Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương

Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương Tổng quan về thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương

VÀ ĐIỂU TRỊ BỆNH LOÃNG XƯƠNG

(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHÓA 2001 - 2006)

Người hướng dẫn : PGS-TS TRẦN ĐỨC HẬU Noi thực hiện : Bộ môn Hoá dược

Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 9/2003 5/2006

Hà Nội, tháng 5 - 2006

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bầy tỏ lòng b iết ơn sâu sắc nhất tói PGÔ.TỖ

Trần Dức Hậu người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều công sức

giúp đõ và truỵển đạt những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.

Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo, cán bộ kỹ thuật viên của bộ môn Hoá Dược - Trường Dại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đõ tạo điểu kỉộn đ ể tôi hoàn thành khoá luận.

Trong quá trình thực hiện khóa luận này tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo ỏ Trường Dại học Y Hà Nội và các bác sĩ ỏ Khoa Ầương khớp Bệnh viện ồạch Mai Tôi xin chân thành cảm ơn.

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn b è và người thân đã động viên và hết lòng giúp đõ đ ể tôi hoàn thành khoá luận này.

Hà Nội, tháng 5 năm 2006

Trần Thị Thanh Hải

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

1 Đại cương 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Thành phần hoá học và cấu tạo của xương 4

1.3 Quá trình hình thành và phát triển xương 4

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tói quá trình duy trì khối lượng xương ở người lớn 6

1.4.1 Vai trò của tập luyện trong việc duy trì sự rắn chắc của xương 6

1.4.2 Vai trò của calci trong việc duy trì tỷ trọng xương 7

1.4.3 Ảnh hưởng của estrogen lên tỷ trọng xương 7

1.4.4 Ảnh hưởng của hormon tuyến cận giáp lên sự loãng xương và đau xương 8

1.4.5 Một số thuốc cũng gây loãng xương 8

1.5 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương 8

1.6 Triệu chứng loãng xương 9

1.6.1 Các triệu chứng lâm sàng 9

1.6.2 Các triệu chứng X quang 10

1.6.3 Các xét nghiệm sinh h o á 11

1.7 Chẩn đoán 12

1.7.1 Chẩn đoán xác định 12

1.7.2 Chẩn đoán nguyên nhân 12

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt 13

1.8 Tiến triển của loãng xương 14

1.9 Các biện pháp phòng và điều trị loãng xương 14

1.9.1 Phòng bệnh loãng xương 14

1.9.2 Điều trị bệnh loãng xương 15

2 Thuốc phòng và điều trị loãng xương 19

A Các thuốc tán dược 19

2.1 Các muối calci 19

2.2 Vitamin D 21

2.2.1 Nguồn g ố c 21

2.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng 23

2.2.3 Liều lượng và cách dùng 25

2.3 Calcitonin 25

2.3.1 Tên chung quốc t ế 25

2.3.2 Nguồn g ố c 25

2.3.3 Cấu tạo 26

2.3.4 Tác dụng và cơ chế tác dụng 26

2.3.5 Dược động h ọ c 27

2.3.6 Chỉ định 28

2.3.7 Chống chỉ định, thận trọng, tác dụng không mong muốn 28

2.3.8 Liều lượng và cách dùng 29

2.4 Các bisphosphonat 29

2.4.1 Tác dụng và cơ chế tác dụng 29

2.4.2 Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của bisphosphonat 30

2.4.3 Dược động học của các bisphosphonat 31

2.4.4 Các thế hệ của bisphosphonat 32

2.5 Hormon sinh dục trị liệu 37

2.5.2 Các chất Progestin 43

2.6 Các estrogen chọn lọc mô (SERM s) 47

2.6.1 Tamoxifen 48

2.6.2 Raloxifen (BD: Keofixen, Vista) 48

2.7 Teriparatid (BD: Forteo) 50

2.8 Các thuốc điều trị khác 51

B Đông dược 53

4 Bàn luận 55

4.1 Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh lý 55

4.2 Về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh 55

4.3 Về các xét nghiệm phát hiện đánh giá 55

4.4 Về những thách thức trong điều trị và định hướng trong tương lai 56

4.4.1 Những thách thứ c 56

4.4.2 Những định hướng trong tương la i 56

5 Kết luận và đề xuất 59

5.1 Kết luận 59

5.2 Đề xuất 59

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

FDA Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ

NOF Hội loãng xương quốc gia Hoa Kỳ

LPTTHM Liệu pháp thay thế hormon

HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein)LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein)TDKMM Tác dụng không mong muốn

WHO Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VÂN ĐỂ

Với sự gia tăng của tuổi thọ và sự phát triển của xã hội, mỗi chúng ta đều được tận hưởng một cuộc sống lâu dài hơn, đầy đủ hơn, hạnh phúc hơn Bên cạnh đó, chúng ta cũng phải đương đầu với không ít khó khăn của cuộc sống hiện đại Trong

đó, bệnh tật của con người luôn luôn là vấn đề thách thức đối với nhân loại Một trong những bệnh tật có xu hướng ngày càng tăng là bệnh loãng xương

Tiến sĩ Lê Anh Thư, khoa Nội xương khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy, đã phát biểu:

“Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh loãng xương được xếp tương đương với nhồi máu cơ tim và đột quỵ” Bệnh loãng xương diễn biến từ từ và thầm lặng Người bị loãng xương thường không biết mình bị bệnh cho đến khi có biến chứng gãy xương Căn bệnh này lan rộng khắp thế giới, có xu hướng ngày càng tăng và trở thành gánh nặng cho y tế cộng đồng Vì vậy, hiện nay người ta đang coi

nó như một dịch bệnh âm thầm, rất cần được quan tâm để góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống Ở Mỹ, đất nước đi đầu trong tiến bộ khoa học kỹ thuật đã thành lập Hội loãng xương quốc gia vào năm 1999, viết tắt là NOF (National osteoporosis foundation), tiền thân là tổ chức ngừa và điều trị loãng xương

Hiệp hội Phẫu thuật Mỹ gọi bệnh loãng xương là căn bệnh của thế kỷ 21, vì có

khoảng 44 triệu phụ nữ và đàn ông ở Mỹ ở độ tuổi 50 và trên 50 hiện nay đang ở

tình trạng có khối lượng xương thấp và bị loãng xương Con số này vẫn tiếp tục tăng

và ước tính khoảng trên 52 triệu người vào năm 2010 và nếu cứ tiếp tục tăng như hiện nay thì có thể trên 61 triệu người vào năm 2020 Ở châu Âu, cứ khoảng 30 giây

có một người gãy cổ xương đùi do loãng xương [28]

Loãng xương là một bệnh lí thường rất hay gặp ở người có tuổi, là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống, gây tàn phế và làm giảm tuổi thọ của con người Hàng năm, chi phí cho điều trị loãng xương ở các nước phát triển không ngừng tăng lên

ở nước ta, các chi phí về y tế cho việc điều trị loãng xương còn chưa được tính

Riêng ở Mỹ, chi phí cho điều trị loãng xương luôn là một con số rất đáng được toàn

xã hội quan tâm: 5,1 tỷ USD / năm (1986); 6,1 tỷ USD / năm (1990); 7 tỷ USD / năm (1992) và gần 10 tỷ USD / năm (cuối thập niên 90) [28]

Mặc dù, bệnh loãng xương hiện nay đang là căn bệnh của thế kỷ nhưng ở nước

ta sự hiểu biết về bệnh cũng như cách phòng và điều trị còn ít tài liệu đề cập

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:

- Cung cấp các thông tin về bệnh loãng xương bao gồm: Nguyên nhân, các yếu

tố nguy cơ, cách phát hiện bệnh, tác hại

- Hệ thống hoá các biện pháp và thuốc phòng và điều trị bệnh loãng xương

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 ĐỊNH NGHĨA

Loãng xương là một bệnh lý, trong đó xương trở nên dòn và dễ gãy Là hiện tượng tăng phần xốp của xương do giảm số lượng tổ chức xương, giảm trọng lượng xương trong một đơn vị thể tích, là hậu quả của sự suy giảm các khung protein và lượng calci gắn với các khung này [14]

