứu có 20,1% nam và 20,2% nữ cho rằng uống thuốc lao có tác dụng phụ Có 37,8% người bệnh trong nghiên cứu của Weiguo Xu và cộng sự thực hiện năm 2006 tại Giang Tô - Trung Quốc không

tuân thú là do phản ứng bắt lợi với các loại thuốc chống lao Tại Việt Nam, năm

2009 tác giả Nguyễn Đăng Trường đã thực hiện nghiên cứu ở huyện Thanh Trì —

Hà Nội về đề tài “ Đánh giá việc tuân thủ điều trị lao tại cộng đồng huyện Thanh Trì năm 2009 ” cho kết quả có mối liên quan giữa các yếu tố tác dụng phụ của thuốc và sự quan tâm của gia đình với việc có tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao [16]

Ngoài ra, các yếu tố liên quan khác được nhắc trong nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự năm 2004 ở Ndola, Zambia là tình trạng thiếu

thuốc tại nhà (25,4% nữ và 29,1% nam), quên uống thuốc (32 % phụ nữ) Kết

quả từ nghiên cứu định tính cho thấy 10/17 người không tuân thủ điều trị cho rằng

việc thiếu thuốc điều trị là một trong những lý do để họ ngừng thuốc [21]

Nghiên cứu của Weiguo Xu và cộng sự thực hiện năm 2006 tại Giang Tô - Trung Quốc đã tiến hành phỏng vấn 20 người bệnh lao và 10 nhân viên y tế để tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị Tổng cộng có 19 người

bệnh (95%) và 9 (90%) bác sỹ thành công trong phỏng vấn Các yếu tố liên quan

khác nữa dẫn đến không tuân thủ là phác đồ điều trị dài ngày và phải uống nhiều thuốc (15,9%), lo lắng về nguy hiểm của thuốc (15,9%), các rối loạn khác (15,9%), gánh nặng tài chính và chi tiêu y tế (15,9%) [25]

13

Còn nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường và Uông Thị Mai Loan thì đều cho rằng có mối liên quan giữa sự quan tâm chăm sóc của người thân với việc tuân thủ điều trị [15] [16] Trong nghiên cứu của tác giả Uông Thị Mai Loan năm

2010, về “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại

phòng khám lao Hai Bà Trung — Hà Nội, năm 2009”[15] còn đưa ra một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị như: trình độ học vân, nghề nghiệp, việc cần

thiết phải thực hiện các nguyên tắc điều trị và sự giám sát điều trị của cán bộ y tẾ Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp nghiên

cứu định tính và sử dụng số liệu thứ cấp Có 174 người bệnh thu nhận điều trị tại

phòng khám lao Hai Bà Trưng từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12 năm 2009 được phỏng vấn trực tiếp Số liệu được thu thập trên người bệnh lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi định lượng có cấu trúc đã được thiết kế sẵn Ngoài ra, số liệu định tính bao gồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 người bệnh lao cũng đã được thực hiện

nhằm tìm hiểu kiến thức, thực trạng tuân thủ điều trị cũng như DOTS từ góc nhìn

của CBYT và người bệnh [7]

Đa số các kết quả cho thấy tuôi tác, tình trạng hôn nhân không liên quan tới việc tuân thủ điều trị Các nghiên cứu tại Việt Nam thì đều không thấy nhắc tới

mối liên quan giữa việc thiếu thuốc với việc tuân thủ điều trị có thể do hiện nay màng lưới chống lao đã được kiện toàn đến tận xã, thôn và việc cung cấp thuốc điều trị lao cũng đã đáp ứng được như cầu điều trị của người bệnh trong toàn quốc

1.3 Sơ đồ khung lý thuyết

Yếu tố cá nhân

- Gidi tinh, tuôi, dân tộc

- Trinh độ học vân, nghề nghiệp

- Thé trang, sự đáp ứng với thuốc điều trị -_ Sự kỳ thị của cộng đồng

- Kién thức, thái độ, niềm tin đối với người

Điều kiện kinh tế - _ Sự tuyên truyền về bệnh

Điều kiện địa lý, thời tiết -_ Thời gian điêu trị

- Nguồn lực của chương trình

15

1.4 Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu

Huyện Chương Mỹ nằm ở phía Tây Nam Thủ đô Hà Nội có diện tích tự nhiên là 232,26 km”, dân số 295.000 người, với 32 đơn vị xã, thị trấn; mật độ trung bình 1.303 người/km Trên địa bàn dân tộc Kinh chiếm đại đa số, dân tộc

