Nguồn nhân lực y tế ở đông nam á những thiếu hụt, thách thức trong phân bố và thương mại quốc tế trong dịch vụ y tế

Nhằm đảm bảo nguồn nhân lực y tế sống còn phải sẵn có để đáp ứng các nhu cầu của các quần thể được phục vụ, các chiến lược quản lý việc di cư và lưu giữ cán Nguồn nhân lực y tế ở Đông Na

Trong bài viết này chúng tôi đề cập đến các vấn

đề về thiếu hụt và phân bố không đồng đều cán bộ

y tế tại Đông Nam Á trong bối cảnh có thương mại

quốc tế trong các dịch vụ y tế Mặc dù nhìn chung,

hiện tượng thiếu hụt nhân lực y tế không xảy ra

trong khu vực nhưng phân tích riêng biệt cho thấy 5

nước thu nhập thấp lại có những thiếu hụt đó Tất

cả các nước ở Đông Nam ÁÙ đều phải đối mặt với

những khó khăn về nhân lực y tế phân bố không

đồng đều và khu vực nông thôn thường không có đủ

cán bộ y tế Mặc dù các cơ sở thuộc khu vực công

lập và tư nhân có khả năng đào tạo y khoa và điều

dưỡng tốt, nhưng khả năng điều phối việc đào tạo

cán bộ y tế với yêu cầu công việc thực tế vẫn còn

yếu kém Những kinh nghiệm và đáp ứng chính

sách trong khu vực để giải quyết những khó khăn

này có thể được sử dụng nhằm cung cấp thông tin

cho hoạch định chính sách tương lai trong khu vực

cũng như ở những nơi khác Một đặc điểm nổi bật

của vùng Đông Nam ÁÙ là sự hoạt động thương mại quốc tế trong dịch vụ y tế Singapore và Malaysia nhập khẩu nhân viên y tế để đáp ứng nhu cầu trong nước và để cung cấp dịch vụ cho người bệnh nước ngoài Thái Lan thu hút nhiều người bệnh nước ngoài sử dụng dịch vụ y tế của mình Tình hình này đã dẫn đến tình trạng chảy máu chất xám những người có chuyên môn cao từ những cơ sở đào tạo y khoa công lập sang những bệnh viện tư nhân Philippines và Indonesia là những nước xuất khẩu bác sĩ và điều dưỡng viên chính trong khu vực Những thỏa thuận về việc công nhận các bằng cấp chuyên môn đối với 3 nhóm nhân viên y tế trong khuôn khổ Hiệp định khung về Dịch vụ của Hiệp hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ có thể dẫn đến sự gia tăng tình trạng này ở khu vực trong tương lai Nhằm đảm bảo nguồn nhân lực y tế sống còn phải sẵn có để đáp ứng các nhu cầu của các quần thể được phục vụ, các chiến lược quản lý việc di cư và lưu giữ cán

Nguồn nhân lực y tế ở Đông Nam Á

NHỮNG THIẾU HỤT, THÁCH THỨC

TRONG PHÂN BỐ VÀ THƯƠNG MẠI

QUỐC TẾ TRONG DỊCH VỤ Y TẾ

Churnrurtai Kanchanachitra, Magnus Lindelow, Timothy Johnston, Piya

Hanvoravongchai, Prof Fely Marilyn Lorenzo, Nguyen Lan Huong, Siswanto Agus

Wilopo, Jennifer Frances dela Rosa

Người dịch: Nguyễn Huy Quang

bộ cần phải được lồng ghép vào những nỗ lực hiện

có nhằm tăng cường hệ thống y tế tại Đông Nam ÁÙ

Nhu cầu về cải thiện đối thoại giữa ngành y tế và

thương mại để cân bằng các cơ hội kinh tế liên quan

tới vấn đề thương mại trong các dịch vụ y tế với các

nhu cầu về sức khỏe trong nước và các vấn đề về

công bằng cũng ngày càng trở nên cấp thiết

Giới thiệu

Chất lượng, thành phần và phân bố lực lượng

lao động y tế được coi là một yếu tố quyết định

trong hoạt động của hệ thống y tế và các kết quả

chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em Mười nước

trong Hiệp hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ

(ASEAN): Brunei, Campuchia, Indonesia, Lào,

Malaysia, Myanmar, Philippines, Singapore, Thái

Lan, và Việt Nam rất đa dạng về điều kiện kinh tế

xã hội, hệ thống chính trị, hệ thống y tế và tình hình

sức khỏe Cũng như những quốc gia khác trên thế

giới, hầu hết các nước trong khu vực đều phải đối

mặt với những khó khăn về sự thiếu hụt và phân bố

không đồng đều lực lượng lao động y tế Điều này

đã ảnh hưởng tới tiến độ thực hiện các Mục tiêu Phát

triển Thiên Niên Kỷ về Y tế và gia tăng sự mất công

bằng trong tác động về sức khỏe Tuy nhiên, khu vực

này có những đặc điểm nổi bật là tăng trưởng thương

mại nhanh trong các dịch vụ y tế, hiện tượng di cư

của cán bộ y tế và du lịch chữa bệnh Trên thực tế,

du lịch chữa bệnh đã nổi lên thành một chiến lược

kinh tế chủ yếu đối với một số nước, đáng kể nhất là

Singapore, Malaysia và Thái Lan

Những thông điệp chính

- Như những khu vực khác, nhiều nước Đông Nam

ÁÙ phải hứng chịu những vấn đề về lực lượng lao

động ngành y tế như thiếu hụt, mất cân bằng về

cơ cấu kỹ năng chuyên môn, và phân bố không

đồng đều cán bộ có tay nghề

- Các nước thu nhập thấp phải đối mặt với những

vấn đề chung như mật độ và phân bố cán bộ y

tế do năng lực đào tạo còn thấp, người tốt

nghiệp ra trường khó tìm việc làm, và mức

lương thấp trong khu vực công lập Thế nhưng

mức độ sử dụng các dịch vụ y tế cũng còn thấp

do chất lượng dịch vụ kém, những rào cản về tài

chính và các yếu tố văn hóa Vì chất lượng dịch

vụ và đào tạo thấp, hiện tượng di cư của cán bộ

y tế chưa phải là một vấn đề nổi cộm, nhưng

những người bệnh giàu có hoặc thu nhập trung bình thường tìm kiếm dịch vụ ở những nơi khác trong khu vực

