Tai biến mạch máu não

Hơn nữa sô liệu thông kê ở các bệnh viện cho ta thấy tỷ lệ cao tai biến mạch máu não ở người trẻ là lực lượng đang có nhiêu công hiên cho xã hội và cũng là nhóm có nhiều lợi ích điêu trị

PGS TS NGUYEN VĂN ĐĂNG

ra đa phần do sự hiểu biết không đầy đủ về cãn bệnh này

và một khi đã xảy ra, việc điều trị sẽ cực kỳ tốn kém Mặc dầu có nhiều tiến bộ đáng kể về các phuong tiện chẩn đoán, diều trị nội khoa hay ngoại khoa, nhưng tỷ lệ tủ vong do tai biến mạch máu não vẫn còn khá cao ỏ nhũng nuóc tiên tiến

và rất cao ỏ Việt Nam Chính vì vậy việc đề phòng tai biến mạch máu não là một biện pháp chủ đạo của nhiều nưóc tiên tiến như kết luận của Tổ chức Y tế T hế giói đã rút ra

tai biến mạch máu não có khả năng dự phòng hiệu quả Nhằm

cung cấp một tài liệu sau đại học bằng tiếng Việt một cách toàn diện, cũng nhu nhằm cung cấp những thông tin đày đủ cho những ngưòi quan tâm đến vấn đề này, PGS ,«TS

Nguyễn Văn Đăng đã biên soạn cuốn sách Tai biến mạch

máu não Tác giả cuốn sách là một trong những chuyên gia

đầu ngành của ngành thần kinh Việt Nam, đã nhiều năm lăn lộn và gắn bó vói đề tài này, chắc chắn cuốn sách sẽ là một tài liệu quí giá cho bạn đọc vì cuốn sách này đưọc viết bằng

cả một bề dày kinh nghiệm của tác giả Chúng tôi xin giói

thiệu vói bạn đọc cuốn sách Tai Biến Mạch Máu Não của

PGS TS Nguyễn Văn Đăng, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, Trưòng Đại học Y khoa Hà Nội vói tấm lòng trân trọng

PGS TÔN THẤT BÁCH

Hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa

Hà Nội

3

Lời tác giả

Tai biến mạch máu não đang là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học và cũnẸ là vấn đề thực hành hàng ngày của nhiều chuyên khoa: I'han kinh, Hồi sức cấp cứu, rim mạch, Phục hồi chức năng, X quang, Y tê công cộng

Trong những năm eần đây, ở nước ta tai biến mạch máu

não đang có chiều hướng gia tăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc đế lại di chứng nặng nê gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Ngày nay với những phương tiện chẩn đoán hiện đại, các thuốc mới có hiệu quả cao, đã giúp dự phòng và điêu trị hiệu quả hơn, cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh Tỷ lệ tử vong

và di chứng nặng đã bắt đâu giảm ở các bệnh viện lớn trong nước có trang bị tót Quan niệm trước đây cho tai biên mạch

máu não là "cách kêt thúc cuộc đời người già", ngày nay đã

ưở thành lôi thời Hơn nữa sô liệu thông kê ở các bệnh viện cho ta thấy tỷ lệ cao tai biến mạch máu não ở người trẻ là lực lượng đang có nhiêu công hiên cho xã hội và cũng là nhóm có nhiều lợi ích điêu trị hơn người già

Ý Ihức được tầm quan trọng của vấn đề, chúng tôi biên soạn cuốn sách này và chỉ đề cập đến những vấn đề chính yêu của tai biên mạch máu não, coi là tài liệu giảng dạy ở bậc sau đại học, tài liêu tham khảo dùng cho đồng nghiệp các tuyên y tế Mặc dâu, tác giả đã hêt sức cô gắng, song chăc chăn khó tránh khỏi các thiêu sót khi đê cập đên vân

đề quá lớn này Chúng tôi mong nhận được sự ủng hộ của độc giả và ý kiến đóng góp cho lân tái bản sau

PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐẢNG

Nguyên trưởng Bộ môn thần kinh Trường Đại học Y khoa Hà Nội

5

- ở miền Bắc và miền Trung 20

Nguy cơ xảy ra nhồi máu não sau TMCBTQ 67

Nguyên nhân xuất huyết nội sọ 156Các thể xuất huyết nội sọ theo nguyên nhân 156

Chương 9: TÓM TẮT CÁC ĐIEM c a n n h ớ t r o n g 221THỤC HÀNH TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO

Định nghĩa và phân loại 221

Xử trí giai đoạn cấp TBMMN 223

Xử trí thiếu máu cục bộ não 223

Xử trí xuất huyết dưới nhộn 237

'Chương 1

Dịch tễ học tai biến mạch máu não» * ■

Từ nhiều thập kỷ đến nay Tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là một vấn đề thời sự cấp bách của Y học, một thảm họa của loài người, của mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi sắc tộc

Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng rất cao và tăng theo thang tuổi

Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân cũ và mới (JAMA Vol 283, n° 23, June 21, 2000) Chi phí 20 tỷ

đô la/năm 1991 cho y tế và thiệt hại sản xuất Ớ các nước công nghiệp TBMM N là nguyển nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch

Trên toàn thế giới, mỗi năm TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người Số người sống sót di chứng nhẹ và vừa chiếm 50%, trong số này chỉ 26% trở lại nghe cũ, số còn lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp hoặc trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội

ở Việt Nam TBM M N ngày càng gia tăng trở thành m ột vấn đề lớn của ngành Thần kinh học M ột số thống kê từng thời kỳ 3 - 5 năm ở các bệnh viện tỉnh thành cho thấy bệnh nhân nội trú vì TBM M N tăng từ 1,7 đến 2,5 lần