Mường có 01 thôn Đồng Ké (/huộc xã Trần Phú) gồm khoảng 115 hộ với 525

nhân khẩu; ngoài ra còn có một số dân tộc thiểu số khác ở rải rác tại các xã, thị

tran [18]

Dia hình huyện Chương Mỹ khá đa dạng, vừa có đặc trưng của ving đồng bằng châu thổ, vừa có đặc trưng của vùng bán sơn địa với núi, sông, đồng, bãi, hồ, hang động, nằm xen kẽ lẫn nhau Huyện có nhiều trường Đai học, trung học chuyên nghiệp, các đơn vị bộ đội, các đoanh nghiệp sản xuất, kinh doanh và có đường quốc lộ 6 chạy qua, là cửa ngõ giao lưu giữa thủ đô Hà Nội với các tỉnh nên công tác phát hiện, quản lý các bệnh truyền nhiễm trong đó có bệnh lao ở

huyện gặp rất nhiều khó khăn

Chương trình phòng chống lao tại huyện do Bệnh viện Lao và Bệnh phối

Hà Đông quản lý, điều phối và triển khai Theo báo cáo tổng kết cuối năm 2012 của Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Đông thì Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ hiện có số người bệnh cao nhất trong 14 quận, huyện phía Tây thành phố Hà Nội (Hà Tây cũ)[14] Những năm qua công tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân lao tại huyện đã đạt được những thành tích đáng kể, tỷ lệ hoàn thành điều trị

luôn đạt 90 %

Năm 2012, toàn huyện đã thu nhận và điều trị cho 249 người bệnh lao, trong đó lao phối AFB (+) mới là 119 ca, AFB (+) tái phát là 23 ca, không có trường hợp điều trị thất bại Như vậy tỷ lệ tái phát và thất bại chiếm của người bệnh lao phổi là 19,3 % Theo báo cáo cuối năm thì tỷ lệ hoàn thành điều trị năm

2012 tại huyện vừa hoàn thành mục tiêu chương trình chống lao Hà Nội đề ra là đạt 90% [15]

Qua số sách và đánh giá sơ bộ về tình hình tuân thủ các nguyên tắc điều trị

(NTĐT) bệnh lao ở đây cho thấy, năm 2012 số người bệnh không làm đủ xét nghiệm đờm trong điều trị lao phổi là 12 người, có 2 người bệnh đã bỏ trị sau khi điều trị xong giai đoạn tấn công, tất cả 100% người bệnh được lĩnh đủ thuốc [15]

Quy trình tiếp nhận, quản lý điều trị người bệnh lao tại huyện Chương

Mỹ

Người bệnh khi có triệu chứng nghỉ ngờ có thể đến bệnh viện huyện hoặc

trạm y tế khám Những trường hợp nghỉ ngờ lao thì bệnh viện huyện và trạm y tế

sẽ giới thiệu đến trung tâm y tế huyện khám và làm xét nghiệm đờm Trường hợp người bệnh nặng sẽ được điều trị tại bệnh viện huyện đến khi ôn định thì chuyển

sang trung tâm y tế Tại trung tâm y tế, người bệnh sẽ được bác sỹ khám và chỉ định làm các xét nghiệm, chụp X- quang hay làm những thăm dò cận lâm sàng

khác (nếu cân); khi có các kết quả cận lâm sàng, người bệnh quay lại phòng khám

để bác sỹ phân loại bệnh, tư vấn và đưa ra kết luận cuối cùng

Sau khi bác sỹ tại trung tâm y tế huyện kết luận người bệnh mắc lao, người bệnh sẽ được chuyền về điều trị tại các trạm y tế Cán bộ phụ trách chương trình lao tại các trạm y tế sẽ định kỳ đến trung tâm y tế lĩnh thuốc về phát cho người bệnh

