Mô hình bệnh da liễu và hoạt động khám bệnh tại khoa khám bệnh, bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011

Nghiên cứu mô hình bệnh trên số bệnh nhân đã đến khám tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu Trung ương và những thuận lợi.. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TE TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BENH VIEN DA LIEU TRUNG ƯƠNG

TU NAM 2009 DEN NAM 2011

Tôi xin chân thành cảm ơn các thây, cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng

Hà Nội đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập ở trường

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thấy: TS Trần Hữu Bích và

1S Nguyễn Duy Hưng đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong từng bước đi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cám ơn toàn thể các bạn đồng nghiệp trong lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa II, những người luôn sát cánh với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, đã luôn động viên, chia sẻ và góp ý cho luận văn tốt nghiệp này

được hoàn thiện

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình, những người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 12 năm 2012

Tác giả

1I

MỤC LỤC

NOI DUNG Trang

MUC TIEU NGHIEN CUU i.ssssssssssssssssssssssscssssssscssssossscsossnsecsnsssesesenssscenssscessnneearees 4 Churong 1 TONG QUAN wweccsssssssssssssssssscssssesssscsssesssscsssscsssssossssssssscsnrsseessseecssessnuecenees 5

1 Giới thiệu và hoạt động của bệnh viện Da liễu 1Yuft'0fB:.sese l8 7l so: 5 1.1 Giới thiệu bệnh viện Da liễu 'TUNHE,ƯƠNE cesesasreedasosuseasadsenei EU 5

1.2 Gidi thiéu hoat dong cia Bénh vién Da lidu TW eececcseecsscseeseseceeeseeeeeeees 8

2 CHG RABE TCH .ccscesusnstisey sisson omvoreevnimeneeretenrenmeenvnceunee Henge 12 2.1 Khái niệm bệnh ngoài da và các chức năng của đa -:-5-555¿ if

BD Oia Wi Bi suggaasessssnneeassdslssasrassgesrssnsiltrrlte.GI TUTTRT 13

2.3 Khái niệm bệnh ngoài da và các bệnh ngoài da thường gặp 15 2:4 Khái niềm I~ÙA: :ssscsesesreoiitiiG Bi nA6 23-2 nsassesesrsoarDT TU 16

2.5 Khai migim Ving eassssscessscsssvessssessseenssssnsesensevsasevnesssasssssnsassesensssseese 16

2.6 Mô hình bénh da LG eeeeessssssssesssessssseveeeeecssnnnnnnseeeesnsssnsnneseeceensssens 17

2.7 Phan benh figoal da duGi HOM eieveasssecesecvesrnnemmareneacmnsmanires 18

2.8 Dinh nghia, cau tric ICD=10 voececcscessssesessssescssssessssesesssssesssssessessseeecessseseenees 19

3 Kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế LUO cccsguasveransasvnsnste ae eeacanseoe ened teen 20

k0 0n .5S 24

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

1 Đối tượng và mẫu TighiÊn CỨU sec 1116861036566 1g81etx xi6 LÍ ấu so 30

1.1 Đối tượng nghiên cứu -s-+22xxt2EEEx22E1112121112211112.22112221E xe 30

1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân 2-cc-:zz+e 30

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu -cc+2+xE2EEEt2EEEEEEE1222EEEEEErcErrree 31

3 Phương pháp nghiên CU eeeeceseseseesesesesesesescecescsseesscsescssesssversansueseneaeeees 31

4 Phương pháp thu thap $6 li@U c cccccccccccscsssesssseesssseessssseesesssesscssevecsesssecessssecsssvees 31

5 Cac bién s6/chi sé trong nghiền CUU seyex cede cars tescesivsztsasecnszsacestseenceerane UES 32

5.1 Bién s6/chi sé lién quan dén m6 hinh bénh da liGu ccscccccccsssssscscsesssseceeeee 32

iii 5.2 Biến số/chỉ số liên quan đến cung cấp dịch vụ khám bệnh 33

6 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá các biến số/chỉ só 36

6.1 KHãi niệm, địnhigHTa xử trí -scsxccse0 022003 8ĐI8AE62068350 035 5.84 36 6.2 Chỉ số phân loại nhóm tuồi . :-222¿252++++2txxtrrtrrtrtrrtrkkrrrtrrree 36 6.3 Các chỉ số đo lường về quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh Sỹ 7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu § Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu . : 2¿55+22x2xxezxvzrerrrrtrrrrrrrrierkrrer Chivonne 3 KET QUA NGHIEN CUU sssscscssssscsssssessnsessnssascsnasessssesensesusonsssaversbeasesss 40 I Mô hình bệnh da liễu theo mùa từ năm 2009 - 201 1 ¿-cccc+cvexsrcee+ 40 1.1 Mô hình bệnh đã Tiểu cs -c2t22102101600ả 80040100 60861004 T0 40 1.2 Phân bố nhóm bệnh theo nhóm tuổi -2-2¿©z+22++++2vx+vszrxvszxe+ 42 1.3 Phân bố lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm 43

1.3.1 Phân bố lượt khám của 10 bệnh theo giới tính . . -‹ : 43

1.3.2 Phân bố số lượt khám của 10 bệnh theo nhóm tuôi - 44

1.3.3 Phân bố bệnh nhân đến khám của 10 bệnh theo nghề nghiệp 45

1.4 Xu hướng số lượt bệnh nhân đến khám trong 3 năm theo mùa 46

1.5 Xu hướng phân bố nhóm bệnh theo mùa năm 2010 : 47

II Những thuận lợi khó khăn trong công tác cung cấp dịch vụ khám bệnh 49

2.1 Các đặc trưng của đối tượng nghiên cứu và phân bố lượt khám bệnh 49

2.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của 605.741 lượt bệnh nhân đã đến khám 49

2.1.2 Phân bồ lượt khám theo từng năm từ 2009 - 2011 - 51

2.1.3 Phân bồ lượt bệnh nhân đến khám theo nghề nghiệp trong 3 nam 51

2.1.4 Xu hướng số lượt bệnh nhân đến khám theo tháng trong 3 năm 52

2.2 Tình hình nhân lực trang thiết bị y tế của khoa khám bệnh 2.2.1 Tình hình nhân lực tại khoa khám bệnh qua 3 năm từ 2009-2011 53

2.2.2 Số lượng phòng khám lượt khám tại khoa KB qua 3 năm 53

2.3 Hoạt động chuyên môn qua 3 năm của khoa khám bệnh 54

2.3.1 Hoạt động khám bệnh qua 3 năm của khoa khám bệnh 54

2.3.2: Hoạt động xử trí tại khoa kham BỆNH- ee:s.ssssssssasssserioolfesbbovid 55 2.3.3 Thời gian khám bệnh cho I bệnh nhân/bác sỹ -. - 56

iv

2.3.4 Phân bồ thời gian khám trong ngày của DAC SY cesecesecsseesseessseeseeecseess

2.4 Quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh 2.4.1 Đăng ký khám tiếp đón và thu tiền dịch vụ

2.4.2 Khám bệnh kê đơn chỉ định dịch vụ và trả kết quả xét nghiệm 60

Churong 4 BAN LUAN.Quccsscssssssscsssssssssssssscscssansccsssnsccesssscesssassccesssssssssssssasusessentasseses 64

4.1 Mô hình bệnh da liễu của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh 64

4.1.1 Số lượt bệnh nhân đến khám theo nhóm bệnh trong 3 năm 64

4.1.2 Phân bố nhóm bệnh theo nhóm tuổi có sự khác nhau - 66 4.1.3 Một số bệnh da liễu hay gặp nhất HFOIIEð HÀNNsses6sesaseliscenilE la 7 67

4.1.4 Xu hướng bệnh da liỄUu - 2: 2¿52+222222E2EE22EE271112112111211 21x 69

4.2 Thuận lợi khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh s52 Wl

4.2.1 Hoạt động khám bệnh của khoa khám bệnh trong 3 năm a 4.2.2 Hoạt động chuyên môn khám bệnh của 15 phòng khám 76 4.2.3 Quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh của khoa khám bệnh 77

4.3 Đề xuất một số giải pháp -©222222+222211111122111111111111 1111 xe §2 ABV DE XUAL nh ốẽốẻ 83

4.3.2 Giải pháp và kế hoạch thực hiện đề xuất -2222222222222ccczey 83 4.3.3 Dur kién két qua thu QU w ccescccescsecssscssecssecessesssuessssecsssecsasesssessassesessees 84

4.4 Thuận lợi hạn chế sai số và biện pháp khắc phục sai số của nghiên cứu 85 4.4.1 Ưu điểm và ý nghĩa của nghiên CỨU - ¿2:52 +2 ssS:22+++s+xzscscscscscee 85

Churong 6 KHUYEN NGHLI .ccccssssssssssseccssseccsssccsssecsssscssssssssssscsssssecsersucessnsesenneees 89

6.1 Khuyến nghị đối với bệnh viện - 22 s21 22c 89

6.2 Các trung tâm da liễu tuyến tỉnh ¿-+22xt22EExE22111222111222111 E25 cctxe 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2° CEEVSeee€EEEEEEEV esseevSE2222222a2seei 91

PETS LQC+.+++sssvsonssssunsussnseansstssnnnsssosshsussipandhandhenssvossssbuncasssacsnsnronacenenenqueecancenel comand 97

DANH MUC PHU LUC

Phu luc 1 Ty lé (%) luot kham theo thang trong 3 MAM oes eseteeeseseseseeeees 97

Phụ lục 2 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo nhóm tuổi của 3 năm 98

Phụ lục 3 Tý lệ (%) 10 bệnh hay gap nhất theo tháng của năm 2009 99

Phụ lục 4 Tý lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo tháng của năm 2010 100

Phụ lục 5 Tý lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo tháng của năm 2011 101

Phụ lục 6 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo mùa của 3 năm 2009-2011 102

Phụ lục 7 Tỷ lệ (%) xử trí trong khám bệnh theo phòng khám 103

Phụ lục 8 Phiếu thu thập thông tin thứ cấp về mô hình bệnh da liễu 104

Phụ lục 9 Phiếu thu thập thông tin về thuận lợi, khó khăn -.: s:5zs+cs+¿ 110 Phụ lục 10 Mã ICD-10 theo nhóm bệnh 10 bệnh hay gặp nhắt - 116

vi

DANH MUC BANG

Bảng 3.1 Tỷ lệ (%) lượt khám bệnh theo nhóm bệnh - trong 3 năm - 40

Bảng 3.2 Phân bố 10 bệnh hay gặp nhất theo giới tính -: -+c+rr++ 43 Bảng 3.3 Phân bố lượt khám theo mùa từ 2009 đến năm 201 I 46

