ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN

TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Lan

BS NGUYỄN THỊ KIM YẾN

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp và đối tượng nghiên cứu

4 Kết quả và bàn luận

5 Kết luận và kiến nghị

2

NỘI DUNG

 tiên lượng xấu

3

ĐẶT VẤN ĐỀ (tiếp theo)

Trên thế giới: LPSH là một bước tiến mới

trong điều trị VKTNTP kháng trị

Việt Nam: chưa có nghiên cứu về nhóm

kháng trị, việc điều trị còn nhiều khó khăn

Tiến hành NC: đặc điểm của nhóm kháng trị

 nhận diện sớm nhóm nguy cơ cao kháng

trị, giúp can thiệp điều trị sớm và thích hợp

hơn

4

Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,

cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của

nhóm trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát có

biểu hiện kháng trị

1 Xác định tỉ lệ VKTNTP kháng trị

2 Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ học,

lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của nhóm VKTNTP kháng trị

3 Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị đã can

thiệp trên nhóm bệnh nhân VKTNTP kháng trị

4 Xác định tỉ lệ các biến chứng do hoạt tính

bệnh nặng và do thuốc điều trị

PHƯƠNG PHÁP VÀ

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

7

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca

Cỡ mẫu: lấy trọn mẫu

Dân số chọn mẫu: tất cả trẻ dưới 16 tuổi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán VKTNTP có biểu hiện kháng trị từ 01/2008 đến tháng 07/2013

8

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP theo ILAR

Tiêu chuẩn kháng trị: VKTNTP được coi là

kháng trị khi các triệu chứng của bệnh vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn dù đã được điều trị với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần

và/hoặc lệ thuộc Corticoids (Prednisone

≥0,25mg/kg/ngày) trong thời gian ≥ 6 tháng

Xử lý dữ liệu: dữ liệu được nhập và xử lý

thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5

Tính các trị số trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn dành cho biến định lượng

Tính tỉ lệ dành cho biến định tính

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

11

Tỉ lệ VKTNTP kháng trị: 10,9%

 Y văn và NC khác: 5-10%

 Tỉ lệ thực sự / NĐ 2: cao hơn (?)

Thời gian từ khi khởi phát triệu

chứng viêm khớp đến khi được

chẩn đoán VKTNTP

Số bệnh nhân (n = 28)

Khớp gối (78,6%); khớp cổ chân (64,3%), khớp cột sống 50% và khớp háng 42,9%

Tổn thương khớp 2 bên: 85,7%

 VKTNTP / y văn: ít gặp tổn thương khớp cột sống và khớp háng, thường tổn thương khớp 1 bên

 ACR 2011, Flato, Al-Matar: tổn thương khớp háng, cột sống cổ; tổn thương khớp 2 bên: tiên lượng xấu

Thành phần

Giá trị công thức máu, số bệnh nhân (tỉ lệ %)

VS giờ đầu trung bình: 79,1 ± 18,1mm

Tất cả bệnh nhân đều có tăng VS

57,1% có VS tăng cao > 100mm

Thành phần

Giá trị điện di protein huyết tương,

số bệnh nhân (tỉ lệ %) Giảm Bình thường Tăng Albumin 27 (96,4%) 1 (3,6%) 0 (0%)

Tăng IL-6: 92,3%; IL-6 tăng cao chủ yếu là những bệnh nhân thể hệ thống

Tăng TNF-α: 85,7%

Tăng cả IL-6 và TNF-α: 84,6% nhưng ưu thế vẫn là tăng IL-6

Có 1 trường hợp chỉ tăng TNF-α, không

tăng IL-6, đó là bệnh nhân kháng trị thể

viêm điểm bám gân

rối loạn tăng trưởng xương

dính khớp/ biến dạng khớp

hẹp khe khớp phá hủy đầu xương

mất vôi nặng mất vôi rõ mất vôi nhẹ

Phân nhóm điều trị theo ACR 2011

Số bệnh nhân (n = 28)