- Mật độ và đào tạo cán bộ y tế khác nhau đáng kể giữa các nước thu nhập trung bình, nhưng tất cả những nước này đều phải đối mặt với khó khăn trong việc thu hút cán bộ y tế đến những vùng sâu vùng xa do trở ngại về tài chính cũng như thiếu sự hỗ trợ tài chính cho cán bộ y tế

- Một đặc điểm nổi bật của khu vực Đông Nam ÁÙ là sự tham gia thương mại quốc tế ở cấp độ cao trong các dịch vụ y tế, bao gồm việc di cư của cán bộ y tế và cung cấp dịch vụ y tế cho bệnh nhân người nước ngoài

- Mặc dù thương mại quốc tế trong các dịch vụ y tế không phải là nguyên nhân chính dẫn đến sự thiếu hụt hoặc phân bố không đồng đều cán bộ

y tế ở Đông Nam ÁÙ, nhưng nó rõ ràng gây ảnh hưởng tới hình thái đào tạo và tuyển dụng cán bộ y tế, đặc biệt ở các nước thu nhập trung bình và cao

- Việc hoạt động đào tạo tư nhân theo hướng xuất khẩu phát triển nhanh chóng ở Philippines và Indonesia đã làm giảm tác động của việc di cư đối với toàn bộ số lượng cán bộ y tế nhưng khả năng điều tiết kém trong đào tạo tư nhân đã làm ảnh hưởng tới chất lượng và dẫn đến việc đào tạo ra quá nhiều cán bộ y tế trong khi nhu cầu tuyển dụng còn hạn chế

- Du lịch chữa bệnh phát triển nhanh chóng ở Singapore, Thái Lan, và Malaysia và đã trở thành một nguồn thu nhập/lợi nhuận quan trọng Những hệ quả của du lịch chữa bệnh đối với hệ thống y tế trong nước hiện nay vẫn còn nhỏ bé nhưng cũng đang góp phần gia tăng hiện tượng chảy máu chất xám của những chuyên gia có tay nghề cao sang những bệnh viện tư nhân để phục vụ bệnh nhân người nước ngoài

- Cần có chính sách quốc gia chặt chẽ để cân bằng giữa lợi ích thương mại trong dịch vụ y tế trong khi vẫn duy trì được sức khỏe cộng đồng Sự cân bằng này chỉ có thể đạt được khi có sự kết hợp giữa các chính sách, từ việc lên kế hoạch chu đáo nguồn nhân lực, tăng cường giám sát các cơ sở đào tạo tư nhân, cải thiện chất lượng và hệ thống kiểm định chất lượng, thiết lập mối quan hệ hợp tác công tư, tới các biện pháp nhằm cải thiện việc lưu giữ và tuyển dụng cán bộ y tế cho những vùng nông thôn

Mục đích của chúng tôi là xem xét sự thiếu hụt

và phân bố không đồng đều nhân lực y tế tại các

nước Đông Nam ÁÙ trong bối cảnh các nước này có

tham gia thương mại quốc tế trong các dịch vụ y tế

Chúng tôi phân tích tình hình và xác định những

yếu tố dẫn đến những thiếu hụt và phân bố không

đều mà các nước trong khu vực gặp phải Thương

mại trong các dịch vụ y tế là một loại hình kinh

doanh mới xuất hiện đối với một số nước Đông

Nam ÁÙ và tác động của các trào lưu quốc tế này đối

với nhân lực y tế cũng được bàn luận Phụ lục 3 trên

web đưa ra khung khái niệm những vấn đề và phân

tích được bàn luận trong bài viết này

Mặc dù tất cả các nhóm đối tượng nhân lực y tế

- bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ chuyên môn y tế công

cộng (YTCC), cán bộ quản lý y tế và nhân viên

phòng xét nghiệm - đều rất cần thiết trong việc quản

lý và cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả, chúng tôi chú

trọng vào bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh bởi số liệu

so sánh của các nhóm đối tượng này là sẵn có nhất

Số liệu và phương pháp

Chúng tôi dự định biên soạn số liệu so sánh về

số lượng, phân bố và đào tạo cán bộ y tế tại Đông

Nam ÁÙ, hiện tượng di cư của cán bộ y tế và du lịch

chữa bệnh (xem hộp về chiến lược tìm kiếm số liệu)

Đối với Campuchia, Indonesia, Lào, Thái Lan và

Việt Nam, số liệu về số lượng các bác sĩ, điều dưỡng

và nữ hộ sinh được biên soạn từ những số liệu thống

kê chính thống để có được thông tin hoàn thiện hơn

Những số liệu này bao gồm cả khu vực công lập và

tư nhân, trừ Campuchia và Việt Nam Đối với 6 nước

khác, số liệu được biên soạn từ các hệ thống Thông

tin Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)

Nếu sẵn có số liệu ở cấp tỉnh/bang, chúng tôi lập ra

đường cong Lorenz và các chỉ số Gini để mô tả việc

mất cân đối về mặt địa lý trong mật độ phân bố bác

sĩ và điều dưỡng Hệ số Gini và đường cong Lorenz

là những công cụ đo lường nổi tiếng nhất về sự mất

cân đối và đã được áp dụng trong các nghiên cứu

trước đây về tính mất cân đối của nhân lực y tế

Phân tích của chúng tôi dựa vào mật độ phân bố

ở cấp phân chia hành chính đầu tiên ở dưới trung

ương - tương đương với tuyến tỉnh ở tất cả các nước

trừ Philippines (cấp khu vực) Phân tích chỉ bao gồm

nhân viên y tế của khu vực công lập đối với tất cả

các nước, trừ Thái Lan là nước có cả số liệu của khu

vực tư nhân Về phân tích xu hướng ở Philippines và

Việt Nam - các nước có thành lập các tỉnh hoặc

bang mới - số liệu của các tỉnh/bang mới thành lập được tổng hợp với số liệu của tỉnh/bang cũ nhằm duy trì số lượng đơn vị hành chính đồng nhất theo thời gian và nhằm đảm bảo các kết quả có thể được

so sánh giữa các thời kỳ

Số liệu từ tài liệu của Bộ y tế và những nguồn đã xuất bản được dùng trong phân tích của chúng tôi về đào tạo cán bộ y tế Tùy theo hệ thống báo cáo của từng nước, năng lực đào tạo có thể là tổng số người tốt nghiệp ra trường hoặc những người đã qua những kỳ thi bắt buộc Số liệu bao gồm cả khu vực công lập và tư nhân cho tất cả các nước ngoại trừ Brunei, Campuchia và Myanmar vì không có số liệu về năng lực đào tạo của các trường y khoa và điều dưỡng tư nhân Số liệu về việc di cư của của cán bộ y tế và du lịch chữa bệnh được thu thập thông qua Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD), các ấn phẩm về thương mại và các nguồn đã xuất bản khác