Bang 3.4 Phân bố nhóm bệnh theo mùa năm 2010 c +c++ccerrrrre 47 Bảng 3.5 Phân bố lượt bệnh nhân đến khám theo nhóm tuổi giới tính 49

Bảng 3.6 Phân bố lượt bệnh nhân đến khám theo nghè nghiệp vùng sinh sống 5Ú Bang 3.7 Phân bố bệnh nhân đến khám theo nghề nghiệp - 51

Bang 3.8 Phân bố về nhân lực của khoa khám bệnh từ năm 2009 - 201 33

Bang 3.9 Phân bồ tỷ số BS/ĐD của khoa khám bệnh từ năm 2009 - 201 I 53

Bảng 3.10 Phân bó lượt khám của từng phòng khám theo năm - 54

Bang 3.11 Phân bồ hình thức xử trí trong khám bệnh -+ - 35

Vii

DANH MỤC HÌNH, BIÊU ĐÒ

Hình 1 Hoạt động chính của BV Da án) 0 9

Hình 2 Sơ đồ thực hiện quy trình khám bệnh tại BV Da liễu TW 10

Hình 3 Khu tiếp đón bệnh nhân Hình 4 Phòng khám của bác Sỹ - -:-cccscreererererrrtrrtrrrrrrrrdrrrrrrrdrrrie Hình 5 Cây vấn đề về công tác khám bệnh/cung cấp dịch vụ y tế tại BVDLTW 29

Biểu đồ 3.1 Phân bó nhóm bệnh theo nhóm tuổi qua 3 năm -: 42

Biểu đồ 3.2 Phân bé tỷ lệ lượt khám của 10 bệnh theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố lượt khám của 10 bệnh theo nghề nghiệp . 45

Biểu đồ 3.4 Số lượt khám qua 3 năm theo giới tính .- -: : 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố lượt khám theo tháng của 3 năm : : -+ e+ 52 Biểu đồ 3.7 Số lượt khám trung bình/ngày/bác sỹ theo tháng của từng năm 55

Biểu đồ 3.8 Thời gian khám trung bình/bác sỹ/bệnh nhân - 56

Biểu dé 3.9 Sự thay đổi số lượt bệnh nhân được khám bệnh theo giờ trong ngày Š7

Khám bệnh Khám chữa bệnh

Kế hoạch tổng hợp

Lây truyền qua đường tình dục

Nghiên cứu khoa học Phòng khám

Bệnh lây truyền qua đường tình dục Trung ương

ix

TOM TAT LUAN VAN

Sự khác biệt khí hậu giữa các vùng miền tại Việt Nam được coi là điều kiện

thuận lợi phát sinh bệnh tật và làm cho mô hình bệnh vẻ da liễu luôn thay đổi Số

lượng bệnh nhân đến khám tăng cùng với sự thay đổi mô hình bệnh ngoài da Do

vậy việc cung cấp dịch vụ khám bệnh của bệnh viện cần đáp ứng phù hợp với sự

thay đổi trên để đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện

Nghiên cứu mô hình bệnh trên số bệnh nhân đã đến khám tại khoa khám bệnh bệnh

viện Da liễu Trung ương và những thuận lợi khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh là một việc làm cần thiết và có ý nghĩa rất lớn việc làm này giúp đưa ra một bức tranh về tình hình bệnh trong giai đoạn hiện tại để giúp việc quản lý và điều hành quy trình khám bệnh được tốt hơn Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: *Mô hình bệnh Da liễu và hoạt động khám chữa bệnh

tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung wong tir nam 2009 đến năm 2011”

nhằm mô tả mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa và những thuận lợi khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang, sử dụng số liệu thứ cấp trên

605.741 lượt bệnh nhân đã đến khám tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Da liễu TW

trong giai đoạn 3 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2011 Bên cạnh sử dụng

số liệu sơ cấp của 30 bệnh nhân đến khám bệnh và 26 cán bộ y tế tại khoa khám

bệnh đã được phỏng vấn nhằm thu thập các thông tin về những thuận lợi, khó khăn

trong hoạt động khám bệnh Thông tin liên quan đến 605.741 lượt khám bệnh được

thu thập từ báo cáo hàng năm của BV và số liệu trên dữ liệu phần mềm quản lý

khám bệnh (Medisoft 2007), nghiên cứu sử dụng các phân tích thống kê mô tả và

phân tích bằng kiểm định khi bình phương Thời gian nghiên cứu từ tháng Ì đến tháng 9 năm 2012

Kết quả nghiên cứu cho thấy: só BN đến khám bệnh có xu hướng ngày càng

tăng Nghề nghiệp của bệnh nhân là học sinh - sinh viên chiếm (30.0%) bệnh nhân

có nghề tự do chiếm (27.3%) Số bệnh nhân sóng tại vùng ĐBSH chiếm hầu hết số

lượng bệnh nhân dén kham (85.05%) Tong s6 14 nhom bénh chinh chiếm (81.6%)

Tý lệ 10 bệnh ngoài da (L20, L70, L70.2, B35, L28.4, L23, A63.0 L21 L50 L40)

hay gặp nhất chiếm (47.1%) Mùa hè số lượng bệnh nhân tăng cao, mùa đông số lượng bệnh nhân ít Các bệnh tăng cao theo mùa: mùa xuân có bệnh B35 L28.4;

mùa hè có bệnh L70 L70.2 L21: mùa thu có bệnh L20; mùa đông nhóm bệnh L40

- L44.0 Thời gian khám và tư vấn cho bệnh nhân còn ít (7 phút/lượt khám/bác sỹ), thời gian chờ đợi làm các thủ tục khám bệnh lâu thủ tục đăng ký khám và đóng tiền chưa thuận tiện lấy kết quả xét nghiệm còn gặp nhiều khó khăn Thời gian cao điểm đông bệnh nhân nhất trong ngày vào 8 đến 9 giờ sáng, thiếu bác sỹ khám sớm

cho bệnh nhân

Kết luận: bệnh nhân có xu hướng tăng theo hàng năm, mô hình bệnh da liễu

thay đổi theo mùa, mùa hè dông bệnh nhân, mùa đông ít bệnh nhân Nhóm tuổi mắc

các bệnh về ngoài da cao nhất là nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuôi Có (85.05%) lượt khám

bệnh là vùng Đồng bằng sông Hồng Những khó khăn của khoa khám bệnh: thời gian

khám và tư vấn cho bệnh nhân còn ít thời gian chờ đợi làm các thủ khám bệnh lâu thủ tục đăng ký khám đóng tiền và lấy kết quả xét nghiệm chưa thuận tiện quy trình khám bệnh chưa hợp lý Thời gian cao điểm đông bệnh nhân nhất trong ngày từ 7 đến 9 giờ sáng

Khuyến nghị đối với bệnh viện Da liễu TW và các bệnh viện trung tâm da liễu tuyến tỉnh như sau: cần thay đồi quy trình khám bệnh (tiếp đón thu tiền trả kết quả xét nghiệm và phân phòng khám): Mở rộng và thêm phòng khám trang bị thêm

các trang thiết bị cần thiết (máy tính kính lúp đèn chiếu) Đối với các Trung tâm

Da liễu của các tỉnh vùng ĐBSH cần tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục y tế cho nhân dân nên khám bệnh tại tỉnh mình sinh sống: Cử cán bộ học tập nâng cao chuyên môn về chân đoán và điều trị các bệnh thay đôi theo mùa

sự phân bố dân cư trong cộng đồng

Người dân chủ yếu tập trung tại các khu công nghiệp các thành phó lớn cùng

với điều kiện sống chưa đảm bảo là điều kiện phát sinh bệnh tật Thêm vào đó Việt

Nam là nước nam hoàn toàn trong vòng đai nhiệt đới nửa cầu bắc, là vị trí làm cho

nước ta có một nền nhiệt độ tương đối cao Chế độ gió mùa làm phân chia thành hai

mùa rõ rệt:.một mùa mưa nhiều và một mùa khô (ít mưa) Riêng miền Bắc lại chịu

thêm gió mùa Đông Bắc làm cho khu vực này phân chia thành bốn mùa khá rõ Sự

thay đổi khí hậu giữa các vùng miền hay tại mỗi vùng đều là điều kiện thuận lợi

phát sinh bệnh ngoài da

Mô hình bệnh tật luôn biến đổi theo thời gian và theo tình trạng phát triển của

đất nước Bệnh Da liễu khá phỏ biến trên thế giới bệnh gặp nhiều ở các nước đang

phát triển đặc biệt ở các nước nhiệt đới Theo một số nghiên cứu trước đây cho

thấy có khoảng 20 -30% dân số mắc bệnh ngoài da (bệnh da liễu) [21] Sự tiến triển

của bệnh Da liễu thường dai dang và hay tái phát [40] [45]

Sự thay đổi khí hậu giữa các vùng miền sự thay đổi về cách ăn ở sinh hoạt của người dân của nước ta có ảnh hưởng đến sự phát sinh phát triển một số bệnh ngoài da Điều này có thể sẽ góp phần làm cho mô hình bệnh ngoài da thay đổi theo

mùa theo vùng miền Đây là một vấn đề bức xúc được cả bệnh nhân và thầy thuốc quan tâm Cho đến nay, vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách hệ thống

Một số nguyên nhân góp phần làm mô hình bệnh Da liễu thay đổi như biến déi khí hậu cộng với tốc độ công nghiệp hoá và đô thị hoá đất nước làm số người mắc bệnh da liễu tăng cao [40]: Trình độ dân trí một số vùng còn thấp tập quán ăn ở còn

lạc hậu ý thức vệ sinh kém cũng là những yếu tố liên quan đến mô hình bệnh Da liễu thay đổi Những năm gần đây với sự phát triển mạnh mẽ của các ngành công nghiệp nhiều nhà máy mọc lên ở các tỉnh lân cận Hà Nội đã gây nhiều hệ luy từ lượng chất thải công nghiệp gây ô nhiễm môi trường và có thể là những nhân tố góp

phần làm mô hình bệnh da liễu thay đổi [21] Mô hình bệnh ngoài da cũng thay đối

theo mùa, mùa hè thì một số bệnh ngoài da tăng cao như: các bệnh do nắm, viêm đa tiếp xúc, ký sinh trùng, mụn nhọt [4] Trong năm 2011 đã có hơn 1100 mã bệnh ICD-10 về các bệnh ngoài đa được các bác sỹ chân đoán tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW [4]

