Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là tổn thương lành có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng thường gặp ở vùng hàm mặt [83], [112], [148], [152]. Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD) thường gặp hơn ở xương hàm trên (XHT), đồng thời có thể xâm lấn tại chỗ với hình ảnh lâm sàng, X quang phức tạp. Theo y văn thế giới, u nguyên bào men (NBM) chiếm tỉ lệ 10% trong tổng số các u xương hàm, 69,8% các trường hợp u do răng [108]. Trong đó 80% bệnh xuất hiện ở xương hàm dưới và 20% ở xương hàm trên [27], [52], [121]. U nguyên bào men xương hàm có đặc điểm tiến triển âm thầm kéo dài, không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có khi bệnh được phát hiện tình cờ trong quá trình khám răng miệng [89], [130], [148]. Tuy nhiên, ở những trường hợp đến khám và điều trị muộn, tổn thương đã huỷ xương hàm, phá vỡ màng xương, xâm lấn mô mềm hay cấu trúc xung quanh [42], [155]. U cũng biểu hiện biến dạng mặt, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng ăn, nhai, nuốt, nói và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong những trường hợp nặng [140], [158]. Bên cạnh đó, hình ảnh trên phim X quang của bệnh thường phức tạp với nhiều biểu hiện khác nhau. Đa số trường hợp u NBM xương hàm là thấu quang nhiều hốc, dạng tổ ong, gồ xương, có khi dạng hỗn hợp [18], [149]. Một số trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương là thấu quang một hốc, xâm lấn, đẩy lệch chân răng tương ứng. Chính điều này có thể làm cho các nhà lâm sàng dễ dàng chẩn đoán lầm lẫn với bệnh lý khác [8], [52], [116]. Mặc khác, hình ảnh vi thể của bệnh có đặc điểm phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc biểu mô tạo răng, góp phần làm sai lệch kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) [62], [96], [102]. Với sự tiến bộ của y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễn dịch, với nhiều loại chất chỉ điểm (markers) khác nhau có thể giúp cải thiện tính chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã công bố cho thấy vẫn chưa có chất chỉ điểm nào có đủ độ tin cậy và tính chuyên biệt tuyệt đối cho chẩn đoán [17], [35], [122], [137]. Do đó, việc chẩn đoán đúng bản chất bệnh này vẫn là vấn đề khó cho các bác sĩ lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh [68], [89], [121]. Về điều trị u men, phẫu thuật là chủ yếu, các giải pháp khác như xạ hay hoá trị chỉ có tính hỗ trợ cho những u to, di căn [116], [155], [162]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng và báo cáo trên y văn như mở thông u ra hốc miệng [27], [104], cắt u có mài xương quanh u, cắt nguyên khối, cắt đoạn xương có hay không ghép xương [42], [54], [104], [136]. Tuy nhiên, tổn thương có thể tái phát, xâm lấn, thậm chí di căn xa [86], [139], nên chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp bệnh này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi [27], [58], [97]. Tại Việt Nam, bệnh lý này chiếm 4,7% trong tổng số các u phần mềm và xương vùng hàm mặt, nhưng bệnh chiếm tỉ lệ đến 77,4% trong tổng số u do răng [7]. Đồng thời, do tính phức tạp của biểu hiện và tiến triển bệnh, nên thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp chưa được chẩn đoán một cách chính xác, có khi lầm với tổn thương nang hay dạng nang xương hàm [52], [105]. Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh u nguyên bào men xương hàm. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trên.

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HUỲNH VĂN DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HUỲNH VĂN DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: 62.72.06.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN TÀI SƠN PGS.TS LÂM HOÀI PHƯƠNG

HÀ NỘI 2015

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên:

- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình, Bệnh viện TWQĐ 108

- Ban sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

- Khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm mặt TW Tp Hồ Chí Minh

- Khoa Giải phẫu bệnh-Bệnh viện Chợ Rẫy

Đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp tôi trong suốt thời gian học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến thầy PGS.TS Nguyễn Tài Sơn và cô PGS.TS Lâm Hoài Phương đã hết lòng trực tiếp hướng dẫn tôi không những

về kiến thức chuyên môn, phương pháp nghiên cứu, thực hành lâm sàng, mà còn truyền đạt nhiều kinh nghiệm trong cuộc sống

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS Lê Văn Sơn, PGS.TS Lâm Khánh, PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng, PGS.TS Phạm Dương Châu, TS Lê Đức Tuấn, TS Tạ Anh Tuấn, TS Vũ Ngọc Lâm, BSCKII Trần Minh Thông, đã tận tình đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Quang Đức, TS Lê Diệp Linh, TS Lê Thị Thu Hải đã hết lòng cho tôi nhiều lời khuyên trong chuyên môn cũng như quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi kính bày tỏ lòng biết ơn đến Cha, Mẹ tôi đã nuôi dạy và cho tôi niềm đam mê học hỏi Xin biết ơn Võ Thị Bích Thuỷ, người vợ luôn bên tôi, cổ vũ tôi trong cuộc sống Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em, các Bạn luôn quan tâm, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Hà Nội-2015

Huỳnh Văn Dương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các kết quả, số liệu được nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Huỳnh Văn Dương

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Chữ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men 3

1.1.1.Sự hình thành và phát triển răng 3

1.1.2.Nguyên bào men 4

1.2 Sự hình thành và giải phẫu xương hàm 5

1.2.1.Sự hình thành xương hàm 5

1.2.2.Giải phẫu xương hàm 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm 8

1.4 Đặc điểm lâm sàng và X quang 11

1.4.1.Đặc điểm lâm sàng 11

1.4.2.Đặc điểm X quang 13

1.5 Phân loại u men 17

1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch 21

1.6.1.Đặc điểm giải phẫu bệnh 21

1.6.2.Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán u NBM 27

1.7 Chẩn đoán u men xương hàm 28

1.7.1.Chẩn lâm sàng 28

1.7.2.Chẩn đoán X quang và giải phẫu bệnh 29

1.7.3.Chẩn đoán phân biệt 29

1.8.1.Quan điểm điều trị 31

1.8.2.Phương pháp điều trị 33

1.8.3.Kết quả điều trị 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 37

2.1.1.Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu 37

2.1.2.Phương pháp nghiên cứu 37

2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang 39

2.2.1.Đặc điểm lâm sàng 39

2.2.2.Đặc điểm X quang 40

2.3 Các phương pháp điều trị 41

2.3.1.Phẫu thuật cắt u, bảo tồn xương hàm 41

2.3.2.Phẫu thuật triệt để 42

2.4 Quy trình phẫu thuật 43

2.4.1.Vô cảm 43

2.4.2.Đường rạch phẫu thuật 43

2.4.3.Xử lý khối u và tái tạo thiếu hổng 45

2.4.4.Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ 53

2.4.5.Theo dõi hậu phẫu 54

2.5 Xét nghiệm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch 55

2.5.1.Đặc điểm giải phẫu bệnh 55

2.5.2.Đặc điểm hoá mô miễn dịch 56

2.6 Đánh giá kết quả điều trị 57

2.6.1.Đánh giá kết quả sớm sau mổ 57

2.6.2 Đánh giá kết quả điều trị xa 58

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62

3.1.1.Tuổi, giới 62

3.1.2.Lý do vào viện 63

3.1.3.Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và thời gian phát hiện bệnh 63