Nếu không được đề phòng và điều trị, bệnh tiến triển âm thầm không đau Khi

đã bị loãng xương nặng, xương trở nên yếu gây đau lưng, có khi gây gãy xương.Trong bệnh loãng xương, tất cả các xương đều ảnh hưởng Tuy nhiên, các xương thường bị ảnh hưởng là xương đùi, xương sống và xương cổ tay

Nếu bị gãy cổ xương đùi, phải đi bệnh viện phẫu thuật ngay và qua khảo sát cho thấy khoảng 20-50% bệnh nhân sẽ bị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi, tỷ lệ tử vong khoảng 5-20% trong năm đầu tiên, 50% mất tự chủ trong cuộc sống Nếu gãy đốt sống thì thường không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cờ chiếu chụp với mục đích khác mới phát hiện ra; tuy nhiên, nếu nhiều đốt sống bị gãy thì bệnh nhân bị mất chiều cao (5-7 cm); bị gù, đau lưng [15]

Theo WHO 1994, loãng xương được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD-Bonne Mineral Density) theo chỉ số T (T-score) như sau: T-score của một

cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của các cá thể đó so vói BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau: [10]

BMD bình thường: Tscore > -1

Tức là BMD của đối tượng không dưới 1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi

Thiểu xương: -1 > Tscore > -2,5

Khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi

Loãng xương: Tscore < -2,5

Khi BMD dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người lớn trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào

Loãng xương nặng: Tscore < -2,5 và có một hoặc nhiều xương gãy [13]

1.2 THÀNH PHẦN HOÁ HỌC VÀ CẤU TẠO CỦA XƯƠNG

Bộ xương chiếm khoảng 15 - 17% khối lượng cơ thể, được coi là ngân hàng khoáng chất của cơ thể

Cấu tạo của bộ xương gồm hai phần chính là các chất hữu cơ và các khoáng chất Các chất hữu cơ chiếm 30% trọng lượng của bộ xương, chủ yếu là nền collagen (chiếm tới 90% phần hữu cơ), tạo nên một khung protein để các khoáng chất calci, phospho, magnesi gắn vào Hai hợp chất hữu cơ thứ yếu là osteocalci và osteonectin, chúng có tác dụng làm tăng sự gắn kết hydroxyapatid và calci vào nền collagen và điều hoà tốc độ vô cơ hoá xương Các khoáng chất chiếm 70% trọng lượng của bộ xương, thành phần chủ yếu là muối calciphosphat dưới dạnghydroxyapatid Ca10(PO4)6(OH)3 Đối với người nặng khoảng 70kg, hàm lượng calci trong toàn cơ thể khoảng lkg, trong đó ở xương trên 99%; phospho có khoảng 500 đến 600g, ở xương có khoảng 85% [15]

Cấu tạo xương được điều hoà chủ yếu nhờ hai loại tế bào chính: Các tế bào sinh xương (tạo cốt bào - osteoblast) và các tế bào huỷ xương (huỷ cốt bào - osteoclast)

Về mặt cấu tạo, xương gồm hai loại mô, một loại mô tạo nên xương vỏ và một loại mô tạo nên xương xốp Trong đó 80% khung xương thuộc loại xương vỏ (như các xương dài ở cánh tay, xương quay và xương trụ) Xương vỏ có tỷ trọng tương đối cao

(calci hoá tới 80-90%) và tạo nên khung đỡ của xương Vùng khoang ổ ở tuỷ xương,

các xương bẹt và các đầu xương thuộc loại xương mô xốp; gọi là xương xốp vì chúng xốp hơn xương vỏ và có tỷ trọng thấp hơn (chỉ calci hóa từ 5 đến 20%) [15]

1.3 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN XƯƠNG

Xương được hình thành rất nhanh từ trong bào thai và trong năm đầu sau khi sinh, sau đó cho đến khoảng 11 tuổi (con gái) và muộn hơn (con trai) thì tốc độ tạo xương hơi chậm lại

ở tuổi dậy thì, xương phát triển rất nhanh và đạt khối lượng tối đa ở khoảng 18 tuổi, sau đó cho đến 28 tuổi, khối lượng xương có tăng thêm song không đáng kể

Trong quá trình này, có một số yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng tới quá trình tạo xương, đó là estrogen đối với nữ và testosteron đối với nam và đặc biệt quan

trọng là hormon tuyến cận giáp PTH (parathyroid hormon) và vitamin D; ngoài ra, còn có calcitonin, prolactin, hormon tăng trưởng, insulin, hormon thyroid.

Yếu tố môi trường cũng ảnh hưởng tói quá trình hình thành và phát triển xương, trong đó quan trọng nhất là phải lao động chân tay và ăn uống tốt Hút thuốc lá và dùng các chất kích thích trong giai đoạn này sẽ làm giảm khối lượng xương

Độ rắn khoẻ của xương phụ thuộc vào khối lượng và tỷ trọng của xương

Tỷ trọng của xương chủ yếu phụ thuộc vào thành phần calci, phospho và các chất vô cơ hoá có trong xương Khi xương chứa ít chất vô cơ, độ cứng của xương giảm và nó mất cấu trúc trụ cột của cơ thể

Do xương cũng là một mô sống như các loại mô sống khác, nên nó luôn thay đổi, mô xương mới luôn được tạo thành và mô xương cũ bị thay đi Đây là quá trình thay xương hay còn gọi là bảo dưỡng xương và được thực hiện bởi tế bào tạo cốt bào, tế bào huỷ cốt bào

Toàn bộ một chu kỳ thay xương mất khoảng từ 2-3 tháng Tế bào huỷ cốt bào

(osteoclast) là những tế bào lớn, chúng nằm ở phần giữa xương và có chức năng hoà

tan xương nên tạo thành các hốc nhỏ Các tế bào tạo cốt bào (osteoblast) có nhiệm

vụ lấp các hốc này bằng các mô xương mới Vì vậy, các mô xương luôn luôn được hình thành và mất đi

ở tuổi trẻ (dưới 25), khi cơ thể đang phát triển, hoạt động của các tế bào tạo cốt bào sẽ trội hơn, hoạt động hơn các tế bào huỷ cốt bào, khối lượng chất khoáng của bộ xương tăng dần cùng sự phát triển của cơ thể để đạt tới khối lượng đỉnh

ở độ tuổi 25 - 30 hoạt động của các tế bào sinh xương và các tế bào huỷ xương cân bằng giữ cho khối lượng khoáng chất cao nhất (optimal peak bone mineral density) Sau độ tuổi này, do ảnh hưởng của nhiều yếu tố, hoạt động của các

tế bào tiêu xương sẽ trội hơn hoạt động của các tế bào sinh xương, khối lượng khoáng chất của bộ xương giảm dần theo tuổi và hàng năm khối lượng xương mất

đi khoảng từ 0,3 đến 0,5%

Thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ, lượng estrogen giảm nên khối lượng xương giảm nhanh với tốc độ từ 1% đến 3% mỗi năm Chung quanh tuổi 60, tốc độ mất xương chậm lại song không dừng hẳn

Phụ nữ cao tuổi có thể mất tới 35 đến 50% khối lượng xương; đàn ông mất từ

20 đến 35%

Do quá trình thay đổi xương thực hiện trên toàn bộ bề mặt của xương nên tốc

độ thay đổi xương vỏ chậm hơn xương xốp (3% so với 25% trong năm), vì xương xốp có diện tích bề mặt lớn hơn nhiều Vì vậy, xương xốp dễ gãy hơn xương vỏ (cổ xương đùi, xương cổ tay) [15]