Chúng tôi đã gặp phải một số khó khăn về số liệu Trước hết là số liệu về việc làm, tiền lương, đào tạo cán bộ y tế của khu vực tư nhân không sẵn có hoặc không đầy đủ ở hầu hết các nước Đặc biệt, độ bao phủ của số liệu về nhân lực y tế của Hệ thống thông tin thống kê của TCYTTG cũng khác biệt giữa các nước, đặc biệt là khu vực tư nhân, và không có thông tin chi tiết về nguồn số liệu và các vấn đề Thứ hai, số liệu về việc di cư của cán bộ y tế và du lịch chữa bệnh sẵn có đối với hầu hết các nước có thu nhập trung bình hoặc cao, nhưng số liệu đó chưa hoàn chỉnh Thứ ba, những quy định và cấp độ đào tạo điều dưỡng và bác sĩ cũng khác nhau giữa các nước Thứ tư, số lượng nghiên cứu có thể dùng để so sánh về chất lượng đào tạo y khoa và năng lực lâm sàng của cán bộ y tế giữa các nước rất hạn chế Cuối cùng, những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chính sách can thiệp trong khu vực rất hiếm hoi Do sự hạn chế số liệu này, chúng tôi chỉ chú trọng vào việc phân tích số liệu của khu vực công lập và các số liệu sẵn có

Chiến lược tìm kiếm và tiêu chí lựa chọn

Bài viết dựa trên số liệu và thông tin thu thập được từ nhiều nguồn đã công bố và chưa công bố Chúng tôi cố gắng biên soạn số liệu để có thể so sánh về số lượng, phân bố và đào tạo cán bộ y tế tại Đông Nam ÁÙ cũng như việc di cư của cán bộ y tế và

du lịch chữa bệnh Chúng tôi cũng rà soát lại các bài báo được công bố và chưa công bố và tài liệu về

Những thách thức chưa được giải quyết: Sự thiếu hụt và phân bố không đồng đều Số lượng nguồn nhân lực y tế

Sự sẵn có của nguồn nhân lực y tế được đào tạo/có bằng cấp là một nhân tố quan trọng quyết định năng lực cung cấp dịch vụ cho cộng đồng của hệ thống y tế Phụ lục 3 trang 4 cho thấy mối liên quan giữa mật độ nhân lực y tế (được tính bằng số bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh trên 1000 dân) và tổng thu nhập quốc dân trên đầu người của 10 quốc gia ASEAN Các số liệu tổng hợp nguồn nhân lực ở Đông Nam ÁÙ cho thấy không có sự thiếu hụt quá lớn với mức trung bình trong khu vực là từ 2,7 bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh (cộng lại) trên 1000 người dân (Bảng 1) Tuy nhiên, ở cấp quốc gia, có 5 nước (Campuchia, Indonesia, Lào, Thái Lan và Việt Nam) dưới ngưỡng thiếu hụt lớn của TCYTTG là 2,28 bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh trên 1000 người dân Để đạt chuẩn của TCYTTG tại 5 nước này, ước tính cần có 884.868 cán bộ chuyên môn y tế, tương đương con số thiếu hụt khoảng 232.417 so với số lượng hiện tại

Mặc dù không có chuẩn quốc tế nào về tỷ số giữa điều dưỡng và bác sĩ, nhưng một tỷ số thấp cho thấy sự thiếu hiệu quả của hệ thống y tế vì có một số công việc bác sĩ thường làm có thể được chuyển giao cho điều dưỡng thực hiện mà chất lượng vẫn đảm bảo Bên cạnh đó, quá trình đào tạo bác sĩ tốn kém hơn và lâu hơn so với đào tạo điều dưỡng và việc phân công bác sĩ về các vùng nông thôn làm việc cũng khó khăn và tốn kém hơn

Do vậy, ở các nước nghèo, việc tập trung đào tạo nhiều bác sĩ hơn có thể rất khó khăn và việc phụ thuộc nhiều vào bác sĩ có thể làm gia tăng sự mất cân đối trong phân bố nguồn nhân lực y tế giữa nông thôn - thành thị Tỷ số giữa điều dưỡng, nữ hộ sinh đối với bác sĩ ở Đông Nam ÁÙ cao hơn mức trung bình toàn cầu, nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa các nước Indonesia có tỷ số cao nhất: 6,8 trong khi đó Việt Nam chỉ có 1,8 Những tỷ số khác nhau này phần nào phản ánh những lựa chọn chính sách - ví dụ một số nước (như Thái Lan và Campuchia) chú trọng rõ ràng vào chăm sóc ban đầu dựa vào điều

Bảng 1 Số liệu thống kê cơ bản về cán bộ chuyên môn Y tế

tại các nước ĐNÁ

các vấn đề này Chúng tôi rà soát tài liệu tiếng Anh

bằng Pubmed, Google Scholar, Google Search, và

trang web của các tổ chức như Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO), Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh

tế (OECD), và Hiệp hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ

(ASEAN) Chúng tôi chú trọng tìm kiếm các vấn đề

liên quan đến nguồn nhân lực y tế và thương mại

quốc tế trong dịch vụ y tế, bao gồm hiện tượng

thiếu hụt, lưu giữ, di cư của bác sĩ và điều dưỡng

và tác động đến nguồn nhân lực y tế; các thuật ngữ

được dùng để tìm kiếm là "lưu giữ bác sĩ nông

thôn", "phân bố bác sĩ", "thương mại trong dịch vụ

y tế", "Trung tâm y khoa - Medical Hub", "di cư

của nguồn nhân lực y tế", và "thỏa thuận việc công

nhận lẫn nhau của các nước ASEAN" Tài liệu

chuyên môn bao gồm các báo cáo của Bộ y tế, các

văn bản về lập kế hoạch nhân lực y tế, niên giám

thống kê, hồ sơ của các hội đồng y khoa và điều

dưỡng có nội dung về số lượng và phân bố các

thành viên và số liệu đào tạo hàng năm từ các cơ

sở đào tạo Mô tả chi tiết của các nguồn số liệu này

có trên web trang 1-2, bao gồm phân loại các loại

hình cán bộ chuyên môn y tế khác nhau được sử

dụng trong nghiên cứu

dưỡng Tuy nhiên, những khác biệt ở các nước cũng

có thể là kết quả của thị trường lao động năng động

trong nước và vấn đề thương mại trong dịch vụ y tế

Các tỷ số tổng hợp có thể không thể hiện những

thiếu hụt trong các nhóm cán bộ chuyên môn đặc

thù - ví dụ thiếu hụt nữ hộ sinh ở Campuchia và

Lào Singapore có mật độ bác sĩ cao nhưng cũng

thể hiện những thiếu hụt trong khu vực công lập,

chủ yếu do lương thấp và giờ làm việc nhiều so với

khu vực tư nhân

Mặc dù sự thiếu hụt cán bộ y tế có thể gây khó

khăn cho việc tiếp cận các dịch vụ và độ bao phủ

của các can thiệp y tế, chúng ta không thể đánh giá

được sự đầy đủ của lực lượng lao động nếu không

tính đến các yếu tố khác ảnh hưởng tới nhu cầu và

sử dụng các dịch vụ sẵn có Ví dụ, mặc dù Lào nằm

dưới ngưỡng thiếu hụt của TCYTTG, trong nhiều

trường hợp lực lượng lao động không được làm việc

hết khả năng vì chỉ có chưa đầy một bệnh nhân trên

một nhân viên một ngày ở nhiều bệnh viện huyện

và trung tâm y tế Tình hình này phản ánh việc ít sử

dụng các cơ sở công lập do những rào cản tài chính,

vấn đề chất lượng, khả năng tiếp cận và các yếu tố

văn hóa Trong bối cảnh này, các biện pháp nhằm

tăng số lượng cán bộ y tế thường không dẫn đến

những cải thiện đáng kể trong kết quả chăm sóc sức

khỏe nếu không có các can thiệp bổ sung

Đào tạo và việc làm

Năng lực đào tạo kém và ít khả năng tìm được việc thường có quan hệ chặt chẽ với sự thiếu hụt cán bộ y tế tại các nước nghèo như ở châu Phi cũng như ở Lào, Campuchia và Myanmar Việc đào tạo bác sĩ/100 000 dân được xếp hạng từ cao với 8 ở Singapore và Malaysia, 4 ở Philippines và Việt Nam, 2 ở Indonesia và Thái Lan, xuống thấp dưới 1 ở Lào và Myanmar Đào tạo điều dưỡng hàng năm trên 100 000 dân (không kể nữ hộ sinh) được xếp lần lượt từ 78 ở Philippines, 11-15 ở Lào, Thái lan và Indonesia, đến khoảng 4 ở Myanmar và Campuchia (Bảng 2) Thời kỳ chế độ Khơ-me đỏ ở Campuchia (1975-1979) và cuộc chiến tranh Đông dương trước khi thành lập nước CHDCND Lào năm

1975 đã dẫn đến sự mất mát đáng kể số lượng cán bộ y tế và công tác đào tạo bị gián đoạn Hơn nữa, đào tạo y khoa ở Lào hoàn toàn bị ngưng trệ trong những năm từ

1976 đến 1981 trong thời gian xây dựng lại đất nước Mặc dù trong những năm gần đây đã có những nỗ lực nhằm tăng cường đào tạo, trường y khoa chỉ đào tạo được 70 bác sĩ năm 2007 Ở Campuchia,

290 bác sĩ và 400 nữ hộ sinh đã tốt nghiệp từ các trường y khoa và trung tâm đào tạo công lập năm

2008, nhưng vì việc đào tạo các nữ hộ sinh trung cấp (một khóa đào tạo 3 năm cho những người tốt nghiệp trường phổ thông trung học) bị ngừng trệ trong 6 năm từ 1996 đến 2002 (vì sự chậm trễ trong sửa đổi chương trình), sự thiếu hụt đáng kể vẫn tồn tại trong nhóm cán bộ chuyên môn này

Tuy nhiên năng lực đào tạo thường không liên quan đến sự sẵn có của các cán bộ chuyên môn y tế Ví dụ, Philippines đào tạo được gần 3.000 bác sĩ và hơn 60.000 điều dưỡng được phép hành nghề năm 2007, trong khi đó Indonesia (với dân số nhiều hơn gấp 3 lần) chỉ đào tạo được 5.500 bác sĩ và 34.000 điều dưỡng Indonesia có những thiếu hụt ở cấp quốc gia, và cả hai nước đều có những thiếu hụt

ở cấp thấp hơn (tỉnh/bang) do khả năng hành nghề hạn chế (việc cung cấp dịch vụ y tế mang tính phân cấp cao ở cả hai nước), hiện tượng di cư về các trung tâm thành thị và di cư ra ngoài nước của cán bộ y tế Tình hình này có thể được so sánh với tình trạng bất cập của nguồn nhân lực y tế, trong đó hệ thống Bảng 2 Năng lực đào tạo các bác sĩ, điều dưỡng và nữ hộ sinh