Tại đây người bệnh điều trị sẽ được vào số quản lý điều trị, được khám,

cấp thuốc theo định kỳ Giai đoạn điều trị tấn công, hàng ngày người bệnh đến trạm y tế để tiêm và uống thuốc tại trạm Giai đoạn điều trị duy trì, người bệnh

đến trạm y tế xã lĩnh thuốc theo định kỳ Người bệnh sẽ đến trung tâm y tế huyện xét nghiệm đờm định kỳ và tái khám theo giấy hẹn của bác sỹ

Để người bệnh lao điều trị có hiệu quả thì đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ

nguyên tắc điều trị đúng theo sự hướng dẫn của CBYT; đó là yếu tố góp phần rất lớn cho thành công trong điều trị bệnh lao

Bên cạnh đó, vai trò của cán bộ chuyên trách chương trình lao tại các trạm

y tế xã cũng rất quan trọng trong việc tuyên truyền về bệnh, giám sát việc thực

hiện tuân thủ điều trị của người bệnh

Tuy vậy thông tin về tình hình thực hiện tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại huyện còn chưa được ghi nhận đầy đủ, đặc biệt là về những yếu tô liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị và DOTS

Tại huyện mạng lưới chống lao đã được kiện toàn đến tận thôn, xã Những năm gần đây thuốc cho chương trình lao luôn luôn được cung cấp đầy đủ Hiện tại

17

phác đồ điều trị lao tại huyện được thống nhất chung theo phác đồ điều trị do

trung tâm phòng chống lao và bệnh phổi Hà Đông ban hành [ 10]

Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh lao đang được điều trị tại các trạm y tế thuộc huyện Chương Mỹ-

Hà Nội

- Số sách theo dõi, báo cáo về chương trình lao của các trạm y tế, của huyện

- Cán bộ phụ trách chương trình lao của TTYT huyện

- Cán bộ chuyên trách phụ trách chương trình lao tại các Trạm y tế xã

2.1.1 Tiêu chí chọw/ loại trừ người bệnh

Tiêu chí chọn

4 Người bệnh lao đang điều trị tại các trạm y tế xã của huyện Chương Mỹ

v Có thời gian điều trị tại trạm y tế từ 3 tháng trở lên tính đến thời điểm điều

tra

Y Tir 15 tuổi trở lên (những người bệnh dưới 18 tuổi chỉ phỏng vấn khi được

sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ)

Tiêu chí loại trừ

* Không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Những người bệnh không đủ tiệu chuân trên

* Người bệnh có vấn đề về sức khỏe tâm thần không thể tham gia nghiên

và đồng ý tham gia trá lời phỏng vấn

vé Cán bộ chuyên trách phụ trách chương trình lao tại xã từ 6 tháng trở lên; đã được tập huấn về công tác phòng chống lao; hiện đang trực tiếp theo dõi và điều trị cho người bệnh lao tại các Trạm y tế xã; đồng ý tham gia trả lời

phỏng vấn

Tiêu chí loại trừ

19

* Không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Những CBYT không đủ tiệu chuẩn trên

2.1.3 Tiêu chí chọn sô sách/báo cáo

Số sách của TTYT huyện và xã có liên quan đến người bệnh và việc tuân thủ của người bệnh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2013

Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Chương Mỹ - TP Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính và định lượng

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Người bệnh lao

Định lượng: Toàn bộ người bệnh lao đăng ký điều trị đủ 3 tháng tại các xã thuộc huyện Chương Mỹ do Trung tâm y tế huyện Chương Mỹ quản lý Trong danh sách có 130 người bệnh lao đáp ứng được tiêu chí chọn của nghiên cứu