1.4 CÁC YẾU TÔ ẢNH HƯỞNG TỚI QUÁ TRÌNH DUY TRÌ KHỐI LƯỢNG XƯƠNG

Ở NGƯỜI LỚN

Tất cả các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình tạo xương lúc còn trẻ cũng ảnh hưởng tới quá trình duy trì xương lúc lớn tuổi Những ảnh hưởng quan trọng nhất là việc cung cấp calci, tình trạng hormon sinh dục, chức năng tuyến cận giáp, hoạt động cơ bắp

1.4.1 Vai trò của tập luyện trong việc duy trì sự rắn chắc của xương.

Do xương là một mô sống, nó cũng chịu ảnh hưởng của môi trường như các

mô sống khác:

Những người không vận động như nằm trên giường lâu hoặc bị liệt sẽ làm mất xương đáng kể

Những vận động viên có khối lượng xương nhiều hơn những ngưcd bình thường

Sự khác nhau về khối lượng xương rõ ràng nhất thể hiện ở thời kỳ bắt đầu phát triển và trước tuổi dậy thì

Tập thể dục loại mang vác như đi bộ, chạy, đi nước kiệu và nhảy là những kiểu tập mà các thầy thuốc thường khuyên để tăng khối lượng xương

Đối với những người già, chương trình tập thể dục bằng cách thường xuyên đi

bộ là rất tốt cho việc duy trì xương

Cử tạ giúp ngăn ngừa mất tỷ trọng xương đùi và do đó phòng được gãy xương đùi, cổ xương đùi tốt

Một số nghiên cứu cho thấy, khi ngừng tập khối lượng xương sẽ giảm nên chương trình tập là phải duy trì thường xuyên

Vì vậy, những người sống ở nông thôn và những người sống ở các nước mà lao động chân tay duy trì đến lúc già ít có nguy cơ gãy xương hơn những cộng đồng người khác

Tuy nhiên, tác dụng của tập thể dục đối với người già là không lớn, chỉ làm tăng khối lượng xương lên khoảng 1-2%.

1.4.2 Vai trò của calci trong việc duy trì tỷ trọng xương

Đối với người, xương chiếm trên 99% tổng lượng calci trong toàn cơ thể Calci rất cần thiết cho sự hoạt động bình thường của nhiều cơ quan trong cơ thể như điều hoà nhịp đập của tim, sự dẫn truyền các xung động thần kinh, kích thích tiết các hormon và giúp sự đông máu cũng như xây dựng và duy trì khối lượng của xương.Calci có trong nhiều loại thực phẩm và việc ăn uống đầy đủ là rất quan trọng vì

cơ thể người không tự tổng hợp được calci Thậm chí ngay cả khi khối lượng xương

đã đạt được mức tối đa, việc cung cấp calci vẫn rất quan trọng vì hàng ngày cơ thể vẫn mất calci thông qua việc thay da, móng, tóc, ra mồ hôi cũng như bị đào thải qua nước tiểu và phân Lượng calci bị mất này phải được bù đắp hàng ngày qua thức ăn Khi chế độ ăn không cung cấp đủ calci cho các hoạt động này thì cơ thể lấy calci từ xương, là nơi dự trữ calci nên làm giảm nhanh khối lượng xương

1.4.3 Ảnh hưởng của estrogen lên tỷ trọng xương.

Các thí nghiệm lâm sàng cho thấy rằng, các loại estrogen khác nhau như các loại estrogen liên hợp, estradiol, estron, các estrogen đã ester hoá, ethinyl estradiol

và mestranol có tác dụng làm giảm sự huỷ cốt bào, ngăn cản sự mất xương và làm tăng nhẹ khối lượng xương sống, xương đùi và tổng khối lượng xương

Khi estrogen không được tạo thành (phụ nữ thời kỳ mãn kinh hoặc do phẫu thuật cắt bỏ cả hai buồng trứng) thì các tế bào huỷ cốt bào tăng cường hoạt động và

do đó làm tăng sự mất xương

Việc tăng mức độ mất xương thòi kỳ mãn kinh ít liên quan đến lượng calci ăn vào.Tuy nhiên, sau tuổi 60 việc ăn uống đầy đủ calci lại có tác dụng làm tăng tỷ trọng xương Các số liệu nghiên cứu cho thấy những phụ nữ đã già dùng các thức ăn

có bổ sung calci (cùng vitamin D) giảm gãy xương được 30% so với những người không dùng calci bổ sung (kể cả gãy cổ xương đùi)

Vai trò của testosteron đối với nam giới ít được nghiên cứu, song việc mất testosteron làm tăng tốc độ loãng xương ở đàn ông

1.4.4 Ảnh hưởng của hormon tuyến cận giáp lên sự loãng xương và đau xương.

Nồng độ calci trong cơ thể được điều hoà bởi hormon tuyến cận giáp Hormon tuyến cận giáp có vai trò điều hoà sự hấp thu calci từ thức ăn, sự đào thải calci qua thận, sự dự trữ calci ở xương

Khi hoạt động của tuyến này tăng (chứng tăng năng tuyến cận giáp) thì xương

sẽ giải phóng calci vào máu một cách liên tục, nên làm cho xương giảm tỷ trọng và

độ cứng (do calci làm cứng xương) sẽ dẫn đến loãng xương

Sự hoà tan liên tục của xương trung tâm do chứng tăng năng tuyến cận giáp gây đau xương, điều này cũng gây ra sự mềm xương cột sống nên làm cho người già khi đi bị còng lưng về trước

1.4.5 Một sô thuốc cũng gây loãng xương

Các thuốc như: Heparin, các thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital) và các thuốc glucocorticoid sử dụng lâu dài cũng là những yếu tố gây loãng xương

1.5 Cơ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÃNG XƯƠNG [10]

Khi quá trình huỷ xương cao hơn quá trình tạo xương thì khối lượng xương sẽ giảm, tỷ trọng xương giảm; khi trọng lượng xương giảm dưới 25% thì chưa gây nên tình trạng bệnh lí và được gọi là thiểu sản xương (bệnh giòn xương), khi trọng lượng giảm trên 25% thì được gọi là loãng xương (thưa xương, xốp xương) xương trở nên dòn và rất dễ gãy [13]

Trong loãng xương thì khung xương (phần hữu cơ) trở nên mỏng và thưa hơn, nhưng các hợp chất khoáng được cố định trên một đơn vị khung xương không thay đổi, có thể nói xương giảm về lượng nhưng không đổi về chất

Loãng xương được chia làm hai loại: Nguyên phát và thứ phát

Loãng xương nguyên phát là tình trạng lão hoá của mô xương, nó tăng dần theo tuổi tác và chịu ảnh hưởng của giới tính Sau 50 tuổi, do tình trạng lão hoá, sự hoạt động của các tạo cốt bào giảm dần về số lượng và cả về chất lượng; trong khi các huỷ cốt bào vẫn hoạt động bình thường; một số nội tiết tố cũng có sự tác động nhiều trên sự hoạt động của tạo và huỷ cốt bào, đặc biệt là nội tiết tố sinh dục nữ, khi buồng trứng ngừng hoạt động (mãn kinh) thì quá trình tạo xương giảm rất nhiều Dựa vào cơ chế bệnh sinh này người ta chia loãng xương nguyên phát thành 2 tip: [12]

Tip 1 loãng xương do mãn kinh.