3.1.4.Phương pháp bệnh nhân đã dùng hay đã được can thiệp 64

3.2 Đặc điểm lâm sàng 64

3.2.1.Triệu chứng cơ năng 64

3.2.2.Triệu chứng thực thể 65

3.3 Đặc điểm X quang 68

3.3.1.Kích thước u và hiện tượng thâm nhiễm mô mềm 68

3.3.2.Hình ảnh tổn thương 69

3.3.3.Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u 72

3.3.4.Liên quan đến răng trên phim X quang 73

3.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh 75

3.4.1.Đặc điểm đại thể 75

3.4.2.Đặc điểm vi thể 77

3.4.3.Đặc điểm biểu hiện của Ki-67 79

3.5 Kết quả điều trị phẫu thuật 84

3.5.1.Các phương pháp phẫu thuật u 85

3.5.2.Kết quả gần 86

3.5.3.Kết quả sau 6 tháng 90

3.5.4.Kết quả xa sau 12 tháng 95

Chương 4: BÀN LUẬN 102

4.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang của u NBM 102

4.1.3.Đặc điểm X quang 106

4.2 Đặc điểm GPB và biểu hiện của Ki-67 114

4.2.1.Đặc điểm đại thể và vi thể của u NBM xương hàm 114

4.2.2.Hoá mô miễn dịch và biểu hiện của Ki-67 120

4.3 Điều trị phẫu thuật u NBM xương hàm 125

4.3.1.Chọn lựa phương pháp điều trị 125

4.3.2.Biến chứng và kết quả sau mổ 127

4.3.3.Đánh giá kết quả phẫu thuật 131

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 140 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Kết quả phẫu thuật u NBM tại Nhật 35

Bảng 2.1 Mã hoá các phương pháp điều trị 41

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi BN 62

Bảng 3.2 Phân bố các lý do vào viện 63

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện và triệu chứng xuất hiện đầu tiên 63

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 64

Bảng 3.5 Dấu hiệu gồ tại chỗ, mật độ u và dấu hiệu bóng nhựa 66

Bảng 3.6 Đặc điểm da, gồ niêm mạc xương hàm, niêm mạc tại chỗ 67

Bảng 3.7 Tình trạng răng và khớp cắn 68

Bảng 3.8 Kích thước u trên X quang theo giới tính 68

Bảng 3.9 Kích thước u và tính thâm nhiễm mô mềm 69

Bảng 3.10 Sự phân bố vị trí u trên xương hàm 71

Bảng 3.11 Hình dạng, đường viền và tính gồ xương của u 72

Bảng 3.12 Phân bố đặc điểm tiêu chân R và xô lệch R 74

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và tuổi BN 76

Bảng 3.14 Liên quan giữa đại thể & phương pháp đã can thiệp 76

Bảng 3.15 Phân bố các dạng vi thể của u 77

Bảng 3.16 Thể GPB và tuổi, kích thước trên phim X quang 78

Bảng 3.17 Liên quan giữa đặc điểm đại thể và thể giải phẫu bệnh 78

Bảng 3.18 Liên quan giữa Ki-67 với giới tính, đại thể và vi thể 80

Bảng 3.19 Liên quan giữa Ki-67 với mô bệnh học 81

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm cơ năng 81

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa Ki-67 với đặc điểm thực thể 82

Bảng 3.22 Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với đặc điểm X quang 83

Bảng 3.23 Chỉ định lựa chọn các phương pháp phẫu thuật 85

Bảng 3.24 Kết quả sớm của các phương pháp điều trị 86

Bảng 3.27 Kết quả sau 6 tháng 90

Bảng 3.28 Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 6 tháng 91

Bảng 3.29 Tình trạng xương ghép sau 6 tháng 91

Bảng 3.30 Kết quả sau 6 tháng theo phương pháp phẫu thuật 92

Bảng 3.31 Kết quả điều trị chung sau 6 tháng và Ki-67 93

Bảng 3.32 Liên quan giữa kết quả điều trị sau 6 tháng và Ki-67 94

Bảng 3.33 Kết quả sau 12 tháng điều trị 95

Bảng 3.34 Biến chứng thần kinh lưỡi và TK VII sau 12 tháng 96

Bảng 3.35 Tình trạng xương ghép sau 12 tháng 97

Bảng 3.36 So sánh kết quả sau mổ, 6 và 12 tháng điều trị 97

Bảng 3.37 Kết quả sau 12 tháng theo phương pháp phẫu thuật 99

Bảng 3.38 Liên quan giữa kết quả chung sau 12 tháng và Ki-67 100

Bảng 3.39 Liên quan giữa kết quả điều trị sau 12 tháng và Ki-67 100

Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh trung bình BN u nguyên bào men 103

Bảng 4.2 So sánh sự phân bố vị trí u trên xương hàm theo y văn 108

Bảng 4.3 So sánh các thể GPB trên y văn và nghiên cứu này 117

Bảng 4.4 So sánh dạng vi thể của bệnh trên y văn và nghiên cứu này 119

Bảng 4.5 Chỉ số Ki-67 và thể GPB trên y văn và nghiên cứu này 123

Bảng 4.6 Mức độ biểu hiện của Ki-67 theo các dạng mô bệnh học 123

Bảng 4.7 Tái phát u theo phương pháp phẫu thuật qua một số báo cáo 133

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 62

Biểu đồ 3.2 Phân bố biện pháp BN đã dùng hay được can thiệp 64

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm biến dạng mặt của bệnh nhân 65

Biểu đồ 3.4 Phân bố đặc điểm bề mặt u khi khám lâm sàng 65

Biểu đồ 3.5 Hình ảnh tổn thương trên phim X quang 69

Biểu đồ 3.6 Phân bố răng ngầm đối với u 73

Biểu đồ 3.7 Phân bố kiểu phát triển u quanh chân răng 74

Biểu đồ 3.8 Phân bố các đặc điểm đại thể của u 75

Biểu đồ 3.9 Mức độ biểu hiện của Ki-67 79

Biểu đồ 3.10 Kết quả chung ngay sau mổ 1 tuần 89

Biểu đồ 3.11 Kết quả chung sau điều trị 6 tháng 93

Biểu đồ 3.12 Đánh giá kết quả chung sau 12 tháng 99

Hình 1.1 Các giai đoạn mọc răng 4

Hình 1.2 Mầm răng giai đoạn chuông 4

Hình 1.3 Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi 6

Hình 1.4 Giải phẫu xương hàm trên 7

Hình 1.5 Giải phẫu xương hàm dưới 8

Hình 1.6 Nguồn gốc biểu mô của u men 10

Hình 1.7 Sự phân bố u trên xương hàm 12

Hình 1.8 Hình u men trên phim panorama 14

Hình 1.9 Biểu hiện u trên phim X quang 15

Hình 1.10 Biểu hiện u trên phim CT-Scanner 16

Hình 1.11 Ảnh đại thể của u men XHD bên phải 22

Hình 1.12 Hình ảnh đặc trưng của u nguyên bào men 23

Hình 1.13 Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tạo men dạng nang 24