Nhiều thập kỷ qua nhờ sự ra đời các kỹ thuật chẩn đoán nhanh, chính xác an toàn, sự đổi mới từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo cơ ch ế sinh bệnh học hiện đại, sự ra đời của tổ chức ưu việt đơn vị đột quỵ m à nền Y học đã đạt những thành tựu tó lớn về dự phòng và điều trị TBMMN

Tỷ lệ mắc bệnh đã giảm 50% so với thời kỳ 1950 -

1980 nhờ chống ìạ i các yếu tố nguy cơ (YTNC) trong cộng đồng, chủ yếu chống tăng huyêt áp là yếu tố chiếm tỷ lẹ 50% trong các yếu to nguy cơ

9

Trong 50 năm qua ty lệ từ vong cũng đã giảm 30% ở

các nước Âu - Mỹ Mỏi năm ờ Nhạt Bản giảm l°ĩc, ở Hoa

Kỳ giảm 5% Đâý là một thành tích chưa bao giờ đạt dược

đổi với bất cứ một bệnh thán kinh nào

Từ các thành qua đó Tổ chức Y tế Thế giới đã có nhận xét mang tính chien lược toàn cầu:

Tai biên mạch máu não có thê dự phòng cố kết quà bằng chôn ự lại các YTNC trong CỘHỊỊ dồng.

Điếu trị sớm dúììỊi cơ chê'sinh bệnh hiện dại sẽ hạn ché dược tử VOHÌỊ và di chứng.

Nhận xét trên xoá đi các quan niệm lỗi thời cho TBMMN chi là cách kết thúc cuộc đời người già và điều trị TBMMN là phụ thuộc định mệnh

Mục đích nghiên cứu

Từ nhiều năm nay ờ nước ta đã có nhiều hội nghị toàn quốc chuyên để TBMMN để cập nhiều đến vấn đề chẩn đoán và điều trị, phục hổi chức năng, nhưng chưa có công trình nào đi vắo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng, mà lẽ ra loại này phấi đi trước một bước làm cơ

sơ cho viẹc hoạch định kê hoạch phát triển y tế, đào tạo cán bộ, hạn chè tác hại, bảo vệ sức khoẻ chó một số lơn người Từ 1989 đến 1994, Bộ môn Thần kinh, Trường đại học Y khoa Hà Nội phối hợp với các cơ sở y tế một so tinh miền Bắc đã tiến hành nghiên cứu điều tra Dịch tễ học TBMMN với mục đích chính là:

4- Đe xuất một số kién nghị dự phòng

Các tiêu chuẩn chẩn đoán TBMMN

• Định nghĩa của TCYTTG: "TBMMN là sự xẩy ra đột

ngột các thiều sót chức năng thản kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, tôn tại quá 24 giờ hoặc gây tủ vong trong 24 giờ Cấc khám xét loại trừ nguyên nhân chân thương" (công

bố 1990, bản tiéng Pháp) (18)

Thực hiện tiêu chuấn này chủ yếu là hỏi bệnh TCYTTG

đã thử nghiệm tại cộng đồng, néu chỉ cần chẩn đoán có thật

TBMMN thỉ sai số dư là 5%

• Sơ đồ chắn đoán TBMMN do Hội Đột Qụy Thế Giới

công bố năm 1994 (xem sơ đồ 1)

• Sự tiến triển của bệnh theo thời gian trong 2 - 3 tuần

đầu đê phân loại tai biến xuất huyét (TBXH) và thiếu máu cục bộ (TMCB) (Rapport de r Organisation Mondiale de la Santé Recommendations pour la prevention, le diagnostic et

la traitement des accidents vasculaires cérébraux Sem Hôp Pais 6/Septembre/1990) CÓ 5 loại như sau:

1- Khỏi hoàn toàn trước 24 giờ: Thiếu máu cục bộ thoảng qua (TMCBTQ) (loại này coi là yéu tố nguy hiểm chứ không thực sự là TBMMN)

2- Khỏi hoàn toàn quá 24 giờ: TBMMN một phần hồiphục, hoặc TMCBTQ kéo dài

3- Khỏi một phàn với di chứng kéo dài

4- Không hồi phục và nặng lên liên tục

5- Chết

Loại thứ nhất và thứ hai thường là TMCB như tên gọiLoại 4 và loại 5 có thê là xuất huyét (XH) hoặc TMCBnặng, cân xác định bằng cận lâm sàng

11

Sơ dô / SO DÒ CHAN ĐOAN TBMMN VÀ

NGUYÊN NHẢN (Stroke international n:5 Februray 19941

OÔT NGÔT XUẤT HIỆN TRIỆU CHƯNG t h ầ n k in h k h u tr ú

Tổng quan tài Bệu vê dịch tễ học TBMAAI

- Huyết khối van - Vôm đông rrạcti

- Nhiều bệnh khác - Đau nùa dâu

liệu nưóc ngoài

- Các sổ liệu ỏ một số tỉnh Việt Nam

1 Sự bién động của các só liệu chung về dịch

tễ học.