Một số ảnh hưởng của mô hình bệnh Da liễu thay đôi tới hoạt động khám chữa bệnh của Bệnh viện: kết quả dựa trên quan sát, đánh giá nhanh và thu thập báo cáo

hoạt động của khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009 đến năm 2011

cho thấy số lượng bệnh nhân tăng đột biến vào mùa hè, có ngày 1.300 bệnh nhân

(trung bình mỗi bác sỹ khám khoảng 80 bệnh nhân) dẫn đến tình trạng quá đông

bệnh nhân tại khu đăng ký khám bệnh và tại khu vực chờ khám [4] Qua lay ý kiến

thăm dò từ phía bệnh nhân tại khoa khám bệnh về quy trình đăng ký và khám bệnh

tại khoa khám bệnh của bệnh viện cho thấy phần lớn bệnh nhân là phải chờ đợi lâu

(85%) đi lại nhiều thủ tục rườm rà chiếm (87%) bác sỹ khám ít thời gian (60%)

lấy kết quả xét nghiệm gặp nhiều khó khăn (60%) [4]

Bệnh viện đã khắc phục tình trạng quá đông bệnh nhân tại khoa khám bệnh

của bệnh viện như triển khai mở rộng thêm phòng khám bổ sung thêm trang thiết bị phục vụ khám bệnh, sửa chữa và nâng cấp các phòng khám cũ Tuy nhiên việc khắc phục những ảnh hưởng của mô hình bệnh da liễu thay đổi và tình trạng quá đông bệnh nhân vào mùa hè còn hạn chế chỉ đáp ứng được phần nào tình trạng trên

Đến nay những khó khăn và các vấn đề còn tồn tại làm ảnh hưởng đến việc

cung cấp dịch vụ khám bệnh cho nhân dân như thiếu biến chỉ dẫn thiếu người

hướng dẫn tình trạng người bệnh phải chờ đợi lâu đi lại nhiều thủ tục rườm rà bác

sỹ khám ít thời gian thường xuyên xảy ra vào mùa hè khi có lưu lượng bệnh nhân cao (~ 1.000 - 1.300/ngay) [4] Bệnh viện chưa có phòng khám chuyên khoa sâu

trong da liễu cho từng loại bệnh ngoài da để tránh tình trạng người bệnh phải khám

đi khám lại nhiều lần Bệnh viện cũng chưa có cảnh báo trên hệ thống phần mềm

khám bệnh (phần mềm Medisoft 2007) khi có quá nhiều bệnh nhân đăng ký vào một phòng khám Hệ thống phân luồng bệnh nhân đăng ký khám chưa thực sự có hiệu quá Bệnh nhân lấy kết quá xét nghiệm còn gặp nhiều khó khăn

Xuất phát từ những thực tế trên chủ đề liên quan đến: “Mô hình bệnh da liễu

và hoạt động khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ

năm 2009 đến năm 2011” được tiến hành nghiên cứu nhăm mục đích tìm hiểu một

cách toàn diện về mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa và sự phân bố của bệnh theo các khía cạnh như (tuôi giới nghề nghiệp nơi sinh sống, mùa, nhóm bệnh )

của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009

đến năm 2011 và những thuận lợi khó khăn trong hoạt động quản lý khám bệnh bao gồm các cấu phần như tiếp đón bệnh nhân hướng dẫn bệnh nhân lấy phiếu

khám hướng dẫn bệnh nhân nộp tiền khám hướng dẫn bệnh nhân chờ khám bệnh

tại phòng bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân lấy kết quả xét nghiệm và khám lại khi có kết quả xét nghiệm

Kết quả của nghiên cứa này là các bằng chứng khoa học giúp Ban lãnh đạo Bệnh viện xây dựng các giải pháp kế hoạch cho việc quản lý nhằm tăng cường chất lượng khám chữa bệnh đồng thời là kinh nghiệm cho các cơ sở khám chữa bệnh khác trong ngành da liễu có được thông tin cần thiết để cải thiện công tác khám

chữa bệnh cho nhân dân.

MUC TIEU NGHIEN CUU

1 Khảo sát mô hình bệnh Da liễu tại khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011

2 Mô tả thực trạng và phân tích một số thuận lợi khó khăn trong hoạt động cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương

Chuong 1

TONG QUAN

1 Giới thiệu và hoạt động của bệnh viện Da liễu Trung ương

1.1 Giới thiệu bệnh viện Da liễu Trung ương

Bệnh viện Da liễu Trung ương là tuyến cuối cùng chịu trách nhiệm khám và

điều trị bệnh ngoài đa và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) trên

mọi miền đất nước

Bệnh viện tọa lạc tại số 15A phố Phương Mai quận Đống Đa thành phố Hà Nội với diện tích gần 4.200m” Bệnh viện nằm tương đối trung tâm thành phố thuận tiện về giao thông, nằm cạnh bệnh viện Bạch Mai và các trường Đại học lớn

(đại học Bách Khoa, đại học Xây dựng đại học Kinh tế quốc dân ) [4]

Theo quy định của Bộ Y tẾ, bệnh viện da liễu TW là BV hang I có 07 chức

năng và nhiệm vụ chính: Khám bệnh chữa bệnh: Đào tạo cán bộ: Nghiên cứu khoa học: Chỉ đạo tuyến: Phòng bệnh: Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện [Š]

Chức năng khám bệnh — Chữa bệnh

Đây là nhiệm vụ quan trọng nhất của bệnh viện Muốn thực hiện nhiệm vụ

này Bệnh viện cần phải có đội ngũ thầy thuốc lâm sàng giỏi có tổ chức chặt chẽ trang thiết bị hiện đại để phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân Tiếp nhận mọi

trường hợp người bệnh thuộc chuyên khoa da liễu để khám bệnh chữa bệnh nội trú

và ngoại trú Giải quyết hầu hết các bệnh thuộc chuyên khoa da liễu tại TW và tuyến

dưới gửi lên Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của Bộ Y tế [5]

Chức năng đào tạo cán bộ

Bệnh viện là cơ sở thực hành cho cán bộ y tế chuyên khoa da liễu ở bậc đại

học và sau đại học đồng thời tham gia giảng dạy chuyên khoa da liễu ở bậc sau đại học Tổ chức đào tạo liên tục cho các BS tuyến dưới gửi lên dé nâng cao trình độ chuyên khoa Tham gia đảo tạo bổ túc chuyên môn nghiệp vụ thuộc chuyên ngành

da liễu cho toàn bộ 63 tỉnh thành trên toàn quốc Đào tạo lại và đào tạo nâng cao

trình độ chuyên môn cho cán bộ, công chức viên chức trong bệnh viện Nhận các thực tập sinh nước ngoài đến học tập nghiên cứu tại bệnh vién [5]

Chức năng nghiên cứu khoa học về y học

Đây là một nhiệm vụ sống còn của bệnh viện vì nó góp phần tích cực nâng cao

chất lượng của bệnh viện Nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của bệnh viện thể hiện như

sau: tổ chức thực hiện đề tài nghiên cứu và ứng dụng những tiến bộ khoa học về chuyên khoa ở cấp Nhà nước cấp Bộ và cấp cơ sở; Nghiên cứu và tham gia nghiên

cứu khoa học triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học để phục vụ chăm sóc sức

khỏe cho nhân dân, khám chữa bệnh phòng bệnh phục hồi chức năng, đào tạo góp phần phát triển kinh tế xã hội trong khu vực; Chủ trì và tham gia công trình nghiên cứu khoa học các cấp: Tổ chức các hội nghị khoa học cấp Bệnh viện trong khu vực

tại bệnh viện: Tổ chức các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học phối hợp trong

nước và với nước ngoài Phát huy sáng kiến cải tiến hay các phát minh nếu có [Š] Chức năng chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật

Bệnh viện đã lập kế hoạch tổ chức thực hiện việc chỉ đạo chuyên khoa tuyến dưới về chuyên ngành da liễu và giúp Bộ Y tế xây dựng mạng lưới và chỉ đạo công tác phòng chóng Phong phòng chống STD cho các đơn vị tuyến dưới được Bộ Y tế phân công Chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn cho tuyến dưới Tham gia hỗ trợ tuyến dưới tổ chức triển khai các chương trình dự án y tế Phối hợp với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiện truyền thông giáo dục sức khỏe cho nhân dân [5]

Chức năng phòng bệnh

Đây là quan điểm trong phân biệt đối với bệnh viện ngày nay với trước kia Nhiệm vụ phòng bệnh bao gồm: phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên công tác phòng bệnh phòng dịch: Phòng lây chéo giữa các khoa trong bệnh viện: Phòng không cho bệnh từ bệnh viện lây ra ngoài khu dân cư qua việc củng có xử lý

nước thải rác thải của bệnh viện: Tham gia phát hiện và dập tắt dịch trong địa bàn quản

lý; Giáo dục sức khỏe cho người bệnh người nhà người bệnh và nhân dân để họ tự phòng bệnh bảo vệ sức khỏe cho chính mình và cộng đồng (dự phòng cấp I): Phát hiện

a ——_—_—— a a netted ==

sớm bệnh điều trị sớm tránh các biến chứng cho người bệnh (dự phòng cấp II); Ngăn

chặn các biến chứng nặng và phục hồi chức năng (dự phòng cấp II) [4] [5]

Chức năng hợp tác quốc tế

Bệnh viện muốn tôn tại và phát triển cần mở rộng hợp tác sâu rộng Hợp tác trong ngành: giữa các bệnh viện siữa các tuyến Hợp tác với các tổ chức và cá nhân

ở ngoài nước theo đúng quy định của Nhà nước Chủ động khai thác thiết lập mối

quan hệ hợp tác trao đổi kinh nghiệm và trao đổi chuyên gia về khám chữa bệnh,

nghiên cứu khoa học đào tạo cán bộ: Xây dựng các dự án đầu tư liên doanh, liên

kết với các nước và các tổ chức quốc tế về dịch vụ y tế theo quy định của pháp luật

và được cấp có thâm quyền cho phép Xây dựng kế hoạch đoàn ra đoàn vào theo chương trình hợp tác quốc tế với bệnh viện: Cử cán bộ học viên đi học tập nghiên cứu công tác ở nước ngoài: Nhận giảng viên, học viên là người nước ngoài đến nghiên cứu trao đổi kinh nghiệm và học tập tại BV Tổ chức các hội nghị hội thảo

các lớp học quốc tế về các lĩnh vực thuộc phạm vi của bệnh viện quản lý theo qui

định của pháp luật [ 5]