Hình 1.14 U nguyên bào tạo men thể đám rối (Plexiform pattern) X400 25

Hình 1.15 U nguyên bào men thể dây chằng xơ 26

Hình 2.1 Hình phim panorama của u NBM XHD trái 40

Hình 2.2 Phát hoạ đường rạch viền lợi hàm dưới, hàm trên 43

Hình 2.3 Đường rạch dưới hàm 44

Hình 2.4 Đường rạch kiểu Weber Ferguson vào u xương hàm trên 45

Hình 2.5 Mở thông u vào hốc miệng 45

Hình 2.5 Mở thông u vào hốc miệng 46

Hình 2.6 Khoét và mài xương quanh u 46

Hình 2.6 Khoét và mài xương quanh u 47

Hình 2.7 Cắt nguyên khối u 47

Hình 2.8 Mô hình vị trí đặt nẹp tái tạo XHD 48

Hình 2.11 Cắt đoạn và ghép xương không mạch nuôi 50

Hình 2.12 Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi 51

Hình 2.12 Cắt đoạn và ghép xương có mạch nuôi (tt) 51

Hình 2.13 Lược đồ độ phản ứng miễn dịch với Ki-67 56

Hình 3.1 Phim toàn cảnh u men dạng nhiều hốc 70

Hình 3.2 Phim CT-Scanner của u men dạng đơn hốc 70

Hình 3.3 Hình ảnh gồ xương trên phim CT-Scanner 73

Hình 3.4 Đại thể u NBM xương hàm dưới 75

Hình 3.5 Kết quả nhuộm Ki-67 79

Hình 3.6 Liệt môi dưới sau mổ 88

Hình 3.7 Sưng nề, nhiễm khuẩn sau mổ 88

***

BN: Bệnh nhân

CS: Cộng sự

GPB: Giải phẫu bệnh

HMMD: Hoá mô miễn dịch

KBT: Khoảng biến thiên

UT: Ung thư

WHO: Tổ chức sức khoẻ thế giới

XHD: Xương hàm dưới

XHT: Xương hàm trên

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là tổn thương lành

có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng thường gặp ở vùng hàm mặt [83], [112], [148], [152] Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD) thường gặp hơn ở xương hàm trên (XHT), đồng thời có thể xâm lấn tại chỗ với hình ảnh lâm sàng, X quang phức tạp Theo y văn thế giới, u nguyên bào men (NBM) chiếm tỉ lệ 10% trong tổng số các u xương hàm, 69,8% các trường hợp u do răng [108] Trong đó 80% bệnh xuất hiện ở xương hàm dưới và 20% ở xương hàm trên [27], [52], [121]

U nguyên bào men xương hàm có đặc điểm tiến triển âm thầm kéo dài, không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, có khi bệnh được phát hiện tình cờ trong quá trình khám răng miệng [89], [130], [148] Tuy nhiên, ở những trường hợp đến khám và điều trị muộn, tổn thương đã huỷ xương hàm, phá vỡ màng xương, xâm lấn mô mềm hay cấu trúc xung quanh [42], [155] U cũng biểu hiện biến dạng mặt, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng ăn, nhai, nuốt, nói và có thể là nguyên nhân gây tử vong trong những trường hợp nặng [140], [158]

Bên cạnh đó, hình ảnh trên phim X quang của bệnh thường phức tạp với nhiều biểu hiện khác nhau Đa số trường hợp u NBM xương hàm là thấu quang nhiều hốc, dạng tổ ong, gồ xương, có khi dạng hỗn hợp [18], [149] Một số trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương là thấu quang một hốc, xâm lấn, đẩy lệch chân răng tương ứng Chính điều này có thể làm cho các nhà lâm sàng dễ dàng chẩn đoán lầm lẫn với bệnh lý khác [8], [52], [116]

Mặc khác, hình ảnh vi thể của bệnh có đặc điểm phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc biểu mô tạo răng, góp phần làm sai lệch kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) [62], [96], [102] Với sự tiến bộ của

y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễn dịch, với nhiều loại

chất chỉ điểm (markers) khác nhau có thể giúp cải thiện tính chính xác của chẩn đoán Tuy nhiên, các nghiên cứu đã công bố cho thấy vẫn chưa có chất chỉ điểm nào có đủ độ tin cậy và tính chuyên biệt tuyệt đối cho chẩn đoán [17], [35], [122], [137] Do đó, việc chẩn đoán đúng bản chất bệnh này vẫn là vấn đề khó cho các bác sĩ lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh [68], [89], [121]

Về điều trị u men, phẫu thuật là chủ yếu, các giải pháp khác như xạ hay hoá trị chỉ có tính hỗ trợ cho những u to, di căn [116], [155], [162] Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng và báo cáo trên y văn như mở thông u

ra hốc miệng [27], [104], cắt u có mài xương quanh u, cắt nguyên khối, cắt đoạn xương có hay không ghép xương [42], [54], [104], [136] Tuy nhiên, tổn thương có thể tái phát, xâm lấn, thậm chí di căn xa [86], [139], nên chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp bệnh này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi [27], [58], [97]

Tại Việt Nam, bệnh lý này chiếm 4,7% trong tổng số các u phần mềm

và xương vùng hàm mặt, nhưng bệnh chiếm tỉ lệ đến 77,4% trong tổng số u

do răng [7] Đồng thời, do tính phức tạp của biểu hiện và tiến triển bệnh, nên thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp chưa được chẩn đoán một cách chính xác, có khi lầm với tổn thương nang hay dạng nang xương hàm

[52], [105] Trước tình hình đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh u nguyên bào men xương hàm

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trên

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự hình thành và phát triển mầm răng và nguyên bào men

1.1.1 Sự hình thành và phát triển răng

Dấu hiệu sự hình thành răng

Dấu hiệu đầu tiên của hình thành răng là sự dầy lên của biểu mô hốc miệng ở mào hàm dưới, mào hàm trên và mào mũi giữa trong tháng đầu thai

kỳ Nhiều tác giả cho rằng chính biểu mô hốc miệng tạo ra chất chỉ điểm sinh học (biochemical markers) giúp tăng sự hình thành răng [64], [79] Các

hoá-tế bào hình khối vuông tại vị trí thành lập răng trong tương lai thay đổi, trở nên thon, dài và thành dạng trụ Đây là kết quả sự tăng sinh biểu mô theo hướng vuông góc với bề mặt bên dưới [6], [61]

Biểu mô phát sinh răng, lá răng, nguyên mầm răng

Biểu mô phát sinh răng gồm 2-3 hàng tế bào tựa lên màng đáy và cách

trung mô qua màng này Biểu mô tụ đặc này gọi “biểu mô nguyên thuỷ”, là vị

trí chứa răng Dải biểu mô này tạo một cung đi qua đường giữa gọi là lá răng

Có nhiều genes cùng điều hoà quá trình hình thành răng như: MSX1, nerve

growth factor (NGF), fibroblast growth factor (FGF) [64], tuy nhiên genes Shh và Pax 6 là tác nhân chính [79] Ngoài ra còn rất nhiều genes khác liên

quan đến bệnh cũng đã và đang được nghiên cứu [103]

Nguyên mầm răng là đám tế bào ấn vào trung mô do tăng trưởng của lớp đáy từ dải biểu mô nguyên thuỷ [6], thấy rõ ở ngày thứ 44 đến ngày 48 của phôi sau thụ tinh, tạo mầm răng qua các giai đoạn nụ, chỏm, chuông nối tiếp nhau

Mầm răng giai đoạn chuông, bao răng và nhú răng [6], [61]

Mỗi mầm răng có cấu tạo gồm: Cơ quan men có 4 tầng: Biểu mô men lớp ngoài, tầng lưới hay tế bào sao, tầng trung gian, biểu mô lớp trong Nhú

răng là khối ngoại trung mô được bao bọc bởi “chuông” biểu mô, biệt hoá

trong giai đoạn chuông, sẽ phát triển thành ngà răng và tuỷ răng Bao răng

phát triển từ đám tế bào ngoại trung mô quanh nụ và chỏm răng, xuất hiện rất sớm sau khi cơ quan men thành lập Nó hình thành các thành phần nha chu: cement, dây chằng nha chu, xương ổ răng