Từ đầu thế ký 19 đã có rất nhiêu công trình đi sâu nghiên cứu các khía cạnh lâm sàng, nguycn nhân, co chế sinh bệnh Cùng vói sự ra đòi các phương pháp thăm dò hiện dại, những quan điếm mỏi về co chế sinh lý bệnh đuợc hình thành và chi đạo công tác điều trị dẫn đến cải thiện tiên lượng ngày một tốt hon, góp phàn đáng kể vào việc hạ tỷ lệ tử vong và phòng tránh có hiệu quả TBMMN

Các kết quả trên, tuy chưa đạt được mong muốn nhung

đã thúc đẩy các nhà y học đi vào nghiên cứu Dịch tễ học TBMMN theo những quan điểm mói và phuong pháp mới

đé đánh giá sự biến động cùa TBMMN và vai trò của các yếu tố nguy co (YTNC), lấy việc thanh toán các YTNC làm mục tiêu dự phòng TBMMN Từ 1970 nhiều số liệu đưọc công bố chủ yếu ỏ các nưóc Âu-Mỹ Các công trình này mang tính đa trung tâm, tiến hành dưói sự bảo trọ của TCYTTG.Các kết luận chung rút ra tù các công trình trong 2 thập

kỷ 1970 - 1990 có thể khái quát như sau:

- Tai biến mạch máu não đã và đang giảm kể tù 50 nămtrỏ lại đây

- Tỷ lệ tù vong đã bắt đầu giảm tù đầu th ế kỷ và giảmđều hàng năm từ 1945, có bằng chứng qua mổ tử thi 60% các ca chẩn đoán (theo điều tra tại Rochester Hoa Kỳ) Các kết quả này phù họp vói tình hình điều tra tại các nưóc Pháp, Anh, Bắc Âu (4) (5)

13

Các kcl qua này đã làm thay dõi quan diêm liêu cưc n> điên coi "TBMMN là cách kếl thúc cuộc dm ngưin giàNước có tý lộ tù vong eiàm ntianh nhat la Nhặi Hàn

17(/năm rồi dén Hoa Kỳ 5r/( ỉ)én năm 1990 Hoa Kỳ đã công

hố tỷ lệ tư vone eiàm 21rÁ so với thập kỳ trưưc và cho răng

các thầy thuóc Hoa Kỳ có quyền tự hào về thành lích này (Marray Goldstein 1990) (9)

Nhữne năm eàn đây, các công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh dén TBMMN ờ neười trẻ Đây là đói tượng có nhiều khả năng điều trị có kết quả và là thành phần đang có nhiều cóng hiến cho xã hội

Theo Yamaeuchi, tại Nhật Bản TBMMN (7 nsười trẻ

chiém 2,17c trong só 1350 bệnh nhân vào điều trị tại Trung

tâm đột quy Osaka

Theo Chopra, Àn Độ có tỷ lệ mới mắc ả neười ưẻ chiếm

11 đến 30% các trường hợp TBMMN (Neuroepidemiology, vol 8,3,1989, 160)

Ở Pháp tỳ lệ mới mắc ờ người trẻ chiếm 10 - 30/100.000 dân chiếm 5 ^ toàn bộ các loại TBMMN Dưới 45 tuổi và lai biến xuất huyêt (TBXH) tương đương với trẽn 45 tuổi và thiéu máu cục bộ não (TMCBN) nhiều hơn 5 lần so với XH

Tỷ lệ mới mắc, theo điều ưa tại Rochester (công trình này được coi là tiêu biểu về độ Ún cậy), đã giảm ưong thời kỳ

1950 - 1970 và là 60% Sự giảm lỳ lệ mắc bệnh cũng là một

ưong các nguyên nhân giảm tỷ lệ tủ vong ờ thời kỳ này (Matsumoto N Stroke 1973 và 4, 9, 20)

Trong suốt 2 thập kỷ qua tình hình TBMMN là ôn đinh

từ năm 1980 đến nay xu huớng bị TBMMN lại có chiều hướne tăng lên nhưng tỳ lệ tử vong vẫn tiép Ipc giảm Các

lát' L’ia cho ràng sự gia tăne này là do việc áp dụng rộng rãi nhiêu phương tiện chân đoán hiện đại, có độ chính xác cao nén phát hiện dược nhièu trưừng hợp cũng như các thê mà chân đoán trước dây đã bỏ qua.

Suôi thập kỷ qua các công trình nhằm vào mục ticu tranh cãi nguyên nhân gây hạ các tỷ lệ mắc bệnh, vấn đề đặt ra là: Phải chăng sự giảm lử vong là do giảm tỷ lệ rnắc bệnh? Giảm tỷ lệ mới mắc là do nguycn nhân nào và vai trò của các YTNC đói với giảm các tỷ lệ TBMMN?

Các tranh cãi quanh 2 vấn đồ trên nẩy sinh nhiều công ưình điều tra mới về dịch tễ học và kcl quả thu được nhiều khi đói lập nhau

ở Phần Lan theo Kolila, thời kỳ 1973 - 1975 và 1978 -

1980 tỷ lệ mới mắc ổn định (Stroke 1984, 15, 255 - 259).Các công trình ở Stockholm, Thuy Điển 1974 - 1981 cũne cho thấy tỷ lệ tử vong tiếp tục giảm nhưng tỷ lệ mới mắc không giảm Ý kién này đề cao việc xử lý hiệu quả giai đoạn cấp của TBMMN (Alfreson, 1986 TOHOI H.1976, cũng ở Thuy Điển) (5)

Một só tác giả thừa nhận rằng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc TBMMN là do việc khóng ché huyét áp (HA) cao trong cộng đồng giữ vai trò quan trọng

Điều khó giải thích là trong thời kỳ các nước Bắc Âu giảm

tỷ lệ TBMMN thì các tỷ lệ dịch tễ học ở các nước Đông Âu

lại tăng trong 2 thập kỳ qua và các tỷ lệ đó cao hơn rất nhiều

mac TBMMN ú hon «:ac thâu khác Nhũng cõng innh nghiẽn cứu tại châu Phi lại ihãy khác; ty lộ TBMMN o các nuoc danti phát tricn có tý lộ càn tuong dưong như o châu Au

( O s u n l o k u n 1977)