Tip 2 loãng xương do tuổi già

Ngoài ra, một số yếu tố cũng có tác động làm tăng quá trình loãng xương như: Hút thuốc lá, nghiện rượu, ít vận động, thiếu dinh dưỡng và vitamin, sử dụng một số thuốc kéo dài (corticosteroid, heparin, barbituric )•

Loãng xương tip 1 thường xuất hiện sau khi phụ nữ mãn kinh từ 5 đến 15 năm, tình trạng loãng xương gặp ở các xương xốp nhất là cột sống, gây nên các tình trạng còng, gù, vẹo và đau lưng

Loãng xương tip 2 do tuổi già sau 70 tuổi ở cả hai giới và tuổi càng cao thì loãng xương càng tăng, thương tổn chủ yếu ở các xương đặc (các chi), hậu quả dẫn đến gãy các xương chi dễ dàng

Loãng xương thứ phát do nhiều nguyên nhân khác nhau: Bệnh và hội chứngCushing, cường cận giáp trạng, sử dụng corticosteroid, bất động kéo dài, đa u tuỷxương, các bệnh gan thận mãn tính

1.6 TRIỆU CHÚNG LOÃNG XƯƠNG

1.6.1 Các triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của loãng xương xuất hiện muộn, những triệu chứng chủ yếu gồm đau cột sống cấp hoặc mạn tính, gù và dễ gãy xương Những cơn đau cấp tính thường xuất hiện đột ngột, tự nhiên hoặc sau những động tác bất thường của cột sống, bệnh nhân có thể không đi lại được trong vòng vài ngày đến vài tuần Đau lưng có thể âm ỉ, kéo dài, với những đặc điểm của đau cơ học, thường xuất hiện sau vài lần đau lưng cấp, kèm theo đau lưng có thể có biến dạng cột sống (gù) và giảm chiều cao Người bệnh rất dễ bị gãy xương, đặc biệt là gãy xẹp các đốt sống không

do chấn thương, gẫy cẳng tay kiểu Pouteau Colles và gãy cổ xương đùi

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng [10][13]

Các triệu chứng cơ năng đầu tiên của loãng xương có thể liên quan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi Thông thường loãng xương không gây đau

1.6.1.2 Xẹp đốt sông

- Đau cột sống do xẹp các đốt sống

Xuất hiện hoặc tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn thương nhỏ Thường biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không

có hiện tượng chèn ép thần kinh kèm theo Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng hơn.

- Đau cột sống mạn tính do rối loạn tư thế cột sống

Sau các đợt đau cột sống cấp tính tương tự, dần dần, các đợt đau mới này sẽxuất hiện trên nền đau cột sống mạn tính, do các rối loạn tư thế cột sống gây nên Với thời gian, bệnh nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn cuối cùng cọ sát vào cánh chậu, các biến dạng này làm chobệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát sườn - chậu

Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống Trước khi xuất hiện lún xẹp đốt sống, không bao giờ có đau cột sống do loãng xương

X quang quy ước

- Giai đoạn sớm: Có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, hình ảnh đốt sống răng lược, tương ứng với sự tồn tại của các bè xương thẳng đứng, là dấu hiệu gợi ý X quang cho phép khẳng định sự mất xương chỉ khi đã có biến chứng gãy hoặc lún đốt sống Khi khối lượng xương đã mất từ 30% trở lên thường mới phát hiện được, do đó không được dùng để chẩn đoán sớm

- Giai đoạn muộn: Có thể thấy các biến dạng đốt sống Tiến triển của loãng xương được đánh giá bằng chỉ số Meunier: Các số chỉ số hình thái cột sống cho thấy tình trạng và số lượng các đốt sống bị lún (chủ yếu đánh giá đối với xương bè)

Một triệu chứng âm tính quan trọng là không có các vùng huỷ xương trên hình ảnh X quang của thân đốt sống Các đốt sống có mật độ đồng nhất, có kết đặc ở vùng mâm đốt sống (“hình ảnh viền tang”) Khe đĩa đệm không bị hẹp, các cung sau hầu như bình thường

Cộng hưởng từ

Nếu không có gẫy xương: Hình ảnh bình thường

Khi có lún xẹp đốt sống mới: Giảm tín hiệu (hyposinal) ở T l, tăng tín hiệu (hypersinal) ở T2, khó phân biệt với lún xẹp đốt sống do di căn K Trường hợp này, điểm quan trọng cho phép loại trừ lún xẹp đốt sống do di căn là không có các cấu trúc tròn kiểu di căn trong lòng thân đốt sống; và khi đó, thành sau và tại thân đốt sống bị xẹp không có hình bóng vòng lên (bombement convexe) trong khoang ống sống, tuy nhiên nó có thể bị hẹp ở bờ hình chữ nhật Sau 2 tháng, hình ảnh giảm tín hiệu cũng xuất hiện ở T2 trong trường hợp lún xẹp đốt sống do loãng xương, nhờ đó

mà việc chẩn đoán trở nên dễ dàng

I.6.2.2 Tại các vị trí khác

- Chỉ số Barnet và Nordin: đo tỷ lệ độ dày giữa vỏ/tuỷ xương bàn ngón, thường

ngón thứ hai Chẩn đoán loãng xương: chỉ số > 45

- Chỉ số Singh-1970

1.6.3 Các xét nghiệm sinh hoá

1.6.3.1 Các xét nghiệm thông thường

Bình thường

Các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ máu lắng, CRP, điện di, protid máu, protein niệu ) và bilan phospho - calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm ) bình thường

Một số bất thường có thể gặp trong loãng xương nguyên phát:

- Ngay sau khi có một lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng có thể tăng tới 30

mm và phosphatase kiềm tăng thoáng qua; song các chỉ số này sẽ trở lại bình thường sau một vài tuần

- Tăng calci máu vừa phải: Bất động lâu

- Tăng phosphatase kiềm (mà không có gãy xương mới), kèm giảm calci niệu, có thể là một nhuyễn xương (osteomalacie) kết hợp

- Tuy nhiên, ở Việt Nam, có thể do chế độ ăn không đủ calci nên thường hiếm khi thấy tăng calci máu ở những trường hợp loãng xương nguyên phát Bất kì trường hợp có tăng calci máu nào đều phải tìm nguyên nhân

1.6.3.2 Các chỉ số (marqueurs) huỷ và tạo xương huyết thanh

Các chỉ số này thường được dùng để phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương do mãn kinh

Chỉ số tạo xương huyết thanh

Osteocalcin huyết thanh: Được coi như một trong các chỉ số tạo xương quan trọng nhất hiện nay, đó là một protein không phải collagen, đặc hiệu cho tổ chức

xương, được tổng hợp bởi tạo cốt bào, có mặt ở tổ chức xương ngoài tế bào, trừ phần

lưu chuyển trong máu, được định lượng nhờ phương pháp miễn dịch huỳnh quang Chỉ sô tiêu xương huyết thanh

Đó là pyridinolin và deoxypyridinolin, chúng là các phân tử cầu nối làm ổn định chuỗi collagen trong chất xương ngoài tế bào Deoxypyridinolin đặc hiệu cho xương hơn là pyridinolin, chúng tồn tại trong nước tiểu dưới dạng tự do (40%) hoặc dưới dạng peptid (60%) Trên thực tế, trong quá trình tiêu xương, deoxypiridinolin

và piridinolin được giải phóng và chế tiết trong nước tiểu dưới dạng tự do và dạng kết hợp với telopeptid của collagen type 1

1.7 CHẨN ĐOÁN

1.7.1 Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán xác định bệnh loãng xương nói chung là không khó nếu như

đã có lún xẹp đốt sống, ngoài ra còn phải loại trừ các lún xẹp đốt sống do các nguyên nhân khác, đặc biệt là nguyên nhân ác tính

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn WHO, 1994, dựa vào BMD (phần định nghĩa loãng xương) Khi có tổn thương trên XQ tức là loãng xương nặng

1.7.2 Chẩn đoán nguyên nhân

❖ Loãng xương nguyên phát

♦♦♦ Loãng xương thứ phát: Việc phát hiện loãng xương thứ phát gồm các bước dưới đây

Hỏi bênh nhân

Tuổi mãn kinh (phát hiện mãn kinh sớm)

Tim các gãy xương bệnh lý có tính gia đình (Bệnh Lobstein)