Trong giai đoạn hình chuông, tế bào biểu mô men lớp trong biệt hoá thành các tiền NBM, kích thích tế bào ngoại vi nhú răng thành nguyên bào ngà Các nguyên bào ngà này tổng hợp khuôn ngà ngay sát lớp màng đáy của

Hình 1.2 Mầm răng giai đoạn chuông

(Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4rd Ed tr 47) [80]

Hình 1.1 Các giai đoạn mọc răng

(Nguồn: Textbook of Head and Neck Anatomy, 4rd Ed tr 46) [80]

biểu mô men lớp trong Khi lớp tiền ngà đầu thành lập, tiền NBM biệt hoá thành NBM để tổng hợp khuôn men Như vậy, lớp tiền ngà đầu tiên điều hoà

sự phân cực, biệt hoá sau cùng của NBM Hiện tượng này xảy ra ở lớp màng đáy qua tiếp xúc tế bào-tế bào [6], [61]

Biểu mô men lớp trong là một lớp tế bào hình trụ, nhân hình ô van lớn, kém phân cực Khi tiền ngà xuất hiện, tế bào này dài, rộng hơn, nhân dịch chuyển về đáy, hệ Golgi về chóp, chế tiết khuôn men Khi tiền ngà xuất hiện, màng đáy thoái hoá Tiền NBM tiếp xúc tiền ngà, kích thích NBM tạo khuôn men Khi tiền men xuất hiện, tế bào này giảm thể tích, sau đó, thoái hoá, dẹt,

đi về phía rãnh lợi, bong ra khi mọc răng Các rối loạn trong các quá trình này của NBM là tiền đề cho u NBM

1.2 Sự hình thành và giải phẫu xương hàm

Sụn tạo thành XHD bắt đầu ở giữa, lan dần ra sau đến tai giữa [64] Điểm cốt hóa đầu tiên ở sụn Meckel, thành nhân xương Nhân này phát triển

ra trước, sau, xuống dưới, vào trong tạo lá ngoài và lá trong XHD [79] Bệnh

lý nguồn gốc mầm răng, mọc răng thường ở vị trí này Vào tháng thứ 3, 4 của thai kỳ xuất hiện ba sụn: sụn góc, sụn vẹt và sụn lồi cầu, sau đó thay bởi xương [64], [79] Tuần thứ 8 của thai kỳ, XHT cơ bản được tạo thành Tuần thứ 10, hai phần xương này tiếp hợp tạo vòm miệng [64], [79]

1.2.2 Giải phẫu xương hàm

Xương hàm trên

XHT là phần quan trọng tạo tầng giữa mặt, gồm hai phần khớp tại đường giữa, có bốn mặt: (1) trước khớp với xương trán và xương mũi Có lỗ dưới ổ mắt với TK dưới ổ mắt đi qua XHT tạo nền xương ổ răng và là nơi bám của cơ mặt; (2) mặt trên tiếp với xương gò má, tạo một phần sàn ổ mắt; (3) mặt trong nửa XHT tiếp hợp tại đường giữa, tạo thành bên hốc mũi, có rãnh lệ mũi, lỗ thông xoang hàm trên; (4) mặt sau, gọi là lồi củ [2], [11], [19]

XHT có 4 mỏm: Mỏm trán (ngành lên) đi lên trên đến xương trán

Mỏm khẩu cái tiếp với mỏm khẩu cái của nửa XHT trên đối bên Mỏm huyệt răng xếp thành cung, nâng đỡ xương ổ răng Đây thường là nơi xuất

hiện u NBM Mỏm gò má XHT hình tháp, khớp với xương gò má, trước và

C

Hình 1.3 Xương mặt ở thai 9-12 tuần tuổi

(A) Mô hình xương mặt lúc 9 tuần tuổi (B) Xương mặt lúc 10 tuần tuổi (C) Mô hình xương mặt lúc 10-

12 tuần tuổi

(Nguồn: Oral Development and histology pp 49)[79]

sau liên quan đến hố thái dương [80], [87], [128] Mạch máu nuôi XHT gồm động mạch khẩu cái lớn và bé, cửa Động mạch hàm trong sau XHT và xương khẩu cái, có nguy cơ chảy máu trong mổ [80], [128]

Xương hàm dưới

XHD khoẻ nhất trong khối xương mặt, là thành phần chính trong bộ máy nhai Xương hàm dưới hình móng ngựa (horseshoe-shaped body) với hai cành cao hai bên Xương gồm 2 phần chính: thân và cành cao [19], [80]

Thân XHD dạng chữ U gồm: Mặt ngoài dọc theo đường giữa là khớp

dính của hai nửa XHD Giữa và dưới có lồi cằm Hai bên thân xương phía ngoài

là đường chéo ngoài Ở răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm, nơi mạch máu và TK

cằm ra Mặt trong có gai cằm, hai bên là gờ chéo, nơi bám cơ hàm móng Bờ

trên là phần nâng đỡ xương ổ răng Bờ dưới có hố nhị thân, nơi thân trước cơ

Xương hàm trên và xương hàm dưới

ngang

XHT nhìn

từ

Hình 1.4 Giải phẫu xương hàm trên

(Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy

Tr 612-615) [19]

XHT hình cắt dọc

XHT nhìn từ dưới lên

nhị thân bám vào Gần góc hàm có khuyết động mạch mặt Tương ứng vị trí này trong mô mềm có nhánh bờ hàm dưới TK VII [19], [87], [128]

Cành cao tiếp với cành ngang tại góc hàm, chếch lên trên ra sau Mặt

ngoài là nơi bám cơ cắn, mặt trong có lỗ ống răng dưới Bờ trước lõm, bờ sau

dày và nhẵn bờ dưới với bờ sau tạo góc hàm, phía trên có khuyết sigma, mỏm vẹt

và lồi cầu Cấu tạo xương gồm vỏ cứng, trong xốp, mặt trên mang chân răng Răng cửa thường sát bản ngoài, càng về sau răng cối sát mặt trong [19], [80], [87]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm

U men xương hàm đã được nghiên cứu hơn một thập kỹ qua, tuy nhiên

cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa được biết rõ [10], [20], [51], [77], [85]

*Giả thuyết u men phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bị vùi

kẹt, hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại

Giả thuyết này được nhiều tác giả đề cập như Magitot (1869), Bauer (1826), Thoma (1946), Lucas (1952), Sponge (1967) [10], [120] Cơ chế này cũng được khẳng định bởi: Peter A Heichart & Hans P Philipsen (2004) [115], Eric R Carlson (2004) [51], Joseph A Regezi (2008) [85], Neville B.W & Cs (2002) [102] Cơ sở giả thuyết này là: (1) Vị trí đầu tiên khởi phát

Xương hàm dưới

Hình 1.5 Giải phẫu xương hàm dưới

(Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy Tr 614-615) [19]

bệnh liên quan sự nối tiếp lá răng; (2) Tương đồng giữa tế bào u với tế bào của lá răng; (3) Đặc điểm sinh học của hai tổ chức mô, sự xuyên thủng của lá răng vào mô liên kết liền kề và tính xâm lấn ngoại vi của u có sự tương đồng