Ở các nước châu Ả, (24) từ 1961 -1970 đã có 13 còng trin h

ve dịch tẻ học TBMMN từ I W còn thêm các cõng trinh mói Từ các sổ liệu dã cônii hổ thây kốl qua dưa r.1 r.’it khac nhau giũa các nước, ihậm chí khác nhau giũa vùng này voi vùng khác trẽn cùng mộl nuóc, giũa các Cong irình cua mộl vùng tiến hành ỏ các thòi diem gàn nhau Nhiêu nưõc có tý

lệ cao dến mức báo động nhưng lại cỏ nhũng nưoc có ty lệ rất thấp

TCYTTG dặc biệt quan tám dến dịch té học TBMMN, nhất là dối vói châu Á Nãm 1971 đã tổ chức 17 trung tâm

ỏ 12 nưóc nghiên cứu toàn thế giói trong dó riêng châu Á

có 8 trung tâm ỏ Nhật Bản (5 trung tâm) Mông Cố An Đ ậ

Sri Lanka Điều lý thú là về tuổi và giói trong tỷ lệ mói mắc qua 6 trung tâm châu Âu có thể so sánh vói các tỳ lệ cùa

trung tâm Nhật Bản Tại Akita, Nhật Bản trong cộng dồng

các tỷ lệ đều rất cao và TBMMN tăng theo tuổi Trong từng bậc tuổi thấy nam bị nhiều hon nữa

Riêng châu Á cúng đã có 2 hội thào quan trọng tổ chúc

trong thập kỷ qua Hội thảo lần đàu châu Á - Thái Bình

Dương vói chuyên đề Đột Quỵ tại Tokyo, 1981 và Hội thảo

làn II châu Á - Thái Bình Dưong vói chuyên dề TBMMN tại Tapei 1983 Cả hai Hội thảo này đều dành mục tiẻu chính cho vấn đề Dịch tễ học TBMMN Tuy nhiẽn mội só

vãn dê tiến hành nghiên cứu vẩn chưa được giái quvẽt tốt ơ nhiêu nước dang phát triên cháu Á (Adulya Viriyavejakul 19X4).

Qua các tài liệu cóng bỏ ta có the rút ra một số điểm sau:

- Các nước có ncn cóng nghiệp phát triến ơ cháu á như Nhật Bán Đài Loan có các tý lệ gần tương dưong với các nước phát triển cháu Âu, cháu Mỹ và tý lệ tứ vong đã

Trước tình hình đó TCYTTG vẫn kêu gọi cần tiếp tục nghiên cứu dịch tề học và yêu cầu chính phủ các nước giầu có giúp đỡ các nước nghèo tiến hành tốt hom các cuộc điều tra

2 ỏ V iệt N am , vấn đề dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng chi mới được quan tám gần đây Số lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít

- Lê Văn T h à trcị trên 28 000 dân

Thành và Kiên Giang (thị trân Minh Ll'Ong - Châu Thành) vói dân số 52 640 dân Các tỷ lệ dêu thấy cao gàn giông y văn thế giói Tỷ lệ mói mắc trung hình nảm 1.52 (152/1 (XXX)O), tý lệ biện mắc 4.16 (416/100 000) tý lệ tư vong 36,05% Các tý lệ trên ó các vùng nông thôn đêu cao hon ỏ thành phố Hô Chí Minh Giải thích sự khác biệt này các tác giá cho là do ý thức cùa nguôi dân vê TBMMN vấn đe quàn

lý, đfêu trị ỏ các vùng nông thôn kém hơn thành phố Hồ Chí Minh (9)

- Lê Bá Hung: Điều tra 315 000 tại một số vùng nông thôn Thanh Hóa, đã công bố trong Hội nghị TBMMN làn thứ II (6)

- Hoàng Khánh: Bưóc đàu diều tra TBMMN 5 năm tại

Huế (1989 - 1993) (7)

- Gàn đây nhất, Bộ môn Thàn kinh, trưòng Đại học Y khoa Hà Nội đã nghiệm thu thành công đề tài Nghiên cúu

Dịch tễ học TBMMN ò cộng đông và trong bệnh viện, trong

đó có một phàn họp tác vói Hà Nội Công trình da trung tâm này có nhiều tinh tham gia (Hà Nội, Thanh Hóa Huế

Hà Tây, Son Tây, Thái Bình ) (3)

Đế có một tàm nhìn tổng quát chúng tôi xin giói thiệu bảng trình bày các số liệu đã công bố chú yếu cùa các nưóc trong vùng (Bàng 1) (24)

Bảng 1 cho thấy ít nuóc đua duọc 3 con số chính, chúng

tỏ vấn đề đáp ứng yêu càu TCYTTG vùng Đông Nam À

Châu còn phải cố gắng rất nhĩêu (24)

Vài s ô liệu n g h iê n cứ u d ịch tẻ h ọ c TBMMN tr o n g

b ện h v iện và c ộ n g đ ố n g ớ V iệt Nam

C ác tỷ lệ ch ín h v ế d ịch tễ h ọ c TBMMN trèn

1 0 0 0 0 0 dẫn ở m iền B ắ c và m iền T rung

(Láy từ công trinh ngliicn cứu dịch tẻ hoc TBMMN

1989 - 1994 Bộ món Thân kinh, trường Đai hoc Y khoa

Hà Nói số N điều tra 1.677.933 người (3)

* Ở m iề n T r u n g :

Nội n^oại thành Huê 43 43 19.22 ( 19X9-1993)

Tai biến thể Xuất Huyết chiếm 50% số bệnh nhân nội trú (3)

• Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất:

Huyết áp cao có ỏ 59,30% số bệnh nhân trong cộng đồng

và có 0 47,5% số bệnh nhân nội trú.