Định tính: 5 người bệnh là những người không tuân thủ điều trị

2.4.2 Cán bộ y tế

Định tính: Cán bộ phụ trách chương trình lao của xã (6 cán bộ) gồm 3 cán

bộ phụ trách chương trình lao ở những xã gần TTYT huyện và 3 cán bộ phụ trách chương trình lao ở những xã xa TTYT huyện, 01 bác sỹ trực tiếp khám và chỉ định điều trị cho người bệnh (do tất cả người bệnh khi nghỉ ngờ mắc lao đều được chuyển đến TTYT huyện khám và làm xét nghiệm Bác sỹ phụ trách lao tại TTYT huyện là người trực tiếp khám và ra chỉ định điều trị, quản lý hồ sơ bệnh án của người bệnh trên toàn huyện)

- Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh lao

-Số sách theo dõi, báo cáo về chương trình lao của các trạm y tế xã, của

01 CBYT phụ trách chương trình lao của huyện; 06 cán bộ phụ trách

chương trình chống lao ở các xã; 5 người bệnh mắc bệnh lao là những người bệnh không tuân thủ điều trị Cả 5 người đều là người bệnh điều trị lại, có 04 nam và 01

nữ, 02 người bệnh thuộc nhóm tuổi 15-44, 01 người bệnh thuộc nhóm tuôi 45 - 59

và 02 người bệnh thuộc nhóm tui trên 60

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập số liệu định lượng

Phỏng vấn trực tiếp người bệnh lao: Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cầu trúc (phụ lục 2) được xây dựng dựa trên cơ sở của khung lý thuyết và có tham khảo từ nghiên cứu của tác giá Uông Thị Mai Loan thực hiện ở phòng khám lao

Hai Bà Trưng, Hà Nội năm 2009 [24]

Bộ câu hỏi nhằm phỏng vấn kiến thức và việc thực hành của người bệnh về việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị và trên cơ sở đó tìm ra tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị và những yếu tô liên quan đến việc thực hiện các nguyên tắc điều tri

bệnh lao của người bệnh

Thu thập số liệu thứ cấp: Thông tin thứ cấp được lấy từ số khám bệnh, số cấp thuốc điều trị, số xét nghiệm, sổ quản lý người bệnh lao, hồ sơ bệnh án điều

trị ngoại trú của người bệnh Các báo cáo tháng, năm của CTCLQG từ 2011,

2012 của TTYT huyện và các trạm y tế nhằm tông hợp số người bệnh đạt đủ tiêu chuân nghiên cứu

tế xã Phỏng vấn 5 người bệnh là những người không tuân thủ điều trị Nội dung

phỏng vấn về những lý do của việc không tuân thủ điều trị, những khó khăn khi

tuân thủ điều trị và những giải pháp để khắc phục tình trạng không tuân thủ

Nghiên cứu viên chính là người đã trực tiếp thực hiện các cuộc phỏng van sâu Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn khoảng 40 phút, cuộc phỏng vấn có ghi âm và được thực hiện tại một phòng riêng do TTYT và Trạm y tế bố trí (Xem bảng 2.1)

Bang 2.1 Phương pháp và công cụ thu thập thong tin theo DINC

Phương | Công cụ Địa điềm

Đối tượng | Thông tin cần thu thập | pháp thu | thu thập | thu thập

thập t.tin | thông tin thông tin -Thông tin cá nhân -Phỏng | Bộ câu hỏi ;

- Sy tuan tha dieu tri vân trực | định lượng ; :

: ¬ 4 a tê hoặc tại

Người bệnh lao - Yếu tô tác động tuân thủ tiệp Phiêu

điều trị bệnh lao -Phỏng | phỏng vân

vân sâu sâu

- Sự tuân thủ của người

Cán bộ y tế trạm | bệnh lao tại xã Phỏng vân ¬ Tai tram y té

y te xa - Cac yéu tô liên quan | truc ti€p ` xã

đến việc tuân thủ điều trị

Cán bộ y tê phụ |bệnh lao trên toàn ,_ | Bộ câu hỏi :