Chức năng quản lý kinh tế

Nhiệm vụ quản lý kinh tế là nhiệm vụ hết sức nặng nề, nhiệm vụ này được

thể hiện cụ thể như sau: quản lý cơ sở hạ tầng trang thiết bị bao gồm: đất đai, nhà cửa, máy móc trang thiết bị y tế Có kế hoạch thu chi hợp lý sử dụng hiệu quả ngân sách nhà nước cấp Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu chỉ ngân sách của bệnh viện Từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám bệnh chữa

bệnh Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí bảo hiểm y tế, đầu tư

của nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác Quản lý và sử dụng có hiệu quả các

nguồn lực của Bệnh viện: nhân lực tài chính cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế

Tổ chức thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu chỉ ngân sách

của bệnh viện, từng bước cải tiền hạch toán thu theo quy định của pháp luật Bệnh viện đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện tự chủ vẻ biên chế trong thực hiện nhiệm

vụ chuyên môn và tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ [5]

1.2 Giới thiệu hoạt động của Bệnh viện Da liễu TW

Bệnh viện Da liễu TW được thành lập từ khoa Da liễu của Bệnh viện Bạch

Mai Năm 1982 Bộ Y tế cho phép thành lập Viện Da liễu Trung ương Bệnh trực

thuộc Bệnh viện Bạch Mai Đến tháng 3 năm 2006 Bộ Y tế cho phép thành lập Viện

Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế Năm 2009 Bộ Y tế có quyết định đổi tên Viện

Da liễu Quốc gia thành Bệnh viện Da liễu Trung ương trực thuộc Bộ Y tế [4]

Với đội ngũ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ Bác sỹ cùng đội ngũ cán bộ y tế

có trình độ chuyên môn cao với máy móc trang thiết bị hiện đại và đồng bộ bệnh

viện Da Liễu TW luôn là nơi khám chữa bệnh có chất lượng hàng đầu, là niềm tin cậy của người bệnh và nhân dân trên cả nước Tính đến tháng 11 năm 2011, bệnh viện có 210 cán bộ nhân viên được Bộ Y tế giao chỉ tiêu 110 giường bệnh, khoa khám bệnh của bệnh viện có 15 phòng khám chuyên khoa da liễu Bệnh viện có các khoa phòng chức năng sau:

Các khoa điều trị và cận lâm sàng

Khoa Khám bệnh: Khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ: Khoa Laser; Khoa Điều trị bệnh nhân phong: Khoa Ứng dụng công nghệ tế bào gốc: Khoa Điều trị bệnh da nam giới: Khoa Điều trị bệnh da nữ giới: Khoa Điều trị bệnh da trẻ em: Khoa Chẩn đoán hình ảnh: Khoa Dược; Khoa Xét nghiệm

Các phòng chức năng

Phòng Kế hoạch tổng hợp: Phòng Tổ chức cán bộ: Phòng Tài chính kế toán: Phòng Đào tạo: Phòng Chỉ đạo tuyến; Phòng Hợp tác quốc tế: Phòng Điều dưỡng

Hiện nay số lượng bệnh nhân mắc các bệnh ngoài da ngày một gia tăng và

mô hình bệnh da liễu luôn thay đổi đặc biệt do gần đây có nhiều tiến bộ trong chẳn

đoán điều trị nên việc chữa các bệnh ngoài da trở nên có hiệu qua hon, SỐ lượng

bệnh nhân tin tưởng vào hiệu quả điều trị của bệnh viện tuyến TW ngày một tăng

Theo thống kê kết quả hoạt động khám chữa bệnh qua các năm từ năm 2008

đến năm 2011 tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW cho thay số lượt bệnh

nhân đến khám tại khoa khám bệnh của Bệnh viện Da liễu TW tăng dần theo các

năm Năm 2011 có số lượt khám tăng ~ 138% so với năm 2008 trong khi đó số

lượng phòng khám thì không thay đổi nhiều, năm 2008 là 14 phòng, năm 2011 là 15 phòng [1], [2], [3], [4]-

Số lượng bệnh nhân thay đổi theo tháng/mùa là rất lớn, cụ thể 3 tháng mùa

hè có số lượng bệnh nhân gấp ~ 4,5 lần 3 tháng mùa đông/xuân Bệnh nhân thường

đông từ tháng 5 đến tháng 8 và ít vào các tháng 1 đến tháng 3 [4]

Số lượng bệnh nhân tới khám tại khoa khám bệnh có BHYT chiếm tỷ lệ rất

nhỏ (khoảng ~ 1,5%/năm), năm 2009 có 4.943 lượt khám chiếm (0,81%); năm 2010

có 6,600 lượt khám chiếm (1,09%); năm 2011 có 12.353 lượt khám chiếm (2,93%)

Do đó số lượng bệnh nhân đến khám không có thẻ BHYT là rất lớn chiếm ~ 97%)/téng s6 bệnh nhân đến khám [4]

Hình 1 Hoạt động chính của BV Da liễu TW

(Nguôn: Bệnh viện Da liễu Trung ương)

Bệnh viện Da liễu TW thực hiện các hoạt động theo quy định về chức năng,

nhiệm vụ và sự chỉ đạo của Bộ Y tế Bệnh viện đã thực hiện triển khai mạng lưới về

10

da liéu trén 63 tinh thanh, đặc biệt là chương trình phòng chống phong Quốc gia đã được bệnh viện triển khai thành công Đến nay đã có 47/63 tỉnh thành đã được công

nhận loại trừ bệnh phong theo 4 tiêu chuẩn của Việt Nam [4]

Hiện tại bệnh viện đã tin học hóa toàn bộ quá trình quản lý thông tin khám chữa bệnh cho nhân dân bệnh nhân được đăng ký và điền thông tin cá nhân hoàn toàn trên phần mềm quản lý bệnh viện (Medisoft 2007) sau khi bệnh nhân đã đăng

ký thông tin cá nhân được nhân viên tiếp đón phân vào các phòng bác sỹ để khám theo số thứ tự số thứ tự này được hiền thị trên bảng điện tử tại mỗi phòng khám của

BS Bác sỹ khám bệnh kê đơn thuốc theo mã IDC-10 cũng như chỉ định cận lâm sàng và nhập viện theo danh sách sau đó phần mềm tự động chuyển danh sách từ nhân viên tiếp đón và phân phòng khám Tất cả mọi thông tin của BS chỉ định cũng như chẩn đoán cho bệnh nhân đều được chuyền tới các khoa cận lâm sàng và khoa lâm sàng Bệnh nhân được in mọi thông tin cần thiết cho toàn bộ quá trình khám bệnh của mình: đơn thuốc giấy nhập viện giấy chuyên viện hóa đơn thanh toán mọi dịch vụ bằng phần mềm rất rõ rang, dé đọc và có ghi chú cần thận [4]

>> Kê đơn thuốc > Chỉ định nhập >Chi dinh CLS

—> BN mua thuốc viện > Di nộp tiền CLS

theo đơn \ > BN đóng tiền > Làm xét nghiệm

Hình 2 Sơ đồ thực hiện quy trình khám bệnh tại BV Da liễu TW

(Nguôn: Bệnh viện Da liễu TH)

Hiện tại khoa khám bệnh có 15 phòng khám, 11 bàn tiếp đón và thu tiền của bệnh nhân trong đó có 12 phòng khám cả ngày (cả sáng và chiều) và 3 phòng khám

II

kết hợp (chỉ khám sáng hoặc chiều)

Khu đăng ký khám bệnh

Bệnh nhân tự nguyện đăng ký khám tại I1 bàn vừa tiếp đón bệnh nhân và thu

tiền khám bệnh, dịch vụ theo quy trình: đăng ký khám (bàn 1 và bàn 2), nhân viên thu tiền (bàn 3, bàn 4), sau đó nhân viên phân phòng (bàn 3 và bàn 4) hướng dẫn

bệnh nhân đi khám tại 15 phòng khám Trong 11 bàn tiếp đón bệnh nhân được chia

thành 3 khu vực (khu vực 1; có 2 bàn tiếp đón, 2 bàn thu tiền gồm 4 cửa khu vực 2;

có 3 bàn tiếp đón, 2 bàn thu tiền khám; khu vực 3 gồm 5 bàn thu tiền xét nghiệm + thanh toán ra viện + duyệt BHYT) để tiếp đón bệnh nhân Tại khu khám bệnh

thường xuyên xảy ra tình trạng quá đông bệnh nhân đối với khu tiếp đón và các phòng khám, đặc biệt vào mùa hè số lượng bệnh nhân tăng đột biến, có ngày một

phòng khám đảm nhận khám từ 80 ~ 100 bệnh nhân [4]

Hình 3 Khu tiếp đón bệnh nhân

Khu phòng khám của bác sỹ

Bác sỹ khám bệnh theo danh sách hiện trên phần mềm quản lý khám bệnh,

danh sách thứ tự bệnh nhân đến lượt khám được hiển thị trên bảng điện tử trước

mỗi phòng khám Tất cả các danh mục thuốc và chỉ định cận lâm sàng đều được mã

hóa và hiển thị trên phần mềm để khám bệnh và kê đơn cho bệnh nhân

Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2011 của bệnh viện cho thấy, với số

lượng bệnh nhân quá đông (~80-100/ngày/phòng khám), dẫn tới tình trạng bệnh

nhân phải chờ tới lượt khám rất lâu (~30-40phút/lượt khám), nhưng thời gian để bác

12

Hình 4 Phòng khám của bác sỹ

2 Các khái niệm về bệnh ngoài da, vùng, mùa trong năm, mô hình bệnh da

liễu, giới thiệu ICD-10

2.1 Khái niệm bệnh ngoài da và các chức năng của da

Khái niệm bệnh ngoài da

Là các chứng bệnh ảnh hưởng đến bề mặt của cơ thể: da niêm mạc, lông, tóc, móng, các tuyến liên quan, các bệnh lây qua đường tình dục (hay còn gọi là bệnh

hoa liễu), các biểu hiện da niêm mạc của người nhiễm HIV/AIDS, bệnh phong [15]

Dưới đây là các chức năng của da:

Chức năng bảo vệ

Da giống như một hàng rào bảo vệ, che chắn các cơ quan: thần kinh, mạch máu, cơ, xương, phủ tạng không bị tác động của các yếu tố có hại, các tác nhân vật

lý, cơ học, hóa học và môi trường [7]

Chức năng điều hòa thân nhiệt

Da điều hòa nhiệt độ cơ thể nhờ ra mồ hôi và phản ứng vận mạch Khi nhiệt độ

bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da

để tăng thải nhiệt, tuyến mồ hôi cũng tăng cường bài tiết, tăng bốc hơi giúp cơ thể bài

nhiệt qua da Ngược lại, khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ

bị co lại giảm tỏa nhiệt, đảm bảo cho nhiệt độ cơ thể luôn hằng định [7], [15]