tại một số nước ở Đông Nam Á

y tế không thể sử dụng nguồn nhân lực sẵn có Mặc

dù số lượng được đào tạo là khá thấp so với dân số,

chỉ có một nửa số điều dưỡng tốt nghiệp ở Indonesia

tìm được việc làm, trong đó một nửa làm trong khu

vực công và một nửa làm cho tư nhân Có ít thông

tin về những người không tìm được việc làm đang

làm gì, liệu họ làm việc ở nước ngoài hay làm trái

nghề Năm 2009, ước tính khoảng 400.000 điều

dưỡng được phép hành nghề ở Philippines không có

việc làm đúng chuyên môn điều dưỡng của mình

Hầu hết các chính phủ ở Đông Nam ÁÙ đặt chỉ

tiêu đào tạo cho các trường công trên cơ sở dự báo

nhu cầu tuyển dụng của các dịch vụ công Tuy

nhiên, việc điều phối chính sách giữa bên đào tạo

và bên sử dụng nhân lực thường khó khăn vì các

trường đào tạo thường được quản lý ở cấp trung

ương hoặc khu vực trong khi đó hoạt động tuyển

dụng phần lớn lại phân cấp (như Philippines và

Indonesia) Bên cạnh đó, việc điều phối nhu cầu

việc làm với khu vực tư nhân thường yếu kém

Indonesia và đặc biệt là Philippines đã phát triển

hoạt động đào tạo điều dưỡng và bác sĩ theo hướng

thị trường và xuất khẩu nhằm đáp ứng nhu cầu quốc

tế Tại Philippines, các trường đại học của nhà

nước chiếm ưu thế trong đào tạo điều dưỡng vào

những năm 1950, thế nhưng sự thiếu hụt nhân lực

trong công tác điều dưỡng toàn cầu những năm

1990 đã khiến các trường cao đẳng tư nhân nhanh

chóng mở rộng các chương trình điều dưỡng Hiện

tại, hơn 80% các trường điều dưỡng ở Philippines

là các doanh nghiệp tư nhân vì lợi nhuận và nhằm

để xuất khẩu - điều này đã góp phần điều chỉnh

năng lực đào tạo để đáp ứng kịp thời nhu cầu toàn

cầu Trong giai đoạn 2005 - 2007 khi nhu cầu quốc

tế về điều dưỡng cao, các trường cao đẳng điều

dưỡng cả tư nhân và công lập đào tạo được 55.000

điều dưỡng viên một năm, cao hơn gấp 7 lần so với

những năm 2000 - 2004 Mặc dù các trường tư nhân

không nhận được tiền công đào tạo trực tiếp từ các

nước hay cơ sở tiếp nhận, lợi nhuận có xu hướng

liên quan đến số lượng đào tạo Do đó, các trường

thường cố gắng tối đa hóa số lượng tuyển sinh mà

không quan tâm đến cơ hội việc làm khi tốt nghiệp

Số lượng sinh viên y khoa và điều dưỡng nhập

học ở Philippines đã tăng nhanh hơn tốc độ tăng số

cán bộ giảng dạy và cơ sở cho đào tạo lâm sàng và

cộng đồng, làm ảnh hưởng tới chất lượng dạy học,

giám sát và năng lực của sinh viên Ví dụ trong năm

2007, chỉ gần một nửa số điều dưỡng tốt nghiệp vượt

qua được các kỳ thi để lấy chứng chỉ hành nghề

Ở các nước có thu nhập thấp, khu vực tư nhân đóng vai trò thứ yếu trong đào tạo các cán bộ chuyên môn y tế, nhưng hoạt động giám sát của khu vực công lập cũng yếu Campuchia chỉ có một trường y tư nhân và chỉ gần đây mới cho phép tuyển một số nhỏ bác sĩ được tư nhân đào tạo làm việc trong khu vực công Tuy nhiên, số lượng các trường đào tạo điều dưỡng tư nhân cũng đang gia tăng

Bất công bằng trong phân bố nhân lực y tế

Mật độ nhân lực y tế trung bình của từng quốc gia không thể hiện được những khác biệt cơ bản trong phân bố cán bộ y tế Sử dụng các phương pháp và tóm tắt đo lường trong tài liệu về phân bố thu nhập, đặc biệt là đường cong Lorenz và hệ số tương ứng Gini, chúng tôi chỉ ra trong Hình 1 tình trạng phân bố bác sĩ và điều dưỡng ở cấp tỉnh/bang tại 5 quốc gia mà số liệu sẵn có Ở tất cả 5 nước này, điều dưỡng được phân bố đồng đều ở cấp tỉnh/thành hơn bác sĩ Campuchia có sự bất đồng đều nhất trong phân bố bác sĩ

Hình 2 cho thấy sự không đồng đều trong phân bố bác sĩ đã giảm dần theo thời gian tại 3 quốc gia có số liệu nhiều năm Phân bố điều dưỡng cũng dần trở nên đồng đều hơn ở Thái Lan và Việt Nam, trong khi đó ở Philippines tình hình thực tế lại trái ngược Tuy nhiên, những thay đổi này theo thời gian không có ý nghĩa thống kê

Có nhiều yếu tố khiến lực lượng lao động y tế phân bố không đồng đều, bao gồm phân bố các cơ sở y tế, điều kiện sống/làm việc kém ở nông thôn và sự tập trung các cơ hội tăng thu nhập (như thông qua việc làm thêm) ở thành thị và các vùng giàu có hơn Vì vậy, bác sĩ và điều dưỡng ở Indonesia thường do dự khi được phân công làm việc ở vùng sâu vùng xa hoặc các đảo tách biệt, trong một số trường hợp vì họ không muốn trở thành nhân viên biên chế nhà nước ở tuyến địa phương đó Tại Thái Lan và Indonesia, 60 - 70% các bác sĩ công hành nghề tư nhân ngoài giờ làm việc để kiếm thêm thu nhập Ở Philippines, bác sĩ công được phép điều trị bệnh nhân tư bên cạnh những bệnh nhân khu vực công với nỗ lực lôi kéo họ ở lại với dịch vụ công Tác động của việc hành nghề như vậy đối với hệ thống y tế và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vẫn chưa được đánh giá một cách hệ thống, nhưng chúng rõ ràng là một nguyên nhân khiến bác sĩ muốn làm việc ở thành thị hơn

