Nghề nghiệp, nơi làm việc:.... PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM CỦA BẢN THÂN: Từ khi đủ 14 tuổi trở lên Từ tháng, năm Đến tháng, năm CƯ TRÚ TẠI Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh hoặ
Trang 1Mẫu 1a/XNTA (C27) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG TIỀN ÁN Kính gửi:(1)
Tên tôi là: Nam/nữ
Tên gọi khác:
Sinh ngày / / , tại
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:
Chỗ ở hiện nay:
Nghề nghiệp, nơi làm việc:
CMND/hộ chiếu số: cấp ngày / / , tại
PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ: CHA MẸ Họ tên:
Sinh ngày tháng năm
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:
Chỗ ở hiện nay:
Họ tên:
Sinh ngày tháng năm
Nguyên quán:
Nơi đăng ký NKTT:
Chỗ ở hiện nay:
PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM CỦA BẢN THÂN: (Từ khi đủ 14 tuổi trở lên) Từ tháng, năm Đến tháng, năm CƯ TRÚ TẠI (Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh hoặc số nhà, tổ dân phố, phường/thị trấn, quận/thị xã )
Trang 2
……….
Từ tháng, năm Đến tháng, năm CƯ TRÚ TẠI (Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh hoặc số nhà, tổ dân phố, phường/thị trấn, quận/thị xã )
Tôi cam đoan sơ lược lý lịch khai trên là đúng, đề nghị(1)
cấp cho tôi giấy xác nhận không tiền án để /
ngày tháng năm
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)
Trang 3(1) Phòng Hồ sơ Công an tỉnh/TP hoặc Cục Hồ sơ nghiệp vụ cảnh sát - Bộ Công an