Tiền sử bất động kéo dài, điều trị corticoid, heparin, hormon giáp trạng

Khám bênh

Tìm các triệu chứng gợi ý một bệnh nội tiết

Cường giáp trạng, cường cận giáp trạng

Bệnh Cushing, suy sinh dục, to đầu chi (hiếm)

Các bất thường da và niêm mạc

Rối loạn sắc tố trong nhiễm thiết huyết tố (Hemochromatose)

Nốt mẩn nhiễm sắc trong Mastocytose

Màu xanh nhạt của củng mạc, thường kèm theo điếc, biến dạng sọ và lùn (bệnh Lobstein)

Các xét nghiêm

- Các xét nghiệm trong loãng xương nguyên phát là bình thường

- Tăng calci máu: Gợi ý cường giáp trạng, K xương di căn, đa u tuỷ xương (bệnh Kahler)

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

30 mm, hoặc tốc độ lắng máu không trở lại bình thường sau lún xẹp đốt sống

Cường cận giáp trạng tiên phát

Hiếm gặp Gây tăng calci máu và tăng PTH Hình ảnh X quang có mất chất khoáng lan toả, giả loãng xương nhiều khi khó phân biệt Hình ảnh hốc hoặc u xương ở các xương dài Đặc biệt có hình ảnh tiêu xương dưới màng xương ở các đầu ngón, ở bờ quay của ngón 2, 1/3 ngoài xương đòn và phần dưới cổ xương đùi, xương

mu Rất hay có calci hoá sụn khớp kèm theo

Dấu hiệu sớm: Đau vùng cùng chậu, đau xương, gãy xương hoặc u xương Thường có sỏi thận và các rối loạn tiêu hoá (viêm tuỵ mạn calci hoá, loét dạ dày - tá tràng) Tuy nhiên bệnh có thể kết hợp với loãng xương (có triệu chứng giảm calci niệu) Trường hợp này phải dùng vitamin D.

1.8 TIẾN TRIỂN CỦA LOÃNG XƯƠNG [10]

Người bị bệnh loãng xương ỏ giai đoạn đầu rất ít phát hiện được, vì bệnh tiến triển âm thầm, không đau Người bệnh bị đau chỉ khi bệnh phát triển đến giai đoạn nặng như lún xẹp đốt sống, gãy xương đùi hay cổ xương đùi

Đau do lún xẹp đốt sống kéo dài trong vài tuần Một đợt đau mới có nghĩa là

có một lún xẹp đốt sống mới, tuy nhiên, không phải bao giờ cũng thấy trên X quang (đó là các lún xẹp đốt sống ở mức độ vi thể)

Sau nhiều lần đau, bệnh nhân đau cột sống mạn tính do biến dạng cột sống Giảm chiều cao ở bệnh nhân loãng xương nặng Gãy cổ xương đùi đặc biệt tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong 15 - 20% trong những tuần, tháng đầu [13]

1.9 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1.9.1 Phòng bệnh loãng xương

Việc tạo được bộ xương phát triển đầy đủ, rắn chắc, đặc biệt là trước tuổi 30 là biện pháp phòng bệnh loãng xương tốt; lối sống lành mạnh cũng là một yếu tố quan trọng giữ cho xương chắc khoẻ và phòng loãng xương

Để phòng bệnh loãng xương phải thực hiện cả bốn bước sau:

• Chế độ ăn uống phải có nhiều calci và vitamin D

• Rèn luyện thân thể bằng cách tập tạ, xà đơn, xà kép (người trẻ)

• Lối sống lành mạnh, không hút thuốc lá và không uống nhiều rượu

• Kiểm tra tỷ trọng xương định kỳ và dùng thuốc khi cần

Tuỳ theo độ tuổi mà nhu cầu về calci khác nhau, dao động từ 1000 đến 1300

mg mỗi ngày Nếu số lượng này không cung cấp đủ từ thức ăn thì phải dùng thực phẩm có bổ sung calci

Vitamin D rất cần thiết cho cơ thể để hấp thu calci từ thức ăn Nếu thiếuvitamin D, số lượng calci hấp thu không đủ cung cấp cho cơ thể và cơ thể sẽ lấycalci từ xương Nguồn cung cấp vitamin D cho cơ thể chúng ta gồm hai nguồn:

Tạo thành từ da (ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp vào da chúng ta và sẽ được

da hấp thu và tổng hợp vitamin D3 từ 7-dehydrocholesterol)

Hút thuốc lá lâu ngày có hại tới khối lượng xương do nó ảnh hưởng gây độc tới các tế bào tạo xương, làm thay đổi chuyển hoá estrogen Nói chung, những người hút thuốc lá thường sẽ mãn kinh sớm hơn bình thường từ 1 đến 2 năm Hút thuốc lá làm cho người ta ốm yếu nên lười tập luyện, hay phải dùng thuốc do bệnh phổi (như glucocorticoid ) nên sẽ ảnh hưởng tới sự phát triển của xương

Tác dụng của rượu và cà phê lên xương chưa được giải thích rõ ràng Tuy nhiên, nếu mỗi ngày uống rượu trên hai lần thì gây tăng mất xương; mỗi ngày uống trên hai cốc cà phê cũng gây mất xương Tác dụng này có lẽ do chúng làm tăng tác dụng làm mất xương của các yếu tố khác

Những người có nguy cơ cao bị loãng xương thì cần phải kiểm tra xương như người già, phụ nữ sau mãn kinh

1.9.2 Điều trị bệnh loãng xương [13]

1.9.2.1 Điều trị gãy xương do loãng xương

Thông thường, bệnh nhân bị loãng xương chỉ phát hiện được khi đã bị gãy xương Vì vậy, điều đầu tiên là điều trị gãy xương do loãng xương

Nếu gãy cổ xương đùi thì phải đưa đi bệnh viện ngay và phải phẫu thuật Tuỳ ở

vị trí và mức độ nặng nhẹ của chỗ gãy, tình trạng các khớp gần cạnh và sức khoẻ bệnh nhân mà đóng đinh hoặc nẹp, tạo khớp bán động và sau đó phải phục hồi các chức năng hoạt động như trước khi bị gãy

Chỉ khoảng 25% đến 30% trường hợp bị gãy xương sống do đè nặng là bị đau lưng đột ngột Đối với các trường hợp gãy xương có triệu chứng đau thì phải dùng thuốc giảm đau phi steroid, có khi phải thêm thuốc giảm đau gây nghiện như codein hoặc oxycodon

Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy, calcitonin cũng có tác dụng giảm đau

do gãy xương sống cấp

Gần đây người ta đang nghiên cứu đưa ximăng nhân tạo (polymethylmetha crylat) tiêm xuyên da vào thân đốt sống để điều trị (tạo hình đốt sống hoặc kyphoplasty) và có tác dụng giảm đau rất nhanh

Nằm nghỉ trên giường trong một thời gian ngắn cũng là một biện pháp giảm đau tốt, song phải sớm vận động để ngăn ngừa sự mất xương tiếp theo do bất động.Gãy xương do đè nặng cấp thường kèm theo co cơ và cần phải điều trị bằng thuốc giãn cơ hoặc bằng phương pháp làm ấm

Đau nặng thường khỏi sau 6 đến 10 tuần, đau dai dẳng thường không phải do xương mà do cơ, dây chằng, gân bị căng bất thường hoặc do thay đổi hình dạng ngực, bụng gây viêm mặt khớp Đau dai dẳng thường khó điều trị thành công và phải dùng thuốc giảm đau, đôi khi phải dùng thuốc giảm đau gây nghiện Thỉnh thoảng, cần phải nằm ngửa hoặc bán nghiêng để cho các mô mềm bị đè nặng được giãn ra, làm ấm giúp giãn cơ nên sẽ cảm thấy dễ chịu hơn Cũng có nhiều phương pháp vật lý như siêu âm và kích thích thần kinh dưới da cũng có tác dụng tốt