Dị mạch máu não ngưòi trẻ phát hiộn thấy ỏ 50% số truòng hộp duọc chụp mạch.

• Di chứng nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao 68,42% do đó đặt

ra nhu càu phục hồi chúc năng rất lón.

Di chứng vận động là chủ yếu, có ỏ 92,62% bệnh nhân.

Tỷ lệ bệnh nhân điêu trị tại nhà còn cao: 51%.

Riêng Hà Nội có tỷ lộ đĩêu trị tại nhà 16,16% nhưng ỏ giai đoạn cấp chiếm ty lệ cao 83,4% điêu trị tại các bệnh viện thầnh phố và trung ương (kể cả bệnh viện quân đội), điều này lý giải phần nao tỷ lệ tủ vong của Ha Nội thấp.

21

Ở miền Nam

Trong thòi gian 1994 và 1995 Bô môn Thàn kinh Truòng Dại học Y khoa TP Hồ Chí Minh dã tiến hành điêu tra dịch

te học trong cộng dỏng dân ó một só vùng thuộc 3 tinh (TP

Hồ Chí Minh, Tiên Giang, Kiên Giang) (9)

+ Tý lệ hiện mắc chung: 415/KXXXX)

Nhóm tuổi >46 tuổi ỏ TP.HCM: 1733 100000

ò Tiên Giang: 446 100000

ò Kiêng Giang: 411/100000 + Tỷ lộ mói mắc chung các vùng: 161/100000

Trong dó: TP.HCM: 114/1()00<)0

Tiên Giang: 176/100000 Kiên Giang: 241/100000 Nhóm trên 46 tuổi: 697/100000

+ Tỷ lệ tử vong (% bệnh nhân)

TP.HCM: 28 Tiên Giang: 44 Kiên Giang: 39

Yếu tố quan trọng nhất là tăng huyết áp, chiếm 55% số

bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ của TBMMN

Việc phát hiện và thanh toán các yếu tố nguy co (YTNC)

là một khâu chù chốt trong Chiến lưọc dự phòng tai biến mạch máu não Tỷ lê tai biến tăng 7 - 1 0 lần ò nhóm nguòi

Có thế tác động lên các YTNC bằng chế độ ăn uống, tập

luyện, tỏ chúc cuộc sống thoải mái, dùng thuốc dụ phòng Các YTNC lại có tác động riêng rẽ từng YTNC hoậc phoi họp nhiêu YTNC cùng lúc Các YTNC có thế rất đa dạng

và khác nhau tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán khí hậu của từng nước, từng vùng và đfi đuợcTCYTTG tổng

kết (bảng 2,3,4) (Sem des Hòp, Paris, 1990,66,1789-1902)

Bủnfỉ 2 CÁC YỂU TÓ NGUY c ồ CHUNG CHO CÁC THỂ

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (TCYTTG - 1989)

Bắc Mỹ

Âu Châu

Nam Mỹ

-í -s.

N hạt/ Trung Dổng Ản Dại Quóc nam Á Dộ During , Châu

Phi châu gân Sahara

ìiànỊỉ c AC YẺU TO NGUY c o TAI BIÊN M AC H NỈAL NÃO

Thế thiếu máu não cuc bộ (TCYTTG - 1989»

Băc Mỹ

Au

Ch Au

Nam Mỹ

Nhật Dai Dưong

Trung Ouỏc

Dông nam A Châu

Án Dỏ

Phi chSu

£.in Sah.ira

B ànịỉ 4 CAC YÉU TỎ NGUY c o TAi BIẾN MACH MẤU NÃO

Thể tai biến xuất huyết

(TCYTTG - 19X9)

B.íc Mỹ

Au Châu

Nam Mỹ

Nhặt/

Dại Dưiing

Trung Quác

Dỏng nam A Châu

Ẩn Độ

Phi châu gân Sahara

Chiên lược dự phòng TBMMN

Sơ đô 2. CHIÊN LƯOC NÀNG CAO s ư c KHOE BẢNG GIẢM TỲ LÊ MOI MẢC TAI BIÊN MACH MAU NÃO VA TAI BIÉN MACH MẤU NÃO TAI PHÁT VA GIAM TỨ

VONG, DI CHỮNG.

(Dennis M Warlow c.p Stralegy for Stroke Br Med J

1991 303:636 - 38 được CHARLES WARLOW cải tiếm

Điêu trị giai đoan cấp Phục hồi chúc náng

Cao huyết áp

TMC8TQ

Các bệnh mạch máu

Oi cftjn g

Trích khuyến cáo của Tổ chức Y tê Thê giới 1990 (18)

1 Dư phòng cấp 1 (dự phong khi chưa xáy ra tai biin)Mục tiêu chính là phòng chống và hạn chê vữa xo mạch, một nguyên nhân chu yếu gây tai hiến bằng các biện pháp:

và nhôi máu não có liên quan chăt chẽ vì vậy Aspirinc dược coi là biện pháp dự phòng cấp I quan trọng trong TBMMN

- Càn thay đối nếp sổng phối họp tập luyện thể dục liều

2 Dự phòng cap II (Dự phòng các tai biến mạch máu não tái phát)Tiến hành khi xuất hiện các biểu hiện cùa thiếu máu cục

bộ ò não hay ò võng mạc, có nghĩa là khi dự phòng cấp I

đá thất bại 0 giai đoạn này dạ phòng chù yếu nhằm:

- Phòng chống và thanh toán các yếu tố nguy co (huyết

áp cao, đái tháo đưòng, các bệnh tim V.V )

- Dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết dính tiểucầu

Chống các yếu tổ nguy cơ:

Tập thế dục.