* Quan điểm bệnh bắt nguồn từ những tế bào biểu mô (mảnh vụn

Malassez) bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng

Quan điểm này được nêu lần đầu bởi Malassez (1885), tác giả cho rằng u

có nguồn gốc từ “les debris épithéliaux” (biểu mô Malassez còn sót lại) [102],

[115] Ngày nay, tác giả Gardner (1996) [41], Peter (2004) [115], Antonio Cardesa (2006) [20] cũng có cùng quan điểm Mảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở tổ chức quanh răng, khoảng trống ở tủy xương,

có thể là nguyên nhân gây bệnh

* Nguồn gốc từ thành phần biểu mô nang quanh răng

Từ những năm 1933, Cash cho rằng u men phát triển từ nang răng Đến Lee (1970) ghi nhận u men liên quan nang chấn thương ở xương hàm [10] Đến nay, với sự phát triển chuyên ngành GPB, hoá mô miễn dịch, các tác giả P.A Heichart (2004) [115], Regezi (2008) [85], Douglas (2009) [47] cũng nhận thấy nguồn gốc u là do sự chuyển sản của thành nang do răng, nang thân răng (dentigerous cyst), nang sừng hoá do răng (odontogenic keratocysts)

*Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của mầm răng

Một số tác giả như David G Gardner (1996) [41], Carlson (2004) [51], Eversole (2004) [77] nhận thấy u xuất hiện ở BN thiếu răng, đồng thời tổ chức mô học của u giống với nụ răng Điều này do nụ răng phát triển bất thường, hình thành các nụ phụ và thoái hóa gây bệnh Tuy nhiên, thực tế có nhiều BN còn đầy đủ răng, nên Antonio Cardesa (2006) [20] cho rằng u có thể xuất phát từ cơ quan tạo men

* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng

Có sự liên quan giữa biểu mô niêm mạc miệng với u men, đặc biệt là thể ngoại vi Điều này được chứng minh bởi nhiều tổn thương nằm trong mô liên

kết nướu có hay không liên tục với biểu mô bề mặt Ngày nay nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của biểu mô niêm mạc miệng, với sự tác động của các yếu

tố ngoại lai hay nội tại sinh bệnh [64], [77], [102], [115], [121]

* Vai trò của viêm nhiễm kéo dài

Manley (1954) đã nghiên cứu trên chuột, thấy viêm nhiễm mạn tính có thể gây tăng sản biểu mô cơ quan men [10] Tuy nhiên, Lewis R Eversole (2004) [77] cho rằng khó phân biệt được tình trạng viêm nhiễm gây nên u, hay bệnh và viêm đồng xảy ra

Ngoài ra, protein liên quan đến hormone tuyến cận giáp (parathyroid

hormone-related protein) và matrix metallo-proteinases cũng được cho là tác

nhân có liên quan đến bệnh [14], [119] Douglas (2009) [47] thấy trong một

số u men có tăng calcium máu, và nồng độ này bình thường sau mổ Regezi (2008) [85] thì cho rằng bệnh do tăng quá mức TNF-α, antiapoptotic proteins (Bcl-2, Bcl-xL) Các yếu tố khác đã được ghi nhận như: tuổi, địa lý, miễn dịch [73], [88]

Tóm lại, u men có thể xuất phát từ: (1) Mảnh vụn Serrez (mảnh vụn biểu

Hình 1.6 Nguồn gốc biểu mô của u men

(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2 nd tr 136)[77]

Bệnh phát triển từ lá răng còn sót lại

Mảnh vụn Malassez bị vùi kẹt trong

tổ chức dây chằng

Biểu mô men thoái hoá

Nguồn gốc biểu mô niêm mạc miệng

Vai trò của viêm nhiễm

bì còn sót lại khi lá răng thoái hóa); (2) Mảnh vụn Malassez còn sót lại khi bao Hertwig thoái hóa; (3) Do sự phát triển, rối loạn của cơ quan tạo men; (4) Phát triển rối loạn của lớp đáy niêm mạc miệng; (5) Phát triển từ biểu mô của nang

do răng, đặc biệt là nang thân răng

1.4 Đặc điểm lâm sàng và X quang

Tại Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc (2000) [9] là 29,4 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (2009) [10] trên 62 BN u men XHD cho thấy 71% trường hợp có lứa tuổi thường gặp là 15- 34 Tại Tp Hồ Chí Minh, tác giả Huỳnh Đại Hải (2000) [5] quan sát thấy tuổi BN nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất 76 tuổi, lứa tuổi trung bình

từ 21- 40 tuổi chiếm 52%

Sự phân bố u trên xương hàm

Theo y văn, u NBM thường gặp ở XHD và hiếm ở XHT [47], [85], [115], [121] Theo Ledesma (2000) [91], Eric R Carlson (2004) [51], u xuất hiện ở XHD chiếm 85%, trong khi chỉ 15% ở XHT Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy u NBM XHD chiếm tỉ lệ từ 86% đến 91%, trong khi XHT từ 9% đến 14% [5], [9]

Sự phân bố u trên các vị trí của xương hàm cũng khác nhau Nguyễn Đình Phúc (2000) [9], nghiên cứu trong 30 trường hợp u men thấy vùng góc hàm chiếm 40%, tiếp đến là vùng cành ngang (23,3%), không có trường hợp nào xuất hiện ở vùng cành cao Như vậy, trong các vị trí u men thường hay xuất hiện, vùng góc hàm nhiều hơn cả, điều này được giải thích như sau [10], [85], [115]: (1) Vị trí có nhiều tế bào biểu mô của lá răng còn sót lại, dưới tác nhân kích thích nào đó, tế bào này dễ trở nên hoạt động và gây bệnh; (2) Là nơi thường xuất hiện những rối loạn mọc răng khôn, là yếu tố kích thích, tạo u; (3) Cũng là nơi dễ bị viêm nhiễm, đồng thời có nhiều kích thích biểu mô bị vùi, kẹt và sinh u

Biểu hiện lâm sàng

U men là u lành tính, có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng, có biểu hiện lâm sàng thường dạng âm thầm, không đau, không triệu chứng rõ rệt, làm đa số

BN không phát hiện sớm và thường đến khám ở giai đoạn muộn [10], [47], [85], [102] Theo y văn, thường tiến triển qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn sớm

Giai đoạn này, bệnh mới xuất hiện, thường có biểu hiện âm thầm, tiến triển rất chậm và gần như không gây nên khó chịu nào đối với BN Đây được

Hình 1.7 Sự phân bố u trên xương hàm

(Nguồn: Oral and Maxillofacial Pathology Tr 611) [102]

xem là giai đoạn “im lặng” của bệnh BN thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ, hay chụp phim X quang kiểm tra Trong giai đoạn này BN cần được khám cẩn thận vì hình ảnh trên phim X quang thường không chính xác và khó phát hiện được các tổn thương nhỏ, dạng nang, đa buồng BN chậm mọc răng khôn hay các răng hàm nhỏ cũng là một trong những dấu hiệu thường gặp trong việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm

* Giai đoạn tiến triển

Giai đoạn bệnh phát triển, xâm lấn theo mọi hướng Biểu hiện thường thấy là biến dạng và phá hủy xương, đồng thời xâm lấn các cấu trúc xung quanh như tiêu chân răng, ảnh hưởng TK, … và gây một số triệu chứng Tuy vậy, các dấu chứng này vẫn không phải là điển hình của bệnh Khi u phát triển đủ lớn thường gây ra các biến dạng, mất cân đối khuôn mặt và BN thường than phiền về các vấn đề thẩm mỹ Trong miệng, có thể xuất hiện các dấu hiệu gồ ngách tiền đình, hiếm khi lấp đầy sàn miệng, làm lung lay các răng trên u, có thể di lệch gây tình trạng sai khớp cắn

vỏ xương đã bị phá hủy, có thể nhìn thấy dịch có màu hơi xanh xuyên niêm

mạc, chọc hút dịch thấy màu vàng chanh hoặc lẫn máu, thỉnh thoảng phát hiện

cholesterol BN có thể há miệng hạn chế, dị cảm môi dưới tuy hiếm gặp do u

có quá lớn, xâm lấn ống răng dưới Thỉnh thoảng, gãy xương bệnh lý có thể xảy ra U nói chung không xuất hiện hạch vùng, trừ phi hạch bị viêm nhiễm cấp tính hay mạn tính kéo dài [42], [112], [130]