Đau còn xảy ra ở vùng cổ (không phải do gãy vì nơi này hầu như không bao giờ bị gãy do loãng xương) mà là do sự căng cơ thường xuyên để ngẩng đầu đối với những người bị gù nặng

Khi bị gãy nhiều đốt sống thường kèm theo các triệu chứng tâm thần Sự thay đổi hình dáng cơ thể và đau lưng nặng gây cho bệnh nhân trầm cảm Sự mất cân bằng do gù và sự vận động lao về phía trước do thay đổi trọng tâm cơ thể làm cho bệnh nhân sợ bị ngã và do đó họ sợ ra ngoài và tách khỏi cộng đồng

Những triệu chứng này đôi khi được cải thiện nhờ sự giúp đỡ của gia đình hoặc được điều trị tâm thần Tuy nhiên, cũng cần dùng thuốc nếu bệnh nhân bị gãy do đè nén

1.9.2.2 Điều trị loãng xương

Bệnh loãng xương có thể được cải thiện nhờ một chế độ ăn uống, sinh hoạt và thuốc men hợp lý Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy việc điều tri đã làm tăng được khối lượng khoáng chất của xương, giảm đau đớn, phòng ngừa được gãy xương, giảm các nguy cơ gãy xương cải thiện chất lượng cuộc sống cho người có tuổi

C hế độ ăn uống, sinh hoạt

Cần duy trì một chế độ ăn uống đầy đủ, đa dạng, hợp lý, phù hợp với nhu cầu của cơ thể trong từng giai đoạn, từng lứa tuổi, từng thói quen sinh hoạt kể cả người đã bị loãng xương

Theo các nghiên cứu gần đây của Trung tâm dinh dưỡng Thành phố Hồ Chí Minh, chế độ ăn của dân ta nói chung thiếu calci Sữa và các sản phẩm từ sữa (bơ, phomat ) giàu calci chỉ chiếm một vị trí rất khiêm nhường trong khẩu phần ăn của

đa số dân ta và con số ít ỏi này cũng chỉ tập trung ở một số Thành phố lớn như TP

Hồ Chí Minh và Hà Nội

ở người lớn tuổi cần đặc biệt quan tâm đến các thành phần khoáng chất (đặc

biệt là calci) và protid trong khẩu phần ăn vì ở người có tuổi khả năng ăn uống và

hấp thu các chất dinh dưỡng và khoáng chất đều bị hạn chế

Chính vì vậy, sữa là một loại thức ăn lý tưởng để cung cấp cả calci và protid cho người có tuổi Lượng sữa cần thiết mỗi ngày từ 500 đến 1.000 ml (có thể là sữa tươi, sữa chua hoặc sữa pha từ sữa bột)

Cần duy trì một chế độ sinh hoạt đa dạng, năng động: Vận động thể lực đều đặn, vừa sức, tăng cường các hoạt động thể lực ở ngoài trời sẽ không những giúp phòng mà còn điều trị loãng xương Việc vận động thường xuyên vừa có ích cho toàn cơ thể (hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ thống tiêu hoá ) vừa tác dụng trực tiếp cho

hệ thống xương cơ khớp, chống thoái hoá và chống loãng xương (do tăng cường hoạt động của tế bào sinh xương, tăng cường hấp thu calci và protid)

Đối với người bị bệnh loãng xương cần hết sức tránh té ngã vì khi xương đã bị loãng, gãy xương sẽ rất dễ xảy ra, khi gãy lạí rất khó liền Việc bất động để điều trị gãy xương không những làm cho loãng xương nặng thêm mà còn là nguy cơ của nhiều loại bệnh lý do nằm lâu khác

C hế độ thuốc men

Hiện nay, các thuốc điều trị loãng xương có thể chia thành hai nhóm:

- Thuốc làm giảm tốc độ mất xương, nghĩa là thuốc chống tiêu xương “anti - resorption drugs”, đó là các muối calci, estrogen, các estrogen chọn lọc mô, calcitonin, các bisphosphat

- Thuốc làm tăng tốc độ tạo xương “bone forming drugs” như: Teriparatiđ.Thuốc giảm đau chỉ dùng khi cần thiết, tuỳ mức độ có thể dùng các thuốc giảm đau đơn thuần (Paracetamol, Idarac Tránh dùng các thuốc kháng viêm giảm đau, đặc biệt nhóm thuốc kháng viêm chứa corticosteroid.

Để có kết quả, việc điều trị loãng xương cần toàn diện, liên tục và lâu dài Thời gian điều trị bệnh loãng xương phải được tính bằng năm chứ không tính được bằng tháng (để đánh giá kết quả điều trị, thường phải sau 2 năm) nên chi phí thường quá cao so với mức sống hiện nay của đa số nhân dân lao động Chính vì vậy, việc phòng ngừa bệnh có ý nghĩa rất lớn, cả về mặt hiệu quả và kinh tế

2 THUỐC PHÒNG VÀ ĐlỂU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

A CÁC THUỐC TÂN Dược

2.1 CÁC MUÔI CALCI [32]

Calci là thành phần quan trọng tạo nên bộ xương Chỉ đơn thuần dùng calci không thể ngăn ngừa hoặc điều trị bệnh loãng xương, nhưng nó là một thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong phác đồ phòng và điều trị bệnh loãng xương

Nhiều khảo sát tầm quốc gia đã cho thấy rằng rất nhiều người dân Mỹ không cung cấp đủ calci Ở phụ nữ, dưới một nửa hàng ngày được bổ sung đủ calci [5]Viện y học Mỹ khuyên nên dùng calci hàng ngày như sau: (bảng 2.1)

Bảng 2.1 Lượng calci cần dùng hàng ngày.

Giới thiệu lượng calci cần thiết

phụ nữ có thai và cho con bú 1000

Rất nhiều sô liệu nghiên cứu cho thấy, việc cung cấp đủ calci có tác dụng làm giảm sự mất xương và ức chế sự thay xương

Nguồn cung cấp calci tốt nhất là từ thức ăn hoặc từ các nguồn thực phẩm khác; tuy nhiên nhiều bệnh nhân cần cung cấp thêm calci

Những thực phẩm nhiều calci như là: Sữa, format, sữa chua, thực phẩm đã làm giàu như ngũ cốc, bánh quế, nước ép hoa quả, bánh quy

Nếu cần bổ sung calci thì liều không quá 600 mg/lần vì sự hấp thu calci sẽ giảm nếu liều cao hơn (liều lượng trên là tính theo calci nguyên tố)

Các muối calci thường được dùng là calci citrat, lactat, gluconat, carbonat.Một số thí nghiệm cho thấy, nếu bổ sung calci cùng vitamin D sẽ giảm được tỷ

lệ gãy cổ xương đùi (giảm được 20 - 30%)

Mặc dù tác dụng không mong muốn của calci là ít, song đối với những bệnh nhân bị sỏi thận thì phải kiểm tra nước tiểu 24h trước khi bắt đầu tăng lượng calci để tránh tăng calci nước tiểu Ngoài ra, các thuốc lợi tiểu thiazid cũng cần chỉ định đối với một số bệnh nhân để làm tăng sự tái hấp thu calci ở ống thận và giảm calci trong nước tiểu Sau đây là một số muối calci thường dùng (bảng 2.2) [25]

Bảng 2.2 Các muối calci hay dùng trong phòng và điều trị bệnh loãng xương

Tổng liều một ngày tính theo calci kim loại mà vượt quá 500 mg thì nên dùng cách nhau trên một ngày để hấp thu calci tốt

Các muối càng dễ tan trong nước càng dễ hấp thu (như các muối citrat, lactat, gluconate) và chúng ít phụ thuộc vào pH môi trường để hấp thu, thích hợp dùng cho những bệnh nhân mà việc tạo acid dịch vị kém

Calci carbonate là dạng muối calci ít tan, song rẻ và chỉ uống ngày vài viên với thực phẩm có tính acid hoặc nước ép hoa quả như chanh.