Đánh giá hoạt tính bệnh và yếu tố tiên lượng kém theo ACR 2011

• Yếu tố tiên lượng kém: 100%

• Hoạt tính bệnh trung bình: 28,6%

Hoạt tính bệnh cao: 71,4%

25

Chức năng vận động khớp theo Steinbrocker

Tất cả BN đều có sử dụng NSAIDs trong quá trình bệnh; 14,3% BN có đáp ứng với đơn trị liệu NSAIDs khi mới mắc bệnh

Thời gian sử dụng Corticoids trung bình 21,5 ± 13,8 tháng

Liều Corticoids phụ thuộc trung bình là Prednisone 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày

21%

7%

methotrexate sulfasalazine cyclosporin azathioprine

Thuốc điều trị cơ bản

Điều trị trước khi kháng trị (tiếp theo) 28

50% bắt đầu dùng DMARDs trễ hơn so với khuyến cáo của ACR 2011

Liều Methotrexate trung bình 9,2 ± 2,5 mg/m²/tuần

Harel, Ravelli: DMARDs sớm cải thiện tiên lượng trẻ VKTNTP và làm chậm tổn thương xương

Điều trị trước khi kháng trị (tiếp theo) 29

Thời gian từ khi khởi phát

≤ 1 năm > 1 năm

> 6 tháng 7 (87,5%) 1 (12,5%)

Corticoids + 1DMARDs0% Corticoids + 2DMARDs + LPSH

• 15 BN: LPSH Tocilizumab (ức chế IL-6)

và vẫn duy trì điều trị cơ bản với DMARDs cổ điển

32

Đánh giá sự cải thiện triệu chứng sau

điều trị LPSH theo tiêu chuẩn ACR-Pedi

Cải thiện theo

tiêu chuẩn

ACR-Pedi

Sau 3 tháng điều

trị LPSH (13 bệnh nhân)

Sau 6 tháng điều

trị LPSH (5 bệnh nhân)

2 BN thể hệ thống với hoạt tính bệnh hệ thống tiến triển bị hội chứng thực bào máu

1 BN không đáp ứng với điều trị và tử vong trong bệnh cảnh tổn thương đa cơ quan

BN còn lại đã ngưng được các thuốc điều trị thực bào máu

Chậm tăng

trưởng chiều

cao

Thời gian dùng Corticoids trung bình (tháng)

Liều Corticoids phụ thuộc trung bình (mg/kg/ngày)

Corticoids: hội chứng Cushing 78,6%

tăng huyết áp 28,6%

Methotrexate: tăng men gan 14,3%

viêm phổi kẽ 3,6%

• Tocilizumab (15 BN): sốc phản vệ 2 BN

dị ứng thuốc 1BN

Nhóm bệnh nặng:

Tổn thương xương khớp nặng như phá hủy đầu xương là 32%, dính khớp và biến dạng khớp là 25%  tàn tật

Phân nhóm điều trị theo khuyến cáo ACR 2011: tất cả đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh từ trung bình đến nặng

Nhiều biến chứng do hoạt tính bệnh tiến triển

và do tác dụng phụ của thuốc

Điều trị còn nhiều khó khăn:

Chẩn đoán ban đầu trễ  khởi đầu dùng DMARDs trễ

Phụ thuộc Corticoids với liều khá cao 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày và bị nhiều tác dụng phụ

Phối hợp trị liệu các thuốc DMARDs cổ điển

± ức chế miễn dịch khác cho kết quả hạn chếLPSH: chi phí điều trị cao

2 Cần tạo điều kiện để nhiều bệnh nhi

VKTNTP kháng trị được điều trị với LPSH

3 Các yếu tố có thể liên quan đến kháng trị

ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi

cần được chứng minh với thiết kế nghiên cứu phù hợp và dân số nghiên cứu đủ lớn

để có tính thuyết phục

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA

QUÝ VỊ!