Chức năng chuyển hóa

Nhờ ánh sáng mặt trời, cholesterol dưới đa được chuyên hóa thành vitamin D

cần thiết cho sự hấp thụ Canci Da tham gia vào quá trình chuyên hóa proti glucose lipid nhờ hệ thống men và các vitamin phong phú trên da: amylase cholintesterase lipase lactofTavin acid nicotinic, biotin, vitamin C, A, D [15] Chức năng thu nhận cảm giác

Cảm giác trên da được tiếp nhận từ các tiểu thể thần kinh nằm trong lớp trung bì Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm Cảm giác ngứa làm cho người ta phải gãi làm dập nát tế bào giải phóng histamin Các histamin giải phóng

ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luadn quan càng gai cang ngtra [15]

Chức năng tạo sừng, tạo sắc tÓ, miễn dịch, tạo ngoại hình và chủng lộc

Hai chức năng này đảm bảo tính toàn vẹn và lành mạnh của da chống lại các tác động có hại từ môi trường [ I5]

Trên da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans, Lympho T Khi có sự xâm nhập của kháng nguyên (vi khuẩn virút, nắm ) tế bào Langerhans sẽ xuất hiện bắt giữ kháng nguyên trình diện kháng nguyên VỚI Lympho T có thẩm quyền miễn dịch [15]

Da góp phần tạo ra hình hài của chúng ta và tạo ra các màu da khác nhau của các dân tộc chủng tộc ở những vùng miền khác nhau trên thế giới [15]

2.2 Đặc điểm bệnh da

Da người có cấu trúc toàn diện đảm bảo thực hiện các chức năng quan trọng đối với cơ thể con người Tuy nhiên con người lại sống trong môi trường thường

xuyên chịu sự chỉ phối của các yếu tố như nắng nóng lạnh độ âm hay điều kiện vệ

sinh cá nhân và nhiều bệnh da liễu cũng do môi trường làm việc gây ra Sự tiếp xúc thường xuyên liên tục với các yếu tố có hại làm cho da không còn giữ được tính toàn vẹn nữa, mà từ đó sẽ biểu hiện ra các bệnh da liễu [7] [15]

Vào những ngày nắng nóng không khí nóng 4m và điều kiện vệ sinh cá nhân

là những tác nhân thường gặp nhất Khi phơi nắng lâu hoặc khi ánh nắng quá gay gắt có nhiều tỉa cực tím sẽ phá hủy các lớp của da và gây nên các vấn đề về da: đỏ

da, cháy nắng, sạm da, thậm chí ung thư da Thời tiết nắng nóng làm da tăng tiết mồ

hôi dé ha than nhiệt Với những người mồ hôi tiết thường xuyên không có điều kiện

vé sinh ngay dé làm cho vùng da hoặc vùng cơ thể đó thường xuyên ẩm ướt tạo điều kiện cho nắm vi khuẩn phát triển Đó là nguyên nhân các bệnh: nam chan, nam thân nắm bẹn lang ben thường xuất hiện vào mùa nóng ấm đối tượng nam nhiều hơn nữ [1Š]

Vào mùa đông hay những ngày thời tiết lạnh cơ thê con người rất dé tốn thương do lạnh Khả năng chịu lạnh của mỗi người là khác nhau nên trong cùng

điều kiện thời tiết có người bị bệnh nặng có người lại vẫn bình thường Các yếu tố

làm các tôn thương do lạnh tăng lên gồm: tinh trang sức khỏe kém, tuổi cao uống rượu hay sử dụng các thuốc, khi gặp thời tiết lạnh, một số người mẫn cảm có biêu hiện nổi mề đay tại nơi tiếp xúc với lạnh hoặc toàn thân Ngoài ra, thời tiết lạnh cũng gây ra một só vấn đề khác về da như cước da do lạnh ngứa da do lạnh, ha thân nhiệt, cũng làm nặng thêm tình trạng bệnh viêm da cơ địa [1Š]

Sự thay đổi của da theo độ tuổi: mỗi lứa tuổi đặc điểm về bệnh da cũng khác nhau Khi mới ra đời, da của trẻ rất nhạy cảm hệ thống miễn dịch còn chưa hoàn thiện các loại hóa chất như nước hoa thuốc nhuộm trong quần áo, bột giặt và các

sản phẩm dành cho trẻ có thể làm cho da trẻ bị khô kích ứng viêm da, hăm Khi

lớn lên cấu trúc của da cũng hoàn thiện dần nhưng khi đến tudi dậy thì cũng là lúc chịu tác động lớn nhất của hệ nội tiết tố Các hormon phát triển tác động đến nhiều

cơ quan tô chức da là một trong só đó Dưới sự tác động của các hormon da căng

ra các tuyến tăng tiết bã nhờn Nhưng khi các tuyến bã bị ùn tắc do viêm nhiễm và

bong Cấu trúc của da cũng có chút thay đổi khả năng giữ nước của các tế bào giảm làm da bị mắt dần độ âm các nếp nhăn xuất hiện nhiều và rõ hơn làm cho da không còn cảm giác mềm mại nữa Sự tác động lâu dài của các tác nhân có hại từ môi trường như ánh nắng khói bụi làm xuất hiện thêm hàng loạt các vấn đề nám da tàn nhang Càng về già, các sợi tạo keo sợi liên kết dưới da bị thoái hóa cùng với chức năng tuyến bã tuyến mồ hôi bị suy giảm làm cho da để bị loét khi nằm lâu hoặc dễ

có nguy cơ ung thư da Sau lứa tuổi 50 sức đề kháng của con người suy giảm nhiều nên dé mac cdc bénh Zona, dé lai di chứng sau đợt bệnh Các vấn đề về da khác: khô da ngứa da dày sừng da loét da do nằm lâu [7]

Bệnh da nghề nghiệp các công nhân trong các nhà máy, nông dân trên các cánh đồng thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố: ánh sáng, phóng xạ bức xạ các hóa chất, vi sinh vật hoặc côn trùng Các yếu tố này tác động trực tiếp lên da hoặc

cơ thé ho, sau một thời gian sẽ xuất hiện thương tốn bệnh lý trên da Các công nhân

trong các nhà máy, đặc biệt là nhà máy hóa chất thường bị viêm da tiếp xúc chàm

đa, loét da sạm da nhiễm độc, mụn trứng cá viêm nang lông viêm da, đỏ da toàn than [7]

2.3 Khái niệm bệnh ngoài đa và các bệnh ngoài da thường gặp

Khái niệm bệnh ngoài da

Là các bệnh xảy ra ở da lông tóc móng, các tuyến liên quan, bệnh phong

các bệnh lây qua đường tình dục (hay còn gọi là bệnh hoa liễu) các biểu hiện của

HIV/AIDS [15]

Các bệnh ngoài da thường gặp

Bệnh da có thể gặp ở bất cứ đối tượng nào tuy nhiên sự phô biến của nhiều

bệnh lại phụ thuộc nhiều vào các yếu tố như khí hậu lứa tuổi nghề nghiệp Vì

vậy có những bệnh thường gặp ở nhóm đối tượng này nhưng lại ít gặp hơn ở nhóm

đối tượng khác [ 17]

Theo mửa, mùa nóng các bệnh da do nấm: nấm chan, nam ben, nam than, lang ben; viêm nang lông: mụn nhọt chốc: bệnh trứng cá: các vấn đề về da do nắng: cháy nắng sạm da đỏ da Mùa lạnh: viêm đa cơ địa, mày đay do lạnh [13]

16

Theo tuổi, trẻ nhỏ: chàm viêm da cơ địa; chốc: mụn nhọt Tuổi thanh thiếu

niên: trứng cá: bệnh lây truyền qua đường tình dục; các viêm da tiếp xúc: bệnh da

do nắm: bệnh da do virút Tuổi già: khô da; lão hóa da: loét da; ung thu đa; các u bướu trên da [16] [19]

Theo nghê, công nhân: sạm da nhiễm độc, viêm da tiếp xúc viêm da do nhiễm độc viêm nang lông chàm, loét da Nông dân: mụn nhọt mụn mủ, nam da,

viêm da, đỏ toàn thân Các nhân viên văn phòng (đặc biệt là nữ giới): trứng cá, viêm

da cơ địa, các loại viêm da do sử dụng mỹ phẩm [22] [30]

2.4 Khái niệm mùa

Khái niệm mùa

Trên trái đất mùa là sự phân chia của năm nói chung dựa trên sự thay đổi chung nhất theo chu kỳ của thời tiết Trong các khu vực ôn đới và vùng cực nói chung có bốn mùa được công nhận: mùa xuân, mùa hạ (hay mùa hè) mùa thu và mua dong [39], [34]

Cách phán mùa (thước do)

Vì mùa trong năm có sự thay đổi về thời tiết nên trong nghiên cứu này chúng tôi dựa vào từ điển tiếng Việt và bách khoa toàn thư mở wikipedia [39] [34] được phân mùa theo thước đo về ngày như sau:

Mùa xuân bắt đầu từ ngày (20 21 tháng 3) đến ngày (21 22 thang 6), dai

92.8 ngày đêm đặc trưng bởi khí hậu ấm áp ngày dài bằng đêm Mùa hè (mùa hạ)

từ (21 22 tháng 6) đến (23 tháng 9) dài 93.6 ngày đêm khí hậu nóng ngày dài và

đêm ngăn Mùa thu từ (23 tháng 9 ) đến (21, 22 thang 12), dai 89,8 ngày đêm khí hậu mát mẻ ngày ngắn dan, đêm dài đần so với mùa hè Mùa đông từ (21 22 tháng 12) đến ngày (20 21 tháng 3) dài 89 ngày đêm khí hậu lạnh ngày ngắn đêm dài

[34] [39]

2.5 Khái niệm vùng

Vùng là một lãnh thổ được tách ra dựa trên cơ sở tập hợp các dấu hiệu (hoặc

hiện tượng) có quan hệ mật thiết với nhau Từ điền tiếng Việt (1994): vùng là phần

đất đai hoặc là khoáng không gian tương đối rộng có những đặc điểm nhất định về

17

tự nhiên và xã hội phân biệt với các phần khác ở xung quanh [27] Trong nghiên cứu của chúng tôi định nghĩa và quy định vùng mang ý nghĩa địa dư, địa lý sinh sông của bệnh nhân (theo khai báo thông tin cá nhân của bệnh nhân) Nghiên cứu của chúng tôi có phân các tiểu vùng để thuận tiện cho việc nghiên cứu và so sánh giữa các bệnh tỷ lệ khám giữa các vùng với nhau cụ thể các tiêu vùng như sau:

Tây Bắc Bộ (bao gồm 6 tỉnh: Lào Cai Yên Bái Điện Biên Hoà Bình, Lai Châu,

Sơn La) Đông Bắc Bộ (bao gồm 9 tỉnh: Hà Giang, Cao Bằng Bắc Kạn Lạng Sơn Tuyên Quang, Thái Nguyên Phú Thọ, Bắc Giang Quảng Ninh) Đồng bằng sông

Hồng (bao gồm 10 tỉnh: Bắc Ninh Hà Nam Hà Nội Hải Dương Hải Phòng Hưng

Yên Nam Định Ninh Bình Thái Bình, Vĩnh Phúc) Miền núi phía Bắc (bao gồm

13 tỉnh: Hà Giang Cao Bằng Lào Cai, Bắc Kạn Lạng Sơn Tuyên Quang Yên Bái

Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang Điện Biên, Lai Châu Sơn La) Bắc Trung Bộ là phần phía bắc của Trung Bộ gồm các tỉnh: Thanh Hoá, Nghệ An Hà Tĩnh, Quảng

Bình Quảng Trị Thừa Thiên-Huế [27]

Trong nghiên cứu của chúng tôi không nghiên cứu về vùng lãnh thổ: Nam Trung bộ Tây Nguyên Nam bộ vì các vùng này có số lượng lượt đến khám bệnh tại bệnh viện quá nhỏ so với mẫu nghiên cứu nên chúng tôi không có cơ sở dé phân tích và so sánh kết quả giữa các vùng với nhau

2.6 Mô hình bệnh da liễu

Mô hình bệnh tật là một khái niệm không còn mới mẻ, nhất là đối với các nhà dịch tễ học Khái niệm về mô hình bệnh tật cho thấy sức khỏe của con người chịu

ảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố như: địa lý, dân số, trình độ văn hóa tâm lý tập

quán kinh tế xã hội và dịch vụ y tế v.v Do vậy mô hình bệnh tật cũng chịu ảnh

hưởng của nhiều yếu tố như: thời gian địa điểm loại hình bệnh viện chức năng,

nhiệm vụ của bệnh viện chất lượng chăm sóc trình độ của nhân viên Mô hình bệnh ngoài da ở các bệnh viện là các số liệu thống kê về số lượng bệnh nhân vào

khám chữa bệnh tỷ lệ phần trăm các nhóm bệnh và các bệnh phố biến nhất, về tình hình mắc bệnh về những yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật như tuổi giới nghề nghiệp nơi cư trú [13] [24] [59]

18

Sử dụng mô hình bệnh tật để dưa ra những dự án mới, những khuyến cáo nhằm cải thiện những tình trạng còn chưa tốt trong hiện tại và đưa ra những giải

pháp để khắc phục để đạt được kết quả như mong muốn trong tương lai [40]

Việc nghiên cứu mô hình bệnh tật thông thường mắt một khoảng thời gian khá dài (có thể tới vài năm) và cần phải có những điều kiện về nguồn thông tin, phương pháp thu nhập và xử lý số liệu Việc làm này tuy mất nhiều thời gian nhưng lại chỉ có ý nghĩa trong một giai đoạn nhất định Vì trong hoàn cảnh hiện nay sự ô

nhiễm môi trường sự thay đổi khí hậu hay ô nhiễm phóng xạ là những yếu tố

thường xuyên tác động lên con người làm cho mô hình bệnh tật ngày càng có xu

hướng thay đổi [18]

Mô hình bệnh da liễu được phân loại theo bảng phân loại quốc tế ICD-]0 [37] xếp bệnh da và mô dưới da chia thành các nhóm bệnh như sau [L7] [40]: nhiễm khuẩn đa và mô dưới da bệnh da bọng nước, viêm da và chàm mày đay và

ban đỏ bệnh của da và mô dưới da bệnh của các phan phụ của da, các bệnh khác

của da và mô dưới da Phần bệnh Phong và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

lao da, ndm da, nhiễm vi rút, chấy ghẻ được xếp vào chương: bệnh nhiễm khuẩn và

kí sinh trùng [32]

Hiện nay phân loại bệnh da liễu ở nước ta vẫn còn tồn tại nhiều cách khác nhau Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều chia bệnh da liễu thành ba nhóm: bệnh phong bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và bệnh da [19]

Trong bệnh da lại chia thành các nhóm khác nhau: bệnh da dị ứng, viêm da

mủ bệnh đỏ da bong vảy nắm da bệnh da do ký sinh trùng và côn trùng, bệnh da bọng nước bệnh tự miễn, bệnh da nghề nghiệp bệnh da khác [15] [18]

2.7 Phân bệnh ngoài da dưới nhóm

Trong nghiên cứu này chúng tôi có tham khảo một số tài liệu và nghiên cứu trước đây để phân 14 nhóm bệnh ngoài da như sau: nhóm viêm da dị ứng; Nhóm viêm da tiếp xúc dị ứng, viêm da cơ địa, mày day: Nhóm viêm da mủ, chốc, nhọt sycosis: Nhóm bệnh đỏ da bong vảy vảy nén vảy phần hồng Gilbert: Nhóm nam da, nắm móng nắm tóc lang ben; Nhóm bệnh da do ký sinh trùng và côn trùng ghẻ

viêm da do Demodex, chay ran; Nhom bénh da bong nude, Pemphigus, pemphigoid, Duhring-Brocq: Nhóm bệnh tự miễn xơ cứng bì, viêm bì cơ Lupus ban đỏ: Nhóm

bệnh da nghề nghiệp viêm da tiếp xúc do hoá chất; Nhóm bệnh LTQĐTD, lậu, sùi

mào gà giang mai, viêm âm dao do vi khuẩn hội chứng tiết dịch niệu đạo Herpes sinh dục; Nhóm ung thu da, ung thu tế bào đáy ung thư tế bào gai ung thư hắc tố: Nhóm trứng cá trứng cá thông thường trứng cá khác trứng cá bọc, trứng cá do thuốc, trứng cá: Nhóm dị ứng thuốc, dị ứng thuốc dị ứng thuốc thể ban đỏ hồng ban

có định nhiễm sắc hồng ban đa dạng hội chứng Lyel hội chứng Š†evens - Johnson: Nhóm rối loạn sắc tô da bạch biến, bớt tăng sắc tố rám má tàn nhang xạm da;

Nhóm bệnh da do virút; Zona, Herpes simplex, thuỷ đậu bội nhiễm hạt cơm, sốt phát

ban bệnh chân tay miệng; Nhóm bệnh phong phong, phong thé I, phong thé TT, phong thé BT, phong thé BB, phong thé BL, phong thể LL Nhóm bệnh da khác (tất

cả các bệnh da còn lại) [15], [17] [18] [22]

Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập sâu đến định nghĩa bệnh căn nguyên và điều trị từng nhóm bệnh cụ thể mà chủ yếu tập trung vào tim hiểu mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa và 10 bệnh ngoài da thường gặp nhất (phụ lục 10)

2.8 Định nghĩa, cấu trúc ICD-10

Định nghia ICD-10

ICD la tén viết tắt của International Classification of Diseases có nghĩa là phân loai bénh tat quéc tế ICD là một phân loại y tế cung cấp các mã đề phân loại bệnh và các biểu hiện của bệnh làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học [37]

Bảng phân loại ICD-10 là một bảng phân loại thống kê bệnh lần thứ 10

(ICD-10) có nghĩa là chỉ chứa một số lượng hạn chế các mã bệnh mô tả toàn bộ các khái niệm bệnh tật Bảng phân loại này có cấu trúc thứ bậc với phân loại chi tiết để xác định các nhóm lớn và các thực thể cụ thể [37]

Phan loại ICD-10

Bảng phân loại ICD-10 là một phần của phân loại ICD thuộc hệ thống phân loại

bao gồm: phân loại các phẫu thuật và thủ thuật phân loại quốc tế về bệnh ung bướu

(ICD-O) phân loại Quốc tế về khuyết tật tàn phế và tàn tật (ICIDH) phân loại Quốc tế

về các thủ thuật Y tế (ICPM) bảng mục lục mã hoá quốc tế vẻ da liễu, áp dụng phân

loại quốc tế về bệnh tật cho nha khoa và hàm mặt (ICD-DA) áp dụng phân loại quốc tế

về bệnh tật cho khớp học và chỉnh hình (ICD-R&O) bao gồm cả phân loại quốc tế về

các rối loạn cơ xương khớp (ICDMSD) và các phân loại khác [37]

Ba yếu tổ cơ bản trong cầu trúc của ICD-10

Bao gồm 3 tập 21 chương cấu trúc của hệ thống mã là ký tự chữ và số Các

bệnh về da liễu thuộc chương XII (các bệnh da và mô dưới da) va một số ít bệnh ngoài

đa tại các chương khác (trong nghiên cứu của chúng tôi có đề cập tới) [37] Bệnh da và

mô dưới da (L00 - L99) được phân loại tóm tắt như sau: L00 - L08 (nhiễm trùng da và

mô dưới da): L10 - L14 (các bệnh da có bọng nước); L20 - L30 (viêm da và eczema); L40 - L45 (các bệnh sẵn có vay); L50 - L54 (may day va hồng ban); L5Š - L59 (các rối loạn da và mô dưới da liên quan đến bức xạ); L60 - L75 (các rồi loạn phan phu cua da):

L80 - L99 (các rối loạn khác của da và mô dưới da) [37]

3 Kết qua nghiên cứu về mô hình bệnh da liễu, những thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại một sé BV ở Việt Nam và trên thế giới 3.1 Tại Việt Nam

Sự phán bồ theo nhóm bệnh

Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm [21] nghiên cứu trên 5.695 bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú từ năm 2003 -2009 tại khoa Da liễu - Bệnh viện 103 (năm 2010) cho thấy: nhóm các bệnh dị ứng do thuốc hay gặp nhất chiếm (14,87%) tiếp

đó là nhóm bệnh do virút chiếm (13.78%) Eczema chiếm (12.91%) Bệnh có sẵn

vảy, đỏ vấy chiếm (8.73%) Nhóm các bệnh về nắm chiếm (7,66%) Bệnh tuyến bã

chiếm (6.95%) Nhóm bệnh da do vi khuẩn chiếm (5.44%) Nhóm bệnh lông tóc

móng chiếm (4.57%) Nhóm bệnh LTQĐÐTD chiếm (4.11%) Nhóm bệnh da do ký

sinh trùng côn trùng chiếm (4.02%) Nhóm các bệnh hệ thong (bénh tu miễn) chiếm (3.56%) Nhóm bệnh niêm mạc miệng chiếm (1.74%) Các u lành tính tiền

ung thư da, ung thư da chiếm (1.15%) Nhóm bệnh rối loạn sắc tố đa chiếm

(0.97%) Các bệnh da khác (9.54%) Trong nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm

không thấy kết quả về bệnh phong

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng và cộng sự [16] được thực hiện năm