Thương mại trong dịch vụ y tế

Tổng quan về thương mại trong dịch vụ y

tế ở Đông Nam ÁÙ

Thương mại trong dịch vụ y tế là đáng kể ở

nhiều nước Đông Nam ÁÙ, bao gồm cả việc di

chuyển quốc tế của cả bệnh nhân và cán bộ y tế

Singapore, Malaysia và Thái Lan là các trung tâm

y tế quan trọng thu hút người bệnh trong và ngoài

khu vực, trong khi đó Indonesia và Philippines lại xuất khẩu nhiều bác sĩ và điều dưỡng Tại các nước thu nhập thấp như Campuchia và Lào, việc di chuyển của cán bộ y tế gặp phải rào cản ngôn ngữ và bằng cấp của họ cũng không được công nhận ở nước ngoài; tuy nhiên, giống như nhiều nước thu nhập trung bình khác trong khu vực, những người bệnh có trào lưu

ra nước ngoài chữa bệnh Mặc dù trào lưu này chủ yếu bao gồm những cá nhân giàu có ra nước ngoài để sử dụng những dịch vụ không có trong nước hoặc những dịch vụ tương tự nhưng với chất lượng họ cho rằng tốt hơn, nhiều người bệnh từ những thành phần thu nhập thấp trong dân chúng cũng vượt biên giới từ Lào, Campuchia và Myanmar để tiếp cận dịch vụ ở Thái Lan và Việt Nam, hoặc họ sử dụng các dịch vụ với tư cách là người nhập cư đã đang ký hoặc chưa đăng ký Bảng 3 thể hiện mức độ tham gia của các nước vào các hình thức thương mại khác nhau trong dịch vụ y tế Các hình thức này bao gồm (1) thương mại xuyên biên giới (y học từ xa - telemedicine và hồ sơ bệnh nhân - medical transcription); (2) sử dụng dịch vụ

ở nước ngoài (việc di chuyển của bệnh nhân ngoại quốc); (3) sự hiện diện về thương mại (đầu tư trực tiếp từ nước ngoài); và (4) di chuyển tự nhiên tạm thời (di cư của nguồn nhân lực y tế) Trong báo cáo này, chúng tôi chú trọng vào 2 hình thức thương mại trong dịch vụ y tế mà các nước trong khu vực đang tích cực tham gia - di chuyển của người bệnh (hình thức 2) và di chuyển của cán bộ y tế (hình thức 4) Sự tham gia của khu vực Đông Nam ÁÙ trong hình thức 1 (cung cấp dịch vụ xuyên biên giới) và hình thức 3 (đầu tư trực tiếp từ nước ngoài) vẫn còn hạn chế Một ví dụ của hình thức 1 là xuất khẩu các dịch vụ về hồ sơ bệnh án từ Philippines

0

0·2

0·4

0·6

0·8

1·0 Y tá(0·19)

Bác sĩ (0·50)

0

0·2

0·4

0·6

0·8

1·0

Tỷ lệ cộng dồn dân số

Tỷ lệ cộng dồn dân số

Tỷ lệ cộng dồn dân số

Cambodia (2008) Philippines (2006)

Vietnam (2008) Laos (2009)

Thailand (2008)

Y tá (0·19)

Bác sĩ (0·22)

Y tá (0·11) Bác sĩ (0·21)

Y tá (0·12) Bác sĩ (0·17)

Y tá (0·21) Bác sĩ (0·37)

Hình 1 Phân bố cấp tỉnh/bang về bác sĩ và điều dưỡng tại 5 nước

được lựa chọn

Độ lệch của đường cong Loenz so với đường chéo màu đỏ (đường bình đẳng) càng

lớn cho thấy mức độ bất bình đẳng càng cao (điều này được phản ánh qua hệ số

Gini cao hơn, với zero là hoàn toàn bình đẳng) Đường màu xanh lá cây chỉ sự phân

bố của điều dưỡng và đường màu xanh nước biển chỉ sự phân bố của bác sĩ.

Hệ số Gini được để trong ngoặc ở mỗi hình

1998 1999

Thái Lan Việt Nam Philippines

Bác sĩ

0·5

0·375

0·25

0·125

0·1 0·2 0·3

2000 2001 2002 2003

2004 2005 2006 2007 2008 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Y tá

Hình 2 Xu hướng trong hệ số Gini về mật độ bác sĩ và điều dưỡng ở

Philippines, Thái Lan và Việt Nam

Số liệu ở cấp tỉnh trừ của Philinpines (ở cấp vùng) Số liệu chỉ bao gồm cán bộ

làm việc ở khu vực công, trừ Thái Lan (bao gồm cả khu vực công và tư) Các kết

quả này không hoàn toàn có thể so sánh được giữa các quốc gia vì đơn vị của

cấp độ hành chính và thành phần của số liệu là khác nhau.

sang Hoa Kỳ Về đầu tư trực tiếp nước ngoài trong

khu vực, chỉ có 1% tổng số giường bệnh trong bệnh

viện ở Indonesia do nước ngoài nắm giữ và 3% tổng

đầu tư ở các bệnh viện tư nhân tại Thái Lan là của

các tổ chức nước ngoài

Du lịch chữa bệnh

Du lịch chữa bệnh hay du lịch vì sức khỏe đề

cập đến việc bệnh nhân đi đến những nước khác

nhằm tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe Đôi khi

họ kết hợp chăm sóc sức khỏe với các hoạt động thư

giãn khác, vì vậy được gọi là du lịch chữa bệnh

Singapore, Thái Lan, và Malaysia đã trở thành

những điểm đến chủ yếu của các bệnh nhân quốc

tế (Hình 3), với ước tính khoảng 2 triệu bệnh nhân

ngoại quốc trong những năm 2005-6 Khoảng 1,3

triệu bệnh nhân ngoại quốc đến Thái Lan để điều

trị trong năm 2005, và 300.000 bệnh nhân đến

Malaysia và 400.000 đến Singapore trong năm

2006 Tuy nhiên, số bệnh nhân ngoại quốc chiếm

chưa đầy 1% tổng số bệnh nhân ở Thái Lan; so với

4,3% ở Singapore và 4,5% ở Malaysia Hơn nữa,

khoảng 60% số bệnh nhân ngoại quốc ở Thái Lan

đang làm việc tại Thái Lan hoặc các nước lân cận,

10% là khách du lịch bị ốm và cần chăm sóc y tế

trong khi đó chỉ có 30% bệnh nhân ngoại quốc chỉ đến nhằm tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe Vì vậy, tác động của du lịch chữa bệnh lên hệ thống y tế của Thái Lan vẫn là nhỏ (Hộp 1) Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nước ngoài khám và điều trị

ở bệnh viện tư nhân ngày càng tăng Ví dụ, 60% số bệnh nhân tại bệnh viện Bumrungrad là người nước ngoài và ở bệnh viện Piyavet - một bệnh viện tư nhân cỡ trung bình của Thái Lan - tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân ngoại quốc so với tổng số bệnh nhân tăng từ dưới 1% năm 2003 lên 14% năm 2007 Sự gia tăng số bệnh nhân ngoại quốc trong khu vực tư nhân đang góp phần gây chảy máu chất xám khi những cán bộ chuyên môn cao trong nước từ khu vực công sang khu vực tư nhân và sẽ có tác động đến các viện trường nơi những chuyên gia này đang làm việc (Hộp 1)