1.4.2 Đặc điểm X quang

X quang thường quy kết hợp với chụp cắt lớp điện toán (CT-Scanner)

là một trong những phương tiện cận lâm sàng có giá trị giúp chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị cũng như tiên lượng bệnh Phim X quang cung cấp thông tin về kích thước, vị trí, mối liên quan của tổn thương trong không gian 2, 3 chiều với các cấu trúc xung quanh Độ cản quang, phản ứng mô xung quanh, hình dạng và tính chất bờ thương tổn cũng được khảo sát [96], [147], [149]

Hình 1.8 Hình u men trên phim panorama

Nguồn: MacDonald-Jankowski và CS (2004) [96]

Hình A: Thấu quang một hốc, bờ rõ, đẩy lệch R khôn về phía bờ dưới XHD Hình B: Thấu quang dạng hốc, có chứa thân R khôn trong u, có hiện tượng tiêu chân R cối kế cạnh Hình C: Thấu quang dạng hốc, bờ rõ, qua đường giữa, đẩy lệch R45 Hình D: Thấu quang nhiều hốc tại cành ngang trái đến cằm, hình ảnh tổ ong tại vị

U NBM có hình ảnh khác nhau trên phim X quang tuỳ giai đoạn phát triển của bệnh, sự xâm lấn mô xung quanh Trong giai đoạn sớm, u có đặc trưng là thấu quang đồng nhất, một buồng Trong giai đoạn muộn hơn, bên trong có những buồng thấu quang khác nhau, nhiều vách ngăn Các vách này

dạng cong rõ trên phim, đôi khi tạo hình ảnh tổ ong (honeycomb), bọt xà phòng (soap bubble) Lúc đó u có thể chiếm toàn bộ cành ngang, kể cả cành

đứng XHD, hay một nửa XHT [18], [52], [147], [152]

CT-scan và MRI cho hình ảnh rõ nét, cung cấp những thông tin có giá trị trong chẩn đoán bệnh CT-scan không những giúp chẩn đoán bệnh lý, mà còn giúp định hướng can thiệp điều trị trong những trường hợp u xâm lấn nhiều vào các vùng lân cận như sàn miệng, hố thái dương hay vùng dưới hàm MRI còn giúp xác định thương tổn trong mô mềm, đặc biệt những trường hợp

u tái phát Sự kết hợp CT-scan và MRI rất hữu ích trong các trường hợp bệnh tái phát hay lan ra mô mềm [18], [52], [96], [147]

Hình 1.9 Biểu hiện u trên phim X quang

(Nguồn: More C, Tailor M & CS (2012) [99])

Như vậy, u men xương hàm có hình ảnh thể hiện trên phim X quang tuỳ vào giai đoạn và loại bệnh [152]:

 U men đặc/đa buồng (solid/multicystic ameloblastoma)

­ Thấu quang dạng đơn hốc (unilocular) tròn, hình oval hay đa hốc

­ Bờ rõ, bờ xương có hiện tượng tăng khoáng (sclerotic) hay không, bờ xương mỏng, gồ xương

­ Mất bờ xương, có thể xâm lấn mô mềm xung quanh, tiêu chân răng

­ Thường gặp ở XHD (80% trường hợp) hơn XHT Chủ yếu gặp ở vùng răng cối và cành cao

­ T1-weight MRI: tín hiệu trung bình (intermediate signal)

­ T1-weighted post-Gd MRI: Có hình ảnh tăng tương phản phần đặc

Hình 1.10 Biểu hiện u trên phim CT-Scanner

(Nguồn: More C, Tailor M và CS (2012) [99])

Hình cho thấy u bên phải BN, xâm lấn mặt ngoài và trong XHD, màng xương mỏng Trên lát cắt 3-D thấy có hiện tượng huỷ xương ở XHD và một phần XHT

 U men một buồng

­ Thể bệnh này chiếm 5-15% trong tổng số u men Tuổi trung bình thấp hơn u men dạng đặc/đa buồng

­ Thường gặp vùng răng cối lớn ở XHD

­ Thường dạng thấu quang một hốc

­ 80% có liên quan đến răng khôn hàm dưới không mọc được

­ Có hình ảnh giống với nang thân răng

 U men dạng dây chằng xơ

- Tỉ lệ bệnh xuất hiện ở XHD: XHT là 1:1

- Ít hơn 10% xuất hiện ở vùng răng cối XHD

- Khoảng 50% trường hợp có hình ảnh vừa thấu quang vừa cản quang vì

có hiện tượng tái tạo xương hàm

- Một số trường hợp có bờ không rõ

1.5 Phân loại u men

U men là u có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng, đã được phát hiện hơn

150 năm, do Cusack và Cs vào năm 1827 [115], [120] Đến nay, với sự phát triển về các phương tiện chẩn đoán, cũng như ngành GPB, hoá sinh, phân loại bệnh đã liên tục được chỉnh lý, bổ sung Phân loại đầu tiên do Broca, người Pháp đưa ra vào năm 1867, chia 2 loại u: có nguồn gốc từ răng và không có nguồn gốc từ răng, u men thuộc nhóm có nguồn gốc từ răng [115], [120] Từ

đó có nhiều phân loại khác được nêu bởi nhiều tác giả như: Bland-Sutton (1888), Robinson (1945), Thoma và Goldman (1946) nhằm giúp các nhà lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh có thể xác định bệnh, lập kế hoạch điều trị hợp

lý [92], [102], [118], [120]

Năm 1958, Pindborg và Clausen lần đầu nêu phân loại u vùng hàm mặt với u men là loại có nguồn gốc biểu mô mầm răng một cách khá hoàn chỉnh [26], [120] Đến 1967, WHO dựa vào tài liệu này để đưa ra phân loại u hoàn

chỉnh hơn Sau đó, phân loại u của WHO năm 1972 được xem là phổ biến nhất, dựa chủ yếu vào cấu trúc mô học của bệnh để phân biệt các thể bệnh, giúp thầy thuốc thống nhất chẩn đoán và điều trị bệnh Năm 1978, Batsakit và Regezi đã phân loại chi tiết hơn [85] Tuy nhiên các phân loại trên không phù hợp với nhiều trường hợp lâm sàng [62], [118], [120], [148]

Đến 1992, WHO lại hiệu chỉnh và đưa ra phân loại đầy đủ hơn Phân loại này, ngoài cơ sở hình ảnh mô bệnh học, còn dựa vào dịch tể học, lâm sàng cũng như là X quang Tuy nhiên có nhiều trường hợp không ứng dụng được trên lâm sàng [118] Ellis và CS (1991) cũng đã cải tiến phân loại của

WHO (1972) và đưa ra phân loại Armed Forces Institute of Pathology

(AFIP) Năm 1996, Ellis và Auclair bổ xung phân loại AFIP, tuy nhiên nó khá phức tạp, ít được áp dụng trên lâm sàng [130] Ngày 19 tháng 07 năm 2003, WHO đã mở hội nghị tại Lyon (Pháp) và thống nhất xếp loại u men xương hàm Từ đó phân loại này được áp dụng rộng rãi [62], bao gồm:

­ U NBM đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma)

­ U NBM dây chằng xơ (desmoplastic ameloblastoma)

­ U NBM thể một buồng (unicystic ameloblastoma)