Dune thuốc hạ huyết áp dcu dặn

Tránh dùng các thuốc eây tãnu HA khi có bcnh khác phổi họp

• Cai thuốc lá triệt dế

Thuốc lá làm tãne Fibrinogen máu kích thích dính tiếu càu tãne the tích hòng càu do đó làm tâng độ quánh cua máu

• Chống tăng cholesterol máu, đặc biệt là tăng thành phần lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và giảm Ịipoprolein tỷ trọng cao (HDL), đó là yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim

và thiếu máu cục bộ não Dự phòng bằng chế độ ãn giảm

mỡ và dùng thuốc giảm cholesterol trong máu (Statin,

dipyridamol, Clopidogrel)

• Chế độ ăn muôi và Ka li:

Ăn mặn làm tăng HA Đối vói các nưóc nhiệt đói chi nên giảm muối vừa phải do mất muối qua mỏ hôi Chế độ ăn ít Kali làm tãng n^uy co TBMMN có lẽ

do tăng HA Bổ sune kali bằne ăn thêm hoa qua và rau tưoi

• Cai rưọu:

Ruọu gây tăng huyết áp, tăng triglycerid máu dẻ gảy rung nhĩ tùng đọt

• Tập thé dục có tác dụng giám huyết áp tâm thu tăng

tỷ lệ lipoprotein tỳ trọng cao (HDL), giảm béo phì

Thề dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu co tim do đó cũng làm giảm ti lệ TBMMN.

• Chống bệnh tăng thể tích hồng cầu:

Tăng thé tích hồng càu gây tăng tỷ lệ TBMMN nhất

là ở phụ nữ Cán phát hiện các nguyên nhân gây tãng

thẻ tích hổng cầu và điéu trị II ;

• Chống tăng tiểu cáu: Cán phái điều trị khi sỏ' lượngtiếu cầu trên 6(X).ƠOO/mm‘

• Chọn thuốc tránh thai có Oestrogen:

-Thuốc tránh thai có nồng độ Oestrogen cao gây nguy

cơ TBMMN gióng như khi có thai Chí nên dùng loại thuốc có nống độ Oestrogen thấp Dùng thuốc tránh thai khi có tâng HA và hút thuốc là sẽ làm tâng tý lệTBMMN Ngược lại diiii£! Oestrogen sau khi mãn kinhlại có tác dụng giam ly lộ TBMMN và bệnh mạch vành

• Chông bệnh đái tháo đườna:

Hiện nay chưa có bằng chứng chứng minh rằng giám

tỷ lệ đái tháo đường sẽ làm giám TBMMN nhưng có nhận xét thấy bệnh nhân có đường máu cao nếu bị nhồi máu não thì bị lan loá rộng hơn so với người có đường máu ớ mức bình thường

• Bệnh hồng cầu liềm là bệnh dù ở giai đoạn tiềm tàng hay rõ rệt đều gây tý lệ miic bệnh TBMMN cao

• Phát hiện và điều trị sớm các bệnh tim:

Các bệnh tim là yếu tỏ nguy cơ TBMMN đứng hàng thứ hai sau vữa xơ động mạch bao gồm: loạn nhịp (đặc biệt là rung nhĩ hoặc bệnh tâm nhĩ), tổn thương van tim (hẹp van hai lá sa van hai lá, vôi hoá van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), các tốn thương cơ tim (đặc biệt là nhồi máu mới, nhồi máu

cũ có túi phồng vách), giảm động từng khúc (Akinésie segmentaire) và bệnh cơ tim.

29

• Các bệnh viêm mạch: phổi họp vói các hiện tượng tư mien càn phai tìm nhât là các bệnh gây ra nhùne bat thường miẻn dịch nhu bệnh xoắn irunc (Leptospirose) bệnh Lymc bệnh do aspcrgillosc viêm màng não - mạch máu do giang mai.

DùnịỊ thuốc:

• Thuốc chống dông máu:

Vì có thế có biến chứng xuất huyết nên khi dùne thuòc chống đông máu phải tuân theo các nguyên tắc sau:

Chỉ dùng được ở các cơ sở có trang bị xét nghiệm đàm bảo không chẩn đoán nhầm với TBMMN loại XHlìãt buộc phai chụp cắt lớp vi tính não trước khi dùng thuoc.Đối với thiếu máu cục bộ não (TBCBN) rộng và mới chỉ dùng sau khi bị tai biến 72 giờ nếu có chi dịnh.Biết rằng các nhồi máu xuất huyết hay xảy ra sau một nghẽn tắc mạch não do tim, sau đó trong vòng 15 ngày nguy cơ tái phát xuất huyết là 1% mỗi ngày

• Cách dùng thuốc:

Bắt đàu bằng Heparin phối hợp vói thuốc chống đỏng uống Theo dõi tỳ lệ Prothrombin dến lúc đạt gấp 1,5 thòi gian chứng thì chuyến sang dùng thuốc chống vitamin K Thòi gian dùng thuốc chống đông là 3 tháng

• Chi định khi TMCBN xảy ra trên bệnh nhản có các bệnh tim sau:

Nhồi máu co tim mói (nên làm siêu âm truóc dế chắn đoán).

- Di chứng nhồi máu co tim: thuốc chống đông 3 tháng xen kẽ đạt dài Aspirin.

Các bệnh co tim khác (tim hẩm sinh).