Bảng 3 Mức độ tham gia vào thương mại trong dịch vụ y

tế của các nước ĐNÁ

Càng nhiều dấu + ở mỗi ô càng thể hiện sự tham gia nhiều hơn của quốc gia

đó Bảng này dựa trên tài liệu tham khảo số 25 và 32

Hộp 1: Tác động của du lịch chữa bệnh

ở Thái Lan

Số lượng bệnh nhân quốc tế đến Thái Lan đã tăng từ nửa triệu năm 2001 lên 1,3 triệu năm 2007

- tương đương gia tăng 16% một năm - và đã đem lại 1,3 tỷ đô la Mỹ năm 2007, dự đoán con số này sẽ tăng lên 4,3 tỷ đô la Mỹ năm 2012 Những nhà đầu tư nước ngoài, bao gồm Dubai Istithmar và Singapore Temasek Holding, đã mua cổ phần chủ yếu ở nhiều bệnh viện tư nhân tại Thái Lan Nếu tỷ lệ tăng 16% bệnh nhân ngoại quốc hàng năm được duy trì trong giai đoạn từ 2005 đến

2015, nhu cầu bác sĩ cũng sẽ tăng lên Uớc tính về số bác sĩ cần bổ sung giai đoạn 2014-15 dao động từ 176 đến 909 Thậm chí ước tính cao là 10% tổng số bác sĩ đang làm việc toàn thời gian hiện nay của Thái Lan, như vậy về nguyên tắc nhu cầu gia tăng có thể được giải quyết theo thời gian với những khuyến khích tài chính bổ sung Vì vậy, tác động tới sự thiếu hụt bác sĩ nói chung là không đáng kể

Tuy nhiên, để cung cấp các dịch vụ cho người bệnh ngoại quốc cần phải có những cán bộ chuyên môn cao như bác sĩ tim mạch, thần kinh và phẫu thuật thần kinh, X-quang và ung thư Đặc biệt, nhu

Những yếu tố tạo điều kiện

cho bệnh nhân ngoại quốc tìm

kiếm chăm sóc y tế ở Đông Nam

ÁÙ là các dịch vụ y tế chất lượng

cao (được kiểm định thông qua hệ

thống kiểm định chất lượng quốc

gia và của Ủy ban Hỗn hợp Quốc

tế [JCI]), thời gian chờ đợi kéo dài

và nguồn cung thiếu hụt ở trong

nước, chi phí thấp và sự chú trọng

vào thái độ hiếu khách Hoạt

động kiểm định chất lượng bệnh

viện quốc tế và du lịch chữa bệnh

củng cố lẫn nhau - hiện tại có 38

bệnh viện ở khu vực ASEAN được

JCI công nhận (16 ở Singapore,

11 ở Thái Lan, 2 ở Philippines, 1 ở Indonesia và 1

ở Việt Nam) với trên 70% được kiểm định từ năm

2007 Bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc y tế ở châu Á có thể tiết kiệm tới 90% so với chi phí ở một số nước OECD Một ca phẫu thuật mạch vành ở Hoa Kỳ tốn tới 130.000 đô la Mỹ so với chưa đến 11.000 đô la Mỹ ở Thái Lan và khoảng 16.500 đô la Mỹ ở Singapore Chi phí đi lại vừa phải cũng góp phần đẩy mạnh nhu cầu về những phẫu thuật phức tạp hoặc các thủ thuật lựa chọn không được bảo hiểm chi trả và điều này sẽ làm tăng nhu cầu về số cán bộ y tế trong những chuyên ngành này

Trong những năm 2005-06, lợi nhuận từ bệnh nhân ngoại quốc ở Thái Lan được ước tính khoảng

1 tỷ đô la Mỹ Singapore đã đặt ra chỉ tiêu 1 triệu bệnh nhân nước ngoài vào năm 2012 Nếu đạt được chỉ tiêu này, doanh thu có thể đạt 2,3 tỷ đô

la Mỹ trong khi 13.000 công ăn việc làm mới được tạo ra Nhiều nước đã xây dựng trang web để xúc tiến du lịch chữa bệnh và giá cả cũng tạo ra sự cạnh tranh trong nội bộ vùng Philippines đang ganh đua để trở thành một trung tâm mới về chuyên môn và chăm sóc y tế ở Đông Nam ÁÙ với giá thành cạnh tranh và các bác sĩ chuyên môn tay nghề cao được đào tạo tại Hoa Kỳ

Xuất khẩu bác sĩ và điều dưỡng

Nhiều cán bộ y tế từ Philippines và Indonesia đã di cư đến các nước trong khu vực Đông Nam ÁÙ và các nơi khác trên thế giới Malaysia cũng trải nghiệm việc di cư ra ngoài nước của cán bộ y tế đến Singapore, Trung Đông và các nước OECD Tuy

USA

UK Germany

ASEAN

Japan Korea

Thailand Malaysia Singapore

Australia Middle East

Hình 3 Luồng luân chuyển trong khu vực và quốc tế của bệnh nhân

(hình thức 2) (ASEAN =Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á)