­ U NBM ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma)

­ U NBM ác tính và ung thư biểu mô NBM (malignant ameloblastoma và ameloblastic carcinoma)

U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng

U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic oma) được định nghĩa là u có nguồn gốc biểu mô tạo răng ở xương hàm, to chậm, xâm lấn tại chỗ, tái phát cao nếu không được điều trị đúng mức, tuy nhiên không có khuynh hướng di căn xa [41], [77], [92] Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, thường từ 30-60, hiếm gặp dưới 20 tuổi [62], [148] Rối loạn điều hoà của một số genes trong quá trình phát triển răng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [26], [112]

ameloblast-U có đặc điểm phát triển âm thầm, thường một khối sưng với nhiều kích thước khác nhau trong xương hàm Triệu chứng đau và dị cảm hiếm gặp

X quang có hình ảnh thấu quang một hay nhiều buồng giống nang, thỉnh thoảng có bờ dạng vỏ sò và hiện diện răng ngầm hay mầm răng bên trong u Tiêu chân răng trên u thường gặp Chẩn đoán phân biệt khó nếu chỉ dựa vào lâm sàng và X quang [18], [52], [147], [149]

U men đặc lan rộng bằng cách thâm nhập xuyên khoang tủy xương, có thể đâm thủng vỏ xương Cuối cùng hủy vỏ xương và xâm lấn mô mềm xung quanh Ở phần sau xương hàm trên, u có thể lan xoang hàm, đôi khi sàn sọ

Điều trị bao gồm cắt bỏ u với lề an toàn ở mô liên quan Sau điều trị, cần theo dõi BN ít nhất trong 10 năm Tổn thương ở sau XHT có tiên lượng xấu nhất Xạ trị không được khuyến cáo đối với thể bệnh này vì không có tác dụng rõ, đồng thời có khả năng chuyển sản ác tính

U nguyên bào tạo men dạng dây chằng xơ

U NBM dạng dây chằng xơ (desmoplastic ameloblastoma) được định

nghĩa là một biến thể của u men bào men với hình thái lâm sàng, X quang và

mô bệnh học đặc trưng [102] Thể bệnh này giống như U NBM dạng đặc về đặc điểm tuổi và giới Thường gặp vùng cằm Biểu hiện lâm sàng thường phồng xương không đau Phim X quang cho thấy có 50% trường hợp biểu hiện vừa thấu quang vừa cản quang với bờ không rõ, giống tổn thương sợi- xương (fibro-osseous lesion) Tiêu chân răng liên quan và tạo xương có thể gặp trong một số trường hợp [62] Về điều trị và tiên lượng giống như thể u NBM đặc/nhiều buồng

U nguyên bào tạo men thể một buồng

U NBM thể một buồng (unicystic ameloblastoma) được định nghĩa là dạng biến đổi của u men với đặc điểm giống nang Bệnh còn được gọi là u men tạo nang (cystogenic ameloblastoma) Thể bệnh này liên quan đến răng

kẹt hay không mọc, độ tuổi từ 16 - 35, trẻ hơn so với nhóm BN thuộc u men đặc Có 5-15% tổng số u men là thể bệnh này, 90% ở XHD, vị trí thường gặp

là vùng răng sau [26] Một số trường hợp phát triển âm thầm không triệu chứng, một số biểu hiện phồng xương X quang là một buồng thấu quang bờ

rõ, bao thân răng ngầm Tiêu chân răng thường thấy Chẩn đoán lâm sàng và

X quang thường nhầm với nang thân răng [130], [147]

Điều trị thường là cắt hay nạo u (enucleation), với chẩn đoán lâm sàng

là nang thân răng, nhưng kết quả chẩn đoán GPB là u men thể một buồng Thông thường, không cần điều trị thêm nửa vì mô bệnh không có khuynh hướng lan ra xương hay mô xung quanh Tuy nhiên, theo dõi nhóm BN này là cần thiết do khả năng tái phát của bệnh cao hơn so với nang xương hàm

U nguyên bào tạo men thể ngoại biên

U NBM thể ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma) chính là

u đặc/nhiều buồng nằm ngoài xương hàm [62] Bệnh được báo cáo lần đầu bởi Kuru (1911) Tuy nhiên, Stanley và Krogh (1959) là những tác giả đầu tiên mô tả chi tiết một trường hợp u NBM men ngoại vi [10] Bệnh này chiếm

từ 1-10% trong tổng số u men [47], [102] Có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi từ 9- 92, tỷ lệ nam: nữ là 1,9:1 [117] Bệnh khu trú ở lợi hoặc niêm mạc xương ổ vùng mất răng Thường ở XHD, tỷ lệ XHD:XHT là 2,4:1 [164] Biểu hiện lâm sàng là khối u bề mặt nhẵn, một hay nhiều thuỳ Cấu tạo là mô liên kết bao phủ biểu mô Trường hợp hiếm là u men trong xương xâm lấn vào lợi, hợp nhất biểu mô lợi tạo u lồi ra giống u men dạng dây chằng xơ [164], [117]

U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men

U nguyên bào men ác tính và ung thư nguyên bào men (malignant ameloblastoma và ameloblastic carcinoma) hiếm gặp Thường loại này chuyển dạng ác tính rất khó để xác định nhưng hầu như nhỏ hơn 1% tổng số u men [102] Thông thường u men chuyển dạng ác tính khi bệnh kéo dài, lan rộng, đã được phẫu thuật nhiều lần, xạ trị [47]

 U men ác tính (malignant ameloblastoma)

Nên dùng thuật ngữ này cho u có GPB là u men, ở cả khối u nguyên phát và di căn [102] Bệnh giới hạn ở XHD, tỉ lệ XHD: XHT là 8:1, di căn một ổ Tỉ lệ di căn phổi chiếm 75%, hạch 15% Tuổi trung bình thường gặp là 30.5, tuy nhiên 1/3 BN trẻ hơn 20 tuổi [155], [164] Điều trị là phẫu thuật cắt rộng, đặc biệt cắt đến lề an toàn tại vị trí nguyên phát và di căn Nếu không thể mổ tại vị trí di căn, cần xạ trị bổ túc Hoá trị thường không tác dụng, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp có đáp ứng [47], [164]

 Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastic carcinoma)

Nên sử dụng thuật ngữ này cho u men hiện diện tế bào ác tính ở vị trí nguyên phát, tái phát và di căn [102] Ung thư NBM thường gặp ở BN từ 4-75 tuổi, trung bình 30-33,5 tuổi [47] Thời gian bệnh di căn sau điều trị lần đầu

từ 1-30 năm, 30% BN phát hiện di căn sau 10 năm Di căn phổi thường gặp nhất, kế là hạch [34] Ngoài ra còn thấy di căn đến xương và nội tạng [24], [44], [101] Lâm sàng của u men, ung thư biểu mô NBM còn đau, khít hàm, rối loạn phát âm, dị cảm cằm Hình ảnh X quang của u men ác tính cơ bản giống với các loại u men không di căn Ung thư biểu mô NBM thường có hình ảnh phá hủy xương rộng, bờ u không rõ và hủy vỏ xương [10], [115]

Khi điều trị, cần đánh giá khối di căn xa Tại ổ nguyên phát, cần cắt rộng đến lề an toàn, nạo vét hạch cổ khi có dấu hiệu di căn hạch Tổn thương này thường không đáp ứng với xạ trị, tuy nhiên kết quả điều trị bằng phương pháp này vẫn còn đang tranh cãi Đặc biệt, khi đã có dấu hiệu di căn xa tiến triễn, tiên lượng BN rất xấu [34], [44], [130]