2011 cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh da trung bình của 17 xã tại 7 tỉnh gồm; Yên Bai,

Quảng Nam Bình Phước, Gia Lai Kon Tum Kiên Giang, Cà Mau là (10,68%) Tỷ

lệ mắc bệnh da hay gặp nhất là tỉnh Yên Bái chiếm (15.96%) sau đó đến Gia Lai

Nam nông da cũng chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh nam da (48,07%) Phát hiện

01 bệnh nhân Phong mới

Về tỷ lệ 10 bệnh da liễu thường gặp theo mã bệnh ICD-10

Nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm [2l] cho thấy: đị ứng thuốc (14.87):

Eczema (12.19%); Nắm da (7.66%): Vảy nến (6.57%): Trứng cá (5.65%): Zona

(5.37%); Viém da mui (3,83%): Gheé (3.56%); Hat cơm (2,32%): Ban may day (2.14%)

Nghiên cứu khác của Nguyễn Duy Hưng và cộng sự [I6] được thực hiện

năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh da trung bình của 17 xa tai 7 tinh gồm: Yên Bai,

Quảng Nam Bình Phước Gia Lai Kon Tum Kiên Giang Cà Mau cho thấy: bệnh viêm da mủ chiếm tỷ lệ hay gặp nhất bệnh da tự miễn chiếm tỷ lệ thấp nhất

Một nghiên cứu [17] được thực hiện tại Kiên Giang năm 2009 cho thấy: tỷ lệ bệnh da liễu khá cao chiếm (18.4%) trong đó viêm da dị ứng chiếm tỷ lệ hay gặp nhất (42.3%) Ghẻ chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh da do côn trùng chiếm (70.5%) Các bệnh nắm nông da cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao (10.1%) Bệnh LTQĐTD thấp

(0.2%) mặc dù đây là huyện biên giới có lẽ do điều tra ở cộng đồng nên những

người mắc bệnh này không khám Phát hiện được 1 bệnh nhân phong thể BB có tàn

tật độ II Kiên Giang là một trong các tỉnh có tình hình dịch tễ bệnh phong cao tý lệ phát hiện bệnh phong năm 2008 là 1.54/100.000 dân

Về các bệnh da hiểm gap

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam xuất hiện một số bệnh da hiếm gặp

mà trước đây chưa được ghi nhận Kết quả khảo sát của Trần Hậu Khang và Nguyễn Hữu Sáu năm 2012 tại tỉnh Quảng Ngãi cho thấy: tính đến ngày 30/7/2012 tại huyện Ba Tơ tỉnh Quảng Ngãi có 216 trường hợp mắc bệnh viêm da dày sừng bàn tay bàn chân [23] Bệnh nhão da (cutis laxa) là một bệnh hiếm gặp đến nay tại

Việt Nam đã có 3 trường hợp được chân đoán là mắc bệnh nhão da [33]

Về tỷ lệ Nam và Nữ mắc bệnh da liễu, tỷ lệ mắc bệnh da liễu theo tuôi

Nghiên cứu của Lê Thực cho thấy: nam giới mắc bệnh da liễu là (23,22%):

nữ giới là (13.06%) [35] Nhóm mắc bệnh da liễu hay gặp nhất là: tuôi từ 50 đến 59

tuổi chiếm (44.23%) nhóm mắc bệnh da liễu thấp nhất tuổi từ 19 đến 29 tuổi chiếm

(12,50%) [35]

Tác giả Nguyễn Quy Thai c6 nghién ctu tai BV Da khoa Thai nguyén [31]

có kết quả: tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh da liễu vào viện hay gặp nhất ở người > 50

tuổi chiếm (37.10%) nghiên cứu cho thấy người bệnh ở lứa tuổi này sức đề kháng

của da đã bị giảm sút và thường mắc các bệnh khác phối hợp gây ảnh hưởng tới các

chức năng bảo vệ của da do đó dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn bệnh da dị ứng Một số nghiên cứu về thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp địch vụ khám, chữa

bệnh tại Việt Nam

Tại một báo cáo của Bộ Y tế về tổng quan ngành y tế năm 2011 [6] cho thấy

mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay đang ở giai đoạn chuyên tiếp dịch tễ học Các

bệnh lây nhiễm suy dinh dưỡng vẫn ở mức khá cao Một số yếu tố thuận lợi tạo điều

kiện cho mô hình bệnh tật thay đổi như: sự giao lưu đi lại biến động về dân sé, tinh trạng nhập cư ô nhiễm môi trường thói quen vệ sinh chưa tốt của một số bộ phận lớn người dân đã góp phan làm cho dịch tễ bệnh dễ lây lan khó được kiểm soát

Báo cáo [6] cũng đưa ra những thách thức khó khăn hiện tại va trong thời gian tới cho ngành y tế và các bệnh viện như: nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng mô hình bệnh tật thay đổi cộng với sự gia tăng của các bệnh truyền nhiễm có xu hướng quay trở lại, các bệnh lạ diễn biến khó lường Các yếu tố nguy cơ tác động xấu đến sức khỏe có xu hướng tăng như: ô nhiễm môi trường,

biến đổi khí hậu tai nạn lao động các vấn đề vẻ lối sống v.v Mặt khác, báo cáo

[6] còn cho thấy chất lượng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân Nhiều cơ sở xuống cấp cán bộ y tế còn thiếu trình độ chuyên môn chưa cao, cơ cấu và phân bổ cán bộ y tế mất cân đối thủ tục đăng ký khám còn rườm rà gây khó khăn và mắt thời gian chờ đợi cho bệnh nhân [6]

Báo cáo [6] đưa ra một số khuyến nghị cho ngành y tế và các bệnh viện triển khai thực hiện trong việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân như: khắc phục tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến Trung ương cần chuẩn hóa chất lượng dịch vụ y tế nâng cao y đức, xây dựng thêm các bệnh viện chuyên khoa tại các thành phó lớn: Điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật theo hướng mở rộng dịch vụ tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế tại nơi gần nhất cải tiễn quy trình khám bệnh sao cho giảm thiểu thời gian chờ đợi của bệnh nhân nâng cao năng lực quản lý bệnh

viện khắc phục tình trạng lạm dụng thuốc xét nghiệm trong khám chữa bệnh; Day

mạnh công tác chỉ đạo tuyến thực hiện Quyết dinh 1816/QD-BYT [6]

Nghiên cứu [12] về cung cấp dịch vụ khám bệnh và tình trạng quá đông bệnh

nhân tại bệnh viện gây ảnh hưởng đến việc khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện K

Trung ương cho thấy tình trạng quá tải rất trầm trọng và chủ yếu là tình trạng quá

tải về giường bệnh và khu vực khám bệnh Lượng bệnh nhân đến điều trị nội trú tại các khoa của bệnh viện ngày càng tăng vượt kế hoạch và khả năng của bệnh viện

tới (157.3%): 6/16 khoa được nghiên cứu vượt chỉ tiêu hơn (100%) Việc quá đông bệnh nhân đã gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc khám và điều trị cho bệnh nhân, tình trạng thiếu phòng khám và nhân viên y tế cũng như cơ sở vật chất còn hạn hẹp dẫn tới việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân chưa được như mong

muốn Nghiên cứu [12] đưa ra những khó khăn nhất định trong thời điểm hiện tại

cơ Sở Vật chất còn chật hẹp nhân lực y tế còn thiếu các thủ tục hành chính còn

phức tạp Do đó nghiên cứu đưa ra một số kiến nghị; Nâng cao công tác tô chức, sắp xép các khoa phòng khu hành chính một cách hợp lý dành không gian để kê thêm giường bệnh tăng cường kiểm soát ngày điều trị hạn chế kéo dài ngày điều trị đối với những trường hợp không cần thiết, tăng cường đầu tư, xây dựng và phát triển y tế cơ sở và phân tuyến kỹ thuật hợp lý

Về tình trạng quá đông bệnh nhân tại khu khám bệnh đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tại các bệnh viện lớn Các nghiên cứu [20] [41] cũng đã đề cập tới tình trạng quá tải diễn ra tại khoa khám bệnh, mỗi ngày bác sỹ khám trên 70 bệnh nhỉ với thời gian trung bình 6,8 phút/trẻ Các yếu tố gây quá tải: trình độ chuyên môn của cán bộ tuyến Trung ương cao, kinh kế người dân khá hơn trước giao thông thuận tiện

Một nghiên cứu khác của Viện chiến lược và Chính sách Y tế năm 2010 [42] cho thấy: Bệnh viện tuyến Trung ương có thời gian trung bình cho một lần khám là

từ 6.4 đến 6.6 phút, đặc biệt bệnh viện Nhi Trung ương thời gian khám chỉ là 3.Iphút/bệnh nhân Điều này cho thấy tình trạng quá tải dẫn tới giảm thời gian

khám bệnh của bác sỹ cho một bệnh nhân Những khó khăn của các bệnh viện

thường xuyên gặp phải: nhu cầu khám chữa bệnh tăng mỗi năm (10%) vượt tuyến (10-20%) khả năng đáp ứng của tuyến dưới kém một số chính sách chưa phù hợp thiếu nhân lực trình độ chuyên môn cơ sở vật chất, trang thiết bị quản lý và tiếp

nhận bệnh nhân của bệnh viện còn hạn chế và rườm rà gây khó khăn cho bệnh nhân

và nhân viên y tế [20] [41]

3.2 Trên thế giới

Vè mô hình bệnh da liễu theo các nhóm bệnh

Một nghiên cứu [62] năm 2012 về địch tễ học và mô hình bệnh da liễu được

tiến hành trên số liệu hồi cứu từ năm 2005 đến năm 2010 trên 6.133 bệnh nhân đã đến khám tại Bệnh vién Da liéu Policlinico - Dai hoc Bari - Italia có chân đoán là

mắc các bệnh về đa liễu và so sánh với số liệu trước đó từ năm 1975 cho thấy bệnh

da liễu là rất phổ biến trên toàn thế giới và các tính năng dịch tễ học của bệnh khác

nhau tùy theo từng khu vực địa lý và mô hình bệnh đã thay đổi trong những thập kỷ

gần đây Các nhóm bệnh hay gặp nhất là bệnh nắm da (39.2% của tổng số các bệnh

da liễu) và nấm bàn chân (20.4%) nhóm vi khuẩn ký sinh trùng (13.72%) nhóm nhiễm vi rút (3.40%) [55] Nghiên cứu của Alzahrani và cộng sự [45] nghiên cứu

mô hình bệnh tật cho thấy bệnh ngoài da chiếm (15.0%) trên tổng số các bệnh

thường gặp Các chủng gây bệnh nắm da khác cũng đã được phát hiện và phân lập được như nắm ở các kẽ nách bẹn mông kẽ chân tay cũng như các móng chân tay