Phong van , | làm việc của

trình lao huyện | - Các yêu tô liên quan sâu

A Thông tin, đặc điêm chung của người bệnh lao

cho đên năm 2013

Là dân tộc của đôi tượng | Danh Hồ sơ

5 | Trinh d6 hoc van

og Là đặc điểm sông chung hay | Danh | Phỏng vân

8 | Đặc điêm sông š :

sông riêng một minh DTNC mục

, | Là khoảng cách từ nơi ở của | _ Phỏng vẫn

Là giai đoạn mà hiện tại

" Giai đoạn người bệnh | người bệnh đang được điều | Danh | Phỏng vấn/

La ding tat ca cac loai thuốc

La dùng thuốc tiêm thuốc và

15 | Dùng thuốc đều đặn uống thuốc theo chỉ định | Nhị phân | Phỏng van

déu dan hang ngay

17 | Dùng thuôc đúng cách : Nhi phan | Phong van

dùng một lân xa bữa ăn

Người bệnh đã đi xét | Là thời gian người bệnh đi Thanh Phỏng vân,

20 |nghiệm định kỳ theo | xét nghiệm lại trong cả giai hồi cứu số

XN đờm vào tháng thứ 2

(đối với người bệnh lao mới)

Xét nghiệm định kỳ và | hoặc tháng thứ 3 (đối với

25

24 | Giới tính Là giới tính của người bệnh | Nhị phân | Quan sát

Trình độ học vân của người

25 | Nhóm trình độ học vân bệnh phân theo nhóm dưới i

hang van THPT và từ THPT trở lên

người/tháng phân theo nhóm hạng vân

qua trinh diéu tri lao

CBYT giám sát người | Là việc CBYT đến nhà người

as bệnh lao dùng thuốc | bệnh, đếm số thuốc còn lại | Danh Phỏng

trong giai đoạn điều trị | trong lọ và khớp với số ngày mục van

duy tri tai nha con lai

Các tác dụng khác không

29 | Tác dụng phụ của thuôc | mong muôn khi dùng thuộc ñ

đôi với người bệnh

Là thời gian người bệnh đên

30 | Thời gian lĩnh thuôc lĩnh thuôc định kỳ trong quá ị

trinh diéu tri duy tri

Là các hướng dẫn của CBYT Hướng dẫn của CBYT |cho người bệnh về cách - Phỏng

uống, các tac dung phu

Là sự nhắc nhở, động viên, giám sát người bệnh uống

32 | Hỗ trợ của người thân thuốc, đi khám và xét nghiệm :

đúng định kỳ của người nhà người bệnh

nhở, động viên, giám sát mục vân

Có sự can thiệp như nhắc

người bệnh của cong dong va muc van

z A r ~ At

các tô chức xã hội

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

2.8.1 Chấm điểm kiến thức tuân thủ nguyên tắc điều trị của người bệnh lao

Đánh giá kiến thức của người bệnh lao về những nguyên tắc điều trị

- Kiến thức tốt là trả lời đúng đủ các nguyên tắc trong điều trị bệnh lao Trả

lời đúng mỗi nguyên tắc tính 01 điểm Kiến thức tốt khi đạt 06 điểm

- Kiến thức chưa tốt là trả lời thiếu hoặc sai 01 hay nhiều nguyên tắc điều

trị Dưới 06 điểm là kiến thức chưa tốt

2.8.2 Đánh giá tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị

Giai đoạn tắn công: tuân thủ đúng theo 06 nguyên tắc điều trị bệnh lao

Chưa tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị: không thực hiện đủ hoặc thực hiện sai 01 nguyên tắc điều trị trở nên (Đạt 05 điểm trở xuống là chưa tuân thủ các nguyên tắc điều trị)

Giai đoạn duy trì: Chấm điểm tuân thủ cho những người bệnh điều trị từ

tháng thứ 5 trở đi Lấy người bệnh điều trị từ tháng thứ 5 trở đi để đánh giá nguyên tắc khám bệnh đúng hẹn, còn nguyên tắc xét nghiệm định kỳ và đủ thời gian do người bệnh chưa đến thời điểm xét nghiệm lại và chưa hết thời gian điều trị nên không đánh giá ở giai đoạn này Do đó, giai đoạn duy trì chúng tôi chỉ đánh giá 4 nguyên tắc là dùng thuốc đúng liều, dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc

đúng cách và khám bệnh đúng hẹn Mỗi nguyên tắc tính 1 điểm, tuân thủ đúng đủ

4 nguyên tắc đạt 4 điểm được đánh giá là tốt, tuân thủ thiếu hoặc sai l nguyên tắc đạt 3 điểm trở xuống là chưa tuân thủ các nguyên tắc điều trị