Đặc điểm đại thể

Tổn thương u men có đặc điểm rất thay đổi, tuỳ vào thể của bệnh, giai đoạn bệnh Thường tổn thương được lấy ra cùng với một phần xương xung

quanh Giai đoạn đầu của u, xương bao quanh thương tổn dày, chắc, không có hiện tượng gồ, kích thước khác nhau tuỳ vào u [20], [85], [126]

Giai đoạn muộn, xương còn lại khá mỏng, có vị trí u đã phá huỷ, để lộ toàn bộ vỏ bao hay thành màu trắng, dày Bên trong, thiết diện cắt ngang thường thấy những ổ hay hang có các vách ngăn mỏng, có thể thông nhau qua

những khe hay lỗ Lồng nang có chứa dịch nhày óng ánh cholesterol, vàng

hay vàng nhạt, thỉnh thoảng chứa đầy mủ trắng, hôi [47], [62], [102], [115]

Đặc điểm vi thể

Cấu trúc vi thể đặc trưng của u men có hình ảnh rất đặc biệt, đủ yếu tố

của u lành nhưng sắp xếp khá điển hình Nó bao gồm biểu mô (epithelium) với lớp tế bào đáy hình trụ (basal cell layer columnar cells) sắp xếp nối tiếp

nhau như hình hàng rào, có nhân có khuynh hướng di chuyển về phía đáy, ngược với đỉnh tế bào Hiện tượng này gọi là hiện tượng phân cực đảo ngược

Trung tâm là các tế bào hình sao nối tiếp nhau tạo thành hình mạng lưới, phần giữa là các bè tế bào với những tế bào men hình sao có sự rỉ dịch nhầy, tiến tới hình thành các ổ nang vi thể lớn dần [77], [102]

Chất đệm là tổ chức xơ, rất ít tế bào thoái hoá nhầy, trong trụ biểu mô hiếm hình ảnh nhân chia Một vài chỗ trong lồng khối u có thể thấy cầu sừng hoặc đám tế bào men Giữa các bè biểu mô là tổ chức liên kết, đôi khi tổ chức này chỉ còn lại những dây mỏng bị đè bẹp bởi các trụ biểu mô Ngoại vi khối

u là mô lỏng lẻo tập trung thành từng bó xơ bao lấy khối u (tính chất lành của khối u) [121], [148] Tuy nhiên, vi thể của u men thường bị thay đổi bởi mức

độ biệt hoá, sự sắp xếp của các tế bào biểu mô u, sự đa dạng của mô đệm, tổ chức sợi và sự thoái hoá, thay đổi trong tổ chức khối u

 Đặc điểm vi thể của u men thể đặc/nhiều buồng

Với u men đặc/nhiều buồng, các thể thường gặp nhất là thể nang và thể

lưới, ít gặp hơn là thể biểu mô gai, tế bào đáy, tế bào hạt và tế bào sợi

Hình 1.12 Hình ảnh đặc trưng của u nguyên bào men

Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology, 2 nd tr 136) [77]

Hình 1.13 Hình ảnh mô bệnh học u nguyên bào tạo men dạng nang

Nguồn: Douglas R Gnepp (2009) [47]

U nguyên bào tạo men dạng nang (Follicular pattern)

U NBM dạng nang có đặc trưng mô bệnh học là những biểu mô tạo răng hình thành đảo to nhỏ khác nhau, nằm rải rác trong khối chất nền gồm

mô liên kết collagen Khi quan sát với độ phóng đại to hơn cho thấy những

đảo biểu mô này được cấu tạo bởi những tế bào hình trụ, sắp xếp theo hình hàng rào cho hình ảnh tương tự như nguyên bào cơ quan tạo men lớp trong hay tiền nguyên bào tạo men, được biệt hoá, phân cực với nhân tế bào lệch về phía màng đáy

Trung tâm đảo này là lớp tế bào biểu mô sắp xếp theo kiểu lưới tế bào hình sao trong cơ quan tạo men (của mầm răng) Trong đó tạo thành vi nang (thoái hoá nang) Một số vị trí có sự kết hợp của vi nang này tạo thành nang to hơn Cần tránh lầm với u men thể một buồng (unicystic ameloblastoma)

U nguyên bào men dạng đám rối hay thể lưới (Plexiform pattern)

Biêu mô của khối u xếp thành khối không đều, hay bè nối chằng chịt nhau, bao quanh bởi chất nền Khi quan sát ở độ phóng đại to hơn thấy có biểu mô lưới hình sao của cơ quan tạo men Trong mỗi khối hoặc bè liên bào

được cấu tạo ở ngoại vi bởi một hàng tế bào trụ và ở giữa là những tế bào tương tự như tế bào của lưới tế bào hình sao nhưng thường ít hơn so với u nguyên bào tạo men dạng nang Sự tạo thành nang ít xảy ra, thường do sự thoái hoá tổ chức đệm hơn là do quá trình thoái hoá nang ở trong lồng khối u

hoặc bè biểu mô

U nguyên bào tạo men thể biểu mô gai (Acanthomatous pattern)

Thể bệnh này còn được gọi là keratoameloblastoma, có sự chuyển sản của lớp tế bào vảy của lớp biểu mô, thường liên quan đến hiện tượng tạo

thành chất sừng (keratin formation) xảy ra ở trung tâm của đảo biểu mô của u

nguyên bào tạo men thể nang Hình ảnh mô học chung của u này tương tự với

ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma)

U nguyên bào tạo men tế bào hạt (Granular cell pattern)

Trong thể bệnh này, những tế bào biểu mô tiến triển thành tế bào hạt Một vài trường hợp người ta thấy trong khối u những tế bào hạt này hầu như chiếm toàn bộ, kích thước tế bào lớn đa dạng như hình vuông, trụ hay tròn, bào tương có nhiều hạt bắt màu ái toan [112]

Hình 1.14 U nguyên bào tạo men thể đám rối (Plexiform pattern) X400

Nguồn: Douglas R Gnepp (2009) [47]

Mặc dù có nghiên cứu cho rằng loại u men này có tính xâm lấn nhiều hơn và có tỷ lệ tái phát cao hơn, tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng khoa học thuyết phục Những tế bào rỗng hay tế bào ma cũng được tìm thấy trong loại

u này và ý nghĩa của chúng vẫn đang nghiên cứu

U nguyên bào tạo men thể dây chằng xơ (Desmoplastic pattern)

Loại u men này chứa nhiều đảo nhỏ và sợi biểu mô tạo răng trong chất nền chứa collagen đặc Thể bệnh này khó nhận ra các cột tế bào biểu mô giống tế bào men xung quanh các đảo biểu mô [98], [112], [140]

 U NBM thể một buồng

Năm 1988, tác giả Ackermann và CS [15] đã nghiên cứu trên 57 BN u NBM xương hàm, đồng thời dựa vào mối liên quan giữa điều trị và tiên lượng với hình ảnh mô bệnh học, đã xếp u men thể một buồng thành 3 tiểu loại

Tiểu loại 1: Gồm những tổn thương dạng nang một buồng có biểu mô

lót lồng nang nhưng mang những đặc điểm của một u men

Tiểu loại 2: Gồm những đám biểu mô mọc ra từ lớp biểu mô lót và nhô

vào lồng nang Những tổn thương dạng cục này là các tế bào biểu mô dạng nang hoặc đám rối tương tự như hình ảnh mô học quan sát được ở những u

Hình 1.15 U nguyên bào men thể dây chằng xơ (X400)

Nguồn: Joseph A Regezi và CS (2008) [85]