Phải đến cuối thế ky XVII, dau thé ky XVIII các nhà y học trên thế giới mới quan

tâm đến việc nghiên cứu những bệnh ngoài da có liên quan đến nghề nghiệp Những nghiên cứu có hệ thống hơn về bệnh da nghề nghiệp nói chung thì mãi đến cuối thế

kỷ XIX đầu thế kỷ XX mới được quan tâm khi đã có nhiều ngành công nghiệp mới

ra đời, hơn nữa y học lúc này cũng đã phát triển hơn Nghiên cứu ở 5.000 công nhân

bị bệnh da nghề nghiệp cho thấy tỉ lệ bị bệnh phụ thuộc vào tính chất của từng

ngành nghề từng chất tiếp xúc khác nhau cụ thể những người tiếp xúc với xi măng

(20.8%) tiếp xúc với sản phẩm của dầu hoả (19.3%), tiếp xúc với chất kiềm (12.8%), tiếp xúc với amin thơm (6.25%), tiép xúc với axit (4.1%) tiếp xúc với

Chloetylen (5.5%) [61]

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới [46] [52] [61] đã cho thấy các

bệnh nắm đặc biệt nắm da có liên quan đến một số nghề nghiệp là những nghề phải tiếp xúc với nóng âm cao, thông gió kém dầm ngâm chân tay trong nước ban, phải di giầy ủng thường xuyên Đó là các yếu tố nguy cơ của môi trường lao động tác động làm phát sinh phát triển bệnh nắm đa như các ngành nông nghiệp chăn nuôi trồng cây công nghiệp làm việc dưới hằm lò vận động viên điền kinh bơi lội

xí nghiệp đồ hộp giặt là

Nghiên cứu [44] năm (1999) tiến hành khám bàn chân ở 201 công nhân công nghiệp thường phải đi ủng cao su do điều kiện làm việc ẩm ướt thấy 107 người có

những biến đổi ở các kẽ ngón chân 45 trường hợp bị hắc lào (22.4%) và đã nhận

thấy có mối tương quan tuyên tính giữa thời gian mang ủng cao su hàng ngày và tỉ

lệ bệnh Các tác giả đã xác nhận vai trò cua ung cao su va ban chan ẩm ướt là những

yếu tố dẫn tới nhiễm trùng bàn chân [44]

Nghiên cứu [60] về bệnh nắm kẽ chân ở 405 vận động viên điền kinh thấy tỉ

lệ mắc là (24.2%) ở nam và (6.1%) ở nữ, tỉ lệ mắc cao hơn ở nhóm tuôi cao hơn Các yếu tố dịch tễ học khác không có mối liên quan rõ rệt với tỉ lệ mắc của bệnh ở

những người chạy maratông như trọng lượng sự có mặt của động vật nuôi, tập

luyện thể dục thể thao khác chủng tộc và dân tộc Các tác giả đã kết luận rằng

những người chạy maratông là nhóm quần thể có nguy cơ nhiễm nắm kẽ chân cả trên lâm sàng và cận lâm sàng [60]

Vè mô hình bệnh da liễu theo thời gian và đặc điểm nhân khẩu học

Nghiên cứu của Abdulrahman và cộng sự [43 | năm 2008 về mô hình của các bệnh ngoài da tại Bệnh viện Quân y Riyadh trong thời gian năm năm (2001-2005) cho thấy: có tổng cộng 58.450 lượt bệnh nhân đã được khám tại các phòng khám da

liễu của Bệnh viện Quân y Riyadh Tỷ lệ mắc các bệnh về da là bệnh nhân nữ

34.123 (58.38%) cao hơn so với các bệnh nhân nam 24.327 (41.62%) [43] Hầu hết

các trường hợp được chân đoán lâm sàng có bệnh da liễu ở nhóm tuôi từ 41 đến 50

tuổi Các nhóm bệnh viêm da và ri loạn da phô biến nhất (21.29%) tiếp theo là các bệnh về tóc (11.9%) và mụn trứng cá (11.889) Nhiễm trùng da do virút vi khuẩn

và nấm có (9,70%) (2.97%) và (4.5%) số bệnh nhân đến khám Các các bệnh vấy nến (2.47%), bệnh rối loạn sắc tố (3.2%) bạch biến (2,69%) [43]

Trong nhóm bệnh viêm da eczema viêm da dị ứng (40.10%) là phổ biến

nhất tiếp theo là viêm da tiết bã (29,76%) và viêm da tiếp xúc (20,20%)

Trong số các bệnh da nhiễm trùng nhiễm siêu vi (9.7%) là phổ biến nhất do nhiễm

nắm (4.5%) và vi khuẩn (2.97%) [43]

Về nhóm tuôi nghiên cứu [44| cho thấy: rối loạn về da với số lượng lớn các

bệnh nhân từ 41 tuổi và 50 tuổi (32.77%) tiếp theo là nhóm tuổi từ 21 đến 30 tuổi (18.32%), nhóm tuổi từ 31 đến 40 tuổi (16.01%) và nhóm tuổi từ 11 đến 20 tuổi

(15.53%) Mặt khác tần số các bệnh ngoài da là ít hơn ở những bệnh nhân của các

nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi (4.16%) và trên 60 tuổi (2.2%) [43] Nghiên cứu [43]

cũng cho thấy các nhóm bệnh thay đổi theo mùa và các tháng trong năm: trường hợp mụn trứng cá tăng cao vào mùa hè (I1.88%) sự thay đổi theo mùa và giai đoạn tiền kinh nguyệt có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá Nữ giới có tỷ lệ cao hơn nam giới các bệnh về tăng sắc tố da thường cao về mùa hè và giảm về mùa đông [43]

Một số nghiên cứu về thuận lợi và khó khăn trong việc cung cáp dịch vụ khám, chữa

bệnh trên thế giới

Tình trạng quá tải (quá đông) bệnh nhân của một số bệnh viện trên thế giới [48], [50] chu yếu chỉ xảy ra tại các khu vực cấp cứu khoa khám bệnh và ảnh

hưởng của vấn đề đó đối với hiệu quả hoạt động của BV việc đảm bảo chất lượng

chuyên môn và ảnh hưởng tới chính sức khỏe của nhân viên y tế [49] [54] [63] Các tài liệu này cũng chỉ ra các nguyên nhân chính thuộc 2 nhóm nguyên nhân

ngoài bệnh viện và trong bệnh viện Các nguyên nhân trong bệnh viện được đề cập

đến nhiều hơn cả là van dé quản lý và tổ chức tiếp nhận bệnh nhân, sử dụng hợp lý

nguồn nhân lực và quản lý các tiêu chuẩn ra viện Các nguyên nhân ngoài bệnh viện được quan tâm nhiều là việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật Ngoài ra nhập viện vào cuối tuần cũng làm tăng (7.5%) nguy cơ tử vong và nhập viện vào mùa cúm làm gia tăng nguy cơ tử vong bệnh viện nhiều nhất (11.7%) [53]

Với tình trạng quá tải liên quan tới khám ngoại trú hoặc đông bệnh nhân ở khu vực

tiếp đón và khám tư vấn tài liệu [57] đề cập tới tình trạng đông bệnh nhân liên quan tới

thời gian trong một tuần trong đó lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh thường tập trung vào các ngày từ thứ 2 đến thứ 4 trong tuần và tình trạng đông bệnh nhân cũng có liên quan theo mùa trong đó ở phương tây là thường cao vào mùa đông [63]

Tại phòng khám hay khu vực điều trị ngoại trú do bệnh nhân đã đặt lịch khám theo hẹn nên không có tình trạng quá tải xảy ra các tác giả đề cập tới thời gian chờ

đợi để khám bệnh Thời gian chờ đợi duge Virtanen [58] [63] đề cập đến trong

nghiên cứu của mình về qui trình chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Theo

tác giả để giảm thời gian chờ đợi của các bệnh nhân tại khu vực khám ngoại trú phải tăng tối đa công suất phòng khám phải xây dựng quy trình khám bệnh hợp lý

để bệnh nhân dễ dàng nhận biết với mục tiêu giảm tối đa thời gian chờ đợi khám

không cần thiết gây lãng phí thời gian và làm ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh [63]

Như vậy các nghiên cứu trên thế giới đã mô tả bệnh ngoài da mà người bệnh mắc phải cũng gặp những khó khăn trong việc quản lý khám chữa bệnh Tuy nhiên tại Việt Nam đặc biệt là bệnh viện Da liễu TW là một Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành chưa có một nghiên cứu nào về mô hình bệnh đa liễu và các thuận lợi khó khăn có liên quan đến việc quản lý điều hành công tác khám chữa bệnh Do do, cần

có những nghiên cứu cụ thể phản ánh được mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa

và các thuận lợi khó khăn có liên quan đến VIỆc cung cấp dịch vụ khám bệnh tại

khoa khám bệnh của Bệnh viện Da liễu TW cũng như có được những mô hình bệnh ngoài da và giải pháp giúp quản lý điều hành công tác khám chữa bệnh một cách hiệu quả

Vì vậy để có đầy đủ các bằng chứng khoa học về các mô hình các bệnh ngoài

da thay đổi theo mùa và những thuận lợi khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám bệnh nhằm đưa ra các khuyến nghị sát thực và có ý nghĩa thực tế trong việc quản lý,

điều hành công tác khám chữa bệnh ở bệnh viện Da liễu TW chúng tôi đã tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Mô hình bệnh da liễu và hoạt động khám bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011”

Trong nghiên cứu này chúng tôi có tìm hiểu và tham khảo một số nghiên cứu của các tác giả trước đây [21] [35] [41] [45] [47] về mô hình bệnh đa liễu các thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám bệnh để hình thành cây vấn đề cho nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung chính vào nghiên cứu mô hình bệnh tật về da liễu các thay đổi mô hình bệnh

đa liễu theo mùa các thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh (quy trình khám bệnh) tình hình nhân lực cơ sở vật chất tại

khoa khám bệnh và các thông tin chung về bệnh nhân như: tuôi giới nghề nghiệp nơi sinh sống có ảnh hưởng đến việc cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện

THUAN LOI, KHO KHAN TRONG CUNG CAP DICH VỤ Y TE

KHAM

BENH, KE

DON CHi DINH DICH VU, THỜI GIAN KHÁM

QUY TRÌNH

TRA KET

QUA XET NGHIEM

CƠ SỞ

VẬT

CHÁT- TRANG THIẾT BỊ, NHÂN LỰC