Vitamin D được cung cấp cho cơ thể từ hai nguồn:

- Dưới tác dụng của ánh sáng mặt trời chiếu vào da chúng ta, da sẽ hấp thụ ánh sáng mặt trời và tổng hợp thành vitamin D

- Do cung cấp từ thức ăn

Tại gan, vitamin D sẽ được chuyển hoá thành 25-hydroxyvitamin D, dạng này tới thận sẽ được chuyển hoá thành 1,25-dihydroxy vitamin D và lúc này vitamin D mới có tác dụng

Quá trình chuyển hoá của vitamin D:

bác sĩ

SKIN PRODUCTION DIET

HO 1,2 5 (OH)2 V ita m in D

Nhu cầu về vitamin D:

Cơ thể lấy vitamin D từ hai nguồn:

Nguồn thứ nhất là vitamin D được tổng hợp dưới da do da hấp thụ tia tử ngoại

từ ánh sáng mặt trời

Nguồn thứ hai là từ thức ăn hàng ngày như bơ, sữa, ngũ cốc

Vì vậy, việc hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời có thể ngăn chặn sự

tổng hợp vitamin D ở dưới da, như cư dân ở vùng Bắc cực hoặc trong thời gian mùa

đông Sau tuổi 70 sự tổng hợp vitamin D ở dưới da bị giảm

Sau đây là bảng phân loại các mức vitamin D trong huyết thanh (bảng 2.3) [47]

Bảng 2.3 Phân loại mức độ của vitamin D.

Những khái niệm về mức bình thường và mức tối ưu đang còn tranh luận

Heaney (Mỹ) gợi ý rằng, có hai cách để định nghĩa mức tối ưu:

Thứ nhất là khi cung cấp thêm vitamin D không làm thay đổi hơn nữa việc hấp thu calci

Cách thứ hai là ở mức đó không làm tăng thêm hormon tuyến cận giáp

Cả hai cách nêu trên cho thấy là phải duy trì khoảng 32 ng/ml 25 (OH) vitamin

D trong huyết thanh

Một cuộc khảo sát lớn ở một bệnh viện y học (Mỹ) cho thấy rằng, có tới 57% bệnh nhân trong bệnh viện có mức vitamin D thấp hơn 15 ng/ml Thực tế cho thấy, tình trạng thiếu vitamin D là nguy cơ rất lớn gây ra bệnh loãng xương cho xã hội Thừa vitamin D cũng là một lí do làm tăng tốc sự tan xương Vì vậy, vitamin D như

là con dao hai lưỡi, cần phải sử dụng cho hợp lý không được lạm dụng thuốc

Trong những bệnh nhân bị loãng xương, bốn bệnh nhân có mức 25 (OH) vitamin D cao (53 - 89 ng/ml) lí do là ăn kiêng, tăng calci niệu và gây ra bệnh loãng

xương Sau khi dừng lại thói quen ăn kiêng đó thì thấy sau ba năm tỷ trọng của xương đã được cải thiện.

Khi bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D, hormon tuyến cận giáp sẽ tăng và ảnh hưởng tới 1-a-hydroxylase ở thận Do vậy, l,25(OH)2 vitamin D bị hạ thấp xuống Điều trị sự thiếu hụt vitamin D sẽ có kết qủa là mức l,25(OH)2 vitamin D tăng lên

Vì vậy, rất nhiều người không có đủ vitamin D để duy trì nồng độ 25 (OH) vitamin D trong huyết thanh từ 20 - 60 ng/ml Việc bổ sung vitamin D để đạt nống

độ này là an toàn và không đắt tiền nên Viện y học Mỹ khuyên rằng, hàng ngày phải

bổ sung vitamin D với liều 200 đơn vị đối với những người dưới 50 tuổi, 400 đơn vị đối với những người từ 51 đến 70 tuổi và 600 đơn vị đối với những người trên 70 tuổi Các viên nén Mulivitamin thường chứa 400 đơn vị vitamin D, một số chất bổ sung calci cũng chứa cả vitamin D

Sau đây là bảng về nhu cầu bổ sung vitamin D cho các đối tượng khác nhau (bảng 2.4) [47]

Bảng 2.4 Nhu cầu bổ sung vitamin D.

Cung cấp vitamin DNhững người ở vùng ít ánh sáng MT

Người già trên 70 tuổi

Bệnh nhân bị xơ hoá u nang

Các hợp chất đó bao gồm: ergocalciferol (vitamin D2), colecalciferol (vitamin D3), alfacalcidol (1 oc- hydroxycholecalciferol), calcifediol (25- hydroxycolecalciferol), calcitriol (lcc, 25-dihydroxycolecalciferol) và dihydrotachysterol.

Các chất trên có dạng hoạt động là 1,25 - dihydroxyergocalciferol; 1,25 - dihydroxycolecalciferol và 25 - hydroxydihydrotachysterol, cùng với hormon tuyến cận giáp và calcitonin điều hoà nồng độ calci trong huyết thanh

Chức năng sinh học chính của vitamin D là duy trì nồng độ calci và phospho bình thường trong huyết tương bằng tăng hiệu quả hấp thu các chất khoáng từ khẩu phần ăn ở ruột non và tăng huy động calci và phospho từ xương vào máu

Các dạng hoạt động của ergocalciferol và colecalciferol có thể có tác dụng phản hồi âm tính đối với sự tạo thành hormon cận giáp (PTH)

Sản phẩm chuyển hoá của vitamin D giúp làm tăng khả năng hấp thu calci, những chất cấu tạo steroid này có tác dụng đặc hiệu với các tế bào khác nhau, nó làm biệt hoá và ngăn ngừa hình thành các tế bào huỷ cốt bào xương

Calcitriol (1,25 (OH)2 vitamin D, sản phẩm chuyển hoá hoạt động mạnh nhất của vitamin D), làm tăng thêm sự biệt hoá các tế bào tạo cốt bào từ các nguyên bào xương và như vậy tạo ra xương

Có vài nghiên cứu từ những sinh thiết xương cho thấy rằng calcitriol không trực tiếp làm tăng thêm nhịp độ hình thành xương

Những sản phẩm chuyển hoá của vitamin D có tác dụng tích cực trong điều trị bệnh loãng xương

Đã có những nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy rằng, sự thiếu hụt vitamin

D hoặc chế độ dinh dưỡng nghèo calci làm giảm khối lượng xương, còn ở những người được nuôi nấng đầy đủ và cẩn thận thì không xảy ra tình trạng trên

Calcitriol có lọi cho những bệnh nhân có triệu chứng hấp thu ở đường một kém.Trong một số trường hợp, calcitriol có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh tăng năng tuyến cận giáp Những bệnh nhân này cần phải được theo dõi cận thận và đặc biệt chú ý theo dõi lượng calci huyết và lượng calci niệu

Thực tế các nghiên cứu cho thấy rằng, calcitriol không phải là thuốc không gây tác dụng phụ, nó có thể làm tăng mức calci nước tiểu

Sử dụng dài hạn có thể hại tới thận, làm tăng calci huyết.

Ớ những bệnh nhân bị loãng xương thứ phát sau mãn kinh có mức calci và vitamin D bình thường thì không nên bổ sung calcitriol vì nó không có tác dụng cải thiện khối lượng xương

2.2.3 Liều lượng và cách dùng

Nhu cầu vitamin D2 và vitamin D3, lấy từ khẩu phần ăn, thay đổi theo từng người Liều lượng của vitamin D tuỳ thuộc vào bản chất và mức độ nặng nhẹ của hạ calci huyết Liều phải được điều chỉnh theo từng người để duy trì nồng độ calci huyết thanh ở 20 - 60 ng/ml

Trong khi điều trị bằng vitamin D, người bệnh nên bổ sung đủ lượng calci từ thức ăn, hoặc thực hiện điều trị bổ sung calci Cần giảm liều vitamin D khi đã có cải thiện triệu chứng và bình thường về sinh hoá hoặc khỏi bệnh ở xương, vì nhu cầu về

vitamin D thường giảm sau khi khỏi bệnh ở xương.