Thấp tim có hoặc không kèm rung nhĩ trong hẹp vanhai lá

Các bệnh van tim khác: đã dicu trị Aspirin mà vẫn xảy ra thiếu máu cục bộ não Sau khi dùng thuốc chóng dỏng mà vẫn tái phát thì diêu trị vitamin K dàingày

Sa van hai lá: Loại này gặp ỏ bệnh nhân trẻ, cục tắc thuồng nhò không nên dùng thuốc chống đông, chi dùng Aspirin

Vôi hóa lỗ van hai lá: Cục tắc khó xác định do cận vôi hay cấu trúc tơ huyết

Thông vách hen nhĩ hoặc liên thất Thòi gian dfêu trị phải kéo dài trên 3 tháng nếu có thêm các đọt tắc mạch ỏ khung chậu hoặc mạch đùi hoãc có rối loạn huyết động do tăng áp lực phổi làm tăng áp lực buồng tim phải và do đó làm tăng khả năng chuyén phải trái của cục tắc

Van tim giả Chi định thuốc chống đông nhất loạt nếu

có giãn nhĩ trái hoặc suy tim Không nên phói họp vói Aspirin vì làm tăng thòi gian chảy máu, nếu càn

có thé phối họp dùng Dipyridamole.

Tắc tĩnh mạch phổi hiếm khi gây tai biến TMCBN, nếu có bằng chúng chắc chắn mói dùng thuốc chống đông dài ngày.

Loạn nhịp tim có khi bệnh nhân không có bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ Các loạn nhịp năng như bloc nhĩ thất hoàn toàn, loạn nhịp tùng co kéo dài dể gây ngất

mà không phải do TMCBN, nên không, có chi định

31

Các thuốc chóng kết dính tiếu cầu:

- Aspirin, các thứ nghiệm qui mô lớn xác định aspirin có

tác dung dự phòng TBMMN nhưng liều tói ưu còn chưa được biết rõ Liều tác dụng 300 - 1200mg/ngày

Đôi với người kém dung nạp với aspirin nén dùng liêu thấp 300 - 325mg/ngày Loại aspirin bọc cũng tác dụng như loại viên

- Ticỉopuline được chi định khi có chỏng chi định dùng

aspirin Liều 250mg X 2 lán/ngày Ticlopidine có lác

dụng ớ cá nam và nữ nhưng cũng có những tác dụng phụ

(giám bạch cầu, nối mẩn ngoài da, ía cháy), giá thành

cao, vì vậy chi dùng khi aspirin không tác dụng.

Gần đây dipyridamoỉ dùng phối hợp với aspirin

Aspirin 50mg phối hợp dipyridamol 200mg X 2 lần/ngày, kết qua tốt.

dùng từng dợt xen kẽ với Aspirin.

- Neu không có két quả khi dùng ba loại thuôc nói trên các tác giả khuyên dùng thuốc chóng đông loại

kháng vitamin K.

Nhận xél dánh giá về chiến lược dự phòng TCYTTG cho rằng khả năng dự phòng cao hưn dựa vào tìm kiém thuốcxlự phòng mới hoặc cải tiên vè cách kê đơn So sánh két quả dự phòng gần đây vứi hiệu quả rất thấp của các phương pháp

điều trị TMCB ở giai đoạn cấp, ta có thể coi việc điều trị dự

- Tiếp cận lâm sàne bố sung néu các xét nghiệm cho phép phân định TMCB và xuất huyết, điều này rất quan trọng đối với việc quản lý lâu dài người bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Anh - Pháp

1 ALPEROVITCHA, MAS JL, DOYON B, MYQUEL p Mortality from, stroke in France 1968 - 1982 Neuroep- demiogy 1986, 5: 80-7

2 BAMFORD JM, SANDERCOCK PAG, DENNIS M, WARLOW CP A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community

Stroke Project - 1981 - 86 Br Med J 1990, 53: 16-22.

3.BOGUSSLAVSKY J, VAN MELLE G, REDGLL F

33

'lTic Lausanne Stroke Registry: analysis of 1000 consecutive patients with stroke Stroke 19H8, 19: 1083-92.

4 BONITA R, STEWART A, BKAGI.KHOI i: R Interna­tional ưcnds in sưoke mortality: 1970 - 19K.V Stroke

10 DENNIS MS, BAMFORD JM, SAND1ỈRCOCK PAG, WARLOW CP A comparison of risk factors and prognosis for ưansient ischemic attacks and minor ischemic stroke The Oxfordshire community stroke project Stroke 1989, 20: 1494-9

11 DKNMS M, BAMFORD J, SANDHRCOCK p WARLOW c Prognosis of transient ischemic atiacks in the Oxfordsire community stroke project Stroke 1990 21:848-53

12 DUNBABIN D\v, SANDHRCOCK PAG Preventing sưoke

by the modification of risk, factors Stroke 1990,21 (suppl IV):36-9

13 HARMSHN P.TSIPOGIANNIA, WILHELMSEN L.Sưoke

34

incidence rates were unchanged while fatality rates declined, during 1971-1987 in Goteborg, Sweden Stroke 1992, 23: 1410-5.

14 KULLERLH Incidence rates of sưoke in the eighties: the end of the decline in sưoke? Stroke 1989, 20: 841-3f

15 LAW MR, FROST CD, WALD NJ By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? Br Med J 1991, 302:811-24

16 MACMAHON s, PETO R, CUTLER J, COLLINS R, SORLIE p, NEATON J et al Blood pressure, stroke, and coronary heart disease Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990,335: 765-74

17 MARMOT MG, POULTER NR Primary prevention of stroke Lancet 1992, 339:344-7

18 Rapport de I’organisation mondiale de la santé Recomman-

dation pour la prevention, Ie diagnostic et le traitement des accidents vasculaires cérébraux Sem des Hôp, Paris, 1990, 66: 1789-1902 và 1845

19 SANDERCOCK PAG, WARLOW GP, JONES LN, STARKEY IR Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxfordshire community sưoke project Br Med J 1989, 298: 75-9