cầu này gia tăng áp lực lên các trường y vì sự thiếu

hụt đội ngũ giảng dạy, ví dụ hơn 300 chuyên gia đã

thôi việc để chuyển sang các bệnh viện tư nhân

trong giai đoạn 2005-2006

Nếu không có các biện pháp hiệu quả để quản

lý luồng chuyên gia giàu kinh nghiệm rời bỏ các

trường y, chất lượng đào tạo sẽ giảm sút Thậm

chí ngay cả khi các chuyên gia này ở lại trường

và dạy ở các bệnh viện thực hành, công việc làm

thêm ở khu vực tư nhân của họ cũng sẽ ảnh hưởng

đến mức độ chuẩn bị, thời gian giảng dạy cũng

như làm giảm thời gian dạy thực hành và thị

phạm cho sinh viên Hiện tượng này có thể làm

tăng thời gian chờ đợi phẫu thuật trong khu vực

công lập Mặc dù những người hưởng lợi chính từ

việc gia tăng du lịch chữa bệnh là các bệnh viện

tư và nhân viên của họ, khu vực công lập cũng sẽ

nhận được thu nhập từ thuế Về nguyên tắc, việc

phát triển dịch vụ chất lượng cao của khu vực tư

nhân cũng có thể đem lại hiệu quả như nâng cao

chuyên môn và khả năng kiểm soát chất lượng

qua hệ thống kiểm định chất lượng bệnh viện và

các quy trình khác Thách thức đối với Thái Lan

và các nước tham gia du lịch chữa bệnh là đưa ra

các chính sách và phương pháp nhằm tối ưu hóa

lợi ích và quản lý rủi ro của hệ thống y tế Thậm

chí nếu những thách thức này được giải quyết,

liệu những lợi ích tiềm năng có thực sự được cụ

thể hóa hay không và liệu chúng có thể bù lại

những tác động tiêu cực đối với hệ thống y tế hay

không vẫn là điều còn phải xem xét

nhiên, Malaysia và Singapore cũng là điểm đến

quen thuộc cho cán bộ y tế ở Đông Nam ÁÙ

Ước tính khoảng 110.774 điều dưỡng người

Philippines làm việc ở các nước OECD năm 2000

(bảng 4) Tính tổng số, khoảng 163.756 điều dưỡng

người Philippines làm việc ở nước ngoài trong năm

2000 Số lượng điều dưỡng người Philippines di cư

hàng năm (đến tất cả các nơi) đã tăng từ 7.683 năm

2000 lên 13.014 năm 2009, trong đó các điểm đến

hàng đầu là A-rập Xê-út, Hoa Kỳ, các nước tiểu

Vương quốc A-rập thống nhất (Hình 4) Hiện tượng

di cư chủ yếu xảy ra do tiền lương cao hơn đáng kể

khi làm việc ở nước ngoài - một điều dưỡng viên ở

Ma-ni-la thu nhập từ 58 - 115 đô la Mỹ một tháng

so với 5.000 đô la Mỹ một tháng ở Anh quốc hay

Hoa Kỳ

Có hai loại di cư của cán bộ y tế Di cư tạm thời

nói tới các cán bộ y tế với vi-sa có thời gian hạn chế

hoặc vi-sa hợp đồng công việc thường thấy ở các

nước Trung đông và ASEAN Ngược lại, di cư lâu

dài nói tới những người ở lại nước ngoài trong

khoảng thời gian không phụ thuộc vào hợp đồng

làm việc Trong những năm đầu thập niên 1990,

hiện tượng di cư lâu dài của điều dưỡng người

Philippines tăng mạnh khi những yêu cầu về vi-sa

thường trú khá thoải mái, đặc biệt ở Hoa Kỳ và Anh

quốc Di cư tạm thời và lâu dài có những tác động

khác nhau đối với hệ thống y tế vì những người di

cư tạm thời có khả năng quay trở lại công việc ở quê

hương và gửi tiền về cho gia đình nhiều hơn là

những người di cư lâu dài

Một trong những lợi ích tiềm năng của việc cán

bộ y tế di cư là số tiền họ gửi về nhà cho gia đình

Nguồn thu nhập này có thể cải thiện tình hình kinh

tế của gia đình người di cư đồng thời cũng có tác

động tích cực đến nền kinh tế trong nước Tuy

nhiên, hiện tượng di cư cũng tiềm tàng những tác

động tiêu cực Ví dụ, nhu cầu điều dưỡng ngoại

quốc gia tăng và những cơ hội nhập cư lâu dài đến

Hoa Kỳ đã dẫn đến việc các bác sĩ người

Philippines được đào tạo lại để thành điều dưỡng

nhằm tìm kiếm việc làm ở nước ngoài Có khoảng

2.000 đến 3.000 bác sĩ trong giai đoạn 2000-2003

đã được đào tạo lại để trở thành những nhân viên

được gọi là điều dưỡng cứu thương Những điều

dưỡng cứu thương này đã cố gắng tận dụng cơ hội

mở cho những điều dưỡng di cư

Kinh nghiệm của Philippines đã thể hiện tương

tác phức hợp giữa nhu cầu toàn cầu và nguồn cung

- cầu trong nước Tính đến năm 2009, tình trạng suy thoái toàn cầu đã làm suy giảm nhu cầu quốc tế về nhân viên điều dưỡng (kể cả những khó khăn về

vi-sa làm việc khi nhập cảnh vào Hoa Kỳ), thậm chí ngay cả khi các trường điều dưỡng vẫn tiếp tục đào tạo những điều dưỡng mới tốt nghiệp Điều dưỡng thường được yêu cầu phải có giấy phép cũng như 2 đến 3 năm kinh nghiệm trong một bệnh viện chuyển tuyến trước khi có thể nộp đơn xin vi-sa làm việc ở nước ngoài và yêu cầu này đã trở thành rào cản chính Năm 2008, Cơ quan tuyển dụng làm việc ở nước ngoài của Philippines báo cáo có yêu cầu 20.000 công việc cho điều dưỡng ở Trung Đông, Singapore và châu Âu Vì vậy, trong khi một số bệnh viện ở Philippines phải đóng cửa một số khoa

vì các nhân viên giàu kinh nghiệm và đôi khi toàn bộ nhóm nhân viên nghỉ việc, thì những bệnh viện khác lại có thừa những điều dưỡng mới tìm kiếm cơ hội học/làm nội trú Một khảo sát thực hiện tại 200 bệnh viện công lập và tư nhân cho thấy rằng những nhà quản lý ít gặp khó khăn khi tuyển dụng điều dưỡng có dưới một năm kinh nghiệm nhưng lại rất vất vả khi tuyển dụng điều dưỡng có kinh nghiệm, đặc biệt những bệnh viện tư trả lương thấp hơn mức trung bình gặp nhiều khó khăn hơn so với những

Bảng 4 Số lượng bác sĩ và điều dưỡng ở ĐNÁ làm

việc ở các nước OECD, theo nước nơi sinh

ra và theo nước nơi làm việc

Số liệu từ tài liệu tham khảo số 43 và 44 OECD=Organisation for Economic Co-operation and Development (Tổ chức phát triển và hợp tác kinh tế).