Loãng xương:

Dihydrotachysterol: Uống 0,6 mg/ngày, phối hợp với bổ sung calci và fluorid Vitamin D2: Uống 25 - 250 Ị-ig/ngày, phối hợp với bổ sung calci và fluorid.Hiện nay, trên thị trường đang lưu hành các loại sữa dùng phòng và điều trịloãng xương như Anlene, abbotl , trong thành phần, ngoài sữa, còn bổ sung muối calci và vitamin D

2.3 CALCITONIN [6], [25], [40]

2.3.1 Tên chung quốc tế: Calcitonin

2.3.2 Nguồn gốc: Calcitonin cá hồi tổng hợp

Calcitonin lợn Calcitonin người

Một số biệt dược trên thị trường:

Calcimar (cá hồi - dạng tiêm dưới da)

Miacalci (cá hồi - dạng phun mũi)

Ciacalci (người - dạng tiêm dưới da)

và 31.

2.3.4 Tác dụng và cơ chê tác dụng

Calcitonin là hormon mà ở các động vật bình thường là do tế bào cận nang của tuyến giáp tiết ra và ở cá là do hạch cuối mang tiết ra Nó là một polypeptid chứa 32 acid amin, tác dụng dược lý của các calcitonin trên như nhau nhưng mức độ thì khác nhau [6]

Calcitonin có chức năng điều hoà trung ương đối với chuyển hoá chất khoáng, ngăn ngừa tiêu xương, giảm tan calci ở xương và làm giảm nồng độ calci huyết thanh, đối lập với tác dụng của hormon tuyến cận giáp

Calcitonin cùng với vitamin D và hormon tuyến cận giáp là ba chất chính điều hoà calci huyết và chuyển hoá xương Calcitonin tương tác với hai chất nói trên và

ức chế sự tiêu xương, như vậy, làm hạ calci huyết

Trong bệnh xương Paget (viêm xương biến dạng): Calcitonin người và calcitonin cá hồi làm giảm tốc độ chuyển hoá xương, được dùng trong điều trị bệnh xương Paget có biểu hiện triệu chứng như đau xương, dị dạng và gãy xương Calcitonin làm giảm nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh (phản ánh tạo xương bị giảm) và giảm bài tiết hydroxyprolin trong nước tiểu (phản ánh tiêu xương bị giảm) Các thay đổi sinh hoá này, làm xương được tạo ra bình thường hơn

Chuyển hoá xương thường giảm khoảng 30 - 50% sau khoảng 6 tháng dùng liệu pháp calcitonin Tốc độ tiêu xương càng cao, sự ức chế tiêu xương do điều trị bằng calcitonin càng rõ.

Calcitonin người có hiệu quả đối với những bệnh nhân đã kháng calcitonin cá hồi Trong bệnh loãng xương và mềm xương, calcitonin làm giảm nồng độ calci trong huyết tương chủ yếu là do ức chế sự hoà tan xương Số lượng và hoạt tính của các tế bào tiêu xương bị giảm

Trong bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh: Calcitonin cá hồi và

calcitonin người có tác dụng điều trị bệnh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh,

thường dùng phối hợp với calcium (1,5 g calcium tối thiểu mỗi ngày) và vitamin D (400 IU mỗi ngày) để hỗ trợ ngăn ngừa sự tiến triển mất xương tập trung Một chế

độ ăn uống hợp lí kèm theo cũng rất cần thiết

Điều trị tăng calci huyết cho người có ung thư di căn chủ yếu là điều trị dự

phòng Đau do di căn xương như ở ung thư tuyến tiền liệt, có thể điều trị bằng

calcitonin kết hợp thêm với thuốc giảm đau khác nếu đơn thuần calcitonin không đạt được hiệu quả mong muốn

Calcitonin còn tác động trực tiếp trên thận làm tăng bài tiết calci, phosphat và natri bằng cách ức chế tái hấp thu ở ống thận (điều đó cùng với tác dụng ức chế sự tiêu xương, calcitonin có tác dụng điều trị tăng calci huyết ở người có bệnh loãng xương thứ phát do suy thận)

Tuy nhiên, ở một số người bệnh, ức chế tiêu xương của calcitonin tác động mạnh đến bài tiết calci hơn là tác dụng trực tiếp của thuốc đến tái hấp thu ống thận;

vì vậy, nồng độ calci trong nước tiểu giảm chứ không tăng

Tác dụng dược lý của calcitonin người và calcitonin cá hồi giống nhau, nhưng với một khối lượng như nhau thì calcitonin cá hồi hoạt tính mạnh hơn xấp xỉ 50 lần

so với calcitonin người và có thời gian tác dụng dài hơn

Thời gian tác dụng của calcitonin cá hổi là khoảng 8h đến 24h sau khi tiêm bắp hoặc tiêm dưới da và 30 phút đến Ĩ2h sau khi tiêm tĩnh mạch

2.3.5 Dược động học

a Hấp thu: Calcitonin là polypeptid nên bị phá huỷ ở dạ dày; do đó, thuốc được dùng theo đường tiêm hoặc phun mũi

Sau khi tiêm bắp hoặc dưới da, calcitonin cá hồi bắt đầu có tác dụng sau khoảng

15 phút, hiệu lực tối đa đạt được sau khoảng 4h và tác dụng kéo dài từ 8 đến 24h

Sau khi dùng theo đường phun mũi, calcitonin được hấp thu nhanh chóng qua niêm mạc mũi, nồng độ đỉnh trong huyết tương của thuốc đạt được sau khoảng 31-

39 phút và sinh khả dụng của thuốc khoảng 3% so với dùng theo đường tiêm bắp với cùng liều

b Chuyển hoá: Calcitonin chuyển hoá nhanh chủ yếu ở thận, ở máu và mô ngoại biên

c Thòi gian bán thải: Calcitonin người: tl/2 = 60 phút sau một liều duy nhất.Calcitonin cá hổi: tl/2 = 70 đến 90 phút sau một liều duy nhất

d Thải trừ: Các chất chuyển hoá không có hoạt tính và một lượng nhỏ calcitonin dưới dạng không biến đổi được bài tiết ra nước tiểu

2.3.6 Chỉ định

- Bệnh xương Paget (viêm xương biến dạng)

- Tăng calci huyết do ung thư di căn xương (ví dụ, di căn xương do ung thư vú,tuyến tiền liệt), carcinom và đa u tuỷ xương

- Bệnh xương thứ phát do suy thận

- Điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, kết hợp với dùng calcium vàvitamin D để ngăn ngừa tiến triển mất khối lượng xương

2.3.7 Chống chỉ định, thận trọng, tác dụng không mong muốn

❖ Chống chỉ định: Quá mẫn với calcitonin

♦♦♦ Thận trọng

- Những chứng minh trong lâm sàng về sự an toàn khi điều trị thuốc cho tuổi thiếu niên có bệnh xương Paget còn rất hạn chế

- Dị ứng hoặc có tiền sử dị ứng với protein

❖ Thời kỳ mang thai

Kinh nghiệm về sử dụng calcitonin cho người mang thai còn rất hạn chế, vì vậy, không nên sử dụng calcitonin trong thời gian mang thai

❖ Thời kỳ cho con bú

Calcitonin tiết vào sữa mẹ Sự an toàn đối với trẻ bú mẹ khi mẹ dùng calcitonin vẫn chưa có tài liệu xác minh Vì vậy, nên ngừng cho con bú khi mẹ dùng thuốc hoặc nên ngừng dùng thuốc khi đang cho con bú