20 SHI F, HART RG, TEGERLER CH Stroke in the People’s Republic of China Sưoke 1989, 20: 1581-5

21.SHINTON R, BEEVERS G Meta-analysis ofrelation between cigarette smoking and stroke Br Med J 1989, 298: 789-94

22 SLOAN MA, PRICE TR, FOULKES MA, MARLER JR,

MOHR JH, HEER DB et al Circadian rhythmicity of sưoke onset Intracerebral and subarachnoid hemoưhage Stroke

35

26 WOLF PA, KANNEL WB McGEE DL Prevention of is­

chemic sưoke: risk factors In:BARNETT HIM, STEIN BM, MOHR JP.YATSU FM, editors Sưoke, pathophysiology, diagnosis and management, New York, Edinburgh, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1986; 967-88

27.WOLF PA, D AGOSTINO RB, BELANGER AJ, KAN- NEL WB Probability of stroke: a risk profile Irom the Framingham study Stroke 1991,22: 312-8

28 WROE SJ, SANDERCOCK p, BAMFORD J, DENNIS M,

SLATTERY J, WARLOW c Diurnal variation in inádence

of sưoke: Oxfordshire community stroke project Br Med J 1992,304:155-7

29 ZUBER M, MAS JL Epidémiologie des accidents vascu-

laires cérébraux Revue Neurol (Paris) 1992 148: 243-55

Tiếng Việt

1 NGUYÊN VĂN ĐẢNG Một số nhận xét ban đàu về ùnh

hình và nguyên nhân TBMMN Nội san TT-TK-PTTK só

đặc biệt chào mừng 90 năm (1902 - 1992) Tniờng Đại học

y khoa Hà Nội - trang 54-59

2 NCjUYKN v à n đ ă n g, rình hình TBMMN tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai 1991 - 1993 Kỷ yếu cõng trình khoa hục thẩn kinh 1996,101-109.

3 NGUYHN VĂN ĐẢNG và cộng sự Điều tra Dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng và ưong bệnh viện Công trình cấp

bộ 1989-1994

4 LÊ ĐỨC HINH, ĐẶNG THE CHÂN Nghiên cứu tình hỉnh tử vong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai Kỷ yếu công trình NCKH thần kinh 1996,96-101

5 ĐỖ Q U ốC HÙNG, NGUYẼN v ă n đ ă n g, TRAN Đ ỗ TRINH Nhận xét 172 trường hợpTBMMN do tăng huyết áp,

Kỷ yếu công trình NCKH Bệnh viện Bạch Mai 1991 - 1992,11-14

6 LÊ BÁ HƯNG: Nhận xét 726 bệnh nhân TBMMN điều trị tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hoá Hội nghị TBMMN lần thứ II, 3/4/1997, Đại học Y khoa Hà Nội

7 HOÀNG KHÁNH Tai bién mạch máu não ở người lớn tại Hué trong 5 năm 1989 - 1993 Hội nghị TBMMN lần thứ II, 3/4/1995 Đại học Y khoa Hà Nội

8 PHAN HồNG MINH Một số nhận xét về tình hình dịch tễ học TBMMN tại huyện Thanh Oai (1989 - 1994) Luận văn Thạc

sỹ Y Dược 1995

9 LÊ VĂN THÀNH và c s TBMMN tại thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu sơ bộ về Dịch tễ học Hội thảo Y Dược Pháp - Việt lần 3:11/1993,5-11

37

Động mạch cảnh gốc bên phải bắt nguồn từ chỗ phản đôi

của động mạch không tên (Innominate artery), phía sau chỗ

bám của cơ ức đòn chũm Động mạch cảnh góc bên trái xuất phát từ quai động mạch chủ phía bẽn kia của động mạch

không tên

Các chứng hẹp do xơ vữa của động mạch cảnh ưong thường thấy ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh gốc, luy nhiên cũng có thê thấy phình cảnh ờ ưên hoặc dưới vị trĩ

này

Mỗi động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ qua óng cảnh

38

rồi đi ra phía trước vào xoang hang Ở đây động mạch liên quan chặt chẽ với các dây thần kjnh sọ não số III, IV, VI,

V I, và V2 Khi có một túi phồng mạch cảnh ở đoạn xoang hang, các dây thần kinh sọ não trên có thể bị chèn ép và Mệt Neu có sự nứt rạn mạch, máu động mạch sẽ thông với xoang hang tạo ncn một dò động - tĩnh mạch xoang hang (carotido

- cavernosus fistula) Ra khỏi xoang hang, động mạch cảnh ưong phân ra các nhánh tận, quan trọng nhất là các nhánh động mạch não giữa; động mạch não trước; động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau

Động mạch thông sau

Xuất phát ngay ở chỗ mạch cảnh đi ra khỏi xoang hang

Nó được coi như phần góc của động mạch não sau và thường chỉ là một mạch nhỏ, tồn dư lại Động mạch thông sau là nơi hay có các túi phồng động mạch ở chỗ nói với động mạch cảnh Túi phồng vùng này hay gây ra chứng nhìn đôi do chèn

ép vào dây IV, VI hoặc gây các cơn đau nửa đ ầu -liệt mắt (Ophthalmoplegic migraine)

Các động mạch tận của động mạch cảnh trong tưới máu cho não bán cầu đều phân chia làm 2 khu vực Khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho

áo khoác vỏ não (với chất trắng kề duới)

Động mạch mạc mạch trước

Bắt nguồn từ động mạch cảnh ưong phía trên động mạch thông Sau, đôi khi vị trí cùa nó được thay thê bằng một nhóm các động mạch nhỏ.

Ở sâu, nhánh này tưới cho hạnh nhân, thuỳ Hải mã, phần

39