27

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng: Được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 và phân tích

bằng phần mềm SPSS 16.0

Thông tin định tính: các băng ghi âm được gỡ, nghiên cứu viên đọc nội dung, mã hóa thông tin theo chủ đề Thông tin định tính được phân tích, tông hợp theo chủ đề nhằm bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được điều tra viên giải thích cụ thể về mục

đích, nội dung nghiên cứu đề họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu, chỉ

phỏng vấn khi đối tượng đồng ý và ký giấy chấp nhận tham gia nghiên cứu (phụ lục 1)

Đối tượng từ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi đã được sự đồng ý của gia đình trước

khi tham gia nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu các đối tượng nghiên cứu có nhu cầu đã được tư vấn về cách phòng chống bệnh lao

Các đối tượng nghiên cứu được đảm bảo rằng mọi thông tin thu được trong quá trình nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Trường ĐHYTCC xem xét và

thông qua theo giấy chấp thuận cho phép số 085/2013/YTCC - HD3 ngày 06 tháng 03 năm 2013 của Hội đồng đạo đức trường Đại học YTCC

Các thông tin của đối tượng cung cấp trong nghiên cứu này hoàn toàn không

ảnh hướng gì đến tiến trình điều trị của người bệnh

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Nghiên cứu chọn toàn bộ số người bệnh lao đang điều trị tại các Trạm y té

trong huyện đủ từ 3 tháng trở lên từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013 nên

_ có thể tránh được sai số chọn mẫu nhưng có thể sại số nhớ lại ở những bệnh nhân

đã điều trị trong thời gian dài sắp kết thúc điều trị Để hạn chế sai số, chúng tôi tiến hành thử nghiệm bộ câu hỏi phỏng vấn tại cộng đồng trước khi tiến hành điều

tra thu thập số liệu Bên cạnh đó nhằm mục đích thu thập được thông tin đúng

theo mục tiêu đề tài đề ra chúng tôi tiến hành tập huấn cho các điều tra viên tham

dự điều tra Những người bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi, người bệnh lú lẫn và người bệnh tâm thần sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện cắt ngang tại một thời điểm do đó không đánh giá được sự tuân thủ điều trị của người bệnh ở những tháng điều trị còn lại

Trong quá trình điều tra, chúng tôi đã đi cùng cán bộ điều tra để trực tiếp

phỏng vấn người bệnh, giám sát điều tra và đã lấy ngẫu nhiên 10 phiếu đã phỏng

vấn để đi kiểm tra lại thông tin nhằm kịp thời giải quyết những vấn đề khó khăn

xảy ra trong phỏng vấn

29

Chuong 3

KET QUA NGHIEN CUU

Qua phỏng vấn 125 người bệnh lao đang điều trị ở các trạm y tế xã thuộc huyện Chương Mỹ, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Thông tin chung (n=123)

45-64 3240,5) | 12261) | 44(5,2)

>65 25(31,6) | 18(39,1) | 434.4) Trình độ học | Dưới THPT 17(21,2) | 63(788) | 80(64)

Tỷ lệ người bệnh lao là nam cao gần gap 2 lần số lượng người bệnh lao là

nữ Tuổi thấp nhất là 15 và tuổi cao nhất là 83 Phân bố người bệnh ở 3 nhóm tuôi

là tương đương nhau

Số người bệnh có trình độ học dưới THPT chiếm tỷ lệ chủ yếu (64%)

Trình độ học vấn từ THPT trở lên của người bệnh chiếm tỷ lệ 34%

Đa số người bệnh đều sống chung cùng với gia đình, số người bệnh còn

độc thân hoặc ly thân, ly hôn chiếm tỷ lệ không đáng kể (6,4% và 0,8%).

Biéu dé 3.1: Thông tin về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n=125)

Đa số người bệnh có nghề nghiệp là làm ruộng (72,8%) Số người bệnh là CBVC, Cán bộ hưu và HSSV chiếm tỷ lệ thấp.